Depresión en la adolescencia

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La depresión en la adolescencia indica la aparición de un trastorno depresivo durante la adolescencia y no constituye un diagnóstico autónomo respecto a las categorías del DSM-5-TR o la ICD-11. Su especificidad clínica deriva de que el trastorno aparece durante una fase caracterizada por maduración puberal, autonomía progresiva, reorganización de las relaciones familiares y con los iguales, desarrollo de la identidad y aumento de las exigencias escolares y sociales.

El núcleo diagnóstico sigue siendo el de los trastornos depresivos, pero su expresión puede diferir de la del adulto. El DSM-5-TR permite que, en niños y adolescentes, el estado de ánimo irritable sustituya al estado de ánimo deprimido en el criterio del episodio depresivo mayor. Sin embargo, la irritabilidad, el retraimiento social, la pérdida de interés, el empeoramiento escolar, los cambios del sueño y del apetito, la autodevaluación, las autolesiones y la ideación suicida deben interpretarse como parte de un cuadro sindrómico y no como sinónimos aislados de depresión.

La adolescencia coincide con un marcado aumento de la frecuencia de los trastornos depresivos. La Organización Mundial de la Salud estima que la depresión afecta aproximadamente al 1,3% de los adolescentes de 10 a 14 años y al 3,4% de los de 15 a 19 años, aunque existen diferencias entre países, instrumentos y definiciones. Después de la pubertad aparece además una clara diferencia entre sexos, con mayor prevalencia en las chicas que en los chicos; esta diferencia no se explica por un único mecanismo endocrino, sino probablemente por interacciones entre maduración biológica, vulnerabilidad psicológica y exposiciones sociales.

La depresión en esta etapa tiene especial relevancia pronóstica porque puede interferir con el rendimiento escolar, las relaciones, el desarrollo de la autonomía y la transición a la edad adulta. Estudios longitudinales y metaanálisis asocian la depresión en la adolescencia con un mayor riesgo de recurrencias depresivas, otros trastornos psiquiátricos y dificultades posteriores en la educación, el trabajo y las relaciones. Estas asociaciones no representan un destino inevitable y un tratamiento eficaz modifica la trayectoria clínica.

El adolescente puede no pedir ayuda de forma espontánea. La vergüenza, el miedo a ser juzgado, la convicción de que los problemas son «normales», el deseo de autonomía o la dificultad para reconocer el cambio pueden retrasar el diagnóstico. Por otra parte, no deben patologizarse las oscilaciones emocionales normales de la adolescencia: lo que distingue al trastorno es la combinación de persistencia, carácter generalizado, malestar y deterioro funcional.

El riesgo suicida adquiere en la adolescencia un peso mucho mayor que en la infancia. La OMS sitúa el suicidio entre las principales causas de muerte en los jóvenes; la depresión, los intentos previos, las autolesiones, el consumo de sustancias, la impulsividad, la desesperanza, el aislamiento y el acceso a medios letales contribuyen al riesgo. Por tanto, la evaluación de la seguridad debe ser explícita en todo adolescente con síntomas depresivos y repetirse durante el seguimiento.

Etiología, patogenia y fisiopatología

La depresión en la adolescencia tiene una etiología multifactorial. La predisposición genética, el desarrollo neurobiológico, la pubertad, el temperamento, los estilos cognitivos, los acontecimientos adversos, las relaciones, el sueño y las comorbilidades interactúan para determinar la vulnerabilidad. Ninguno de estos factores es suficiente y no es científicamente correcto atribuir el trastorno a una única causa, como «las hormonas», el uso de las redes sociales, un conflicto familiar o una carencia de serotonina.

Los antecedentes familiares de depresión y trastorno bipolar aumentan el riesgo, reflejando componentes genéticos y ambientales compartidos. La arquitectura genética de la depresión es poligénica, con muchísimas variantes de pequeño efecto. En el adolescente no existen pruebas genéticas capaces de confirmar el diagnóstico o establecer qué tratamiento funcionará con una fiabilidad clínica individual.

La pubertad coincide temporalmente con el aumento de la incidencia y con la aparición de la diferencia entre sexos. Las revisiones sistemáticas muestran asociaciones entre el avance puberal y los síntomas depresivos, sobre todo en las chicas, pero la edad cronológica, la maduración biológica y el contexto social están estrechamente relacionados. Las hormonas gonadales influyen en los circuitos cerebrales y en la respuesta al estrés, pero no existe una única alteración endocrina responsable de la depresión en la adolescencia.

Los acontecimientos vitales adversos y el estrés interpersonal son factores de riesgo importantes. El maltrato, el acoso escolar y el ciberacoso, la violencia, la discriminación, las pérdidas, los conflictos relacionales y el aislamiento pueden aumentar la probabilidad de depresión. Las asociaciones son bidireccionales y están condicionadas por la vulnerabilidad individual: un adolescente deprimido también puede retraerse, entrar más fácilmente en conflicto o percibir de manera más negativa las interacciones, contribuyendo al mantenimiento del cuadro.

El entorno digital merece una evaluación específica pero prudente. El uso problemático, el ciberacoso, la alteración del sueño y la comparación social pueden asociarse a un peor bienestar, mientras que las actividades en línea también pueden ofrecer conexión y apoyo. Las evidencias observacionales no permiten afirmar que el simple número de horas en las redes sociales sea una causa directa de depresión en un adolescente concreto; es más útil investigar las modalidades de uso, los contenidos, el impacto sobre el sueño y el funcionamiento.

El sueño representa un elemento fisiopatológico y clínico relevante. El retraso circadiano normal de la adolescencia, los horarios escolares, el uso nocturno de dispositivos y el insomnio pueden reducir la duración del sueño. Los trastornos persistentes del sueño pueden preceder, acompañar y mantener la depresión y deben tratarse sin atribuir automáticamente todo insomnio al trastorno del estado de ánimo.

En cuanto a los circuitos cerebrales, la adolescencia se caracteriza por una maduración asincrónica de los sistemas de recompensa, saliencia y control prefrontal. En la depresión se han descrito alteraciones medias del procesamiento de la recompensa, la amenaza, las emociones y los procesos autorreferenciales. Estas diferencias tienen valor para la investigación y no son suficientemente específicas como para permitir un diagnóstico mediante resonancia magnética u otras pruebas neurofuncionales.

La serotonina, la noradrenalina y la dopamina participan en la regulación del estado de ánimo y son dianas farmacológicas, pero la hipótesis de una simple carencia monoaminérgica no describe adecuadamente la fisiopatología. La plasticidad sináptica, los sistemas glutamatérgicos, los factores neurotróficos, la regulación del estrés y los procesos de aprendizaje emocional forman parte de modelos más complejos e interconectados.

Los estilos cognitivos negativos, la rumiación, la autocrítica y la sensibilidad al rechazo pueden hacerse más elaborados durante la adolescencia gracias al desarrollo del pensamiento abstracto. Estos procesos no son simples consecuencias del estado de ánimo: pueden mantener el trastorno dirigiendo la atención y la memoria hacia información negativa y reduciendo la capacidad de utilizar las experiencias positivas como elemento corrector.

El abandono de deportes, amistades y actividades gratificantes reduce el refuerzo positivo y puede alimentar la anhedonia y la pasividad. Paralelamente, los fracasos escolares o los conflictos derivados de la depresión pueden convertirse en nuevos factores estresantes. Este ciclo entre síntomas y entorno constituye uno de los fundamentos de la activación conductual y de las intervenciones interpersonales.

Los trastornos de ansiedad, el TDAH, los trastornos de la conducta alimentaria, el consumo de sustancias, el trauma y las afecciones del neurodesarrollo son comorbilidades frecuentes o relevantes. Pueden compartir factores de riesgo, preceder a la depresión o aparecer como consecuencia de dificultades comunes. Por tanto, la fisiopatología debe entenderse como una red de vulnerabilidades, no como una única secuencia causal.

La adolescencia es también una fase en la que puede manifestarse por primera vez un trastorno bipolar. Un episodio depresivo puede preceder en años a la primera manía o hipomanía; por ello, deben explorarse los antecedentes familiares, los episodios de activación, la disminución de la necesidad de dormir y la historia longitudinal de la energía y la actividad, sin etiquetar automáticamente como bipolar toda depresión juvenil.

No existen biomarcadores sanguíneos, endocrinos, genéticos o de neuroimagen validados para diagnosticar la depresión en el adolescente. La investigación biológica aclara mecanismos y subgrupos, pero el diagnóstico sigue siendo clínico y longitudinal.

Manifestaciones clínicas

La evaluación clínica comienza reconstruyendo la trayectoria de las últimas semanas o meses y comparándola con el funcionamiento previo. Es útil preguntar por separado al adolescente y a los cuidadores cuándo aparecieron el cambio del estado de ánimo, el retraimiento, el descenso del rendimiento escolar, la alteración del sueño y las dificultades relacionales, evitando reducir la entrevista a una lista de síntomas.

El adolescente debe disponer, salvo en situaciones que impongan una gestión diferente por motivos de seguridad, de un espacio de entrevista confidencial. La información sobre suicidalidad, sexualidad, sustancias, violencia, relaciones y vivencias familiares puede no surgir en presencia de los padres. Los límites de la confidencialidad deben explicarse claramente, en particular cuando exista un riesgo concreto para el paciente o para otras personas.

El estado de ánimo puede describirse como tristeza, vacío, desesperanza o sensación de inutilidad, pero puede predominar la irritabilidad. Un adolescente deprimido puede volverse más conflictivo e intolerante a las frustraciones; sin embargo, la irritabilidad aislada, los conflictos familiares o la conducta oposicionista no son suficientes para diagnosticar depresión.

La anhedonia puede ser evidente en el abandono de deportes, música, amistades, actividades en línea previamente gratificantes o relaciones afectivas. Puede manifestarse como incapacidad para anticipar placer o como reducción del placer durante la actividad. La pérdida de motivación no debe confundirse automáticamente con pereza o falta de esfuerzo.

El funcionamiento escolar puede deteriorarse por dificultades de concentración, fatiga, insomnio, ausencias y pérdida de motivación. El descenso del rendimiento es un signo importante pero inespecífico: el TDAH, los trastornos del aprendizaje, el acoso escolar, el consumo de sustancias, los problemas familiares y numerosas afecciones médicas pueden producir un cuadro similar.

El sueño y el ritmo circadiano requieren una anamnesis detallada. Pueden aparecer insomnio de conciliación, despertares, sueño no reparador o hipersomnia, pero es necesario distinguir los síntomas depresivos del retraso fisiológico del ritmo en la adolescencia y de la privación de sueño relacionada con los horarios. Una marcada disminución de la necesidad de dormir sin cansancio orienta, en cambio, hacia una posible hipomanía o manía y requiere una evaluación más profunda.

El apetito y el peso pueden disminuir o aumentar. La evaluación debe distinguir el cambio neurovegetativo de la depresión de la restricción voluntaria, los atracones, las conductas compensatorias y la preocupación por el peso y la forma corporal propias de los trastornos de la conducta alimentaria, que pueden coexistir con la depresión y aumentar el riesgo clínico.

La pérdida de energía, el enlentecimiento psicomotor y las dificultades cognitivas pueden producir una disminución del cuidado personal y de las actividades cotidianas. En otros adolescentes predominan la agitación, la inquietud y la ansiedad. La observación clínica debe comprobar si las alteraciones psicomotoras están realmente presentes y no solo son referidas.

La autodevaluación, la culpa y el pesimismo pueden centrarse en el aspecto físico, los resultados escolares, las relaciones o la identidad. La desesperanza es especialmente relevante en relación con el riesgo suicida y debe explorarse directamente, sin asumir que un adolescente aparentemente sociable o capaz de bromear no pueda tener pensamientos de muerte.

Las autolesiones no suicidas, por ejemplo cortes u otras lesiones intencionadas sin intención de morir, no son un criterio diagnóstico de depresión, pero se asocian con frecuencia a sufrimiento emocional y aumentan la complejidad de la evaluación. Deben distinguirse del intento de suicidio en función de la intención, recordando que ambas formas de conducta pueden coexistir en un mismo paciente.

La evaluación del riesgo suicida debe distinguir pensamientos pasivos de muerte, ideación activa, intención, plan, preparativos, acceso a medios e intentos previos. También deben buscarse factores dinámicos como una ruptura afectiva reciente, humillación, intoxicación, agitación, insomnio y conflicto agudo. La estimación del riesgo no puede reducirse al resultado de una escala.

El consumo de alcohol, cannabis, estimulantes, sedantes y otras sustancias debe investigarse sin emitir juicios. Las sustancias pueden preceder, acompañar o agravar la depresión, alterar el sueño, aumentar la impulsividad y hacer menos fiable la respuesta terapéutica. Es importante definir cronología y cantidad en lugar de asumir una causalidad automática.

Deben buscarse síntomas de ansiedad, pánico, obsesiones, trauma, trastornos de la conducta alimentaria y TDAH. Una historia de elevación del estado de ánimo, grandiosidad, aumento patológico de la actividad, conducta desinhibida o disminución de la necesidad de dormir requiere una evaluación más profunda de posible bipolaridad. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en las formas depresivas graves, pero también obligan a realizar un diagnóstico diferencial con trastornos psicóticos primarios.

El examen del estado mental evalúa aspecto, cooperación, psicomotricidad, habla, estado de ánimo, afectividad, forma y contenido del pensamiento, percepciones, atención, insight y juicio. La presentación puede cambiar rápidamente según el contexto, por lo que una única entrevista debe integrarse con la historia longitudinal y con la información colateral pertinente.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

No existen criterios separados para un diagnóstico denominado «depresión en la adolescencia». Se aplican los criterios del trastorno depresivo correspondiente, con las adaptaciones expresamente previstas para la edad evolutiva. En el trastorno depresivo mayor, el núcleo está constituido por el episodio depresivo mayor y por la posterior exclusión de bipolaridad, sustancias, afecciones médicas y otros diagnósticos que expliquen mejor el cuadro.

Criterios DSM-5-TR aplicables al trastorno depresivo mayor en el adolescente

• Durante el mismo periodo de al menos dos semanas deben estar presentes al menos cinco síntomas, que representen un cambio respecto al funcionamiento previo; al menos uno debe ser estado de ánimo deprimido o irritable o una disminución marcada del interés o del placer.
• Estado de ánimo deprimido durante gran parte del día y la mayoría de los días; en el adolescente, el criterio puede cumplirse con un estado de ánimo irritable persistente.
• Disminución marcada del interés o del placer por todas o casi todas las actividades durante gran parte del día y la mayoría de los días.
• Pérdida o aumento de peso significativo no intencionado o disminución o aumento del apetito; en adolescentes que aún están creciendo también debe considerarse la ausencia del aumento de peso esperado.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días, observable por otras personas y no limitado a una sensación subjetiva.
• Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi todos los días.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión casi todos los días, referida por el paciente u observada por otros.
• Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente, intento de suicidio o planificación suicida.
• El conjunto de síntomas debe causar malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, escolar, familiar o de otras áreas importantes.
• El episodio no debe ser atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
• Para formular el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, el cuadro no debe explicarse mejor por trastornos del espectro de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos y no debe existir una historia de episodio maníaco o hipomaníaco.

El diagnóstico requiere una entrevista con el adolescente e información de los padres o cuidadores, integrada cuando sea necesario con datos escolares. La evaluación debe definir la duración, gravedad y deterioro, pero también los episodios previos, los antecedentes familiares, las comorbilidades, el desarrollo, los fármacos, las sustancias y los factores sociales.

Cuestionarios como el PHQ-9 modificado para adolescentes y otros instrumentos validados pueden utilizarse para el cribado y la monitorización. El cribado no equivale al diagnóstico: una puntuación elevada debe ir seguida de una entrevista clínica, mientras que una puntuación baja no elimina la necesidad de profundizar cuando la anamnesis o la conducta sugieran un riesgo importante.

Las recomendaciones sobre cribado varían según la edad y el sistema sanitario. Las evidencias respaldan en mayor medida el cribado de la depresión en el adolescente cuando existen sistemas para confirmar el diagnóstico y garantizar el tratamiento y el seguimiento. El cribado aislado, sin una red asistencial, no constituye una estrategia de atención completa.

La evaluación del suicidio debe realizarse incluso cuando el motivo inicial de la consulta sea escolar, somático o ansioso. Ninguna escala predice individualmente el suicidio con suficiente precisión; el juicio clínico integra ideación, intención, plan, conductas previas, medios disponibles, sustancias, impulsividad, apoyos y capacidad para colaborar en un plan de seguridad.

El diagnóstico diferencial con el trastorno bipolar es esencial antes de iniciar un antidepresivo. Deben buscarse episodios diferenciados de aumento de la energía o la actividad asociados a elevación o irritabilidad patológica, disminución de la necesidad de dormir, grandiosidad, habla acelerada, fuga de ideas, aumento de la actividad orientada a objetivos o conductas de riesgo. La irritabilidad y la labilidad por sí solas no demuestran bipolaridad.

Los trastornos de ansiedad y el trauma pueden producir retraimiento, insomnio y dificultades de concentración. El TDAH y los trastornos del aprendizaje pueden explicar el fracaso escolar. Los trastornos de la conducta alimentaria pueden presentarse con pérdida de peso, retraimiento e irritabilidad. La cronología y la presencia del núcleo depresivo permiten distinguir una depresión primaria, una comorbilidad u otro diagnóstico.

El consumo de sustancias debe evaluarse para distinguir un trastorno depresivo primario de síntomas relacionados con la intoxicación, la abstinencia o las consecuencias del consumo. La simple presencia de cannabis o alcohol no autoriza a considerar todos los síntomas «inducidos por sustancias»; es necesario establecer la relación temporal y clínica.

El duelo, las rupturas afectivas y los acontecimientos estresantes no excluyen un episodio depresivo mayor. El trastorno de adaptación se considera cuando la respuesta al factor estresante cumple sus requisitos y no se explica mejor por otro trastorno. La evaluación debe evitar tanto medicalizar automáticamente una reacción transitoria como banalizar una depresión grave porque exista una causa aparente.

Las pruebas de laboratorio son selectivas. La anamnesis y la exploración física pueden indicar hemograma, TSH, pruebas metabólicas, prueba de embarazo cuando corresponda u otras investigaciones. La neuroimagen, el EEG y las pruebas hormonales extensas no forman parte de la evaluación rutinaria de la depresión en ausencia de signos neurológicos, alteraciones cognitivas atípicas, crisis u otros elementos específicos.

La evaluación médica comprende el sueño, el crecimiento, la nutrición, el ciclo menstrual cuando corresponda, el dolor, las enfermedades crónicas y los fármacos. Una afección orgánica puede coexistir con la depresión; no es necesario elegir entre «orgánico» y «psicológico» cuando ambos contribuyen a la discapacidad.

La formulación final debe incluir el trastorno específico, la gravedad, el riesgo suicida, posibles características mixtas o psicóticas, comorbilidades, sustancias, funcionamiento y factores protectores. Esta formulación orienta el nivel asistencial y permite monitorizar a lo largo del tiempo no solo los síntomas, sino también la recuperación escolar, familiar y social.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento requiere una decisión compartida entre el adolescente, la familia y los profesionales, ajustada a la gravedad y la seguridad. En los cuadros leves pueden utilizarse intervenciones psicológicas y psicosociales con monitorización, mientras que la depresión moderada o grave requiere un tratamiento estructurado y más intensivo. La participación de los cuidadores es importante, pero debe respetar progresivamente la autonomía y la confidencialidad del adolescente.

Según NICE, en adolescentes de 12 a 18 años con depresión moderada a grave, la TCC individual es una de las principales opciones, con alternativas como la psicoterapia interpersonal para adolescentes, las terapias familiares, las intervenciones psicosociales breves o la psicoterapia psicodinámica cuando sean más adecuadas para el caso. Las guías AACAP de 2023 recomiendan psicoterapias basadas en la evidencia y, cuando estén indicados, antidepresivos ISRS, con una selección individualizada.

La terapia cognitivo-conductual trabaja sobre la evitación, las actividades gratificantes, los pensamientos negativos y la resolución de problemas. La psicoterapia interpersonal centra la intervención en las relaciones y las transiciones de rol, aspectos especialmente relevantes en la adolescencia. Las terapias familiares pueden ser útiles cuando la comunicación, los conflictos o las dificultades de los cuidadores interfieren con la recuperación, sin implicar que la familia sea la causa de la depresión.

Para la depresión moderada a grave, especialmente cuando la respuesta a la psicoterapia sola es insuficiente, la fluoxetina es el antidepresivo con el respaldo más consolidado y cuenta con indicación europea a partir de los 8 años para episodios depresivos mayores moderados a graves que no responden a la psicoterapia después de 4 a 6 sesiones. NICE contempla en adolescentes de 12 a 18 años también la posibilidad de tratamiento combinado con fluoxetina más psicoterapia.

Otros ISRS pueden utilizarse en contextos especializados específicos, pero las autorizaciones regulatorias y la solidez de la evidencia varían entre fármacos y países. No es correcto extrapolar automáticamente al adolescente todo el algoritmo farmacológico del adulto. La elección debe considerar respuestas previas, comorbilidades, interacciones, riesgo en caso de sobredosis y preferencias.

Durante el tratamiento antidepresivo debe realizarse una monitorización activa de la ideación suicida, la agitación, la hostilidad, el empeoramiento clínico y los posibles síntomas de activación. Las autoridades regulatorias europeas han llamado la atención sobre el aumento de pensamientos o conductas suicidas observado en jóvenes tratados con algunos antidepresivos. Este riesgo debe sopesarse frente al riesgo de la depresión no tratada y no justifica ni la prescripción indiscriminada ni el rechazo apriorístico de los fármacos.

Antes y durante la farmacoterapia es necesario vigilar la posible aparición de manía o hipomanía. Un viraje con aumento marcado de la energía, disminución de la necesidad de dormir, grandiosidad o desinhibición requiere una reevaluación diagnóstica y terapéutica. La simple inquietud inicial no equivale automáticamente a manía, pero debe interpretarse clínicamente.

El tratamiento debe abordar el sueño, las actividades cotidianas, el consumo de sustancias y los problemas escolares. Un plan realista de reincorporación o mantenimiento de la asistencia escolar puede evitar que una ausencia prolongada consolide la evitación y el aislamiento. La actividad física y las rutinas regulares son componentes útiles, pero no sustituyen las terapias validadas en los cuadros moderados a graves.

En los pacientes con autolesiones es necesario comprender su función, los desencadenantes y su relación con la intención suicida. El plan de seguridad debe incluir señales de alarma, estrategias inmediatas, personas a las que contactar, acceso a los servicios y reducción del acceso a medios letales. Los denominados «contratos de no suicidio» no sustituyen una evaluación ni un plan de seguridad estructurados.

El ingreso o la evaluación urgente resultan necesarios cuando el riesgo no puede manejarse de forma segura en el ámbito ambulatorio, ante un intento reciente de alta letalidad, psicosis grave, catatonía, autocuidado gravemente deteriorado o imposibilidad de que la red familiar garantice la protección. El nivel asistencial debe determinarse por el riesgo actual, no únicamente por el diagnóstico.

En la depresión resistente es fundamental comprobar la adherencia, la adecuación de la psicoterapia, la duración y la dosis del fármaco, la bipolaridad, las sustancias y las comorbilidades antes de multiplicar las terapias. Las estrategias farmacológicas de segunda línea en el adolescente disponen de evidencias más limitadas que en el adulto y requieren atención especializada de psiquiatría infantil y adolescente.

La terapia electroconvulsiva puede desempeñar un papel infrecuente pero importante en adolescentes con depresión extremadamente grave, psicótica, catatónica o resistente y con necesidad de una respuesta rápida, en centros con experiencia y conforme a las normas y al consentimiento aplicables. Las técnicas de neuromodulación y los tratamientos glutamatérgicos tienen una evidencia pediátrica mucho más limitada que en el adulto y no deben presentarse como tratamientos rutinarios.

La remisión debe incluir la recuperación funcional, no solo la reducción de las puntuaciones: deben reevaluarse el sueño, las relaciones, la escuela, la autonomía, el interés y las actividades. Los síntomas residuales aumentan el riesgo de recaída y justifican la continuación del tratamiento y el seguimiento.

El pronóstico es variable. Muchos adolescentes alcanzan la remisión, pero la recurrencia es frecuente y la depresión juvenil se asocia a un mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo y dificultades psicosociales en la edad adulta. Los episodios graves o repetidos, la suicidalidad, las comorbilidades, los síntomas residuales y el estrés persistente se asocian a un pronóstico menos favorable, sin permitir predicciones seguras para un individuo concreto.

Complicaciones

La complicación más grave es el suicidio. El riesgo aumenta en presencia de intentos previos, ideación con intención y plan, depresión grave, desesperanza, agitación, consumo de sustancias y acceso a medios letales. La evaluación debe ser dinámica porque un adolescente puede pasar rápidamente de una ideación pasiva a una conducta de alto riesgo.

Las autolesiones no suicidas pueden hacerse repetitivas y asociarse a una regulación emocional disfuncional, vergüenza y dificultades interpersonales. Aunque no equivalen a un intento de suicidio, identifican una población que requiere especial atención y tratamiento de las afecciones subyacentes.

La depresión puede causar ausencias, disminución del rendimiento y abandono escolar. Las consecuencias educativas pueden persistir más allá de la remisión del episodio e influir en las oportunidades formativas y laborales, por lo que la recuperación escolar debe considerarse un verdadero objetivo clínico.

El retraimiento social puede erosionar las amistades y el apoyo, aumentando la soledad y la dependencia de interacciones en línea que no siempre son protectoras. La pérdida del sentido de pertenencia puede convertirse en un factor de mantenimiento y requiere intervenciones graduales para reconstruir conexiones significativas.

El consumo de alcohol, cannabis u otras sustancias puede aparecer como un intento de manejar la ansiedad, el insomnio o el sufrimiento. El resultado puede ser un aumento de la impulsividad, un empeoramiento del sueño, una menor adherencia y un mayor riesgo suicida. La comorbilidad por consumo de sustancias requiere un tratamiento integrado.

Los trastornos de la conducta alimentaria, la ansiedad, el trauma y el TDAH pueden aparecer o hacerse más evidentes durante la evolución. La presencia de múltiples afecciones aumenta la discapacidad global y requiere una jerarquía terapéutica basada en el riesgo y el deterioro, no una secuencia rígida de diagnósticos.

La depresión puede deteriorar las relaciones familiares mediante irritabilidad, retraimiento y conflicto, mientras que el conflicto puede a su vez empeorar los síntomas. Un tratamiento que implique a la familia cuando esté indicado puede interrumpir este circuito sin atribuir culpas.

Las recaídas y recurrencias son frecuentes. Un nuevo episodio puede aparecer después de meses o años y el riesgo aumenta con los episodios previos y la remisión incompleta. El adolescente y la familia deben conocer los signos prodrómicos y disponer de un itinerario definido para solicitar rápidamente una reevaluación.

En algunos pacientes, la evolución posterior revela un trastorno bipolar. Un primer episodio depresivo no permite predecir con certeza esta evolución, pero la aparición de manía o hipomanía modifica el diagnóstico y el tratamiento. Por tanto, el seguimiento longitudinal es especialmente importante en el inicio precoz.

La depresión en la adolescencia se asocia, en estudios poblacionales, a resultados psicosociales menos favorables en la edad adulta. Estos resultados reflejan tanto los efectos del trastorno como vulnerabilidades y comorbilidades compartidas; no deben presentarse como consecuencias inevitables. La remisión completa y la recuperación funcional siguen siendo objetivos realistas.

Bibliografía
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Walter HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 62(5), 2023: 479-502.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline NG134. National Institute for Health and Care Excellence; 2019, updated 2025.
5. Thapar A et al. Depression in young people. Lancet. 400(10352), 2022: 617-631.
6. World Health Organization. Mental health of adolescents. World Health Organization; 2025.
7. Stumper A et al. Associations Between Pubertal Stage and Depression: A Systematic Review of the Literature. Child Psychiatry Hum Dev. 54(2), 2023: 312-339.
8. Zhou X et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 7(7), 2020: 581-601.
9. Cipriani A et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 388(10047), 2016: 881-890.
10. March J et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study randomized controlled trial. JAMA. 292(7), 2004: 807-820.
11. Oud M et al. Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. Eur Psychiatry. 57, 2019: 33-45.
12. Clayborne ZM et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Adolescent Depression and Long-Term Psychosocial Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 58(1), 2019: 72-79.
13. Viswanathan M et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 328(15), 2022: 1543-1556.
14. European Medicines Agency. Prozac and associated names: referral information and conditions for use in children and adolescents. European Medicines Agency; 2006.
15. European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression, Revision 3. European Medicines Agency; 2025.