Depresión y trastornos del estado de ánimo

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

En el lenguaje común, el término depresión se utiliza a menudo para indicar cualquier estado de tristeza, desánimo o disminución del bienestar emocional. En medicina, sin embargo, puede referirse a un único síntoma, a un síndrome depresivo, a un episodio delimitado en el tiempo o a un trastorno psiquiátrico específico. Por tanto, el diagnóstico no depende únicamente de la presencia de un estado de ánimo triste, sino de la combinación de los síntomas, su duración, la gravedad, el deterioro del funcionamiento personal, familiar, social o laboral y la posible presencia de riesgos clínicos.
Los trastornos depresivos comprenden trastornos caracterizados predominantemente por estado de ánimo deprimido, pérdida de interés o placer, alteraciones cognitivas, síntomas somáticos y disminución del funcionamiento. Sin embargo, los episodios depresivos también pueden aparecer en los trastornos bipolares, en los que se asocian, a lo largo de la vida, con episodios maníacos o hipomaníacos. Distinguir una depresión unipolar de una depresión bipolar es esencial, porque cambian el encuadre diagnóstico, el pronóstico, el riesgo de recurrencia y las estrategias terapéuticas.
Esta sección ofrece un recorrido sistemático dedicado a los episodios del estado de ánimo, los principales trastornos depresivos y bipolares, las manifestaciones en las diferentes etapas de la vida, los mecanismos patogénicos y las posibilidades de tratamiento. Las páginas están organizadas según una progresión clínica: desde los conceptos fundamentales se pasa a los diagnósticos individuales, para continuar con farmacoterapia, psicoterapias, terapias físicas, neuromodulación y enfoques emergentes.

Episodios del estado de ánimo y conceptos fundamentales

Para comprender correctamente los trastornos del estado de ánimo es necesario distinguir el episodio individual del diagnóstico global. Un episodio describe una configuración de síntomas presente durante un periodo determinado, mientras que el trastorno se define considerando toda la historia clínica, la sucesión de episodios, su duración, la posible recurrencia y la exclusión de enfermedades médicas, medicamentos o sustancias capaces de producir manifestaciones análogas.
El episodio depresivo mayor se caracteriza por la presencia persistente de estado de ánimo deprimido o pérdida de interés y placer, asociada con síntomas cognitivos, neurovegetativos, psicomotores y somáticos. El episodio maníaco implica, en cambio, una alteración marcada y persistente del estado de ánimo, la energía y la actividad, con deterioro funcional relevante o necesidad de hospitalización. La hipomanía presenta características similares, pero con menor intensidad y consecuencias funcionales, aunque constituye un elemento diagnóstico fundamental para reconocer el trastorno bipolar II. Las presentaciones en las que coexisten síntomas de polaridad opuesta se abordan en la página dedicada al episodio mixto y a las características mixtas.

• Depresión: generalidades
• Episodio depresivo mayor
• Episodio maníaco
• Episodio hipomaníaco
• Episodio mixto y características mixtas
• Tabla resumen de los episodios del estado de ánimo

Trastornos depresivos y trastornos bipolares

La presencia de un episodio depresivo mayor no es suficiente, por sí sola, para establecer un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Es indispensable reconstruir toda la evolución de la enfermedad y comprobar si se han producido alguna vez episodios maníacos o hipomaníacos. Un episodio maníaco previo orienta hacia el trastorno bipolar I, mientras que la asociación entre episodios depresivos mayores y episodios hipomaníacos caracteriza el trastorno bipolar II.
El trastorno depresivo mayor puede presentarse como un episodio único o adoptar una evolución recurrente. El trastorno depresivo persistente, tradicionalmente denominado distimia, se caracteriza por una sintomatología depresiva prolongada, a menudo menos intensa, pero capaz de producir un deterioro significativo y duradero. La ciclotimia se caracteriza por una alternancia crónica de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen plenamente, por intensidad o duración, los requisitos de los respectivos episodios completos.
Las categorías no especificadas se utilizan cuando el cuadro causa malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento, pero la información disponible o las características de la presentación no permiten un encuadre más preciso. Las páginas comparativas permiten examinar de forma inmediata las diferencias entre los principales trastornos sin sustituir la evaluación detallada de cada diagnóstico.

• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno depresivo persistente o distimia
• Panorama de los trastornos bipolares
• Trastorno bipolar I
• Trastorno bipolar II
• Ciclotimia
• Trastorno bipolar no especificado
• Trastorno depresivo no especificado
• Tabla resumen de los trastornos depresivos y bipolares

Depresión en las distintas etapas de la vida y bases biológicas

La depresión puede aparecer en cualquier etapa de la vida, pero sus manifestaciones están influidas por la edad, el nivel de desarrollo neuropsicológico, las modalidades individuales de expresión del malestar, el contexto familiar y social y la presencia de enfermedades concomitantes. En la infancia, el estado de ánimo deprimido puede manifestarse mediante irritabilidad, pérdida de interés por el juego, dificultades escolares, síntomas somáticos, retraimiento o cambios del comportamiento. En la adolescencia adquieren especial relevancia el aislamiento, el descenso del rendimiento, la impulsividad, las conductas de riesgo, los trastornos del sueño y la aparición de pensamientos autolesivos.
En las personas mayores, la depresión puede presentarse con síntomas somáticos, enlentecimiento psicomotor, apatía, trastornos cognitivos, pérdida de autonomía y agravamiento de las consecuencias de las enfermedades orgánicas. Por tanto, el diagnóstico requiere una cuidadosa diferenciación respecto de los trastornos neurocognitivos, el duelo, los efectos adversos de los medicamentos y las enfermedades médicas capaces de producir síntomas depresivos.
La patogenia no puede atribuirse a una única alteración neuroquímica. Intervienen la predisposición genética, la regulación de los sistemas monoaminérgicos, la plasticidad sináptica, las neurotrofinas, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, los ritmos circadianos, los procesos inmunitarios e inflamatorios, los circuitos cerebrales de recompensa y la interacción entre vulnerabilidad individual y acontecimientos ambientales.

• Depresión infantil
• Depresión en la adolescencia
• Depresión en las personas mayores
• Bioquímica y patogenia de la depresión

Tratamiento farmacológico

La elección del tratamiento farmacológico depende del diagnóstico, la gravedad del episodio, los síntomas predominantes, el riesgo suicida, la presencia de características psicóticas o mixtas, las comorbilidades, los tratamientos previos, las interacciones farmacológicas y la tolerabilidad individual. Los antidepresivos constituyen un componente fundamental del tratamiento de numerosos trastornos depresivos, pero no todos son equivalentes ni deben utilizarse indistintamente en cualquier trastorno del estado de ánimo.
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa mantienen indicaciones clínicas específicas, aunque requieren especial atención por su perfil de seguridad, las interacciones y los efectos adversos. Los antidepresivos de segunda generación comprenden clases diferentes en cuanto a mecanismo de acción, eficacia, tolerabilidad y posibles indicaciones preferenciales. Los antipsicóticos pueden utilizarse en la depresión psicótica, en estrategias de potenciación de la depresión resistente, en la manía y en distintas fases del trastorno bipolar.
El litio constituye un tratamiento central en la estabilización del trastorno bipolar y la prevención de recaídas, pero también puede utilizarse como estrategia de potenciación en formas seleccionadas de depresión resistente. El manejo farmacológico requiere monitorización clínica, evaluación de la respuesta, control de los efectos adversos y especial precaución durante los cambios de dosis o la interrupción del tratamiento.

• Tratamiento de la depresión: principios generales
• Antidepresivos tricíclicos
• Inhibidores de la monoaminooxidasa
• Antidepresivos de segunda generación
• Antipsicóticos o neurolépticos
• Sales de litio
• Tabla resumen de la farmacoterapia

Psicoterapias e intervenciones psicológicas

Las psicoterapias estructuradas constituyen una de las herramientas fundamentales para el tratamiento de la depresión. Pueden utilizarse solas en las formas compatibles con una intervención psicológica o integrarse con la farmacoterapia en cuadros de mayor gravedad, formas recurrentes y pacientes con comorbilidades o factores psicosociales relevantes. La elección depende de las características clínicas, los objetivos terapéuticos, las preferencias del paciente, la disponibilidad de profesionales cualificados y la evidencia relativa al enfoque específico.
La terapia cognitivo-conductual integra técnicas cognitivas y conductuales para intervenir sobre los pensamientos disfuncionales, la evitación y la reducción de actividades gratificantes. La terapia cognitiva se centra principalmente en los esquemas interpretativos y las creencias disfuncionales, mientras que la terapia conductual actúa sobre todo en los comportamientos que contribuyen al mantenimiento de los síntomas. La terapia interpersonal aborda la relación entre los síntomas depresivos, los acontecimientos vitales y las dificultades relacionales.
Otros enfoques intervienen sobre los procesos metacognitivos, las capacidades de aceptación y flexibilidad psicológica, la resolución estructurada de problemas o los conflictos y patrones relacionales. La Mindfulness-Based Cognitive Therapy se utiliza principalmente para prevenir recaídas en pacientes seleccionados. La musicoterapia, las intervenciones asistidas con animales y la terapia de reminiscencia pueden desempeñar un papel complementario en contextos específicos, pero no sustituyen los tratamientos de eficacia consolidada cuando estos están indicados.

• Terapias psicológicas para la depresión
• Terapia cognitivo-conductual
• Terapia conductual
• Terapia cognitiva
• Terapia interpersonal
• Terapia psicodinámica breve
• Terapia de solución de problemas
• Terapia metacognitiva
• Terapia de aceptación y compromiso
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy
• Musicoterapia
• Terapia asistida con animales
• Terapia de reminiscencia
• Tabla resumen de las psicoterapias

Terapias físicas y neuromodulación

Las terapias físicas y las técnicas de neuromodulación comprenden intervenciones muy diferentes en cuanto a mecanismo de acción, eficacia, invasividad e indicaciones. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento consolidado para algunas formas de depresión grave, en particular cuando existen síntomas psicóticos, catatonía, riesgo clínico elevado, deterioro grave de la alimentación o necesidad de obtener una respuesta rápida. También puede considerarse en casos que no responden adecuadamente a otros tratamientos.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva utiliza impulsos magnéticos para modular la actividad de áreas corticales específicas y se emplea principalmente en la depresión que no ha respondido suficientemente a los tratamientos farmacológicos. La estimulación transcraneal con corriente directa aplica corrientes eléctricas de baja intensidad a través de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo, pero su papel clínico depende del contexto y de los protocolos utilizados.
La estimulación del nervio vago requiere la implantación de un dispositivo y se reserva para situaciones seleccionadas de elevada resistencia terapéutica. La estimulación cerebral profunda es una técnica neuroquirúrgica invasiva todavía limitada a contextos altamente especializados y experimentales. La elección de estas intervenciones debe realizarse tras una evaluación especializada completa, considerando los beneficios esperados, los riesgos, las alternativas y las características de cada paciente.

• Terapia electroconvulsiva
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva
• Estimulación transcraneal con corriente directa
• Estimulación del nervio vago
• Estimulación cerebral profunda
• Tabla resumen de las terapias de neuromodulación

Enfoques emergentes y medicina personalizada

La investigación terapéutica se orienta hacia intervenciones de acción más rápida, nuevas dianas neurobiológicas y estrategias capaces de mejorar la selección del tratamiento. La ketamina y la esketamina actúan principalmente mediante la modulación de la neurotransmisión glutamatérgica y pueden producir una reducción relativamente rápida de los síntomas en pacientes seleccionados con depresión resistente. Su uso requiere protocolos definidos, monitorización clínica y evaluación de los posibles efectos cardiovasculares, disociativos y neuropsiquiátricos.
Las sustancias psicodélicas se estudian en asociación con intervenciones psicológicas estructuradas, pero no pueden considerarse tratamientos habituales fuera de las indicaciones autorizadas o de los protocolos de investigación. Los nutracéuticos también presentan niveles de evidencia muy diferentes: algunos compuestos se han evaluado como estrategias complementarias, mientras que para otros los datos disponibles son insuficientes o heterogéneos.
La farmacogenética analiza variantes genéticas que pueden influir principalmente en el metabolismo y la tolerabilidad de los medicamentos. Puede aportar información útil en situaciones seleccionadas, pero actualmente no permite identificar con certeza el antidepresivo clínicamente más eficaz para cada paciente. Por tanto, la personalización terapéutica sigue dependiendo de la integración de las características clínicas, los antecedentes farmacológicos, las comorbilidades, las preferencias del paciente y la monitorización sistemática de la respuesta.

• Nutracéuticos en la depresión
• Ketamina y esketamina
• Psicodélicos en la depresión
• Farmacogenética en la depresión

Situaciones que requieren una evaluación urgente

La aparición de pensamientos suicidas, intencionalidad autolesiva, planificación de una conducta suicida, incapacidad para alimentarse o atender las necesidades básicas, agitación grave, síntomas psicóticos, catatonía o empeoramiento rápido del cuadro requiere una evaluación sanitaria urgente. La aparición de una marcada disminución de la necesidad de dormir, aumento anormal de la energía, aceleración del pensamiento, impulsividad, desinhibición o conductas peligrosas también puede indicar un episodio maníaco o hipomaníaco y debe evaluarse oportunamente.
La información contenida en esta sección tiene fines científicos y divulgativos y no sustituye la evaluación clínica individual. El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo requieren un proceso personalizado, basado en la historia clínica completa, el examen del estado mental, la evaluación del riesgo, la exclusión de posibles causas orgánicas o farmacológicas y la monitorización de la evolución a lo largo del tiempo.