Большое депрессивное расстройство

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Большое депрессивное расстройство представляет собой расстройство настроения, характеризующееся возникновением одного или нескольких больших депрессивных эпизодов, связанных с клинически значимым дистрессом или нарушением личного, семейного, социального, учебного или профессионального функционирования. В диагностической системе DSM-5-TR диагноз также предполагает, что маниакальный или гипоманиакальный эпизод никогда не возникал, а состояние не объясняется лучше расстройством спектра шизофрении или другими психотическими расстройствами и не обусловлено физиологическими эффектами вещества или другого соматического заболевания.

Крайне важно отличать расстройство от эпизода. Большой депрессивный эпизод является ограниченным во времени клиническим синдромом, определяемым одновременным наличием специфических аффективных, когнитивных, нейровегетативных и психомоторных симптомов. Большое депрессивное расстройство, напротив, представляет собой нозологический диагноз, сформулированный на основании наличия одного или нескольких таких эпизодов и исключения состояний, указывающих на другие диагнозы. Тот же депрессивный синдром может возникать при биполярном расстройстве, расстройствах, связанных с веществами или лекарственными средствами, и депрессивных расстройствах вследствие соматических заболеваний, не подразумевая при этом наличия большого депрессивного расстройства.

Терминология основных классификационных систем совпадает не полностью. DSM-5-TR использует категорию major depressive disorder, разделяя вариант с единичным эпизодом и рекуррентный вариант. ICD-11 Всемирной организации здравоохранения, напротив, организует соответствующие состояния главным образом в категории депрессивного расстройства с единичным эпизодом, код 6A70, и рекуррентного депрессивного расстройства, код 6A71. Обе классификации разделяют основное клиническое ядро, но различаются формулировкой диагностических требований, градацией тяжести и организацией спецификаторов.

Большое депрессивное расстройство относится к ведущим причинам страдания и обусловленной заболеванием инвалидизации в мире. Эпидемиологические оценки существенно различаются в зависимости от изучаемой популяции, диагностических критериев, используемых инструментов и способа выявления предыдущих эпизодов. Международные обзоры обычно оценивают распространенность в течение двенадцати месяцев примерно в 4-5% взрослого населения мира, тогда как показатели распространенности в течение жизни выше и особенно чувствительны к методу выявления. Начиная с подросткового возраста распространенность в среднем примерно вдвое выше у женщин, чем у мужчин, хотя расстройство может возникнуть у человека любого пола, возраста и социокультурного контекста.

Начало возможно в любой период жизни, от детства до пожилого возраста, но часто приходится на подростковый и молодой взрослый возраст. Кажущееся униполярным начало депрессии в подростковом или раннем взрослом возрасте требует особого внимания к возможности последующего проявления биполярного расстройства, особенно при семейном анамнезе биполярного расстройства, повторных эпизодах с ранним началом, смешанных признаках или других клинически подозрительных данных. Впервые возникший депрессивный эпизод в пожилом возрасте, напротив, требует тщательного поиска сопутствующих соматических, неврологических и фармакологических факторов.

Течение крайне гетерогенно. В популяционных исследованиях многие эпизоды разрешаются в течение нескольких месяцев, и у большинства ремиссия наступает в течение года, тогда как в клинических выборках чаще встречаются затяжные эпизоды, неполные ремиссии и рецидивы. Исчезновение полных критериев эпизода не обязательно совпадает с полным функциональным восстановлением: нарушения сна, астения, когнитивные трудности, ангедония и снижение социального или профессионального функционирования могут сохраняться как остаточные симптомы, которые в свою очередь связаны с большей вероятностью последующего возврата симптомов или нового эпизода.

В DSM-5-TR большое депрессивное расстройство с единичным эпизодом диагностируется, когда в течение жизни документирован только один большой депрессивный эпизод, а рекуррентное большое депрессивное расстройство, когда возникли по меньшей мере два отдельных эпизода. Чтобы считать два последовательных эпизода отдельными, между ними должны пройти не менее двух последовательных месяцев, в течение которых полные критерии большого депрессивного эпизода не выполнялись. Это разграничение имеет прогностическое и терапевтическое значение, поскольку число предыдущих эпизодов учитывается при оценке риска рецидива и решении о длительности поддерживающей терапии.

Расстройство также связано с существенным повышением риска суицидального поведения. Суицидальные мысли могут варьировать от пассивных мыслей о смерти до намерения, планирования и попыток с высокой летальностью. Однако единственного процента, адекватно описывающего индивидуальный риск, не существует: он динамически изменяется в зависимости от тяжести эпизода, наличия предыдущих попыток, безнадежности, ажитации, бессонницы, психотических симптомов, употребления веществ, коморбидности, доступа к летальным средствам, социальной поддержки и множества других факторов. Поэтому оценка риска представляет собой не однократное действие в момент постановки диагноза, а повторяющийся компонент клинического ведения.

Этиология, патогенез и патофизиология

Единственная необходимая и достаточная этиологическая причина большого депрессивного расстройства не установлена. Генетические, эпидемиологические, нейробиологические и психологические данные указывают на многофакторное состояние, при котором биологическая предрасположенность и воздействия окружающей среды взаимодействуют, определяя вероятность развития депрессивного эпизода. Поэтому с научной точки зрения неверно сводить большую депрессию к единственному нейрохимическому нарушению, одному гену, конкретному травматическому событию или определенной анатомической аномалии головного мозга.

Это уточнение важно и с нозологической точки зрения. Если депрессивный синдром рассматривается как прямое патофизиологическое следствие конкретного соматического заболевания либо индуцирован веществом или лекарственным средством, диагностические классификации предусматривают категории, отличные от большого депрессивного расстройства. Эндокринные, неврологические, аутоиммунные, инфекционные или онкологические заболевания могут сочетаться с депрессивными симптомами через различные биологические и психологические механизмы, но простое временное сосуществование не доказывает прямой этиологической связи, и многие соматические болезни скорее являются факторами риска или коморбидными состояниями.

Генетическая предрасположенность подтверждена семейными, близнецовыми и геномными исследованиями. Наследуемость большого депрессивного расстройства умеренная и обычно оценивается примерно в 30-40%, что явно несовместимо с простой менделевской моделью. Крупные genome-wide исследования ассоциаций выявили сотни локусов, связанных с депрессией, и подтверждают высокополигенную архитектуру: множество распространенных вариантов, каждый с очень малым индивидуальным эффектом, вместе с факторами окружающей среды вносят вклад в предрасположенность. В настоящее время ни один генетический вариант не обладает достаточной точностью для использования в качестве индивидуального диагностического теста.

Генетическая восприимчивость не действует независимо от окружающей среды. Риск выше у лиц, подвергавшихся ранним неблагоприятным воздействиям, жестокому обращению в детстве, стрессовым жизненным событиям, насилию, утрате значимых отношений, социальной изоляции, экономическим трудностям и длительному стрессу. Эти связи вероятностны, а не детерминистичны: многие люди, пережившие тяжелые события, не развивают депрессию, а часть пациентов с большим депрессивным расстройством не сообщает о четко идентифицируемом провоцирующем событии. Поэтому стрессоры следует интерпретировать в контексте индивидуальной уязвимости, а не как необходимое диагностическое условие.

К другим факторам, связанным с повышенным риском, относятся женский пол, семейный анамнез расстройств настроения, тревожные расстройства, стойкая бессонница, проблемное употребление психоактивных веществ, хроническая боль и многочисленные соматические заболевания. Эндокринные и репродуктивные переходы могут изменять уязвимость у некоторых людей, как в перипартальном периоде, однако и в этих условиях этиология остается многофакторной. Социальные, культурные и медицинские факторы также влияют на воздействие стресса, доступ к лечению и вероятность распознавания расстройства.

С патогенетической точки зрения одна из наиболее влиятельных исторических гипотез касалась систем моноаминов, в частности серотонина, норадреналина и дофамина. Тот факт, что многие эффективные антидепрессанты изменяют моноаминергическую передачу, подтверждает фармакологическую значимость этих систем, но не доказывает, что расстройство вызвано простой «нехваткой серотонина» или другого моноамина. Клиническая гетерогенность, несоответствие между быстрыми изменениями синаптической доступности моноаминов и сроками клинического ответа, а также эффективность вмешательств с различными механизмами делают чисто моноаминергическое объяснение недостаточным.

Современные модели придают особое значение синаптической пластичности и способности нейронных сетей изменять структуру и функцию в ответ на опыт. Глутаматергическая сигнализация, рецепторы NMDA и AMPA, нейротрофические факторы, такие как BDNF, и внутриклеточные пути, участвующие в формировании и стабилизации синапсов, вовлечены в патофизиологию и эффекты различных антидепрессивных методов лечения. Быстрые антидепрессивные свойства глутаматергических вмешательств усилили интерес к этим механизмам, не выявив при этом единственного глутаматергического нарушения, общего для всех пациентов.

Хронический стресс может влиять на многие из этих путей через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. У подгрупп пациентов, особенно при более тяжелых, меланхолических или психотических формах, выявлялись нарушения секреции кортизола и глюкокортикоидной обратной связи. Продолжительное воздействие гормонов стресса может взаимодействовать с синаптической пластичностью, сном, метаболизмом, иммунной функцией и церебральными контурами, участвующими в обработке эмоций. Однако и здесь нарушения стрессовой оси гетерогенны и не являются необходимой находкой или диагностическим тестом.

Еще одно направление исследований касается воспаления. Метаанализы в среднем выявляли более высокие концентрации некоторых воспалительных маркеров, включая C-реактивный белок и ряд цитокинов, у групп пациентов с депрессией по сравнению с контрольными группами. Однако эффект вариабелен и сильно зависит от ожирения, курения, физической активности, сопутствующих заболеваний, лекарственных средств и других смешивающих факторов. Поэтому воспаление, по-видимому, характеризует биологическую подгруппу пациентов и может взаимодействовать с метаболизмом триптофана, нейротрансмиссией, эндотелиальной функцией и нейрональной пластичностью, но ни один воспалительный маркер в настоящее время не обладает достаточной специфичностью для диагностики депрессии или систематического выбора ее лечения.

Циркадные системы и архитектура сна также тесно связаны с депрессией. Бессонница и гиперсомния могут быть как симптомами эпизода, так и факторами, связанными с его началом и персистированием. У некоторых пациентов наблюдаются нарушения циркадного тайминга, непрерывности сна и регуляции цикла сон-бодрствование. Клиническую значимость этих систем дополнительно подтверждает эффективность в отдельных условиях светотерапии и вмешательств, направленных на ритм сон-бодрствование, особенно при сезонном течении.

Исследования нейровизуализации на групповом уровне показывают функциональные, а в некоторых работах и структурные различия в контурах, включающих префронтальную кору, переднюю поясную кору, миндалевидное тело, гиппокамп, стриатум и церебральные сети, участвующие в вознаграждении, оценке значимости, эмоциональной регуляции и самореферентном мышлении. Эти находки не являются характерными поражениями при расстройстве и значительно перекрываются с данными здоровых популяций и других психиатрических расстройств. Поэтому обычная МРТ не может индивидуально подтвердить или исключить диагноз большого депрессивного расстройства.

Тем не менее эти сетевые изменения дают правдоподобные модели для понимания части патофизиологии. Нарушенное функционирование контуров вознаграждения может способствовать ангедонии и утрате мотивации; изменения префронтальных и поясных сетей могут участвовать в нарушениях концентрации, когнитивной ригидности и трудностях эмоциональной регуляции; чрезмерная негативная самореферентная обработка может поддерживать руминации и самоуничижение. Однако связь неоднозначна, и одни и те же симптомы могут возникать из различных комбинаций механизмов.

Психологические феномены представляют собой еще один уровень патогенеза, не альтернативный, а дополняющий биологический. Негативные когнитивные искажения, руминации, сниженная чувствительность к вознаграждению, дисфункциональные стратегии эмоциональной регуляции и избегающее поведение могут способствовать персистированию симптомов. Например, пациент, который постепенно прекращает приятные занятия и социальные контакты, может получать все меньше положительного подкрепления из окружающей среды, что поддерживает цикл ангедонии, бездействия и дальнейшего снижения мотивации. Эти механизмы являются одними из мишеней когнитивной и поведенческой психотерапии.

Клинически проявляющаяся патофизиология, таким образом, возникает из динамического взаимодействия генетической предрасположенности, развития головного мозга, жизненного опыта, стресса, нейроэндокринной и иммунной регуляции, синаптической пластичности, сна, когнитивных процессов и социальной среды. Конечным результатом является не одна дисфункция, а нарушение систем, регулирующих аффективный тон, мотивацию, удовольствие, когнитивные функции, поведение, сон, аппетит и реакцию на стресс. Эта биологическая гетерогенность по крайней мере частично объясняет, почему пациенты, соответствующие одним диагностическим критериям, могут иметь очень различные клинические картины и по-разному отвечать на одно и то же лечение.

Несмотря на огромный объем доступных биологических данных, ни один генетический, эндокринный, иммунологический, нейрохимический, электрофизиологический или нейровизуализационный биомаркер не достиг уровня валидации, позволяющего заменить клиническую оценку. Аномалии, наблюдаемые в популяционных исследованиях, имеют прежде всего исследовательское значение и не должны неправомерно превращаться в индивидуальные причинные объяснения. Поэтому диагноз большого депрессивного расстройства остается клиническим диагнозом, основанным на симптомах, течении, функциональных нарушениях и дифференциальной диагностике.

Клинические проявления

Клиническая оценка начинается с анамнеза, который должен хронологически реконструировать изменение относительно обычного функционирования пациента. Недостаточно просто спросить, «чувствует ли человек себя подавленным», поскольку у некоторых пациентов преобладают утрата интереса, утомляемость, бессонница, когнитивные трудности, раздражительность или соматические жалобы. Поэтому необходимо систематически исследовать как настроение, так и способность испытывать удовольствие и интерес, определяя время начала, длительность, непрерывность симптомов, возможные суточные колебания и последствия для повседневной деятельности.

Сниженное настроение может описываться как грусть, пустота, безнадежность, подавленность или неспособность видеть позитивные перспективы. У некоторых пациентов вместо отчетливо ощущаемой грусти преобладает чувство эмоционального онемения. У детей и подростков аффективный симптом может проявляться преимущественно раздражительностью. У взрослых раздражительность встречается часто, но по критериям DSM-5-TR не заменяет требование сниженного настроения, предусмотренное специально для детского и подросткового возраста.

Другим кардинальным симптомом является ангедония, то есть выраженное уменьшение интереса или удовольствия. Ранее приятные занятия могут быть прекращены или выполняться без эмоциональной вовлеченности; пациент может сокращать социальные контакты, интересы, сексуальную активность и личные инициативы. Ангедония не совпадает просто с утомляемостью: она может сохраняться даже тогда, когда пациент физически способен выполнить действие, но не ожидает и не испытывает обычного удовольствия.

Затем анамнез должен исследовать нейровегетативные симптомы. Сон может характеризоваться трудностями засыпания, повторными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или, у других пациентов, гиперсомнией. Аппетит может снижаться с последующей потерей массы тела или повышаться, иногда с особой тягой к углеводам и увеличением веса. Противоположная направленность проявлений у разных пациентов подчеркивает гетерогенность расстройства и отражается также в таких клинических спецификаторах, как меланхолические или атипичные признаки.

Снижение энергии встречается очень часто и может описываться как стойкая утомляемость, чувство тяжести, снижение выносливости или необходимость непропорционально больших усилий для выполнения обычных действий. По возможности его следует отличать от сонливости, лекарственной седации и астении вследствие соматических заболеваний. У некоторых людей снижение мотивации и повышенная утомляемость приводят к выраженному ухудшению личной гигиены, приготовления пищи и других форм ухода за собой.

Психомоторные изменения включают заторможенность или возбуждение, достаточно выраженные, чтобы быть заметными другим людям. При заторможенности пациент может медленно двигаться, говорить с увеличенной латентностью и давать краткие ответы, тогда как при возбуждении может быть не способен оставаться неподвижным, заламывать руки, многократно ходить или проявлять выраженное беспокойство. Одно только субъективное ощущение заторможенности или беспокойства автоматически не соответствует формальному психомоторному критерию.

В когнитивной сфере часто встречаются снижение внимания, трудности концентрации, нерешительность, замедление мышления и нарушения рабочей памяти. Пациент может сообщать, что больше не способен читать, следить за разговором, работать с прежней эффективностью или принимать даже простые решения. У пожилых когнитивные нарушения могут быть особенно выраженными и требуют дифференциальной оценки с нейрокогнитивными расстройствами, учитывая, что депрессия и нейродегенерация могут сосуществовать.

Депрессивные когниции часто включают самоуничижение, чувство собственной бесполезности, чрезмерную или неуместную вину, пессимизм и безнадежность. Содержание вины может касаться реальных ошибок, оцененных непропорционально, либо нереалистичной ответственности. При тяжелых формах такие идеи могут достигать бредовой интенсивности, например проявляться непоколебимой убежденностью в виновности, разорении, болезни или осуждении. Наличие психотических симптомов изменяет тяжесть и терапевтическую стратегию и должно активно выявляться.

Оценка суицидальных мыслей должна быть прямой. Необходимо отличать желание не проснуться или пассивные мысли о смерти от активных суицидальных мыслей, намерения, планирования, подготовительных действий и предыдущих попыток. Следует оценивать доступ к средствам, импульсивность, употребление веществ, недавнее ухудшение, ажитацию, безнадежность и защитные факторы. Прямой вопрос о суициде не равнозначен внушению такого поведения и является обычной частью оценки депрессивного эпизода.

Параллельно с симптомами текущего эпизода необходимо реконструировать всю продольную историю настроения. Следует выяснить, были ли в прошлом отчетливые периоды необычно приподнятого или выраженно раздражительного настроения, связанного с повышением энергии или активности, сниженной потребностью во сне, ускоренной речью, грандиозностью, увеличением числа проектов, отвлекаемостью или импульсивным поведением. Анамнез, совместимый с манией или гипоманией, существенно меняет диагностическую классификацию и указывает на биполярный спектр.

Следует также реконструировать предыдущие депрессивные эпизоды, возраст начала, длительность, возможную сезонность, функциональное восстановление, госпитализации, суицидальное поведение и ответ на лечение. Семейный анамнез депрессии, биполярного расстройства, психоза, употребления веществ и суицида может дать клинически значимую информацию. Когда это возможно и с согласия пациента, сведения от родственников или совместно проживающих лиц могут быть особенно полезны для выявления предшествующих гипоманиакальных периодов, которые пациент не воспринимал как патологические.

Фармакологический и токсикологический анамнез должен включать назначенные препараты, безрецептурные средства, психоактивные вещества и временную связь между воздействием и симптомами. Алкоголь, стимуляторы, седативные и другие вещества могут вызывать или усугублять депрессивные проявления. Следует также учитывать лекарственные средства, которые при соответствующих обстоятельствах могут способствовать появлению симптомов настроения, не приписывая при этом депрессию автоматически препарату только на основании временной ассоциации.

Медицинский анамнез должен выявлять эндокринные, неврологические и системные расстройства, хроническую боль, нарушения сна, сердечно-сосудистые, метаболические, воспалительные и другие заболевания, способные сосуществовать с депрессией или вызывать перекрывающиеся симптомы. Особого внимания требуют недавние изменения состояния здоровья, очаговые неврологические симптомы, эндокринные нарушения, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, когнитивное ухудшение и другие проявления, делающие изолированное первичное психиатрическое расстройство менее вероятным.

После сбора анамнеза проводится исследование психического статуса. Наблюдение начинается с общего вида, гигиены, зрительного контакта, отношения к обследованию, сотрудничества и психомоторного поведения. Речь может быть снижена по количеству, громкости и просодии или оставаться в целом нормальной. Сообщаемое пациентом настроение сопоставляется с наблюдаемым аффектом с оценкой его диапазона, реактивности, конгруэнтности и стабильности.

Мышление оценивается как по форме, так и по содержанию. Могут выявляться замедление мышления, руминации, пессимизм, вина, безнадежность и мысли о смерти. Наличие бреда или галлюцинаций требует определения временной связи между психозом и изменением настроения: психотические симптомы, ограниченные депрессивными эпизодами, могут соответствовать большой депрессии с психотическими признаками, тогда как стойкий психоз вне аффективных фаз требует рассмотрения других диагнозов.

Затем оцениваются внимание, ориентировка, память, исполнительные функции, критика к состоянию и способность к суждению. Специфического нейропсихологического профиля депрессии не существует, но когнитивные трудности могут существенно способствовать инвалидизации и требовать дополнительной оценки, особенно у пожилых людей или если они сохраняются после аффективной ремиссии.

Общее и неврологическое физикальное обследование адаптируется к возрасту, клиническому анамнезу и симптомам. Оно может включать жизненно важные показатели, оценку питания и гидратации, признаки эндокринного заболевания, неврологическое обследование и поиск соответствующих системных проявлений. Физикальное обследование не служит для «доказательства» большого депрессивного расстройства, но может выявить сопутствующие состояния, альтернативные диагнозы или факторы, важные для выбора и безопасности лечения.

Обследование и диагностика

Диагноз большого депрессивного расстройства является клиническим. Не существует патогномоничного биохимического, генетического, электроэнцефалографического или нейровизуализационного исследования, и ни один доступный в настоящее время биомаркер не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для подтверждения или исключения расстройства у отдельного пациента. Поэтому диагностический процесс должен следовать рациональной последовательности: распознать депрессивный синдром, немедленно оценить безопасность, проверить требования к эпизоду, реконструировать продольное течение, исключить биполярность и другие альтернативные диагнозы, выявить значимые соматические состояния или вещества и, наконец, определить тяжесть и клинические характеристики состояния.

Первый этап при подозрении на депрессию состоит в определении того, представляют ли симптомы клинически значимое изменение относительно обычного функционирования. Эпизодическая грусть, бессонница, усталость или снижение мотивации не равнозначны большому депрессивному эпизоду. Необходимо одновременно учитывать число симптомов, длительность, стойкость, интенсивность и функциональные нарушения.

Одновременно следует оценить возможную необходимость неотложного вмешательства. Суицидальные мысли с намерением или планом, недавняя попытка, неспособность обеспечить собственную безопасность, тяжелое пренебрежение уходом за собой, отказ от пищи или жидкости, кататония, тяжелые психотические симптомы или выраженная ажитация могут требовать неотложной психиатрической оценки и при определенных обстоятельствах лечения в защищенной среде.

В DSM-5-TR диагностическое ядро составляет наличие большого депрессивного эпизода. Критерии должны применяться в совокупности и не сводиться к простому подсчету баллов шкалы самооценки.

Критерии DSM-5-TR для большого депрессивного эпизода

• В течение одного и того же периода продолжительностью не менее двух недель должны присутствовать не менее пяти симптомов с изменением относительно предыдущего функционирования; как минимум одним из них должно быть сниженное настроение либо выраженная утрата интереса или удовольствия.
• Сниженное настроение присутствует большую часть дня и в большинство дней; у детей и подростков оно может проявляться преимущественно раздражительным настроением.
• Выраженное снижение интереса или удовольствия ко всем или почти всем видам деятельности большую часть дня и в большинство дней.
• Значительная непреднамеренная потеря или прибавка массы тела либо значительное снижение или повышение аппетита.
• Бессонница или гиперсомния почти ежедневно.
• Психомоторное возбуждение или заторможенность почти ежедневно, заметные другим людям и не ограничивающиеся субъективным ощущением.
• Утомляемость или снижение энергии почти ежедневно.
• Чувство собственной бесполезности либо чрезмерной или неуместной вины почти ежедневно.
• Снижение способности мыслить или концентрироваться либо выраженная нерешительность почти ежедневно.
• Повторные мысли о смерти, суицидальные мысли, попытка суицида либо суицидальное планирование.
• Совокупность симптомов должна вызывать клинически значимый дистресс либо нарушение социального, профессионального функционирования или других значимых областей.
• Эпизод не должен быть обусловлен физиологическими эффектами вещества или другого соматического заболевания.

После выявления эпизода для постановки диагноза большого депрессивного расстройства по DSM-5-TR необходимо также исключить расстройства спектра шизофрении или другие психотические расстройства, которые лучше объясняют состояние, и убедиться в отсутствии в анамнезе маниакального или гипоманиакального эпизода. Последний этап принципиально важен: человек может обратиться исключительно во время депрессивной фазы и спонтанно не сообщить о предшествующих периодах повышенного настроения или патологического увеличения энергии.

Наличие во время депрессивного эпизода отдельных маниакальных или гипоманиакальных симптомов, недостаточных для полноценного эпизода, может позволить применить спецификатор со смешанными признаками. Этот спецификатор обозначает клинически важное состояние, связанное с большей вероятностью биполярных особенностей в дальнейшем течении, но автоматически не равнозначен диагнозу биполярного расстройства. Если документирован полноценный маниакальный или гипоманиакальный эпизод, диагноз большого депрессивного расстройства следует пересмотреть.

ICD-11 использует частично иной классификационный подход. Депрессивное состояние определяется наличием в течение не менее двух недель характерного комплекса аффективных, когнитивных, поведенческих и нейровегетативных симптомов со значительным нарушением функционирования, за исключением исключительных обстоятельств, когда особенно тяжелое состояние может быть распознано до завершения двух недель. Затем классификация различает депрессивное расстройство с единичным эпизодом и рекуррентное депрессивное расстройство и уточняет их тяжесть и особенности. Требования ICD-11 не следует считать простым буквальным переводом критериев DSM-5-TR.

После подтверждения синдрома необходимо определить течение. В DSM-5-TR расстройство может быть с единичным эпизодом или рекуррентным. Два эпизода считаются отдельными, если между ними прошло не менее двух последовательных месяцев, в течение которых полные критерии большого депрессивного эпизода не выполнялись. Кроме того, следует фиксировать состояние ремиссии и тяжесть текущего расстройства с учетом числа и интенсивности симптомов и степени функционального нарушения.

Диагностическая характеристика включает спецификаторы, описывающие клинические фенотипы с прогностическими или терапевтическими последствиями, не превращая их в отдельные расстройства.

• С тревожным дистрессом, когда эпизод сопровождается клинически значимыми тревожными проявлениями.
• Со смешанными признаками, когда во время депрессивного эпизода присутствуют субпороговые маниакальные или гипоманиакальные симптомы.
• С меланхолическими признаками, характеризующимися определенным профилем ангедонии, отсутствия реактивности и психомоторных или нейровегетативных изменений.
• С атипичными признаками, при наличии характерной совокупности реактивности настроения и сопутствующих симптомов, предусмотренной критериями.
• С психотическими признаками, когда появляются бред или галлюцинации, с дальнейшим разграничением по конгруэнтности настроению.
• С кататонией, когда выполнены требования для кататонического синдрома.
• С началом в перипартальном периоде, когда эпизод начинается в период, определенный диагностической системой.
• С сезонным паттерном, когда эпизоды демонстрируют повторяющуюся и документированную временную связь с определенным сезоном.

Спецификатор с сезонным паттерном требует регулярной временной связи между началом больших депрессивных эпизодов и определенным временем года, а также характерной сезонной связи с полной ремиссией. В течение последних двух лет должны возникать сезонные депрессивные эпизоды, демонстрирующие эту связь, без несезонных эпизодов в тот же период, а за все течение заболевания сезонных эпизодов должно быть значительно больше, чем несезонных. Паттерн не должен лучше объясняться психосоциальными обстоятельствами, повторяющимися сезонно. Наиболее типичен вариант с началом осенью или зимой и ремиссией весной, но он не является единственно возможным.

Стандартизированные шкалы, такие как PHQ-9, могут использоваться для скрининга, количественной оценки симптоматической нагрузки и мониторинга во времени. В специализированных условиях могут применяться клинические шкалы Hamilton Depression Rating Scale или Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale. Эти инструменты улучшают систематическое измерение симптомов, но не заменяют диагностическое интервью: высокий балл указывает на вероятность или большую тяжесть депрессивных симптомов, но сам по себе не доказывает наличие большого депрессивного расстройства.

Лабораторные исследования следует выбирать с учетом анамнеза, возраста, физикального обследования, лекарственных средств и предтестовой вероятности альтернативных диагнозов. Обязательной панели лабораторных анализов для каждого пациента с депрессией не существует. При наличии клинических показаний могут быть уместны общий анализ крови, электролиты, показатели функции почек и печени, ТТГ и при необходимости гормоны щитовидной железы, витамин B12 или фолаты и другие целевые исследования. Токсикологические тесты, тест на беременность, инфекционные исследования или более углубленная эндокринологическая оценка назначаются, когда это обосновано анамнезом и клинической картиной.

Нейровизуализация, электроэнцефалограмма, нейропсихологическая оценка и дополнительные неврологические исследования не проводятся рутинно для диагностики депрессии. Они становятся уместными при наличии очаговых неврологических признаков, эпилептических приступов, атипичных или быстро прогрессирующих когнитивных изменений, изменений личности, спутанности сознания, черепно-мозговой травмы, необычного позднего начала или других признаков, предполагающих структурную или неврологическую патологию головного мозга.

Приоритетным дифференциальным диагнозом является биполярное расстройство. Биполярная депрессия может быть клинически неотличима от униполярного большого депрессивного эпизода, если наблюдать только текущую фазу. Поэтому диагноз зависит от продольного анамнеза. Семейный анамнез биполярного расстройства, раннее начало, многочисленные эпизоды, смешанные признаки, предшествующие изменения полярности настроения на фоне лечения и другие факторы могут усиливать подозрение, но ни один из них не заменяет клинического документирования мании или гипомании, требуемого для биполярной классификации.

Персистирующее депрессивное расстройство следует рассматривать, когда преобладает хроническая депрессивная симптоматика, соответствующая временным требованиям классификации. Расстройство адаптации с депрессивным настроением, напротив, связано с идентифицируемым стрессором и диагностируется, когда состояние соответствует собственным требованиям расстройства адаптации и не объясняется лучше другим психическим расстройством. Разграничение нельзя основывать только на наличии или отсутствии стрессового события, поскольку большой депрессивный эпизод может возникать после неблагоприятных событий.

Горе не является автоматическим критерием исключения большого депрессивного эпизода. Физиологическая реакция на утрату может включать интенсивную грусть, бессонницу, снижение аппетита и мысли об умершем человеке, однако большой депрессивный эпизод может возникнуть в контексте горя, если его критерии выполнены. Следует также отличать расстройство затяжного горя, имеющее собственные критерии и феноменологию и способное сосуществовать с большой депрессией.

Другие психиатрические дифференциальные диагнозы включают тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства, связанные с психоактивными веществами, психотические расстройства, шизоаффективное расстройство и нейрокогнитивные расстройства. При наличии психотических симптомов временная связь между психозом и изменениями настроения становится определяющей для дифференциальной диагностики.

Многие соматические заболевания могут вызывать утомляемость, бессонницу, заторможенность, когнитивные трудности, снижение аппетита и другие перекрывающиеся симптомы. Нарушения функции щитовидной железы, анемию, дефицитные состояния, расстройства сна, неврологические и системные заболевания следует учитывать, когда это предполагает клинический контекст. Однако необходимо различать сопутствующее заболевание, повышающее риск или изменяющее проявления депрессии, и состояние, непосредственно ответственное за аффективный синдром.

Диагностический процесс завершается клинической формулировкой, которая не должна ограничиваться нозологической этикеткой. Следует документировать единичный или рекуррентный эпизод, тяжесть, ремиссию, возможные спецификаторы, суицидальное поведение, психиатрическую и соматическую коморбидность, функционирование, провоцирующие и поддерживающие факторы, предыдущий терапевтический ответ, социальную поддержку и предпочтения пациента. Эти элементы определяют последующий индивидуализированный план лечения.

Лечение и прогноз

Лечение большого депрессивного расстройства должно определяться совместной оценкой тяжести, особенностей эпизода, суицидального риска, функциональных нарушений, коморбидности, предыдущего лечения и предпочтений. Единой терапевтической последовательности для всех пациентов не существует. Современные основные клинические рекомендации согласуются в использовании структурированных психотерапевтических методов, антидепрессантов и комплексных вмешательств, тогда как относительные показания к отдельным вариантам зависят от тяжести и клинического контекста.

Перед началом лечения следует повторно оценить безопасность, диагноз и возможные признаки биполярности. У пациентов со значимым суицидальным риском необходимо разработать план безопасности, повысить интенсивность наблюдения, при уместности привлечь поддерживающих лиц и ограничить доступ к потенциально летальным средствам. Если риск невозможно безопасно контролировать амбулаторно либо имеются тяжелое пренебрежение уходом за собой, кататония, выраженный психоз или неспособность принимать пищу, может потребоваться стационарное лечение.

Психообразование сопровождает каждый уровень терапии. Пациент должен понимать эпизодический или рекуррентный характер расстройства, цели лечения, реалистичные сроки ответа, значение приверженности и возможность нежелательных эффектов или симптомов отмены. Следует также обсуждать сон, повседневную активность, употребление алкоголя и других веществ, социальную поддержку, сопутствующие соматические заболевания и практические препятствия для получения помощи.

При менее тяжелых формах, особенно когда риск и функциональные нарушения ограничены, рекомендации NICE советуют не предлагать антидепрессант автоматически как начальное лечение, если пациент его не предпочитает. В зависимости от клинической картины могут применяться психологические вмешательства низкой или высокой интенсивности, включая когнитивно-поведенческие подходы, поведенческую активацию и другие валидированные психотерапевтические методы. Интенсивность вмешательства следует повышать при недостаточном ответе или ухудшении клинического состояния.

Когнитивно-поведенческая терапия относится к наиболее изученным видам психотерапии. Она воздействует на модели мышления и поведения, способствующие сохранению депрессии, и имеет убедительную доказательную базу эффективности. Эмпирически подтверждены также поведенческая активация и межличностная психотерапия. Выбор зависит от доступности, предпочтений, клинических особенностей, предыдущего ответа и компетенций службы. При рекуррентных формах когнитивные стратегии и методы на основе осознанности также могут применяться в программах профилактики рецидивов.

Когда депрессия более тяжелая, стойкая или существенно инвалидизирующая, показаны структурированная психотерапия, фармакотерапия либо их сочетание. Комбинация антидепрессанта и психотерапии может давать особое преимущество при более сложных, персистирующих или рекуррентных состояниях, хотя систематическое сочетание обеих модальностей не требуется при каждом неосложненном эпизоде.

Антидепрессанты включают несколько фармакологических классов с доказанной эффективностью. К вариантам, часто используемым в качестве начальной терапии у взрослых, относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и другие антидепрессанты нового поколения, такие как бупропион, миртазапин и вортиоксетин; агомелатин является дополнительным вариантом в системах здравоохранения, где он доступен и уместен. Средние различия эффективности между многими антидепрессантами обычно меньше индивидуальных различий переносимости и ответа.

Поэтому выбор препарата должен учитывать предыдущий личный и семейный ответ, преобладающие симптомы, тревогу, бессонницу или гиперсомнию, боль, аппетит и массу тела, сексуальную функцию, сердечно-сосудистый и метаболический риск, беременность, коморбидность, лекарственные взаимодействия, риск при передозировке и предпочтения пациента. СИОЗС часто используются на начальном этапе клинической практики благодаря соотношению эффективности, переносимости и безопасности, но не являются обязательным выбором для каждого пациента.

Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы остаются эффективными методами лечения, но обычно применяются на более поздних этапах или в специализированных условиях из-за большей сложности, связанной с переносимостью, взаимодействиями, токсичностью и ведением. Их место во второй и последующих линиях особенно важно для пациентов, не получивших пользы от лучше переносимых вариантов.

После начала фармакотерапии необходимо контролировать приверженность, нежелательные эффекты, динамику симптомов, функционирование и суицидальный риск. Неполный ответ в первые недели не доказывает немедленно неэффективность, поскольку антидепрессантам требуется адекватный терапевтический пробный курс по дозе и длительности. Наличие или отсутствие раннего улучшения может направлять последующие решения, но оценка должна учитывать переносимость и тяжесть состояния.

При недостаточном ответе до определения расстройства как резистентного следует повторно оценить диагноз, возможную биполярность, приверженность, дозу и длительность лечения, употребление психоактивных веществ, взаимодействия, соматические заболевания и психосоциальные факторы. Необходимо также отличать существенное отсутствие ответа от частичного ответа, поскольку последующие стратегии могут различаться.

При отсутствии ответа на адекватно назначенный антидепрессант может быть разумным переход на другой антидепрессант того же или иного класса. При частичном ответе у отдельных пациентов, напротив, может быть предпочтительно сохранить частично эффективное лечение и добавить вторую фармакологическую стратегию или психотерапию. Рекомендации CANMAT включают в число стратегий потенцирования с убедительными доказательствами некоторые антипсихотики второго поколения, в частности арипипразол и брекспипразол, тогда как другие препараты могут выбираться на последующих линиях с учетом клинической картины.

Литий представляет собой исторически хорошо установленную стратегию потенцирования при некоторых резистентных формах и играет важную роль в психофармакологии расстройств настроения. Однако его применение требует тщательного отбора пациента, контроля концентрации в крови и функции почек и щитовидной железы, а также оценки лекарственных взаимодействий. Другие комбинации и стратегии потенцирования могут использоваться в специализированной практике, но выбор должен основываться на имеющихся доказательствах и индивидуальных особенностях, а не на простом эмпирическом умножении числа препаратов.

Выражение резистентная к лечению депрессия обычно применяется для описания отсутствия ответа по меньшей мере на два адекватных курса лечения антидепрессантами, хотя определения в исследованиях не полностью единообразны. Более широкое понятие трудно поддающейся лечению депрессии также учитывает персистирование симптомов, коморбидность, переносимость, проблемы приверженности, психосоциальные факторы и потребность в длительной многомерной терапевтической стратегии.

У пациентов с недостаточным ответом на традиционное лечение может применяться повторная транскраниальная магнитная стимуляция, включая протоколы theta burst stimulation в соответствующих условиях. Метод воздействует магнитными полями на определенные корковые области и позволяет избежать системных эффектов лекарств. Это признанный метод лечения резистентной депрессии во многих рекомендациях, причем выбор протокола и мишени должен осуществляться центрами с соответствующим опытом.

Электросудорожная терапия остается одним из наиболее эффективных методов лечения тяжелых больших депрессивных эпизодов. Она особенно важна, когда требуется быстрый ответ или присутствуют психотическая депрессия, кататония, высокий суицидальный риск, тяжелый отказ от пищи, хороший ответ на электросудорожную терапию в прошлом либо отсутствие ответа или непереносимость нескольких фармакологических методов. Процедура проводится под общей анестезией и медицинским мониторингом и может вызывать когнитивные эффекты, особенно амнестические, которые необходимо обсуждать и контролировать.

Вмешательства, модулирующие глутаматергическую передачу, расширили терапевтические возможности при резистентных состояниях. Интраназальный эскетамин и внутривенный кетамин могут быстро уменьшать симптомы у отдельных пациентов, но требуют специализированных протоколов для ведения диссоциации, седации, изменений артериального давления, риска неправильного употребления и других вопросов безопасности. Зарегистрированные показания, способы введения и необходимость сочетания с другими антидепрессантами различаются между юрисдикциями; эти методы не заменяют правильную диагностику или стратегию поддерживающего лечения.

Депрессия с психотическими признаками требует специализированного ведения. К наиболее доказанным стратегиям относятся сочетание антидепрессанта с антипсихотиком либо электросудорожная терапия, а выбор основывается на тяжести, срочности, предыдущем ответе, соматическом состоянии и предпочтениях. Психотические симптомы не следует рассматривать как простое отдельное осложнение расстройства, а как характеристику эпизода, существенно изменяющую его ведение.

Кататония, связанная с депрессивным эпизодом, является другой ситуацией особой тяжести. Она требует своевременного распознавания и специфического лечения, поскольку обездвиженность, поведенческие изменения и вегетативная дисфункция могут приводить к серьезным медицинским последствиям. При кататонической депрессии электросудорожная терапия занимает центральное место, когда она клинически показана.

Светотерапия имеет особенно хорошо установленную роль при депрессии с сезонным паттерном и может рассматриваться при других депрессивных состояниях по специфическим протоколам. Важен правильный выбор времени относительно циркадного ритма, и, как при других антидепрессивных методах, необходимо учитывать риск активации настроения у пациентов с биполярной уязвимостью.

Физические упражнения обладают доказанным антидепрессивным эффектом и могут включаться в терапевтический план с адаптацией к физическому состоянию и возможностям пациента. Их не следует представлять как простую мотивационную рекомендацию или универсальную замену психотерапии либо фармакотерапии при тяжелых формах. У пациентов со значимой симптоматикой это прежде всего компонент комплексного лечения, который также приносит пользу сердечно-сосудистому, метаболическому и функциональному здоровью.

Сбалансированное питание, регулярность сна, уменьшение употребления алкоголя и веществ, постепенное возобновление активности и восстановление социальных контактов являются полезными компонентами общего ведения. Однако не существует диеты, добавки или нутрицевтического лечения, способного заменить валидированные методы терапии большого депрессивного расстройства. Любые дополнительные вмешательства следует оценивать с точки зрения качества доказательств, безопасности и возможных лекарственных взаимодействий.

После достижения ремиссии начинается фаза продолжения терапии, направленная на закрепление ответа и уменьшение риска возврата симптомов. Эффективную фармакотерапию обычно продолжают несколько месяцев после ремиссии, часто в общей сложности не менее 6-12 месяцев в зависимости от клинических характеристик и рекомендаций. У пациентов с высоким риском рецидива, например при множественных, тяжелых или длительных эпизодах, остаточных симптомах, суицидальности или значимой коморбидности, может быть уместна поддерживающая терапия длительностью не менее двух лет или дольше.

Решение об отмене антидепрессанта должно быть индивидуализировано и сопровождаться постепенным снижением дозы, поскольку быстрая отмена может вызвать симптомы прекращения приема, которые можно спутать с рецидивом. Скорость снижения должна учитывать препарат, длительность лечения, дозу, предшествующие симптомы отмены и индивидуальную реакцию.

Профилактика рецидивов не является исключительно фармакологической. Психотерапия, раннее распознавание продромальных симптомов, регулярность повседневных ритмов, лечение коморбидных состояний и согласованный план быстрого вмешательства при ухудшении являются важными компонентами наблюдения. У пациентов с повторными эпизодами непрерывность медицинской помощи особенно важна, поскольку риск не заканчивается с ремиссией текущего эпизода.

Ведение необходимо дополнительно индивидуализировать при беременности и в перипартальном периоде, в детском и подростковом возрасте, у пожилых пациентов и у лиц с серьезными соматическими заболеваниями. В этих популяциях показания, данные о безопасности, метаболизм препаратов и соотношение риска лечения и риска нелеченой депрессии отличаются от общей взрослой популяции и требуют специальных рекомендаций.

Будущие направления включают более точную биологическую стратификацию депрессии, выявление предикторов ответа, быстродействующие методы, влияющие на синаптическую пластичность, оптимизацию нейромодуляции и изучение новых фармакологически ассистированных психотерапевтических подходов. Методы на основе нейровизуализации, воспалительных маркеров, генетики, фармакогеномики или прогностических алгоритмов интенсивно исследуются, но ни один из них в настоящее время не позволяет надежно определить, какое конкретное лечение будет эффективно у каждого пациента. Психоделически ассистированная терапия также остается в большинстве систем здравоохранения и по большинству показаний экспериментальным или строго регулируемым вмешательством и не является стандартным лечением большого депрессивного расстройства.

Прогноз вариабелен. Многие пациенты достигают полной ремиссии, иногда уже после первого эпизода, тогда как у других наблюдается рекуррентное или персистирующее течение. В популяционных выборках медианная длительность эпизода обычно оценивается в несколько месяцев, и значительная доля эпизодов разрешается в течение года, тогда как пациенты специализированных служб чаще имеют хроническое течение, коморбидность и терапевтическую резистентность.

Риск нового эпизода возрастает с числом предыдущих эпизодов. На популяционном уровне менее благоприятный прогноз также связан с большей тяжестью, длительностью эпизода, ранним началом, остаточными симптомами, тревожной или связанной с веществами коморбидностью, соматическими заболеваниями, психотическими симптомами, суицидальным поведением и неполным ответом на лечение. Однако эти факторы не позволяют с уверенностью предсказать течение у отдельного человека.

Симптоматическая ремиссия не обязательно совпадает с полным функциональным восстановлением. Концентрация, мотивация, профессиональная эффективность, отношения и качество жизни могут нормализоваться медленнее, чем настроение. Поэтому современные терапевтические цели не ограничиваются снижением симптоматических баллов, а включают устойчивую ремиссию, восстановление функционирования и профилактику рецидивов.

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением большого депрессивного расстройства является суицидальное поведение. Мысли о смерти, суицидальные мысли, планирование и попытки могут возникать во время эпизода, а риск способен быстро изменяться. Предыдущая попытка является одним из важнейших клинических показателей будущего риска, однако ни один отдельный фактор не позволяет надежно предсказать риск у конкретного человека. Тяжесть депрессии, безнадежность, бессонница, ажитация, психотические симптомы, употребление веществ, коморбидность и доступность летальных средств учитываются в общей оценке.

Депрессия также может сопровождаться несуицидальным самоповреждением, которое необходимо отличать от попытки суицида по заявленному намерению и клиническому контексту. Наличие самоповреждения в любом случае остается клинически значимым и требует полной оценки суицидального риска и возможных коморбидных состояний.

Одним из наиболее частых последствий является функциональное нарушение. Снижение энергии, мотивации, концентрации и способности принимать решения может приводить к отсутствию на работе, снижению продуктивности, трудностям в учебе, потере работы и неспособности адекватно выполнять домашние или административные обязанности. Инвалидизация может сохраняться и после частичного улучшения симптомов и поэтому является отдельной терапевтической мишенью, отличной от одной лишь ремиссии настроения.

Семейные и социальные отношения могут ухудшаться вследствие прогрессирующей изоляции, утраты интереса, раздражительности, снижения коммуникации и трудностей в выполнении ежедневных обязанностей. Возникающая изоляция в свою очередь может уменьшать источники поддержки и положительного подкрепления, способствуя сохранению симптомов и создавая порочный круг поддержания между депрессией и социальной дисфункцией.

Персистирование эпизода и хронизация являются другими неблагоприятными исходами. Часть пациентов не достигает полной ремиссии и продолжает испытывать клинически значимые симптомы в течение длительных периодов. Субпороговые остаточные симптомы также важны, поскольку способны поддерживать инвалидизацию и повышать вероятность последующего возврата симптомов.

У пациентов, достигших ремиссии, могут возникать возвраты симптомов и новые эпизоды. Уязвимость обычно возрастает с числом предыдущих эпизодов и выше при неполной ремиссии и коморбидности. Такое рекуррентное течение является возможной характеристикой расстройства и не обязательно означает неудачу предыдущей терапии, но требует все более структурированных профилактических стратегий.

Депрессия и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, имеют двунаправленную связь. Некоторые пациенты используют алкоголь, седативные средства, каннабис или другие вещества, пытаясь регулировать бессонницу, тревогу или эмоциональное страдание; впоследствии употребление может усугублять симптомы, импульсивность, сон, приверженность терапии и суицидальный риск. Сочетание обоих состояний обычно усложняет лечение и требует интегрированного ведения.

При особенно тяжелых формах может возникать пренебрежение уходом за собой со снижением гигиены, недостаточным питанием и гидратацией, прекращением терапии сопутствующих заболеваний и неспособностью удовлетворять основные потребности. У уязвимых пациентов и пожилых людей эти последствия могут быстро становиться медицински значимыми.

Когнитивные нарушения, связанные с депрессией, могут приводить к стойким трудностям внимания, памяти и исполнительных функций. Даже после ремиссии настроения часть пациентов сообщает об остаточных когнитивных симптомах, которые могут препятствовать возвращению к работе и полному функциональному восстановлению. У пожилых значимые когнитивные симптомы всегда требуют тщательной дифференциальной диагностики и наблюдения, поскольку нейрокогнитивное расстройство может сосуществовать с депрессией.

Большое депрессивное расстройство часто связано с хроническими соматическими заболеваниями и повышением общей смертности, наблюдаемым в эпидемиологических исследованиях. Связи сложны и двунаправленны: сердечно-сосудистые, метаболические, онкологические, неврологические заболевания и хроническая боль повышают риск депрессии, тогда как депрессия, низкая активность, курение, нарушения сна, меньшая приверженность лечению, метаболические факторы и другие механизмы могут способствовать худшим соматическим исходам. Поэтому неправильно приписывать всю ассоциацию единственному прямому биологическому механизму.

При наличии соматического заболевания депрессия может снижать лекарственную приверженность, участие в реабилитации, качество питания, физическую активность и обращаемость за медицинской помощью. Следствием может стать взаимное ухудшение обоих состояний, поэтому при необходимости лечение депрессии следует интегрировать с лечением сопутствующих соматических патологий.

Психотические признаки и кататония требуют особого внимания, но с нозологической точки зрения их не следует считать простыми «осложнениями», развившимися вне эпизода: это признаки особой тяжести, которые могут возникать внутри депрессивного состояния и немедленно меняют оценку риска, условия оказания помощи и лечение.

В заключение, основное долгосрочное последствие большого депрессивного расстройства состоит не только в возможности новых эпизодов, но и во взаимодействии между рекуррентностью, остаточными симптомами, суицидальным поведением, социальными и профессиональными нарушениями и соматической и психиатрической коморбидностью. Поэтому лечение, направленное лишь на первоначальное уменьшение симптомов, недостаточно: оптимальный клинический результат включает полную ремиссию, функциональное восстановление и профилактику рецидивов.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Malhi GS et al. Depression. The Lancet. 407(10540), 2026: 1738-1756.
4. Marx W et al. Major depressive disorder. Nature Reviews Disease Primers. 9(1), 2023: 44.
5. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE Guideline NG222. National Institute for Health and Care Excellence; 2022, reviewed 2026.
7. Department of Veterans Affairs et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. Department of Veterans Affairs and Department of Defense; 2022.
8. Adams MJ et al. Trans-ancestry genome-wide study of depression identifies 697 associations implicating cell types and pharmacotherapies. Cell. 188(3), 2025: 640-652.e9.
9. Meng X et al. Multi-ancestry genome-wide association study of major depression aids locus discovery, fine mapping, gene prioritization and causal inference. Nature Genetics. 56(2), 2024: 222-233.
10. Fries GR et al. Molecular pathways of major depressive disorder converge on the synapse. Molecular Psychiatry. 28(1), 2023: 284-297.
11. Kennis M et al. Prospective biomarkers of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry. 25(2), 2020: 321-338.
12. Osimo EF et al. Inflammatory markers in depression: A meta-analysis of mean differences and variability in 5,166 patients and 5,083 controls. Brain, Behavior, and Immunity. 87, 2020: 901-909.
13. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. 391(10128), 2018: 1357-1366.
14. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023: 105-115.
15. Noetel M et al. Effect of exercise for depression: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 384, 2024: e075847.
16. Berk M et al. Comorbidity between major depressive disorder and physical diseases: a comprehensive review of epidemiology, mechanisms and management. World Psychiatry. 22(3), 2023: 366-387.