Терапия решения проблем (PST)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Терапия решения проблем (Problem-Solving Therapy, PST) является структурированной психотерапией, направленной на улучшение того, как человек справляется с конкретными стрессовыми проблемами. При лечении депрессии она исходит из наблюдения, что расстройство может сопровождаться чувством беспомощности, сниженной инициативой, трудностями принятия решений и склонностью воспринимать проблемы как глобальные, неразрешимые или неконтролируемые. PST не предполагает, что практические проблемы являются единственной причиной депрессии, и не состоит в предоставлении советов: она обучает воспроизводимому процессу определения трудностей, создания альтернатив, выбора стратегии, ее реализации и оценки результатов.

Современная модель, разработанная прежде всего Thomas D’Zurilla, Arthur Nezu и соавторами, объединяет два компонента: ориентацию на проблему, то есть совокупность убеждений, ожиданий и эмоций, определяющих то, как человек подходит к трудности, и собственно навыки решения проблем. Это различие клинически важно, поскольку рационального знания этапов решения недостаточно, если пациент интерпретирует каждое препятствие как неуправляемую угрозу, избегает начала действий или отказывается от плана при первых неудачах.

PST изучалась при депрессии у взрослых, в первичной медицинской помощи, у пожилых и у людей с медицинской коморбидностью или исполнительными трудностями. Специальные метаанализы показывают пользу по сравнению с контролем, несмотря на методологическую неоднородность и менее широкую исследовательскую базу, чем для когнитивно-поведенческой терапии. Поэтому лечение может быть вариантом с доказательной базой в подходящих условиях, но не следует автоматически считать его превосходящим другие методы, когда в жизни пациента много практических проблем.

Клиническая модель и ориентация на проблему

В модели PST проблема существует, когда человек хочет достичь цели, но не располагает немедленно эффективным ответом. Это может быть конкретная трудность, например организация ухода за членом семьи, или конфликт между целями, ограничениями и ресурсами. Определение не подразумевает, что проблема полностью находится под контролем пациента: важная часть работы состоит в различении того, что можно изменить, того, чем можно только управлять, и того, что требует внешней поддержки или принятия реальных ограничений.

Позитивная ориентация на проблему включает склонность рассматривать проблемы как поддающиеся разрешению события, разумную уверенность в собственных способностях, ожидание, что решение потребует времени и усилий, и участие в процессе. Негативная ориентация, напротив, включает восприятие угрозы, выраженные сомнения в своих способностях, низкую переносимость фрустрации и пессимистические ожидания. При депрессии эти характеристики могут усиливаться симптомами и способствовать пассивности или избеганию.

PST не трактует негативную ориентацию как моральный недостаток или отсутствие воли. Ангедония, психомоторная заторможенность, нарушения внимания, бессонница и утомляемость могут реально уменьшать ресурсы, доступные для планирования. Поэтому терапевт адаптирует сложность и объем задач, помогает разделять слишком большие проблемы и проверяет совместимость целей с текущим клиническим состоянием.

Ключевой принцип состоит в отделении фактов от расплывчатых формулировок. «Моя жизнь это катастрофа» еще не является операциональной проблемой; «на этой неделе я не справляюсь с тремя медицинскими приемами и уходом за отцом» позволяет определить ограничения, приоритеты и решения. Такое преобразование уменьшает глобализацию проблемы, не отрицая тяжести ситуации.

Формулировка включает также эмоциональные и поведенческие последствия проблемы. Предшествующая неудача могла привести к избеганию, тогда как частично успешное решение может дать полезные данные для следующего шага. Поэтому терапевт стремится построить последовательность итеративного обучения, а не серию идеальных решений. Неудача решения рассматривается как информация для анализа, а не как доказательство личной неспособности.

Этапы терапевтического решения проблем

PST обучают посредством структурированной последовательности. Руководства могут различаться числом шагов или способом их группировки, но основные компоненты включают ориентацию, определение проблемы, генерацию альтернатив, решение, реализацию и проверку. Конечная цель состоит в том, чтобы пациент мог применять метод с возрастающей самостоятельностью вне сеансов.

• Ориентация на проблему: распознать проблему, уменьшить избегание и катастрофические установки и сформировать реалистичные ожидания относительно процесса решения.
• Определение и формулировка: описать проблему конкретно, определить факты, препятствия, ресурсы, цели и изменяемые аспекты.
• Генерация альтернатив: создать несколько вариантов до их оценки, не останавливаясь на первом решении и не исключая преждевременно правдоподобные варианты.
• Принятие решения: сравнить преимущества, недостатки, выполнимость, риски, ценности и вероятность достижения целей.
• Реализация и проверка: превратить выбор в конкретный план, реализовать его, наблюдать результат и при необходимости изменить.

На этапе генерации альтернатив используется форма мозгового штурма с временной отсрочкой оценки для увеличения числа вариантов. Это не означает выбор нереалистичных или опасных решений. Оценку просто переносят на следующий этап, чтобы противодействовать депрессивной склонности преждевременно заключать, что «никаких возможностей нет».

На этапе принятия решения терапевт помогает определить четкие критерии. Решение может быть эффективным относительно одной цели, но неприемлемым из-за затрат, риска или конфликта с другими ценностями. Когда ни один вариант не идеален, задача состоит в выборе наилучшего возможного баланса, а не в бесконечном поиске совершенного решения. Этот принцип особенно полезен при хронических проблемах или необратимых медицинских состояниях.

Реализация должна быть достаточно конкретной для проверки. Определяют, кто что сделает, когда, с какими ресурсами и какие признаки будут указывать на работу плана. Слишком большие задачи разделяют. Если пациент не выполняет план, на следующем сеансе анализируют препятствия, не превращая невыполнение в вину.

Проверка завершает один цикл и подготавливает следующий. Результатом может быть успех, частичный успех или неудача. Во всех случаях собираются данные: неэффективная стратегия может указывать на неверное определение проблемы, неучтенные ограничения или необходимость другой альтернативы. Таким образом, PST превращает решение проблем в экспериментальный и адаптивный процесс.

Клиническая оценка и проведение сеансов

Проведению PST должна предшествовать полная оценка депрессии. Тяжесть, длительность, нарушение функционирования, суицидальный риск, возможная биполярность, психоз, употребление веществ, когнитивные нарушения и медицинские заболевания могут менять приоритеты и условия лечения. Пациента с суицидальными мыслями высокого риска нельзя вести просто как человека с «проблемой, которую нужно решить»: безопасность и необходимые психиатрические вмешательства имеют приоритет.

Сеансы обычно сфокусированы и проводятся совместно. Терапевт рассматривает применение метода, выбирает одну или несколько приоритетных проблем, направляет наиболее трудные этапы и назначает самостоятельное применение. Общая продолжительность различается между протоколами и популяциями; универсального числа сеансов, определяющего PST, не существует. Наличие терапевтических компонентов и качество обучения важнее жесткого количества.

У пациентов с депрессией и исполнительной дисфункцией, особенно в пожилом возрасте, метод можно адаптировать с большей структурированностью, напоминаниями, упрощением выбора и уместным привлечением ухаживающих лиц. Гериатрические исследования дали важную часть доказательств PST, но наличие исполнительного дефицита не доказывает, что PST всегда превосходит другие методы лечения.

Терапевт должен избегать двух противоположных ошибок. Первая состоит в том, чтобы стать консультантом, принимающим решения вместо пациента и уменьшающим обучение навыкам. Вторая состоит в искусственной нейтральности при наличии реальных рисков: при насилии, тяжелой депривации, медицинском риске или юридических проблемах может потребоваться подключение специализированных ресурсов помимо психотерапии.

Мониторинг может включать стандартизированные шкалы депрессивных симптомов, показатели функционирования и оценку самостоятельности использования навыков. Улучшения способности заполнять форму решения проблем недостаточно, если симптомы и повседневная жизнь не меняются. Поэтому терапия должна связывать процедурное обучение с клинически значимыми исходами.

Когда одновременно присутствует много трудностей, выбор проблемы для работы сам является терапевтическим навыком. Терапевт учитывает срочность, важность, изменяемость и возможность каскадного влияния изменения на другие проблемы. Первоначальная работа с относительно разрешимой задачей может повысить самоэффективность, тогда как вопросы безопасности или здоровья могут иметь приоритет независимо от легкости решения.

Эффективность при депрессии и качество доказательств

Метаанализ Bell и D’Zurilla 2009 года показал, что PST может уменьшать депрессивную симптоматику, и предположил, что полные программы, включающие позитивную ориентацию и все основные навыки решения проблем, могут давать лучшие результаты, чем неполные вмешательства. Этот результат поддерживает важность соблюдения модели, а не общего использования ярлыка «problem solving».

Обновленный метаанализ Cuijpers и соавторов 2018 года подтвердил, что PST, вероятно, эффективна при депрессии у взрослых, но сообщил о меньших эффектах после поправки на систематические ошибки и выявил неоднородность. Поэтому корректнее утверждать, что PST имеет положительную доказательную базу, а не что она неизменно дает большие эффекты или превосходит основные психотерапии.

Исследования в первичной медицинской помощи сравнивали PST, антидепрессанты и комбинации, демонстрируя выполнимость лечения и в неспециализированных условиях при проведении подготовленными специалистами. Эти исследования исторически важны, поскольку показывают возможность интеграции структурированной психотерапии в общую медицину, однако их протоколы и контексты нельзя автоматически переносить на современные системы здравоохранения.

У пожилых с большой депрессией и исполнительной дисфункцией проводились сравнения с поддерживающей терапией. Результаты способствовали интересу к PST при депрессии позднего возраста, где конкретные проблемы, инвалидность и сниженная исполнительная гибкость могут быть значимы. И в этой популяции оценка должна различать депрессию, нейрокогнитивные расстройства, делирий, лекарственные эффекты и медицинские заболевания.

Сетевые метаанализы психотерапий депрессии включают PST среди изученных подходов, но точность оценок ниже при ограниченном числе исследований. Международные рекомендации различаются в том, как называют или позиционируют метод. Поэтому неправильно описывать его как «обязательную первую линию»; корректнее относить к структурированным вариантам, которые можно выбирать с учетом конкретного случая и местных рекомендаций.

Показания, интеграция с другими методами и ограничения

PST может быть особенно понятна, когда депрессия сопровождается перегрузкой конкретными проблемами, ощущением утраты контроля, организационными трудностями или избеганием решений. Эти характеристики направляют формулировку, но не являются валидированными предикторами дифференциального ответа. Пациент с теми же проблемами может получить пользу и от CBT, поведенческой активации, IPT или фармакотерапии.

PST можно сочетать с антидепрессантами и медицинскими или социальными вмешательствами. Психотерапия не должна превращать структурные проблемы в индивидуальную ответственность: экономическая нестабильность, инвалидность, нагрузка по уходу или изоляция могут требовать служб, адаптаций и поддержки помимо психологического обучения. Метод эффективнее, когда реалистично признает ограничения среды.

При тяжелых или неотложных состояниях решение проблем может быть вторичным по отношению к стабилизации. Высокий суицидальный риск, психоз, мания, кататония, тяжелое недоедание или неспособность к самообслуживанию требуют маршрута, соответствующего тяжести. После обеспечения безопасности методы решения проблем при необходимости можно интегрировать в общий план.

Еще одно ограничение состоит в риске сведения депрессии к серии практических проблем. PST является психологическим лечением и должна учитывать взаимосвязь ориентации, поведения, эмоций и симптомов. Когда страдание определяется травмой, сложными конфликтами отношений, обсессиями, расстройствами личности или другими процессами, может потребоваться более специфическое или интегрированное вмешательство.

PST также может быть включена как компонент более широкого лечения, но это не эквивалентно PST как полноценной психотерапии. Один сеанс планирования или структурированный совет могут быть полезны, не имея той же доказательной базы, что протокол с ориентацией и систематическим обучением. Поэтому название лечения должно отражать то, что действительно проводится.

При больших нейрокогнитивных расстройствах или тяжелых исполнительных нарушениях может снижаться способность самостоятельно усваивать и обобщать последовательность. В таких случаях можно использовать поддержку среды и ухаживающих лиц, но цель, согласие и ответственность за решения должны быть адаптированы к когнитивному уровню и клинической ситуации. PST не должна использоваться для маскировки недиагностированной деменции.

Профилактика рецидивов и прогноз

Заключительная фаза направлена на способность пациента применять метод без постоянного руководства терапевта. Рассматриваются проработанные проблемы, наиболее трудные этапы, повторяющиеся ошибки и полезные стратегии. Пациент может создать личную процедуру для использования при появлении новых стрессоров или ранних признаков отстранения и беспомощности.

Однако профилактика рецидивов зависит не только от навыков решения проблем. При рецидивирующей депрессии необходимо учитывать остаточные симптомы, число предшествующих эпизодов, приверженность фармакотерапии при ее наличии, сон, употребление веществ, коморбидность и сеть поддержки. PST может способствовать этому плану, но не заменяет другие необходимые компоненты.

На прогноз влияют тяжесть и хроническое течение расстройства, реальная возможность изменить стрессоры и качество применения лечения. Успех не означает исчезновения всех жизненных проблем: клинически значимым исходом могут быть большая самостоятельность, уменьшение избегания, улучшение функционирования и способность справляться с будущими трудностями без систематической реактивации депрессивного цикла.

Полезным заключительным упражнением является применение метода к гипотетической будущей проблеме, чтобы проверить, умеет ли пациент использовать этапы без интенсивного руководства. Это позволяет выявить навыки, которые до завершения терапии еще остаются недостаточно сформированными. Кроме того, можно подготовить краткую памятку с тревожными признаками, людьми, с которыми следует связаться, и уже опробованными стратегиями, особенно для пациентов с анамнезом повторных эпизодов.

Сохранение навыков зависит от их использования во времени. Если пациент систематически возвращается к избеганию, глобальным формулировкам или импульсивным решениям, поддерживающий сеанс может быть полезен, если предусмотрен маршрутом. Однако при клиническом рецидиве недостаточно механически повторять процедуру: необходимо повторно оценить тяжесть, диагноз, риск и показания к дополнительным или альтернативным методам.

Для обобщения навыков также необходимо отличать изменяемые проблемы от состояний, которые нельзя непосредственно решить. Во втором случае процедура может направлять к контролируемым целям, обращению за помощью, практической адаптации или стратегиям совладания; настойчивый поиск невозможного «решения», напротив, может усилить фрустрацию и чувство неэффективности.