Смешанный эпизод и смешанные признаки

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Понятие смешанного аффективного состояния описывает сосуществование в один и тот же период проявлений маниакальной и депрессивной полярности. В этой области терминологию следует использовать особенно точно, поскольку DSM-5-TR и ICD-11 применяют разные диагностические модели, и термин «смешанный эпизод» сегодня имеет в этих системах неодинаковое значение.

В DSM-5-TR смешанный эпизод, существовавший в DSM-IV, больше не является самостоятельной категорией. Сначала руководство определяет основной эпизод, маниакальный, гипоманиакальный или большой депрессивный, а затем применяет спецификатор со смешанными признаками при наличии не менее трех определенных симптомов противоположной полярности. Поэтому эпизод, в котором одновременно выполнены все критерии мании и депрессии, классифицируется в рамках мании со смешанными признаками, а не как отдельная категория под названием смешанный эпизод.

ICD-11 CDDR 2024, напротив, сохраняет настоящий смешанный эпизод. Он характеризуется несколькими выраженными маниакальными и несколькими выраженными депрессивными симптомами, присутствующими одновременно или чередующимися очень быстро, даже от одного дня к другому или в течение одного дня. Состояние должно включать изменение настроения депрессивного, дисфорического, эйфорического или экспансивного характера и вызывать клинически значимое нарушение функционирования либо сопровождаться бредом или галлюцинациями.

Минимальная продолжительность первой манифестации по ICD-11 составляет две недели, если эпизод не был сокращен лечением. Если у человека с биполярным расстройством I типа в прошлом уже были маниакальные или смешанные эпизоды, ICD-11 позволяет распознать новый смешанный эпизод и до истечения двух недель при выполнении всех остальных диагностических требований.

Эти различия объясняют отсутствие единой надежной эпидемиологической оценки «смешанного эпизода». Исследования, использующие старые критерии DSM-IV, спецификатор DSM-5, дименсиональные определения или критерии ICD, выявляют разные популяции. Однако литература согласованно показывает, что смешанные проявления клинически часто встречаются при биполярном расстройстве и связаны с большей сложностью течения по сравнению с чисто полярными проявлениями.

Клиническое значение особенно велико, поскольку активация, импульсивность и сокращение сна могут сосуществовать с депрессией, чувством вины, безнадежностью и суицидальными мыслями. Одновременное наличие энергии и мыслей о смерти делает обязательной углубленную оценку безопасности и не позволяет рассматривать такие состояния как простые промежуточные формы между депрессией и манией.

Этиология, патогенез и патофизиология

Специфической биологической причины, универсально отличающей смешанные состояния от других эпизодов настроения, не выявлено. Смешанные проявления являются клиническими фенотипами, возникающими в контексте биполярных расстройств или, в системе DSM, также большого депрессивного эпизода у человека без предшествующих маниакальных или гипоманиакальных эпизодов.

Если смешанное состояние относится к биполярному расстройству, оно разделяет сложную генетическую уязвимость заболевания. Полногеномные исследования демонстрируют высокополигенную архитектуру с многочисленными вариантами малого эффекта и частичным генетическим перекрытием с другими психическими расстройствами. Генетических вариантов, позволяющих специфически выявить смешанное проявление, не обнаружено.

Семейная отягощенность биполярным расстройством повышает вероятность того, что симптомы активации во время депрессивной фазы относятся к биполярному спектру, но не является диагностическим критерием. Диагноз должен основываться на всей истории эпизодов, а не на одном факторе риска.

Системы циркадной регуляции и сна могут способствовать дестабилизации. У пациента могут одновременно наблюдаться бессонница или сниженная потребность во сне, ускорение, напряжение и глубокая дисфория. Сокращение сна может усиливать как компонент активации, так и эмоциональную нестабильность.

Дофаминергическая, глутаматергическая, ГАМКергическая, серотонинергическая и норадренергическая системы изучались при биполярных расстройствах, однако нейротрансмиттерного профиля, способного различить чистую манию, депрессию и смешанное состояние, не существует. Феноменология, вероятно, возникает из взаимодействия нескольких сетей, а не из простого сложения «маниакального избытка» и «депрессивного дефицита».

Мозговые сети вознаграждения и мотивации могут быть одновременно активированы, тогда как контуры, связанные с негативной оценкой, угрозой и самореферентной обработкой, способствуют дисфории, чувству вины или безнадежности. Такие модели согласуются с сосуществованием энергии и страдания, но остаются групповыми нейробиологическими моделями, а не индивидуальными диагностическими инструментами.

Нейровизуализационные исследования при биполярном расстройстве показывают средние корковые и подкорковые изменения, однако специфический паттерн для смешанного эпизода не валидирован. Поэтому МРТ, ПЭТ и функциональная нейровизуализация не должны использоваться для подтверждения диагноза.

Иммуновоспалительные, нейроэндокринные, метаболические изменения и окислительный стресс описаны при расстройствах настроения, однако их распределение меняется в зависимости от фазы заболевания, лечения и коморбидности. Ни один из этих параметров не является необходимым или достаточным для смешанного состояния.

Лекарства и вещества могут вызывать сочетания депрессивных симптомов и симптомов активации. Стимуляторы способны индуцировать эйфорию, раздражительность и ускорение, тогда как фаза отмены может вызывать дисфорию и депрессию. Быстрая последовательность этих явлений может имитировать смешанное состояние и требует точного токсикологического анамнеза.

Антидепрессанты приобретают особое значение при биполярных расстройствах, поскольку у некоторых пациентов могут быть связаны с возникновением гипомании, мании, ажитации или смешанных признаков. Простое появление раздражительности или бессонницы не доказывает биполярное переключение, однако полный синдром, сохраняющийся дольше физиологического действия лечения, следует интерпретировать согласно международным диагностическим критериям.

Кортикостероиды, дофаминергические препараты и другие вещества могут способствовать вторичным аффективным синдромам. Как и при других эпизодах настроения, причинная связь зависит от временной последовательности, дозы, предыдущего психиатрического анамнеза, ремиссии после отмены и биологической правдоподобности.

Неврологические и эндокринные состояния могут вызывать ажитацию, лабильность, дисфорию и маниформные симптомы. Поэтому первый атипичный эпизод, особенно в позднем возрасте или при наличии неврологических признаков, требует обследования, ориентированного на возможные вторичные причины.

Психосоциальный стресс может предшествовать смешанным проявлениям, но не является необходимой причиной. У уязвимого человека изменения сна, повседневного ритма и воздействия веществ могут взаимодействовать и способствовать утрате аффективной стабильности.

Концептуально важно, что смешанные проявления не обязательно являются простой переходной фазой между двумя отдельными эпизодами. Симптомы обеих полярностей могут устойчиво сосуществовать в один и тот же период и составлять ядро самого синдрома.

Различная диагностическая конструкция DSM и ICD отражает именно эту сложность. DSM отдает приоритет выявлению преобладающего эпизода с добавлением выбранных симптомов противоположной полярности; ICD-11, напротив, признает, что достаточно широкое и тяжелое сочетание обеих групп симптомов может представлять собой самостоятельно определяемый смешанный эпизод.

Клинические проявления

Пациент может иметь кажущееся противоречивым сочетание активации и депрессии. Он может сообщать о безнадежности, душевной боли и мыслях о смерти, но одновременно демонстрировать быструю речь, беспокойство, ускоренное мышление, уменьшение сна и импульсивное поведение.

В анамнезе необходимо отдельно восстанавливать депрессивные и маниакальные симптомы, не предполагая, что наличие одной группы исключает другую. Следует установить, какие симптомы присутствуют одновременно, какие быстро чередуются, а какие относятся к временно отдельным эпизодам.

При преобладании маниакального компонента могут наблюдаться эйфория, грандиозность, сниженная потребность во сне, повышенная разговорчивость и гиперактивность в сочетании с дисфорией, потерей интереса, чувством никчемности, безнадежностью или суицидальными мыслями.

При преобладании депрессивного компонента пациент может выглядеть глубоко депрессивным, но одновременно сообщать о повышении энергии, ускоренном мышлении, большей разговорчивости, сниженной потребности во сне, импульсивности или увеличении целенаправленной активности.

Раздражительность очень часто встречается при смешанных клинических проявлениях, но имеет разное нозографическое значение в двух системах. Она явно значима в описании ICD-11, тогда как DSM-5-TR не включает ее в симптомы противоположной полярности, необходимые для спецификатора, поскольку она может встречаться и при депрессии, и при мании.

То же относится к психомоторному возбуждению и отвлекаемости, исключенным из подсчета симптомов противоположной полярности DSM для уменьшения феноменологического перекрытия. Их исключение из критериев спецификатора не означает, что клинически они не являются частыми или важными.

Мышление может быть быстрым, переполненным и трудно контролируемым, тогда как его содержание остается пессимистическим или суицидальным. Такое сочетание формального ускорения и депрессивного содержания является одним из наиболее характерных клинических состояний при смешанных проявлениях.

Изменения сна следует анализировать точно. Пациент с депрессией может страдать бессонницей и чувствовать истощение, тогда как сниженная потребность во сне означает способность функционировать при меньшем количестве сна. Наличие второго явления во время депрессии усиливает подозрение на активацию противоположной полярности.

Импульсивность может сочетаться с безнадежностью и повышать опасность состояния. Расходы, употребление веществ, рискованное сексуальное поведение, неосторожное вождение или агрессивность могут возникать одновременно с чувством никчемности и мыслями о смерти.

Лабильность настроения может быть очевидной, с быстрыми переходами между эйфорией, раздражительностью, тревогой, плачем и дисфорией. В ICD-11 смешанный эпизод может включать очень быстрые чередования даже в течение одного дня, если общая картина отвечает другим требованиям.

Психотические симптомы могут возникать при смешанных эпизодах ICD-11 и при маниакальных или депрессивных эпизодах с психотическими и смешанными признаками в DSM. Грандиозный бред может сосуществовать с чувством вины, преследованием или нигилизмом и делать поведение особенно непредсказуемым.

Тревога может быть интенсивной и сопровождаться напряжением, ажитацией, ощущением надвигающейся катастрофы и невозможностью остановить поток мыслей. Тревогу и ажитацию не следует автоматически интерпретировать как смешанные признаки, но они требуют поиска специфических маниакальных симптомов.

Суицидальность должна исследоваться непосредственно. Одновременное наличие безнадежности, мыслей о смерти, высокой энергии и импульсивности может представлять особенно тревожный профиль риска. Ни одна шкала не позволяет с уверенностью предсказать суицидальное поведение, поэтому оценка должна быть клинической и повторной.

Исследование психического статуса может выявить пациента, одновременно дисфоричного и гиперактивного, с ускоренной речью, но негативным содержанием, выраженной раздражительностью, быстро меняющимся аффектом и нарушенным суждением. В тяжелых случаях возможны ажитация, психоз или неспособность обеспечивать безопасность.

Информация от родственников и близких помогает установить временную последовательность симптомов. Пациент может помнить только депрессивный компонент или, напротив, минимизировать дисфорию и описывать главным образом повышение энергии.

Состояние следует отличать от простой ажитированной депрессии. Ажитация, тревога и бессонница могут возникать при депрессии без истинных симптомов маниакальной полярности. Поэтому выявление смешанных признаков требует применения специфических критериев используемой диагностической системы.

Обследование и диагностика

Диагностика прежде всего требует указать, какая нозографическая система используется. Писать в общем виде «смешанный эпизод по DSM-5-TR» некорректно, поскольку в DSM-5-TR нет такой самостоятельной категории. И наоборот, описание только спецификатора «со смешанными признаками» не полностью отражает классификацию ICD-11.

В DSM-5-TR спецификатор со смешанными признаками может применяться к маниакальному или гипоманиакальному эпизоду при наличии не менее трех определенных депрессивных симптомов в течение большей части дней эпизода.

Во время маниакального или гипоманиакального эпизода спецификатор DSM-5-TR «со смешанными признаками» требует наличия не менее трех из следующих сопутствующих депрессивных симптомов.

• Выраженное дисфорическое или депрессивное настроение.
• Выраженное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности.
• Психомоторная заторможенность.
• Утомляемость или снижение энергии.
• Чувство никчемности или чрезмерной либо неуместной вины.
• Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или суицидальное поведение.

Если преобладающим эпизодом является большой депрессивный эпизод, тот же спецификатор DSM требует не менее трех специально отобранных маниакальных или гипоманиакальных симптомов.

Во время большого депрессивного эпизода спецификатор DSM-5-TR «со смешанными признаками» требует не менее трех из следующих сопутствующих маниакальных или гипоманиакальных симптомов.

• Повышенное или экспансивное настроение.
• Повышенная самооценка или грандиозность.
• Повышенная разговорчивость или напор речи.
• Скачка идей или субъективное ощущение ускоренных мыслей.
• Повышение энергии или целенаправленной активности.
• Повышенное или чрезмерное вовлечение в деятельность с возможными негативными последствиями.
• Снижение потребности во сне.

Симптомы противоположной полярности должны представлять изменение по сравнению с обычным поведением и быть заметными также окружающим. Раздражительность, отвлекаемость и психомоторное возбуждение не включаются в подсчет симптомов противоположной полярности DSM из за значительного перекрытия между двумя полярностями, хотя клинически они могут быть выраженными.

Если во время депрессии полностью выполняются критерии истинного маниакального эпизода, пациент не классифицируется просто как имеющий большое депрессивное расстройство со смешанными признаками: наличие мании приводит к диагнозу биполярного расстройства I типа после исключения вторичных причин.

ICD-11 вместо этого использует собственные требования для смешанного эпизода. Должны присутствовать несколько выраженных маниакальных и несколько выраженных депрессивных симптомов, одновременно или в очень быстром чередовании, с изменением настроения, соответствующим одной или обеим полярностям.

Согласно ICD-11 CDDR, для распознавания смешанного эпизода необходимо наличие нескольких выраженных маниакальных и нескольких выраженных депрессивных симптомов, одновременных или быстро чередующихся, с изменением настроения, присутствующим большую часть дня почти ежедневно не менее двух недель, если длительность не сокращена лечением.

• Изменение настроения может быть депрессивным, дисфорическим, эйфорическим или экспансивным.
• Должны присутствовать значимые проявления обеих полярностей.
• Симптоматика должна вызывать значительное функциональное нарушение либо сопровождаться бредом или галлюцинациями.
• Симптомы не должны лучше объясняться воздействием вещества, лекарственного препарата или соматического состояния.

В ICD-11 наличие в анамнезе маниакального или смешанного эпизода достаточно для биполярного расстройства I типа. Поэтому смешанный эпизод не относится к определению биполярного расстройства II типа, которое требует гипоманиакальных и депрессивных эпизодов без предшествующей мании или смешанного эпизода.

Двухнедельный временной порог ICD-11 имеет важное продольное исключение: у человека с предшествующими маниакальными или смешанными эпизодами новый смешанный эпизод может быть распознан и раньше, если выполнены все остальные требования.

Диагностическая оценка должна немедленно включать суицидальный риск. Следует исследовать мысли о смерти, намерение, планирование, доступ к средствам, предыдущие попытки, импульсивность, ажитацию, психоз, употребление веществ и способность пациента участвовать в обеспечении собственной безопасности.

Получение дополнительной информации от родственников может быть необходимо для определения, действительно ли симптомы сосуществуют либо представляют последовательность отдельных эпизодов. Это особенно важно при недостаточном осознании состояния или быстрой лабильности.

Шкалы мании и депрессии могут количественно оценивать соответствующие измерения, но не заменяют диагноз. Не существует лабораторного или инструментального исследования, патогномоничного для смешанных состояний.

Общий анализ крови, электролиты, функция почек и печени, функция щитовидной железы, токсикологические тесты, тест на беременность и другие исследования выбираются с учетом анамнеза, физикального обследования и планируемого лечения. Нейровизуализация и ЭЭГ предназначены для случаев с неврологическим подозрением или атипичным проявлением.

Дифференциальная диагностика прежде всего включает депрессию с ажитацией, но без истинных маниакальных симптомов. Тревога, бессонница, раздражительность и беспокойство сами по себе недостаточны для применения спецификатора DSM.

СДВГ может вызывать отвлекаемость, гиперактивность и импульсивность, но обычно имеет стойкое течение с началом в периоде развития. Биполярное расстройство требует эпизодического изменения настроения и энергии.

Пограничное расстройство личности может характеризоваться выраженной лабильностью и импульсивностью, но колебания обычно являются частью стойкого паттерна и часто тесно связаны с межличностными отношениями. Дифференциальная диагностика должна основываться на временной структуре и полном синдромальном профиле.

Интоксикация стимуляторами, синдром отмены, кортикостероиды и другие лекарства могут вызывать смешанные симптомы. Лекарственная акатизия также может имитировать маниакальную ажитацию и должна распознаваться по временной связи с антипсихотиками или другими препаратами и характерному двигательному беспокойству.

Rapid cycling не является синонимом смешанного эпизода. Этот термин описывает течение биполярного расстройства с высокой частотой отдельных эпизодов в течение года, тогда как смешанное состояние относится к одновременному наличию или быстрому чередованию симптомов двух полярностей внутри одного клинического периода.

Лечение и прогноз

Лечение смешанных состояний сложнее, чем классических полярных проявлений, и зависит прежде всего от основного диагноза. Мания со смешанными признаками, биполярная депрессия со смешанными признаками, униполярная большая депрессия со смешанными признаками и смешанный эпизод ICD-11 не должны лечиться как полностью эквивалентные состояния.

Первым приоритетом является безопасность. Сочетание депрессивных симптомов, ажитации, импульсивности, сокращения сна и повышения энергии требует прямой и повторной оценки суицидальности. Госпитализацию или интенсивное лечение следует рассматривать, если риск невозможно безопасно контролировать в менее ограничительной среде.

Следует устранять провоцирующие факторы: прекращать употребление веществ, лечить интоксикацию или синдром отмены, нормализовать сон и уменьшать стимуляцию. У пациента с биполярным расстройством, у которого смешанное проявление развивается на фоне антидепрессанта, необходимо быстро пересмотреть терапию.

Рекомендации CANMAT/ISBD 2021 особенно важны, поскольку специально оценивают смешанные проявления. Основной вывод состоит в том, что ни один метод лечения не достиг уровня доказательств, необходимого для рекомендации в качестве первой линии при маниакальном или депрессивном эпизоде со смешанными признаками по DSM-5, что отражает ограниченное качество специфической доказательной базы.

Для мании со смешанными признаками по DSM-5 CANMAT/ISBD относит азенапин, карипразин, дивалпроекс и арипипразол к вариантам второй линии. Выбор должен быть индивидуализирован с учетом тяжести, психоза, предыдущего ответа и профиля нежелательных эффектов.

Для биполярной депрессии со смешанными признаками CANMAT/ISBD 2021 указывает карипразин и луразидон среди вариантов второй линии, поддерживаемых имеющимися доказательствами. Эти рекомендации нельзя автоматически переносить на униполярную большую депрессию со смешанными признаками.

Для прежнего смешанного эпизода DSM-IV, по которому имеется более обширная база исследований, CANMAT/ISBD относит азенапин и арипипразол к вариантам первой линии, а оланзапин, карбамазепин и дивалпроекс к вариантам второй линии. Необходимо указывать, что эта иерархия основана на нозографическом определении, не совпадающем со спецификатором DSM-5.

Антидепрессанты требуют особой осторожности. У пациентов с биполярным расстройством и смешанными признаками следует избегать монотерапии антидепрессантами, а международные рекомендации советуют осторожность и при их дополнительном применении при выраженном компоненте активации или анамнезе переключения полярности.

Напротив, у пациента, соответствующего критериям большого депрессивного расстройства со смешанными признаками, но никогда не имевшего мании или гипомании, доказательная база иная, и методологически некорректно автоматически применять алгоритмы биполярного расстройства. Тем не менее важно тщательно отслеживать возможное усиление активации и продолжать продольную переоценку диагноза.

Литий остается основным препаратом лечения и поддерживающей терапии биполярного расстройства, однако наличие смешанных признаков может влиять на выбор острого лечения и у отдельных пациентов делать более подходящей стратегию, основанную на антипсихотиках или других стабилизаторах с доказательствами для данного фенотипа.

Вальпроат имеет доказательства эффективности при маниакальных и смешанных проявлениях, однако его применение должно строго соответствовать ограничениям AIFA и EMA. Он противопоказан при биполярном расстройстве во время беременности и подчинен строгим мерам профилактики беременности у пациенток с детородным потенциалом; также действуют специальные меры предосторожности для мужчин, получающих препарат.

Когда состояние включает тяжелый психоз, ажитацию или поведенческий риск, антипсихотики являются центральным компонентом лечения. Выбор должен определяться индивидуальным профилем метаболического, неврологического, эндокринного и сердечно сосудистого риска.

Электросудорожная терапия может рассматриваться при тяжелых и резистентных аффективных состояниях, когда необходим быстрый ответ, когда предыдущие методы лечения оказались неэффективными или при наличии кататонии. Решение должно приниматься специалистом и сопровождаться планированием продолжения лечения.

Средовое ведение включает уменьшение стимуляции, стабилизацию ритма сон бодрствование и ограничение доступа к средствам или ситуациям, способствующим импульсивному поведению. При тяжелых состояниях эти меры дополняют, а не заменяют фармакотерапию.

Психосоциальные вмешательства приобретают большее значение после контроля острой нестабильности. Психообразование, семейные вмешательства, когнитивно поведенческая терапия и стратегии стабилизации ритмов могут улучшать приверженность и распознавание продромальных признаков.

Поддерживающая терапия после смешанного проявления должна быть индивидуализирована. CANMAT/ISBD подчеркивает ограниченность специфических доказательств после смешанных состояний DSM-5; для прежних состояний DSM-IV имеются более убедительные данные для кветиапина и других поддерживающих стратегий, но необходимо учитывать различие диагностических определений.

Прогноз обычно сложнее, чем при проявлениях без симптомов противоположной полярности. Клинические исследования связывают смешанные признаки с большей частотой рецидивов, коморбидностью, психотическими симптомами, употреблением веществ, более длительным временем до ремиссии и более высоким суицидальным риском.

Эти ассоциации описывают популяции и не позволяют с уверенностью предсказывать течение у отдельного пациента. Прогноз зависит от основного диагноза, тяжести, предыдущих эпизодов, лечения, приверженности, коморбидности и непрерывности помощи.

После ремиссии острого эпизода необходимо контролировать остаточные симптомы как депрессивные, так и маниакальные. У человека, который внешне уже не выглядит депрессивным, может сохраняться подпороговая активация и наоборот, что имеет значение для риска и профилактики рецидивов.

Осложнения

Наиболее клинически значимым осложнением смешанных проявлений является высокий риск суицидального поведения. Сочетание безнадежности, ажитации, ускорения и импульсивности может делать клиническую ситуацию особенно нестабильной.

Однако не существует сочетания симптомов, позволяющего с уверенностью предсказать суицид. Риск следует повторно оценивать с течением времени с учетом мыслей, намерения, доступа к средствам, предыдущих попыток, психоза, веществ, доступной поддержки и недавней клинической динамики.

Импульсивность может приводить к несчастным случаям, опасному вождению, рискованному сексуальному поведению, неконтролируемым расходам и другим решениям со стойкими последствиями. Депрессивный компонент не защищает от такого поведения и может сосуществовать с ним.

Проблемное употребление алкоголя или других веществ может возникать или усиливаться во время смешанного состояния, способствуя расторможенности, бессоннице и сниженной приверженности. Коморбидное употребление веществ также усложняет диагностический процесс.

Бессонница или сниженная потребность во сне могут дополнительно усиливать дестабилизацию. Прогрессирующая потеря сна может усугублять как маниакальный компонент, так и раздражительность, тревогу и дезорганизацию.

Межличностные и профессиональные конфликты могут быть следствием сочетания раздражительности, импульсивности, пессимизма и расторможенности. Пациент может одновременно воспринимать себя неудачником и агрессивно реагировать на критику, что приводит к значимым социальным последствиям.

Психотические симптомы могут повышать риск опасных решений или отказа от лечения. Как и при других эпизодах настроения, психоз является клиническим признаком состояния и не должен упрощенно описываться как осложнение, возникшее после эпизода.

Состояние, первоначально интерпретированное как униполярная депрессия со смешанными признаками, в ходе наблюдения может быть переклассифицировано при появлении истинного гипоманиакального или маниакального эпизода. Поэтому продольный диагноз должен оставаться открытым для новых клинических данных.

Неправильное назначение антидепрессантов человеку с биполярным расстройством может способствовать дополнительной активации или нестабильности у некоторых пациентов. Этот ятрогенный риск подчеркивает важность систематического поиска симптомов противоположной полярности до и во время лечения.

Выраженное нарушение функционирования может приводить к потере работы, финансовым трудностям, ухудшению отношений и необходимости госпитализации. Поэтому восстановление часто требует вмешательств, продолжающихся после простого уменьшения острых симптомов.

Неполная ремиссия может оставлять остаточные симптомы обеих полярностей, повышая уязвимость к последующим обострениям. Мониторинг должен охватывать сон, энергию, мышление, настроение, активность и суицидальные мысли.

Наконец, применяемые методы лечения могут вызывать метаболические, неврологические, почечные, тиреоидные или репродуктивные осложнения. Правильное специализированное ведение должно объединять эффективность, профилактику рецидивов и систематический мониторинг безопасности фармакотерапии.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing. 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization. 2024.
3. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations. Bipolar Disord. 23(8), 2021: 767-788.
4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 20(2), 2018: 97-170.
5. Swann AC et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders Task Force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 170(1), 2013: 31-42.
6. Swann AC. Mixed features: evolution of the concept, past and current definitions, and future prospects. CNS Spectr. 22(2), 2017: 161-169.
7. Solé E et al. Mixed features in bipolar disorder. CNS Spectr. 22(2), 2017: 134-140.
8. Pacchiarotti I et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 170(11), 2013: 1249-1262.
9. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. Washington, DC. 2023.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical Guideline CG185. 2014, updated 2025.
11. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
12. Merikangas KR et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry. 68(3), 2011: 241-251.
13. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nat Genet. 53(6), 2021: 817-829.
14. Hibar DP et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Mol Psychiatry. 23(4), 2018: 932-942.