Estimulación cerebral profunda (DBS)

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La estimulación cerebral profunda (deep brain stimulation, DBS) es una técnica neuroquirúrgica que prevé el implante estereotáxico de electrodos en nodos específicos de circuitos cerebrales y su conexión con un generador de impulsos subcutáneo. Es una terapia consolidada en algunas enfermedades neurológicas, pero en la depresión mayor resistente sigue siendo una estrategia experimental: los resultados de las cohortes open-label han sido a menudo favorables, mientras que los estudios aleatorizados con fase sham han producido resultados menos uniformes.

Por tanto, la DBS no debe presentarse como una versión “más potente” de la rTMS o de la tDCS. Es un procedimiento invasivo, con riesgos quirúrgicos y relacionados con el hardware, destinado a la investigación y a centros altamente especializados para pacientes con depresión excepcionalmente refractaria. A diferencia de la terapia electroconvulsiva, no induce crisis generalizadas y la estimulación es crónica y programable.

El interés científico parte de la idea de que la depresión resistente no depende de una sola zona, sino de redes disfuncionales. Las principales dianas estudiadas incluyen el cíngulo subcalloso, la cápsula ventral y el estriado ventral, el núcleo accumbens, el haz prosencefálico medial y otros nodos límbico frontales. La investigación más reciente se centra menos en coordenadas anatómicas aisladas y más en los circuitos y haces de sustancia blanca realmente implicados por la estimulación.

Fundamento de circuitos y principales dianas

El cíngulo subcalloso, denominado a menudo área 25, está conectado con la corteza prefrontal, estructuras límbicas, hipotálamo y tronco encefálico. Los primeros estudios mostraron que la estimulación de esta región podía asociarse con mejorías sostenidas en algunos pacientes con depresión resistente. Sin embargo, la respuesta depende de forma crítica de la posición de los contactos y de las fibras atravesadas por el campo eléctrico; unos pocos milímetros de diferencia pueden significar la implicación de circuitos distintos.

La cápsula ventral y el estriado ventral se han estudiado por su papel en los circuitos motivacionales, de recompensa y en el control frontoestriatal. El núcleo accumbens y el haz prosencefálico medial se dirigen de forma más directa a circuitos relacionados con anhedonia y motivación. Ninguna de estas dianas ha demostrado una superioridad definitiva y replicada suficiente para definir un estándar universal.

Los modelos modernos interpretan la DBS como una modulación de redes distribuidas: la estimulación de alta frecuencia no simplemente “apaga” un núcleo, sino que puede modificar la propagación de impulsos a lo largo de axones, las oscilaciones de red y la comunicación entre regiones. El efecto puede aparecer gradualmente a lo largo de semanas o meses y no se explica por una única respuesta neuroquímica.

Qué pacientes se consideran y por qué la selección es rigurosa

Los estudios sobre DBS para la depresión incluyen generalmente pacientes con resistencia extrema, episodios de larga duración, deterioro funcional elevado y fracaso de múltiples estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y somáticas, a menudo incluida la ECT. La definición exacta de resistencia varía entre protocolos y esto contribuye a la heterogeneidad de los resultados.

Antes de plantear un implante es necesario revisar el diagnóstico en profundidad. El trastorno bipolar, los trastornos psicóticos, el consumo de sustancias, los trastornos de la personalidad, las enfermedades neurológicas, los trastornos del sueño y las enfermedades médicas pueden modificar tanto el diagnóstico de depresión resistente como el riesgo quirúrgico. También deben documentarse la adecuación, la duración y la adherencia a los tratamientos previos, porque una pseudorresistencia no justifica un procedimiento neuroquirúrgico experimental.

La selección incluye evaluación psiquiátrica multidisciplinar, neuroquirúrgica, neuropsicológica y anestesiológica. La capacidad para comprender la incertidumbre de los beneficios, la disponibilidad para un seguimiento muy prolongado, el apoyo social y la posibilidad de gestionar programaciones y revisiones del dispositivo son elementos esenciales. El consentimiento informado debe aclarar que la DBS para la depresión no es un tratamiento estándar y que puede no producir ningún beneficio pese a un implante técnicamente correcto.

Procedimiento quirúrgico, programación y gestión del dispositivo

El implante utiliza neuroimagen estructural y planificación estereotáxica para definir la diana y la trayectoria. Los electrodos se colocan bilateralmente y se conectan mediante extensiones subcutáneas a un generador de impulsos, situado con frecuencia en la región torácica. Las técnicas quirúrgicas y el tipo de anestesia varían según el centro, la diana y el protocolo.

Después del implante comienza una fase de programación en la que se modifican los contactos activos, la amplitud, la frecuencia y la duración del impulso. El objetivo es conseguir una implicación eficaz del circuito limitando los acontecimientos adversos. En la depresión, esta fase puede ser prolongada porque el efecto terapéutico no es necesariamente inmediato y porque cambios demasiado frecuentes pueden dificultar atribuir la evolución clínica a una configuración específica.

Los generadores requieren controles, posible recarga o sustitución de la batería y vigilancia de la integridad de los electrodos y las extensiones. Las exploraciones de resonancia magnética y los procedimientos electromédicos deben respetar las condiciones específicas del sistema implantado. Por tanto, una DBS eficaz constituye un proceso crónico, no un único acto quirúrgico.

La planificación utiliza neuroimagen estructural y coordenadas estereotáxicas y, en los programas más avanzados, información de conectividad para intentar alcanzar haces de sustancia blanca asociados con la respuesta. Tras el implante, el trabajo clínico continúa con controles de la herida, verificación de impedancias, programación de contactos, amplitud, frecuencia y duración del impulso y observación sistemática del estado de ánimo y del comportamiento. La respuesta puede requerir semanas o meses y a menudo exige varios ajustes. Las baterías recargables o no recargables, las extensiones y el generador también implican mantenimiento y posibles revisiones. Por ello, la DBS psiquiátrica es un proceso multidisciplinar prolongado, no un único acto neuroquirúrgico.

Eficacia: por qué los estudios open-label y sham cuentan historias diferentes

Las cohortes no controladas han comunicado, en distintas dianas, proporciones sustanciales de respuesta y remisión mantenidas a lo largo del tiempo. Sin embargo, en una enfermedad fluctuante y en pacientes sometidos a seguimiento intensivo, los estudios open-label son vulnerables a la regresión a la media, las expectativas, cambios concomitantes en los tratamientos y la selección de los participantes. Por ello, los estudios sham-controlled son decisivos.

El gran estudio multicéntrico sobre el cíngulo subcalloso publicado en 2017 no demostró una ventaja significativa de la estimulación activa en la fase controlada prevista, y surgieron dificultades similares en estudios sobre la cápsula ventral y el estriado ventral. En 2026, un nuevo estudio aleatorizado sobre el cíngulo subgenual mostró una mejoría global, pero ninguna diferencia significativa entre las condiciones durante la fase controlada, mientras que en el seguimiento abierto una parte de los pacientes continuó mejorando. Estos resultados son compatibles con la posibilidad de que algunos pacientes respondan, pero aún no demuestran un efecto predecible y estandarizable.

Los metaanálisis combinan estudios pequeños, dianas diferentes y diseños heterogéneos. Las señales de eficacia son más intensas en las fases abiertas que en las comparaciones sham. Esta diferencia es la principal razón por la que la DBS para la depresión debe describirse como experimental, pese a la plausibilidad de los circuitos y a los resultados duraderos observados en subgrupos.

Riesgos quirúrgicos, neuropsiquiátricos y cognitivos

Los riesgos incluyen hemorragia intracraneal, infección, crisis epilépticas, complicaciones anestesiológicas y, raramente, déficits neurológicos. A largo plazo pueden producirse infecciones tardías, migración o rotura de los cables, erosión cutánea, fallos del dispositivo y necesidad de revisiones quirúrgicas. Estos acontecimientos adquieren especial importancia porque el tratamiento es electivo y el beneficio no está garantizado.

La estimulación puede inducir efectos psiquiátricos como ansiedad, irritabilidad, insomnio, activación, hipomanía o cambios conductuales, según la diana y los parámetros. En pacientes con depresión altamente resistente, el riesgo suicida basal es elevado y debe monitorizarse con independencia del procedimiento; un implante no elimina la necesidad de un plan de seguridad y de un tratamiento psiquiátrico completo.

Las revisiones sobre funciones cognitivas no muestran un patrón uniforme de deterioro global, pero las muestras son pequeñas y seleccionadas. La evaluación neuropsicológica seriada sigue siendo necesaria tanto para detectar posibles efectos como para distinguir los cambios relacionados con la depresión de los asociados con la cirugía o la estimulación.

Además de los riesgos perioperatorios, existen problemas relacionados con el hardware: infección, erosión, dolor en el lugar del generador, fractura o migración de los componentes y necesidad de sustituciones. La estimulación puede producir cambios del estado de ánimo o de la activación que requieran modificar los parámetros; las notificaciones de hipomanía, ansiedad, empeoramiento depresivo o suicidalidad exigen monitorización especializada, sin atribuir automáticamente cada acontecimiento a la estimulación. Las revisiones disponibles no muestran un deterioro cognitivo global constante, pero las muestras son pequeñas y seleccionadas. Por tanto, la seguridad debe interpretarse considerando el riesgo quirúrgico, los efectos de la estimulación, la progresión de la enfermedad y la exposición prolongada al dispositivo.

Estado actual de la investigación y perspectivas

El principal desafío es identificar quién responderá y dónde estimular. El targeting conectómico utiliza tractografía y conectividad para seleccionar contactos que alcancen haces frontolímbicos específicos; los enfoques closed-loop buscan señales neurofisiológicas que permitan una estimulación adaptativa. Estos métodos pretenden reducir la heterogeneidad que limitó los primeros ensayos basados en coordenadas anatómicas relativamente uniformes.

Otra prioridad es separar el efecto de la cirugía, las expectativas y la monitorización intensiva del efecto específico de la estimulación. Los ensayos con fases controladas suficientemente largas, criterios de selección compartidos y resultados funcionales además de escalas sintomáticas son indispensables antes de un uso clínico rutinario.

Por tanto, actualmente la DBS tiene un valor sobre todo científico y de investigación traslacional. En pacientes con depresión resistente tratable con ECT, rTMS, VNS, ketamina/esketamina o estrategias farmacológicas, estas opciones deben considerarse de acuerdo con su nivel de evidencia antes de un procedimiento intracraneal experimental.

La investigación más reciente intenta superar el modelo de una diana anatómica igual para todos. Los enfoques conectómicos tratan de identificar los haces realmente implicados en el circuito depresivo, mientras que los registros neurales crónicos y los biomarcadores fisiológicos podrían permitir en el futuro una programación más individualizada o sistemas adaptativos. Estas estrategias son prometedoras, pero todavía no han producido un estándar clínico validado. Antes de un uso rutinario se necesitan ensayos controlados más amplios, definiciones uniformes de resistencia, procedimientos sham creíbles y datos a largo plazo sobre eficacia, seguridad y coste. En la actualidad, la DBS para la depresión debe seguir asociada a protocolos de investigación altamente especializados y a una selección excepcionalmente rigurosa.