Циклотимическое расстройство

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

циклотимическое расстройство, или циклотимия, является хроническим расстройством биполярного спектра, при котором чередуются многочисленные периоды с субпороговыми гипоманиакальными симптомами и многочисленные периоды с субпороговыми депрессивными симптомами. Колебания должны быть стойкими, рецидивирующими и клинически значимыми, но в течение требуемого диагностического периода не достигают критериев полноценных маниакальных, гипоманиакальных или больших депрессивных эпизодов.

Циклотимия не является обычной вариабельностью темперамента и не определяется простым чередованием «хороших и плохих дней». Диагноз требует длительного течения с распознаваемыми изменениями настроения, энергии, сна, активности, мотивации и поведения, связанными с дистрессом или нарушением функционирования.

Согласно DSM-5-TR минимальная продолжительность составляет два года у взрослых и один год у детей и подростков. В течение этого интервала симптоматические периоды должны присутствовать не менее половины времени, а бессимптомные интервалы не должны превышать двух последовательных месяцев. В ICD-11 циклотимическое расстройство классифицируется среди биполярных и связанных с ними расстройств под кодом 6A62.

Распространенность трудно оценить, поскольку симптомы являются субпороговыми, часто сами по себе не приводят к обращению за медицинской помощью и могут ошибочно приниматься за особенности темперамента или расстройства личности. Имеющиеся оценки обычно указывают на пожизненную распространенность менее 1% в общей популяции, с вариабельностью в зависимости от методологии.

Начало часто приходится на подростковый возраст или раннюю взрослость и может быть постепенным. Позднее появление ранее отсутствовавших аффективных колебаний требует особого внимания к психоактивным веществам, лекарственным препаратам, неврологическим и эндокринным заболеваниям и другим вторичным причинам.

Клиническая значимость обусловлена хроническим течением. Даже при отсутствии больших эпизодов чередование субпороговой активации и депрессии может нарушать отношения, учебу, работу, финансовые решения и последовательность реализации планов. У части пациентов впоследствии могут развиться полноценные аффективные эпизоды, что потребует пересмотра диагностической классификации в рамках биполярного спектра.

Этиология, патогенез и патофизиология

Единственная причина циклотимического расстройства неизвестна. Имеющихся данных меньше, чем для биполярных расстройств I и II типа, однако семейная агрегация и нозологическое положение предполагают уязвимость, частично общую с более широким биполярным спектром.

Семейная отягощенность биполярным расстройством и другими расстройствами настроения чаще встречается у людей с циклотимией, чем в общей популяции. Это подтверждает наличие генетического компонента, однако специфического генетического профиля, способного у конкретного человека различать циклотимию, биполярное расстройство II типа и темпераментальную вариабельность, не существует.

Крупные геномные исследования биполярного расстройства демонстрируют высокополигенную архитектуру с многочисленными локусами и генетическим перекрытием с большим депрессивным расстройством и шизофренией. Вероятно, часть этой уязвимости также участвует в циклотимии, но экстраполировать данные выборок пациентов с выраженными биполярными расстройствами следует с осторожностью.

циклотимический темперамент , описанный в литературе, не является синонимом диагноза циклотимического расстройства по DSM-5-TR. Темпераментальная черта может представлять уязвимость или аффективный фенотип, тогда как расстройство требует конкретных критериев продолжительности, частоты, исключения других причин и клинического нарушения функционирования.

Психосоциальный стресс, неблагоприятные события и нестабильность сна могут модулировать проявление симптомов у предрасположенных людей. Однако они не являются ни необходимыми, ни достаточными причинами и не должны превращаться в диагностические критерии.

циркадная регуляция представляет биологически правдоподобный механизм. Сон, активность, секреция гормонов и настроение тесно связаны; нерегулярность ежедневных ритмов может сопровождать аффективные колебания и у части пациентов способствовать их дестабилизации.

Дофаминергическая, серотонинергическая, норадренергическая, глутаматергическая и ГАМКергическая системы участвуют в регуляции настроения и энергии. Однако доказательств того, что циклотимия вызвана специфическим дефицитом или избытком одного из этих нейромедиаторов, нет.

Данные нейровизуализации преимущественно получены в исследованиях биполярного расстройства в целом. Средние изменения префронтальных, лимбических и стриарных сетей, участвующих в вознаграждении и эмоциональной регуляции, недостаточно специфичны для использования в качестве биомаркеров циклотимии.

Аналогично исследования воспаления, окислительного стресса, митохондрий и гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси не выявили специфических диагностических маркеров. Наличие групповых отклонений не позволяет приписать конкретному пациенту индивидуальный патофизиологический механизм.

С функциональной точки зрения периоды субпороговой активации могут сопровождаться повышением энергии, инициативы, общительности и импульсивности; депрессивные периоды могут вызывать ангедонию, утомляемость, пессимизм и социальное отстранение. Повторение этих изменений может приводить к нестабильности функционирования даже без больших аффективных эпизодов.

Таким образом, патофизиологию следует понимать как результат стойкой аффективной уязвимости, взаимодействующей со сном, стрессом и средой. Диагноз остается феноменологическим и продольным, а не биологическим.

Клинические проявления

Анамнез должен реконструировать течение настроения за месяцы и годы. Пациент может сообщать, что «всегда был склонен к перепадам», но врачу необходимо преобразовать это общее описание в хронологию периодов с изменениями энергии, сна, активности, самооценки, общительности и мотивации.

В периоды субпороговых гипоманиакальных симптомов могут отмечаться повышение энергии, снижение потребности во сне, разговорчивость, повышение самооценки, усиление целенаправленной активности, общительности, отвлекаемость или импульсивность. Однако количество, продолжительность или интенсивность симптомов не достигают критериев полноценного гипоманиакального эпизода.

В периоды субпороговых депрессивных симптомов могут возникать грусть, ангедония, снижение энергии, когнитивные трудности, бессонница или гиперсомния, низкая самооценка и пессимизм. И в этом случае состояние не достигает полных критериев большого депрессивного эпизода.

Колебания могут восприниматься как часть характера, а не как заболевание. Поэтому с согласия пациента полезны сведения от членов семьи или партнера, особенно для оценки устойчивости паттерна и его влияния на функционирование.

реактивность на события не исключает циклотимию, однако исключительно кратковременные колебания, обусловленные межличностными конфликтами, требуют дифференциальной диагностики с расстройствами личности и другими состояниями. Диагноз не должен устанавливаться только на основании эмоциональной лабильности.

Во время фаз активации возможны траты, импульсивные решения, повышение сексуальной активности или конфликты, но без тяжести, свойственной мании. Необходимо выяснять реальные последствия, поскольку даже субпороговые симптомы могут приводить к накопительному ущербу.

Во время депрессивных фаз могут преобладать социальное отстранение, снижение продуктивности и утрата мотивации. Суицидальный риск нельзя игнорировать только потому, что симптомы не достигают уровня большой депрессии; его следует оценивать исходя из фактической клинической картины.

В анамнезе необходимо особенно тщательно искать возможные предшествующие большие аффективные эпизоды . Документированное наличие истинной мании, гипомании или большого депрессивного эпизода меняет диагностическую квалификацию и может сделать более подходящим другой диагноз из биполярного или депрессивного спектра.

Следует исследовать употребление психоактивных веществ, прием кортикостероидов и стимуляторов, заболевания щитовидной железы и другие состояния, способные вызывать нестабильность настроения. Первичную циклотимию не следует диагностировать, если паттерн объясняется физиологическими эффектами вещества или соматического заболевания.

Сопутствующие тревожные расстройства, СДВГ, употребление психоактивных веществ и расстройства личности могут осложнять клиническую картину. Их наличие не исключает автоматически циклотимическое расстройство, но требует установить, какие симптомы относятся к эпизодическому аффективному паттерну, а какие являются стойкими или реактивными.

При исследовании психического статуса пациент может находиться в эутимии, быть слегка депрессивным или слегка активированным в зависимости от момента обследования. Поэтому одного интервью недостаточно для характеристики расстройства, которое по определению требует продольной оценки.

Дневники настроения, регистрация сна и ретроспективные календари могут помогать документировать паттерн при условии их интерпретации в клиническом контексте. Патогномоничного рисунка дневника не существует.

Обследование и диагностика

Диагноз является клиническим и основывается на продольном анамнезе. Лабораторных или инструментальных исследований, подтверждающих циклотимию, не существует. До применения критериев необходимо установить, возникали ли когда либо полноценные аффективные эпизоды и не объясняются ли симптомы лучше воздействием веществ, соматическими заболеваниями или другими психическими расстройствами.

Основные критерии DSM-5-TR для циклотимического расстройства

• В течение как минимум двух лет у взрослых или одного года у детей и подростков присутствуют многочисленные периоды с гипоманиакальными симптомами, не соответствующими критериям гипоманиакального эпизода, и многочисленные периоды с депрессивными симптомами, не соответствующими критериям большого депрессивного эпизода.
• В течение требуемого периода гипоманиакальные и депрессивные симптомы присутствуют не менее половины времени, а интервалы без симптомов не превышают двух последовательных месяцев.
• Полные критерии большого депрессивного, маниакального или гипоманиакального эпизода никогда не выполнялись.
• Симптомы не объясняются лучше расстройствами шизофренического спектра или другими психотическими расстройствами.
• Симптомы не обусловлены физиологическими эффектами вещества или другим соматическим заболеванием.
• Состояние вызывает клинически значимый дистресс или нарушение социального, профессионального либо другого важного функционирования.

В ICD-11 циклотимия классифицируется под кодом 6A62 и описывается как стойкий паттерн нестабильности настроения с многочисленными периодами гипоманиакальных и депрессивных симптомов, недостаточных для полноценных эпизодов. Требования ICD-11 и DSM-5-TR сходны, но их нельзя считать дословно идентичными.

Дифференциальная диагностика с биполярным расстройством II типа прежде всего зависит от наличия полноценных гипоманиакальных и больших депрессивных эпизодов. Циклотимия занимает область хронических субпороговых колебаний; при появлении больших эпизодов состояние следует повторно оценить с учетом полного анамнеза.

Пограничное расстройство личности может вызывать интенсивную и быструю аффективную нестабильность. Для разграничения необходимо оценивать идентичность, отношения, страх покинутости, самоповреждающее поведение, первазивный паттерн и межличностную реактивность, а также наличие относительно автономных аффективных периодов.

СДВГ с импульсивностью и эмоциональной вариабельностью обычно имеет стойкое нейроразвивающее течение. Циклотимическое расстройство, напротив, требует распознаваемых во времени аффективных колебаний. Эти состояния могут сосуществовать, и одно из них не должно автоматически использоваться для исключения другого.

Персистирующие депрессивные расстройства характеризуются преимущественно депрессивной полярностью, а не многочисленными периодами гипоманиакальных симптомов. Тревожные расстройства могут вызывать бессонницу и активацию, но без типичного циклотимического паттерна.

Лабораторные исследования выбирают исходя из клинического подозрения. TSH, общий анализ крови, электролиты, показатели функции печени и почек или токсикологические тесты могут быть уместны у отдельных пациентов, но служат для оценки альтернативных диагнозов или безопасности терапии.

Нейровизуализация и ЭЭГ рутинно не показаны и применяются при наличии неврологических признаков, приступов, травмы, когнитивного ухудшения или других атипичных особенностей.

Шкалы, такие как HCL-32, и дименсиональные инструменты оценки настроения могут поддерживать обследование, но не заменяют диагностических критериев. Особенно полезны они для структурирования анамнеза, а не для автоматического установления диагноза.

Диагностика должна также включать оценку суицидального риска, употребления психоактивных веществ, функционирования, физического здоровья, коморбидности и социальной поддержки. Клиническая тяжесть определяется не только отсутствием больших эпизодов.

Лечение и прогноз

Данные о лечении, специфичном для циклотимии, ограничены. Нет крупных программ рандомизированных исследований, сопоставимых с исследованиями биполярного расстройства I типа или большой депрессии, и ни один препарат не одобрен исключительно для лечения циклотимии.

Первым этапом является индивидуализированная клиническая формулировка. Необходимо определить преобладающие симптомы, частоту колебаний, риск, употребление психоактивных веществ, нарушения сна и коморбидность. Лечение не следует выбирать только на основании диагностической этикетки.

психообразование может помочь пациенту распознавать фазы активации и депрессии, выявлять продромальные признаки и понимать значение регулярного сна, приверженности лечению и сокращения употребления дестабилизирующих веществ.

Психотерапевтические вмешательства, применяемые при расстройствах биполярного спектра, такие как когнитивно поведенческая терапия, межличностная терапия и терапия социальных ритмов или вмешательства, ориентированные на эмоциональную регуляцию, могут использоваться с учетом индивидуальных особенностей. Прямые доказательства при циклотимии остаются менее убедительными, чем при выраженных биполярных расстройствах.

При клинически значимой нестабильности некоторые врачи используют нормотимики такие как литий, ламотриджин или вальпроат, экстраполируя данные по биполярному спектру и учитывая индивидуальную клиническую картину. Выбор должен быть осторожным, поскольку специфические доказательства ограничены, а препараты связаны с рисками и необходимостью мониторинга.

Антидепрессанты требуют осторожности. При расстройстве биполярного спектра они могут вызывать активацию или дестабилизацию у части пациентов; их не следует автоматически назначать при каждой субпороговой депрессивной фазе.

Контроль сна имеет особое значение. Регулярный режим, уменьшение депривации сна и лечение бессонницы могут снижать влияние дестабилизирующих факторов, хотя не являются специфическим лечением самого расстройства.

Алкоголь, каннабис и стимуляторы могут усиливать лабильность, импульсивность и нарушения сна. Поэтому сокращение или лечение проблемного употребления психоактивных веществ является существенной частью клинической стратегии.

Прогноз вариабелен. У одних людей циклотимический паттерн сохраняется годами, у других возникают периоды стабильности, а у части впоследствии развиваются гипоманиакальные, маниакальные или большие депрессивные эпизоды, достаточные для изменения диагноза.

Невозможно достоверно предсказать, у каких пациентов произойдет переход в биполярное расстройство I или II типа. Семейная отягощенность, тяжесть, раннее начало и коморбидность могут указывать на большую уязвимость, но не являются детерминированными прогностическими инструментами.

Адекватное лечение может уменьшить симптомы, импульсивность и нарушение функционирования и улучшить качество жизни. Не доказано, что какая либо конкретная терапия достоверно предотвращает последующее развитие выраженного биполярного расстройства.

Осложнения

Основным последствием циклотимии является хроническое нарушение функционирования. Повторяющиеся колебания могут нарушать стабильность учебной и профессиональной деятельности, отношений и реализации планов, даже когда ни один отдельный период не достигает порога большого эпизода.

Импульсивность во время фаз активации может приводить к расходам, конфликтам, употреблению психоактивных веществ или рискованному поведению. Тяжесть может быть меньше, чем при мании, однако повторение таких проявлений со временем способно иметь значительные последствия.

Депрессивные фазы могут сопровождаться изоляцией, утратой мотивации и суицидальными мыслями. Суицидальный риск следует оценивать исходя из фактических симптомов и коморбидности, а не выводить только из диагностической категории.

Тревожные расстройства и употребление психоактивных веществ могут усиливать нестабильность и ухудшать функционирование. Коморбидные состояния необходимо лечить комплексно.

Одним из вариантов эволюции является появление полноценных аффективных эпизодов, что требует пересмотра диагноза в пользу биполярного расстройства I, II типа или другой соответствующей категории. Такая возможность обосновывает продольное наблюдение.

Риск ошибочной диагностики существенен. Интерпретация циклотимии как простой особенности темперамента может задержать лечение, тогда как диагностика циклотимии при неэпизодической аффективной лабильности может привести к ненадлежащей терапии.

Нежелательные эффекты лечения могут становиться источником заболеваемости, если нормотимики применяются без показаний или надлежащего мониторинга. Соотношение пользы и риска необходимо периодически переоценивать.

Таким образом, оптимальное ведение требует непрерывности медицинской помощи, наблюдения за течением и внимания к функционированию, безопасности и коморбидности, без превращения субпорогового диагноза в клинически пренебрежимое состояние.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 20(2), 2018: 97-170.
4. Keramatian K et al. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus. 21(4), 2023: 344-353.
5. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. The Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
6. McIntyre RS et al. The clinical characterization of the adult patient with bipolar disorder aimed at personalization of management. World Psychiatry. 21(3), 2022: 364-387.
7. Carvalho AF et al. Bipolar disorder. New England Journal of Medicine. 383(1), 2020: 58-66.
8. O’Connell KS et al. Genomics yields biological and phenotypic insights into bipolar disorder. Nature. 639, 2025: 968-975.
9. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nature Genetics. 53(6), 2021: 817-829.
10. Ching CRK et al. What we learn about bipolar disorder from large-scale neuroimaging: findings and future directions from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Human Brain Mapping. 43(1), 2022: 56-82.
11. Van Meter AR et al. Cyclothymic disorder: A critical review. Clinical Psychology Review. 32(4), 2012: 229-243.
12. Perugi G et al. Diagnosis and Treatment of Cyclothymia: The “Primacy” of Temperament. Current Neuropharmacology. 15(3), 2017: 372-379.
13. Singh B et al. Bipolar disorder. The Lancet. 406(10506), 2025: 963-978.
14. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline CG185. National Institute for Health and Care Excellence; 2014, updated 2025.
15. Department of Veterans Affairs et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. Version 2.0. Department of Veterans Affairs and Department of Defense; 2023.