Tabla resumen de las terapias somáticas de neuromodulación para la depresión

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Las terapias somáticas para la depresión difieren en invasividad, rapidez de acción, nivel de evidencia, necesidad de anestesia, riesgos y tipo de paciente en el que resultan más racionales. Situarlas en el mismo plano como simples alternativas intercambiables es engañoso: ECT, rTMS, tDCS, VNS y DBS ocupan posiciones muy diferentes en la práctica clínica y en la investigación.

La tabla sintetiza las diferencias esenciales. El estatus regulatorio indicado debe contextualizarse necesariamente: las autorizaciones de dispositivos y las indicaciones pueden variar entre Estados Unidos, la Unión Europea y los distintos sistemas sanitarios. En particular, la aprobación de la FDA de 2025 se refiere al dispositivo específico de tDCS Flow FL-100 y no a toda la tDCS como categoría.

Comparación clínica

Terapia	Invasividad y procedimiento	Papel en la depresión	Rapidez	Principales limitaciones y riesgos
ECT	Anestesia general y relajante muscular; inducción controlada de una crisis generalizada.	Tratamiento consolidado, especialmente importante en la depresión grave, psicótica, catatónica, de alto riesgo o resistente.	Entre las estrategias con mayor rapidez y eficacia aguda; la mejoría aparece durante el ciclo.	Efectos cognitivos y mnésicos, confusión postictal, riesgos anestésicos y cardiovasculares; requiere una estructura dedicada.
rTMS/iTBS	No invasiva; bobina magnética sobre el cuero cabelludo, sin anestesia.	Tratamiento consolidado para la depresión mayor, sobre todo tras una respuesta insuficiente a los fármacos; existen varios protocolos validados.	En general requiere múltiples sesiones distribuidas durante semanas; los protocolos acelerados constituyen un ámbito especializado.	Molestias en el cuero cabelludo, cefalea, riesgo infrecuente de crisis; se espera menor eficacia en las formas psicóticas o extremadamente graves que con la ECT.
tDCS	No invasiva; corriente continua débil mediante electrodos sobre el cuero cabelludo. Son posibles protocolos domiciliarios controlados.	Evidencia antidepresiva creciente. En Estados Unidos existe desde 2025 una aprobación específica de la FDA del dispositivo Flow FL-100 para una población definida.	El efecto se evalúa a lo largo de ciclos repetidos; no es una terapia de emergencia.	Heterogeneidad de los protocolos, efectos cutáneos, mayor incertidumbre en la depresión muy resistente; debe evitarse el uso por cuenta propia.
VNS	Quirúrgica extracraneal; generador torácico y electrodo sobre el nervio vago cervical izquierdo.	Estrategia complementaria a largo plazo para la depresión crónica o recurrente altamente resistente; indicación de la FDA estadounidense desde 2005.	Lenta: el beneficio puede acumularse a lo largo de meses.	Disfonía, tos, disfagia, disnea, riesgos quirúrgicos y del hardware; no es adecuada cuando se necesita una respuesta inmediata.
DBS	Neurocirugía intracraneal con electrodos profundos y generador implantado.	En investigación para la depresión extremadamente resistente; múltiples dianas e investigación conectómica.	Variable y a menudo gradual.	Hemorragia, infección, revisión del hardware, efectos neuropsiquiátricos; los ensayos controlados con estimulación simulada todavía no han establecido su eficacia para el uso rutinario.

Cómo interpretar las diferencias

La ECT y la rTMS son terapias somáticas consolidadas, pero responden a necesidades diferentes. La ECT desempeña un papel central cuando la depresión es muy grave y la rapidez es prioritaria; la rTMS ofrece un tratamiento no invasivo y sin anestesia, con un perfil cognitivo generalmente favorable, especialmente adecuado para la depresión no psicótica resistente o con intolerancia a los fármacos.

La tDCS es la técnica menos intensiva desde el punto de vista instrumental. Su favorable perfil de tolerabilidad y la posibilidad de protocolos domiciliarios supervisados son interesantes, pero la eficacia media y la solidez de la evidencia no son equivalentes en todas las poblaciones a las de la rTMS o la ECT. La autorización estadounidense del FL-100 ha modificado el estatus regulatorio de una aplicación específica, sin convertir cualquier estimulador de corriente continua en un dispositivo terapéutico validado.

La VNS y la DBS requieren un implante. La VNS es extracraneal y cuenta con una indicación regulatoria histórica en Estados Unidos para la depresión altamente resistente; cuando aparece, el beneficio tiende a ser lento y potencialmente duradero. La DBS es intracraneal y sigue siendo experimental en la depresión, a pesar de resultados alentadores en algunas cohortes.

Elección de la estrategia

No existe una secuencia obligatoria idéntica para todos los pacientes. La decisión integra el diagnóstico, la gravedad, la urgencia, el número y la calidad de los tratamientos fallidos, la respuesta previa a terapias somáticas, las comorbilidades neurológicas y cardiovasculares, los fármacos concomitantes, las preferencias y el acceso a los centros. Un paciente catatónico o con deterioro físico rápido no plantea el mismo problema clínico que un paciente estable con depresión resistente de larga evolución.

Además, la palabra resistente debe utilizarse con rigor. Antes de pasar a procedimientos más invasivos hay que comprobar que los tratamientos previos hayan sido adecuados y que no existan pseudorresistencia, un diagnóstico incompleto, un trastorno bipolar no reconocido, consumo de sustancias, trastornos del sueño o comorbilidades médicas que mantengan los síntomas.

Por último, la respuesta aguda es solo una parte del resultado. Después de la ECT o la rTMS es necesario planificar la prevención de la recaída; la VNS y la DBS son por naturaleza tratamientos crónicos que requieren programación y manejo del dispositivo; también la tDCS exige un plan de continuación coherente con el protocolo y con el tratamiento global.

La secuencia no es rígida. La respuesta previa a una técnica, las preferencias, la accesibilidad local, la necesidad de anestesia, la presencia de dispositivos implantables y la capacidad de seguir un ciclo ambulatorio pueden cambiar la elección. Tampoco «resistencia» es una categoría única: el número y la adecuación de los tratamientos fallidos, la duración del episodio y la presencia de comorbilidades modifican tanto el pronóstico como la relación beneficio-riesgo. Por tanto, la tabla debe interpretarse como una herramienta de orientación comparativa, no como un algoritmo automático de prescripción; la indicación final requiere una evaluación especializada y una definición explícita del objetivo clínico.

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