Trastorno ciclotímico

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

El trastorno ciclotímico, o ciclotimia, es un trastorno crónico perteneciente al espectro bipolar en el que se alternan numerosos periodos con síntomas hipomaníacos subsindrómicos y numerosos periodos con síntomas depresivos subsindrómicos. Las oscilaciones deben ser persistentes, recurrentes y clínicamente significativas, pero no alcanzan los requisitos para episodios maníacos, hipomaníacos o depresivos mayores completos durante el periodo diagnóstico requerido.

La ciclotimia no equivale a una variabilidad temperamental normal y no se define por la simple alternancia entre «días buenos y malos». El diagnóstico requiere una evolución prolongada en el tiempo, con cambios reconocibles del estado de ánimo, energía, sueño, actividad, motivación y conducta, asociados a malestar o deterioro del funcionamiento.

En el DSM-5-TR la duración mínima es de dos años en adultos y un año en niños y adolescentes. Durante este intervalo los periodos sintomáticos deben estar presentes al menos la mitad del tiempo y los intervalos sin síntomas no deben superar dos meses consecutivos. En la ICD-11 el trastorno ciclotímico se clasifica entre los trastornos bipolares y relacionados con el código 6A62.

La prevalencia es difícil de estimar porque los síntomas son subsindrómicos, con frecuencia no conducen directamente a solicitar asistencia y pueden confundirse con rasgos temperamentales o trastornos de personalidad. Las estimaciones disponibles sitúan la prevalencia a lo largo de la vida generalmente en el orden de menos del 1% en la población general, con valores variables según la metodología.

El inicio se produce con frecuencia en la adolescencia o en la primera edad adulta y puede ser insidioso. Un inicio tardío de oscilaciones afectivas previamente ausentes requiere especial atención a sustancias, fármacos, afecciones neurológicas, endocrinas y otras causas secundarias.

La relevancia clínica deriva de la cronicidad. Incluso en ausencia de episodios mayores, la alternancia entre activación y depresión subsindrómicas puede interferir con las relaciones, los estudios, el trabajo, las decisiones económicas y la continuidad de los proyectos. Una parte de los pacientes puede desarrollar posteriormente episodios completos del estado de ánimo y requerir una reclasificación diagnóstica dentro del espectro bipolar.

Etiología, patogenia y fisiopatología

No se conoce una causa única del trastorno ciclotímico. Las evidencias disponibles son menos amplias que las relativas a los trastornos bipolares I y II, pero la agregación familiar y su ubicación nosológica sugieren una vulnerabilidad parcialmente compartida con el espectro bipolar más amplio.

Los antecedentes familiares de trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo son más frecuentes en las personas con ciclotimia que en la población general. Este dato respalda un componente genético, pero no existe un perfil genético específico capaz de distinguir ciclotimia, trastorno bipolar II y variabilidad temperamental en un individuo.

Los grandes estudios genómicos sobre el trastorno bipolar demuestran una arquitectura altamente poligénica, con numerosos loci y solapamiento genético con la depresión mayor y la esquizofrenia. Es plausible que parte de esta vulnerabilidad contribuya también a la ciclotimia, pero la extrapolación a partir de muestras de trastorno bipolar mayor debe realizarse con cautela.

El temperamento ciclotímico descrito en la literatura no es sinónimo del diagnóstico DSM-5-TR de trastorno ciclotímico. Un rasgo temperamental puede representar una vulnerabilidad o un fenotipo afectivo, mientras que el trastorno requiere criterios específicos de duración, frecuencia, exclusión y deterioro clínico.

El estrés psicosocial, los acontecimientos adversos y la inestabilidad del sueño pueden modular la expresión de los síntomas en las personas predispuestas. Sin embargo, no son causas necesarias ni suficientes y no deben transformarse en criterios diagnósticos.

La regulación circadiana representa un mecanismo biológico plausible. El sueño, la actividad, la secreción hormonal y el estado de ánimo están estrechamente relacionados; las irregularidades de los ritmos cotidianos pueden acompañar a las oscilaciones afectivas y, en algunos pacientes, contribuir a su desestabilización.

Los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, noradrenérgico, glutamatérgico y GABAérgico participan en la regulación del estado de ánimo y la energía. Sin embargo, no existe evidencia de que la ciclotimia se deba a una carencia o un exceso específico de uno de estos neurotransmisores.

Los conocimientos de neuroimagen proceden principalmente de estudios sobre el trastorno bipolar en su conjunto. Las alteraciones medias de las redes prefrontales, límbicas y estriatales implicadas en la recompensa y la regulación emocional no son suficientemente específicas como para utilizarse como biomarcadores de la ciclotimia.

Del mismo modo, los estudios sobre inflamación, estrés oxidativo, mitocondrias y eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal no han identificado marcadores diagnósticos específicos. La presencia de anomalías a nivel de grupo no permite atribuir un mecanismo fisiopatológico individual a un paciente.

Desde el punto de vista funcional, los periodos de activación subsindrómica pueden comportar aumento de la energía, iniciativa, sociabilidad e impulsividad; los periodos depresivos pueden provocar anhedonia, cansancio, pesimismo y retraimiento. La repetición de estas variaciones puede producir una inestabilidad del funcionamiento incluso sin episodios mayores.

Por tanto, la fisiopatología debe interpretarse como el resultado de una vulnerabilidad afectiva persistente que interactúa con el sueño, el estrés y el entorno. El diagnóstico sigue siendo fenomenológico y longitudinal, no biológico.

Manifestaciones clínicas

La anamnesis debe reconstruir la evolución del estado de ánimo a lo largo de meses y años. El paciente puede referir que «siempre ha tenido altibajos», pero el clínico debe transformar esta descripción genérica en una cronología de periodos con cambios de energía, sueño, actividad, autoestima, sociabilidad y motivación.

En los periodos con síntomas hipomaníacos subsindrómicos pueden aparecer mayor energía, reducción del sueño, locuacidad, aumento de la autoestima, mayor iniciativa para emprender proyectos, sociabilidad, distraibilidad o impulsividad. Sin embargo, el número, la duración o la intensidad no alcanzan los requisitos de un episodio hipomaníaco completo.

En los periodos depresivos subsindrómicos pueden aparecer tristeza, anhedonia, disminución de la energía, dificultades cognitivas, insomnio o hipersomnia, baja autoestima y pesimismo. También en este caso el cuadro no alcanza los criterios completos de un episodio depresivo mayor.

Las variaciones pueden percibirse como parte del carácter y no como una enfermedad. Por ello, puede ser útil obtener información de familiares o de la pareja, con el consentimiento del paciente, sobre todo para comprender la persistencia del patrón y su impacto en el funcionamiento.

La reactividad a los acontecimientos no excluye la ciclotimia, pero las oscilaciones exclusivamente breves y determinadas por conflictos interpersonales requieren un diagnóstico diferencial con trastornos de personalidad y otras afecciones. El diagnóstico no debe establecerse basándose únicamente en la labilidad emocional.

Durante las fases de activación pueden producirse gastos, decisiones impulsivas, aumento de la actividad sexual o conflictos, pero sin la gravedad propia de la manía. Deben explorarse las consecuencias concretas porque incluso los síntomas subsindrómicos pueden causar daños acumulativos.

Durante las fases depresivas pueden predominar el retraimiento social, la disminución de la productividad y la pérdida de motivación. El riesgo suicida no puede ignorarse solo porque los síntomas no alcancen una depresión mayor; debe evaluarse en función de la presentación real.

La historia clínica debe buscar con especial atención posibles episodios mayores previos. La documentación de una verdadera manía, hipomanía o depresión mayor modifica el encuadre y puede hacer más apropiado otro diagnóstico del espectro bipolar o depresivo.

Debe investigarse el uso de sustancias, corticoesteroides, estimulantes, trastornos tiroideos y otras afecciones que puedan producir inestabilidad del estado de ánimo. No debe diagnosticarse ciclotimia primaria cuando el patrón sea atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o de una afección médica.

Las comorbilidades ansiosas, el TDAH, el consumo de sustancias y los trastornos de personalidad pueden complicar la presentación. Su presencia no excluye automáticamente el trastorno ciclotímico, pero exige establecer qué síntomas pertenecen a un patrón afectivo episódico y cuáles son persistentes o reactivos.

En el examen del estado mental el paciente puede estar eutímico, ligeramente deprimido o ligeramente activado según el momento de la visita. Por tanto, una sola entrevista no es suficiente para representar el trastorno, que por definición requiere una evaluación longitudinal.

Los diarios del estado de ánimo, el registro del sueño y los calendarios retrospectivos pueden ayudar a documentar el patrón, siempre que se interpreten en el contexto clínico. No existe una configuración de diario patognomónica.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se basa en la historia longitudinal. No existen análisis de laboratorio ni pruebas instrumentales que confirmen la ciclotimia. Antes de aplicar los criterios es necesario establecer si alguna vez se han presentado episodios completos del estado de ánimo y si los síntomas se explican mejor por sustancias, afecciones médicas u otros trastornos psiquiátricos.

Criterios DSM-5-TR esenciales para el trastorno ciclotímico

• Durante al menos dos años en adultos o un año en niños y adolescentes se presentan numerosos periodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos periodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
• Durante el periodo requerido, los síntomas hipomaníacos y depresivos están presentes al menos la mitad del tiempo y los intervalos sin síntomas no superan dos meses consecutivos.
• Nunca se han cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor, maníaco o hipomaníaco.
• Los síntomas no se explican mejor por trastornos del espectro de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
• Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
• El cuadro causa malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes.

La ICD-11 clasifica la ciclotimia con el código 6A62 y describe un patrón persistente de inestabilidad del estado de ánimo con numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y depresivos insuficientes para constituir episodios completos. Los requisitos de la ICD-11 y el DSM-5-TR son similares, pero no deben considerarse idénticos palabra por palabra.

El diagnóstico diferencial con el trastorno bipolar II depende sobre todo de la presencia de episodios hipomaníacos y depresivos mayores completos. La ciclotimia ocupa el ámbito de las oscilaciones crónicas subsindrómicas; cuando aparecen episodios mayores, el cuadro debe reevaluarse según la historia global.

El trastorno límite de la personalidad puede producir una inestabilidad afectiva intensa y rápida. La distinción requiere evaluar la identidad, las relaciones, el miedo al abandono, las autolesiones, el patrón generalizado y la reactividad interpersonal, además de la presencia de periodos afectivos relativamente autónomos.

El TDAH con impulsividad y variabilidad emocional presenta típicamente una evolución neuroevolutiva persistente. El trastorno ciclotímico requiere, en cambio, oscilaciones afectivas reconocibles a lo largo del tiempo. Ambas afecciones pueden coexistir y una no debe utilizarse automáticamente para excluir la otra.

Los trastornos depresivos persistentes se caracterizan por una polaridad predominantemente depresiva y no por numerosos periodos de síntomas hipomaníacos. Los trastornos de ansiedad pueden producir insomnio y activación, pero sin el patrón ciclotímico típico.

Las pruebas de laboratorio se seleccionan en función de la sospecha clínica. TSH, hemograma, electrolitos, función hepática y renal o pruebas toxicológicas pueden ser apropiados en determinados pacientes, pero sirven para evaluar diagnósticos alternativos o la seguridad del tratamiento.

La neuroimagen y el EEG no están indicados de forma rutinaria y se reservan para signos neurológicos, crisis, traumatismos, deterioro cognitivo u otros elementos atípicos.

Escalas como la HCL-32 y los instrumentos dimensionales del estado de ánimo pueden apoyar la evaluación, pero no sustituyen los criterios diagnósticos. Su uso es especialmente útil para organizar la anamnesis, no para producir un diagnóstico automático.

Por último, el diagnóstico debe acompañarse de una evaluación del riesgo suicida, consumo de sustancias, funcionamiento, salud física, comorbilidades y apoyo social. La gravedad clínica no depende únicamente de la ausencia de episodios mayores.

Tratamiento y pronóstico

Las evidencias terapéuticas específicas para la ciclotimia son limitadas. No existen grandes programas de ensayos aleatorizados comparables a los disponibles para el trastorno bipolar I o la depresión mayor y ningún fármaco está aprobado exclusivamente para el tratamiento de la ciclotimia.

La primera intervención es una formulación clínica individualizada. Deben identificarse los síntomas predominantes, la frecuencia de las oscilaciones, el riesgo, el consumo de sustancias, las alteraciones del sueño y las comorbilidades. La terapia no debe elegirse únicamente en función de la etiqueta diagnóstica.

La psicoeducación puede ayudar al paciente a reconocer las fases de activación y depresión, identificar pródromos y comprender la importancia de un sueño regular, la adherencia y la reducción de sustancias desestabilizadoras.

Las intervenciones psicoterapéuticas utilizadas en el espectro bipolar, como la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y de ritmos sociales o las intervenciones centradas en la regulación emocional, pueden emplearse según las características individuales. La evidencia directa para la ciclotimia sigue siendo menos sólida que para los trastornos bipolares mayores.

Cuando la inestabilidad es clínicamente relevante, algunos clínicos utilizan estabilizadores del estado de ánimo como litio, lamotrigina o valproato basándose en la extrapolación desde el espectro bipolar y en la presentación individual. La elección debe ser prudente porque las evidencias específicas son limitadas y los fármacos conllevan riesgos y necesidad de monitorización.

Los antidepresivos requieren precaución. En un trastorno perteneciente al espectro bipolar pueden favorecer activación o desestabilización en algunos pacientes; no deben prescribirse automáticamente para cada fase depresiva subsindrómica.

El manejo del sueño es especialmente importante. La regularidad de los horarios, la reducción de la privación de sueño y el tratamiento del insomnio pueden disminuir factores desestabilizadores, aunque no representan un tratamiento específico del trastorno.

El alcohol, el cannabis y los estimulantes pueden aumentar la labilidad, la impulsividad y las alteraciones del sueño. Por tanto, la reducción o el tratamiento del consumo problemático de sustancias es un componente sustancial de la estrategia clínica.

El pronóstico es variable. Algunas personas mantienen durante años un patrón ciclotímico, otras alcanzan periodos de estabilidad y una parte desarrolla posteriormente episodios hipomaníacos, maníacos o depresivos mayores suficientes para modificar el diagnóstico.

No es posible predecir con certeza qué pacientes evolucionarán hacia un trastorno bipolar I o II. Los antecedentes familiares, la gravedad, el inicio precoz y las comorbilidades pueden indicar una mayor vulnerabilidad, pero no constituyen instrumentos pronósticos deterministas.

Un tratamiento adecuado puede reducir los síntomas, la impulsividad y el deterioro, y mejorar la calidad de vida. No se ha demostrado que una terapia específica prevenga con certeza la aparición posterior de un trastorno bipolar mayor.

Complicaciones

La principal consecuencia de la ciclotimia es el deterioro crónico del funcionamiento. Las oscilaciones repetidas pueden hacer discontinuos el rendimiento escolar y laboral, las relaciones y los proyectos incluso cuando ningún periodo aislado alcanza el umbral de un episodio mayor.

La impulsividad durante las fases de activación puede dar lugar a gastos, conflictos, consumo de sustancias o conductas de riesgo. La gravedad puede ser inferior a la de la manía, pero la repetición a lo largo del tiempo puede producir consecuencias significativas.

Las fases depresivas pueden asociarse a aislamiento, pérdida de motivación e ideación suicida. El riesgo suicida debe evaluarse en función de los síntomas reales y las comorbilidades, y no inferirse únicamente a partir de la categoría diagnóstica.

Los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias pueden aumentar la inestabilidad y empeorar el funcionamiento. Las comorbilidades deben tratarse de forma integrada.

Una posible evolución es la aparición de episodios completos del estado de ánimo, lo que obliga a reevaluar el diagnóstico hacia trastorno bipolar I, II u otra categoría apropiada. Esta posibilidad justifica un seguimiento longitudinal.

El riesgo de diagnóstico erróneo es relevante. Interpretar la ciclotimia como un simple temperamento puede retrasar el tratamiento, mientras que diagnosticar ciclotimia en presencia de labilidad afectiva no episódica puede conducir a terapias inapropiadas.

Los efectos adversos de los tratamientos pueden representar una fuente de morbilidad si se utilizan fármacos estabilizadores sin indicación o monitorización adecuadas. La relación beneficio-riesgo debe reevaluarse a lo largo del tiempo.

Por tanto, el manejo óptimo requiere continuidad asistencial, monitorización de la evolución y atención al funcionamiento, la seguridad y las comorbilidades, sin convertir un diagnóstico subsindrómico en una afección clínicamente desdeñable.

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