L'angolo del dottorino
Tabla comparativa de las principales terapias farmacológicas para la depresión
La farmacoterapia de los trastornos depresivos comprende fármacos con mecanismos, indicaciones y perfiles de seguridad muy diferentes. Los antidepresivos de segunda generación representan, en general, las opciones iniciales más utilizadas en el trastorno depresivo mayor por ofrecer un mejor equilibrio global entre eficacia, tolerabilidad y seguridad; los tricíclicos y los IMAO conservan un papel importante en pacientes seleccionados, mientras que los antipsicóticos y el litio no constituyen una única categoría de «antidepresivos», sino que se emplean en indicaciones específicas, como la depresión psicótica, la depresión bipolar o las estrategias de potenciación.
La tabla compara las cinco áreas farmacológicas desarrolladas en las páginas específicas. No establece una jerarquía universal: la elección depende del diagnóstico, la gravedad, los episodios previos, las características psicóticas o bipolares, la respuesta a los tratamientos ya realizados, el riesgo suicida, las comorbilidades, las interacciones, el embarazo, la edad, las preferencias del paciente y la posibilidad de monitorización. Incluso dentro de una misma clase, las diferencias entre moléculas pueden ser clínicamente mayores de lo que sugiere el simple nombre de la categoría.
| Fármaco | Mecanismo | Uso | Contraindicaciones y precauciones | Ventajas | Limitaciones |
| Antidepresivos tricíclicos | Bloqueo variable de SERT y NET, asociado a antagonismo muscarínico, H1 y α1; algunas moléculas poseen acciones receptoras adicionales. | Trastorno depresivo mayor en pacientes seleccionados, sobre todo tras ineficacia o intolerancia de opciones mejor toleradas; determinadas moléculas tienen indicaciones adicionales, como la clomipramina en el TOC. | Especial precaución ante trastornos de la conducción, cardiopatías, riesgo anticolinérgico, glaucoma o retención urinaria según la molécula, interacciones y riesgo de sobredosis. | Eficacia antidepresiva consolidada; algunas moléculas son útiles cuando coexisten indicaciones específicas. | Mayor carga anticolinérgica, ortostática y sedante y mayor cardiotoxicidad en sobredosis que muchos antidepresivos más recientes. |
| Inhibidores de la MAO | Inhibición de MAO-A y/o MAO-B, reversible o irreversible según el fármaco, con aumento de la disponibilidad de monoaminas. | Depresión resistente y algunos cuadros con características atípicas tras evaluación especializada; el papel y la disponibilidad dependen de la molécula concreta. | Interacciones potencialmente graves con fármacos serotoninérgicos o simpaticomiméticos; con los IMAO irreversibles no selectivos son necesarias restricciones alimentarias de tiramina y períodos de lavado adecuados. | Pueden ser eficaces tras el fracaso de múltiples tratamientos y conservan un papel en casos seleccionados de depresión resistente. | Manejo más complejo, riesgo de interacciones y necesidad de conocer las diferencias entre IMAO clásicos, moclobemida y formulaciones disponibles en los distintos países. |
| Antidepresivos de segunda generación | Grupo heterogéneo: inhibición de SERT y/o NET, antagonismo o agonismo receptor y otros mecanismos según se trate de SSRI, SNRI, mirtazapina, bupropión, trazodona, vortioxetina, agomelatina y otras moléculas. | Principales opciones farmacológicas en el trastorno depresivo mayor; la elección de la molécula depende de los síntomas, las comorbilidades, los tratamientos previos, las interacciones y las indicaciones autorizadas. | Las precauciones son específicas de cada molécula: síndrome serotoninérgico y período de lavado con IMAO, hiponatremia, sangrado, presión arterial, función hepática, QT o riesgo convulsivo pueden ser relevantes según el fármaco. | En conjunto, buena relación eficacia-tolerabilidad y menor toxicidad en sobredosis que los TCA; amplia posibilidad de adaptar el perfil farmacológico al paciente. | Respuesta no garantizada, disfunción sexual y síntomas de retirada con muchas moléculas; pueden aparecer efectos gastrointestinales, insomnio, sedación, cambios ponderales u otros acontecimientos específicos. |
| Antipsicóticos | Modulación dopaminérgica y serotoninérgica con perfiles receptores diferentes; algunos fármacos son antagonistas D2 y otros agonistas parciales dopaminérgicos. | Asociación con un antidepresivo en la depresión psicótica; moléculas específicas en la depresión bipolar; potenciación del trastorno depresivo mayor con fármacos que disponen de evidencia específica. En Italia, la quetiapina XR tiene una indicación adicional específica en determinadas condiciones, mientras que otros usos pueden ser off-label. | Evaluar peso y metabolismo, presión arterial, síntomas extrapiramidales y acatisia, prolactina, sedación, QT e interacciones en función de la molécula y del paciente. | Componente farmacológico central de la depresión psicótica; algunas moléculas pueden aumentar la probabilidad de respuesta en la depresión resistente o tratar la fase depresiva bipolar. | El beneficio adicional debe equilibrarse con los efectos metabólicos, neurológicos, endocrinos y cardíacos; la indicación no puede extenderse a toda la clase. |
| Litio | Modula múltiples vías intracelulares, entre ellas los fosfoinosítidos y GSK-3; el mecanismo clínico global no puede atribuirse a una única diana. | Tratamiento fundamental del mantenimiento bipolar y opción en la manía; en la depresión mayor unipolar se utiliza sobre todo como potenciación tras una respuesta antidepresiva insuficiente. | Índice terapéutico estrecho: requiere litemia estandarizada, función renal y tiroidea, calcio, estado hidroelectrolítico y control de interacciones con AINE, diuréticos, inhibidores de la ECA y otros fármacos. El embarazo y la enfermedad renal requieren evaluación especializada. | Eficacia sólida en la prevención de las recurrencias bipolares y amplia experiencia clínica; la potenciación antidepresiva está respaldada por estudios controlados. | Necesidad de monitorización continuada, toxicidad dependiente de la dosis y posibles efectos renales, tiroideos, paratiroideos y neurológicos; el efecto antisuicida, aunque sugerido por numerosos datos, no es concluyente considerando únicamente los ensayos aleatorizados. |
Cómo interpretar la comparación clínica
La distinción más importante se refiere al papel terapéutico. Los SSRI, los SNRI y otros antidepresivos de segunda generación están diseñados y estudiados como tratamientos antidepresivos primarios. Los tricíclicos también son antidepresivos eficaces, pero su perfil de tolerabilidad y la peligrosidad de la sobredosis limitan con frecuencia su uso como primera elección. Los IMAO pueden ser extremadamente útiles en pacientes seleccionados, pero requieren experiencia en el manejo de las interacciones y de los períodos de lavado.
Los antipsicóticos y el litio, en cambio, deben interpretarse en relación con el diagnóstico. En la depresión psicótica, la asociación de un antidepresivo y un antipsicótico está respaldada por guías y estudios controlados. En la depresión bipolar, el uso de un antidepresivo en monoterapia puede ser inadecuado en muchos contextos, mientras que determinadas moléculas antipsicóticas y estabilizadores del estado de ánimo cuentan con evidencia específica. En el trastorno depresivo mayor unipolar, el antipsicótico o el litio suelen ser estrategias de potenciación y no sustitutos intercambiables del tratamiento antidepresivo inicial.
El término depresión resistente no identifica una única población biológica. Antes de cambiar de clase o añadir un fármaco es necesario comprobar la corrección del diagnóstico, la adecuación de la dosis y la duración de los tratamientos, la adherencia, las comorbilidades, el consumo de sustancias, los trastornos del sueño y las posibles características bipolares o psicóticas. Una secuencia farmacológica aparentemente «resistente» puede reflejar exposiciones terapéuticas insuficientes o un encuadre diagnóstico incompleto.
Las diferencias de seguridad son decisivas. Los tricíclicos requieren especial atención a la conducción cardíaca y al riesgo en caso de sobredosis; los IMAO, a las interacciones farmacodinámicas y alimentarias; los antidepresivos de segunda generación presentan perfiles muy variables y no pueden tratarse como una clase homogénea; los antipsicóticos requieren monitorización metabólica y neurológica; el litio exige vigilancia de la concentración plasmática, la función renal y tiroidea y el calcio. Por tanto, la presencia de una sola comorbilidad puede modificar radicalmente la relación beneficio-riesgo.
La tolerabilidad influye en la eficacia real porque condiciona la adherencia y la persistencia terapéutica. Un fármaco estadísticamente eficaz en un estudio puede ser una elección desfavorable para un paciente que presenta un efecto adverso previsiblemente problemático, mientras que un tratamiento que no se considera de primera elección en términos absolutos puede resultar apropiado cuando la historia individual muestra una respuesta previa sólida y una buena tolerabilidad.
La suspensión es otro elemento que diferencia las estrategias. Muchos antidepresivos pueden producir síntomas de retirada, especialmente tras una interrupción rápida; los IMAO requieren períodos de lavado apropiados antes de administrar fármacos incompatibles; los antipsicóticos deben reducirse gradualmente cuando la situación clínica lo permita; el litio no debería interrumpirse bruscamente salvo necesidad urgente, debido al riesgo de recaída. Por tanto, la planificación de la suspensión forma parte de la elección inicial y no es un problema separado que aparece únicamente al final del tratamiento.
Por último, la tabla no sustituye las páginas específicas porque muchas decisiones son específicas de cada molécula. Las diferencias de metabolismo, semivida, interacciones, dosificación, indicaciones regulatorias y monitorización pueden ser sustanciales dentro de una misma clase. Por ello, la comparación es útil para orientar el razonamiento clínico entre estrategias, mientras que la prescripción requiere evaluar la molécula concreta y su correspondiente ficha técnica.
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