Нутрицевтики и фитопрепараты при депрессии

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Термин нутрицевтики в практическом смысле обозначает питательные вещества или соединения пищевого происхождения, используемые в целях поддержания здоровья; фитопрепараты или phytoceuticals — препараты растительного происхождения с биологической активностью. Эти категории не являются синонимами антидепрессивной эффективности и, прежде всего, не являются синонимами безвредности. В клинической оценке следует различать как минимум три ситуации: коррекцию документированного дефицита, нутритивную добавку у человека без дефицита и применение соединения как собственно антидепрессивного вмешательства или стратегии усиления терапии.

Литература включает омега-3, фолаты и L-метилфолат, витамин D, цинк, S-аденозил-L-метионин, пробиотики, Hypericum perforatum, шафран и множество других продуктов. Сила доказательств существенно различается в зависимости от молекулы, лекарственной формы, дозы, популяции и применения в монотерапии или как дополнения. Рекомендации WFSBP/CANMAT по нутрицевтикам и phytoceuticals признают наличие клинически полезных данных для некоторых средств, но не позволяют считать всю категорию эквивалентной стандартным антидепрессантам или комбинировать добавки без оценки взаимодействий и рисков.

Первое различие: нутритивный дефицит и антидепрессивное лечение

Дефицит витамина, минерала или другого питательного вещества может способствовать нейропсихиатрическим симптомам и должен корректироваться в соответствии с конкретным диагнозом. Концептуально это отличается от назначения того же вещества в дополнительных дозах человеку с адекватным нутритивным статусом в надежде получить антидепрессивный эффект. Например, коррекция дефицита витамина D, фолатов или витамина B12 имеет самостоятельное медицинское показание; эффективность в лечении депрессии у людей без дефицита требует отдельных доказательств.

Оценка должна начинаться с анализа питания, принимаемых лекарств и добавок, мальабсорбции, бариатрической хирургии, ограничительных диет, беременности, заболеваний почек или печени, употребления алкоголя и состояний, повышающих риск дефицитов. Лабораторные исследования не следует назначать без разбора как «панель при депрессии», а только по клиническим показаниям. После выявления дефицита нормализация нутритивного статуса может быть необходима, даже если сама по себе не приводит к ремиссии депрессивного расстройства.

Оценка возможного дефицита должна основываться на анамнезе, рационе, коморбидности, лекарствах, клинических признаках и факторах риска, а не на неспецифических панелях. Например, витамин B12, фолаты, железо или витамин D могут быть уместны в определенных контекстах, но коррекция документированного дефицита в первую очередь решает нутритивную или соматическую проблему. Наблюдательные исследования, связывающие низкий уровень питательного вещества с депрессией, не устанавливают автоматически причинную связь: снижение аппетита, недостаток солнечного света, хроническое заболевание и социально-экономические условия могут создавать обратную причинность или смешение. Это различие позволяет не превращать биомаркеры уязвимости в недоказанные терапевтические показания.

Омега-3 жирные кислоты

Длинноцепочечные омега-3, в частности EPA и DHA, изучались как в монотерапии, так и главным образом в качестве дополнения к антидепрессантам. Метаанализы показывают средний антидепрессивный сигнал, но при значительной неоднородности; состав препаратов, по-видимому, имеет значение, и ряд работ предполагает более благоприятные результаты для продуктов с большей долей EPA. Это не означает, что любое доступное в продаже рыбье масло эквивалентно изученным препаратам.

Предлагаемые механизмы включают модуляцию нейрональных мембран, эйкозаноидов, воспаления и моноаминергической передачи, однако ни один из них не является клиническим биомаркером, способным надежно отбирать респондеров. Применение следует рассматривать в контексте общего лечения с учетом качества, фактического содержания EPA/DHA и окисления продукта.

Наиболее частые нежелательные явления — желудочно-кишечные симптомы и «рыбный» вкус или рефлюкс. При высоких дозах или у пациентов, принимающих антитромботические препараты, разумно учитывать общий риск кровотечения, хотя обычные препараты, как правило, хорошо переносятся. Аллергия или сомнительное качество продукта требуют дополнительной осторожности.

Неоднородность касается и состава продуктов. Изученные препараты различаются соотношением эйкозапентаеновой кислоты (EPA) и докозагексаеновой кислоты (DHA), общей дозой, чистотой, длительностью применения и использованием в монотерапии или как дополнение к антидепрессантам. Несколько метаанализов показали более благоприятные сигналы для препаратов с высокой долей EPA, но это наблюдение не позволяет приравнивать любую коммерческую добавку к продуктам, использованным в исследованиях. Клиническое решение должно учитывать качество лекарственной формы, возможные желудочно-кишечные нарушения, риск кровотечения у предрасположенных лиц или принимающих препараты, повышающие кровоточивость, и отсутствие универсальной антидепрессивной дозы для всех.

Фолаты, L-метилфолат и SAMe

Метаболизм фолатов участвует в одноуглеродных реакциях и синтезе метионина и S-аденозилметионина. L-метилфолат является биологически активной формой, способной проникать через гематоэнцефалический барьер, и изучался как усиление терапии у пациентов с недостаточным ответом на СИОЗС. Рандомизированные исследования показали пользу определенных схем лечения у взрослых с депрессией, резистентной к СИОЗС, однако этот результат не оправдывает неизбирательного применения фолатов у каждого пациента.

Наличие распространенных вариантов MTHFR не следует интерпретировать как диагноз «дефицита метилирования» или автоматическое доказательство необходимости L-метилфолата. Перед длительным приемом фолатов важно учитывать статус витамина B12, поскольку высокие количества фолата могут скорректировать мегалобластную анемию, не устраняя неврологическое повреждение при дефиците B12.

S-аденозил-L-метионин (SAMe) участвует во множестве реакций метилирования и изучался как самостоятельно, так и в качестве аугментации. Рандомизированное исследование показало пользу при добавлении к ингибитору обратного захвата серотонина у нереспондеров, однако общая литература менее обширна, чем для стандартных антидепрессантов. SAMe может вызывать желудочно-кишечные нарушения, бессонницу или активацию и должен применяться с особой осторожностью у лиц с биполярным расстройством или риском маниакального переключения; комбинации с другими серотонинергическими средствами требуют клинического наблюдения.

Зверобой: фармакологически активный фитопрепарат

Зверобой (Hypericum perforatum, зверобой продырявленный) является одним из наиболее изученных фитопрепаратов при депрессии. Систематические обзоры и метаанализы выявили эффективность выше плацебо и, для некоторых стандартизированных экстрактов при легкой или умеренной депрессии, результаты, сопоставимые с обычными антидепрессантами. Однако переносимость выводов ограничена вариабельностью экстрактов, качеством продуктов и неоднородностью исследований; некорректно обобщать результаты стандартизированного препарата на любой чай или пищевую добавку.

Зверобой также является наглядным примером того, почему «натуральный» не означает отсутствие взаимодействий. Такие компоненты, как гиперфорин, индуцируют системы метаболизма и транспорта, включая CYP3A4 и P-гликопротеин, и могут снижать экспозицию многих лекарств. Клинически значимы взаимодействия с гормональными контрацептивами, антикоагулянтами, иммунодепрессантами, антиретровирусными средствами, некоторыми противоэпилептическими и противоопухолевыми препаратами и многими другими видами терапии. Сочетание с серотонинергическими препаратами также может повышать риск серотонинергической токсичности.

По этим причинам зверобой не следует самостоятельно добавлять к антидепрессивной терапии. Следует учитывать также возможность фотосенсибилизации, желудочно-кишечных эффектов, ажитации и переключения настроения у уязвимых лиц. При тяжелой, психотической депрессии или высоком суицидальном риске доказательства не оправдывают его применение вместо методов с доказанной эффективностью.

Шафран, витамин D, цинк и пробиотики

Шафран (Crocus sativus) изучен в нескольких небольших исследованиях и метаанализах, предполагающих влияние на депрессивные симптомы с многообещающими результатами прежде всего при легких и умеренных формах. Однако небольшие выборки, географическая концентрация части исследований, различия между экстрактами и ограниченная длительность требуют осторожности. Нужны более крупные независимые исследования и долгосрочные сравнения, прежде чем приписывать ему ту же степень уверенности, что и стандартным методам лечения.

В отношении витамина D данные неоднородны. Коррекция дефицита показана по медицинским причинам, тогда как антидепрессивный эффект добавок в неселектированных популяциях менее последовательный. Различия между исследованиями зависят также от исходного уровня, дозы, длительности и коморбидности. Чрезмерные дозы могут вызывать гиперкальциемию и повреждение почек, поэтому представление о том, что дозу витамина можно бесконечно повышать, потому что он «безопасен», ошибочно.

Цинк изучался как дополнительное средство в некоторых исследованиях и метаанализах, однако доказательства не оправдывают его рутинное применение в высоких дозах. Чрезмерный хронический прием может вызывать дефицит меди, анемию и неврологические нарушения. Пробиотики и вмешательства, направленные на микробиоту, являются активной областью исследований: некоторые работы предполагают небольшое улучшение настроения, однако эффекты штамм-специфичны и не могут переноситься с одного продукта на другой. У тяжелых иммунокомпрометированных пациентов введение живых микроорганизмов требует особой осторожности.

Качество продукта и взаимодействия

Валидность исследования зависит от изученного продукта. Растительные экстракты могут различаться видом растения, используемой частью, растворителем, стандартизацией, загрязнителями и количеством активных молекул. Минеральные и витаминные добавки могут различаться химической формой и биодоступностью. Фармацевтическое качество и соответствие содержимого маркировке являются частью эффективности и безопасности, а не коммерческой деталью.

Перед добавлением нутрицевтика необходимо провести полноценную сверку терапии, включая назначенные лекарства, безрецептурные средства, травяные чаи, рекреационные вещества и другие добавки. Взаимодействия могут быть фармакокинетическими, фармакодинамическими или обусловленными суммарным воздействием на коагуляцию, давление, седацию или серотонин. Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени, почек и полипрагмазия требуют более высокой осторожности.

• Коррекция документированного дефицита отличается от антидепрессивного применения добавки.
• «Натуральный» продукт может иметь лекарственные взаимодействия клинически значимой степени.
• Результаты для конкретного экстракта или стандартизированной лекарственной формы нельзя автоматически переносить на другие продукты.
• Ответ следует измерять, а продукт отменять, если польза недостаточна по сравнению с затратами и рисками.

Роль в клинической практике

Нутрицевтики не представляют собой однородный терапевтический класс. Для некоторых имеются достаточные доказательства, чтобы рассматривать их как селективные дополнения или, в отдельных случаях, фитотерапевтические варианты; другие остаются экспериментальными или не имеют убедительных доказательств. Решение должно исходить из конкретного вещества и конкретного показания, а не из общего ярлыка «добавка».

У пациентов с умеренным или тяжелым большим депрессивным расстройством, резистентной депрессией, психозом, кататонией или высоким суицидальным риском применение добавок не должно задерживать методы с доказанной эффективностью. Если нутрицевтик используется, следует определить цель, пробную продолжительность, параметры ответа, возможные взаимодействия и критерии прекращения. Такой подход позволяет интегрировать варианты, поддержанные доказательствами, не превращая питание или фитотерапию в неизбирательное терапевтическое обещание.

Рациональная стратегия сначала определяет цель: скорректировать дефицит, использовать продукт с дополнительной доказательной базой в подгруппе либо учесть предпочтение пациента, не снижая эффективности основного лечения. Каждое вмешательство должно иметь пробный срок, критерий ответа и пересмотр взаимодействий и переносимости. При отсутствии пользы неопределенно долгое применение нескольких продуктов увеличивает затраты, сложность и риск взаимодействий без научного основания. При умеренной или тяжелой депрессии нутрицевтики не должны задерживать фармакотерапию, психотерапию или нейромодуляцию, когда они показаны; их роль, если она есть, остается избирательной и подчиненной уровню доказательств для конкретного соединения.

Библиография
1. Sarris J et al. Clinician guidelines for the treatment of psychiatric disorders with nutraceuticals and phytoceuticals: the World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Taskforce. World Journal of Biological Psychiatry. 23(6), 2022: 424-455.
2. Sarris J et al. Adjunctive Nutraceuticals for Depression: A Systematic Review and Meta-Analyses. American Journal of Psychiatry. 173(6), 2016: 575-587.
3. Firth J et al. The efficacy and safety of nutrient supplements in the treatment of mental disorders: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry. 18(3), 2019: 308-324.
4. Liao Y et al. Efficacy of omega-3 PUFAs in depression: A meta-analysis. Translational Psychiatry. 9(1), 2019: 190.
5. Papakostas GI et al. L-methylfolate as adjunctive therapy for SSRI-resistant major depression: results of two randomized, double-blind, parallel-sequential trials. American Journal of Psychiatry. 169(12), 2012: 1267-1274.
6. Papakostas GI et al. S-adenosyl methionine (SAMe) augmentation of serotonin reuptake inhibitors for antidepressant nonresponders with major depressive disorder: a double-blind, randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry. 167(8), 2010: 942-948.
7. Apaydin EA et al. A systematic review of St. John's wort for major depressive disorder. Systematic Reviews. 5(1), 2016: 148.
8. Linde K et al. St John's wort for major depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008(4), 2008: CD000448.
9. Ng QX et al. Clinical use of Hypericum perforatum (St John's wort) in depression: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 210, 2017: 211-221.
10. Lopresti AL et al. Saffron (Crocus sativus) for depression: a systematic review of clinical studies and examination of underlying antidepressant mechanisms of action. Human Psychopharmacology. 29(6), 2014: 517-527.
11. Marx W et al. Effect of saffron supplementation on symptoms of depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews. 77(8), 2019: 557-571.
12. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.