Майндфулнесс и когнитивная терапия, основанная на осознанности, при депрессии

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Под термином майндфулнесс понимают совокупность практик намеренного осознавания текущего опыта с безоценочным отношением к нему. В клинической практике медитативную практику не следует смешивать со стандартизированным лечением: формой с наиболее убедительной специфической доказательной базой при депрессии является когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT), структурированная психологическая программа, объединяющая упражнения майндфулнесс с элементами когнитивной терапии. Наиболее устоявшаяся доказательная база касается профилактики рецидивов при рецидивирующем большом депрессивном расстройстве, тогда как более новые исследования оценивали ее применение также при сохраняющихся депрессивных симптомах или после недостаточного ответа на другие виды психотерапии.

MBCT не равнозначна приложению для медитации, курсу релаксации или неклинической духовной практике. В изученных протоколах ее обычно проводят в течение примерно восьми недель, часто в группе, с занятиями под руководством, ежедневной домашней практикой и специально подготовленными инструкторами. Эффективность, наблюдаемая в исследованиях, относится именно к такому структурированному вмешательству и не может автоматически приписываться любому упражнению, обозначенному как «майндфулнесс».

Структура лечения и клиническое обоснование

MBCT возникла из наблюдения, что после депрессивного эпизода даже легкие отрицательные аффективные состояния могут вновь активировать мыслительные схемы и руминацию, связанные с предыдущими эпизодами, повышая уязвимость к рецидиву. Лечение обучает рано распознавать мысли, телесные ощущения и эмоции как преходящие психические события, уменьшая склонность реагировать автоматически или воспринимать каждую негативную мысль как факт. Этот процесс часто называют децентрированием или метаосознаванием.

Практики могут включать внимание к дыханию, сканирование тела, медитацию сидя, осознанное движение и неформальные упражнения в повседневной деятельности. Когнитивные элементы помогают распознавать депрессивные паттерны и формировать планы реагирования на ранние признаки ухудшения. Цель лечения не состоит в том, чтобы «очистить сознание», подавить мысли или постоянно вызывать спокойствие; напротив, оно тренирует способность наблюдать даже неприятные переживания, не превращая их автоматически в цепочки руминации.

Предлагаемые механизмы включают уменьшение руминации, улучшение контроля внимания, повышение когнитивной гибкости, эмоциональную регуляцию и изменение отношения к негативным самореферентным мыслям. Исследования медиаторов и нейровизуализации указывают на изменения, согласующиеся с этими процессами, однако ни один отдельный механизм не доказан как исключительное объяснение эффективности. Терапевтический альянс, поддержка группы, поведенческая практика и ожидания могут вносить вклад в исход наряду со специфическими компонентами майндфулнесс.

Профилактика рецидивов при рецидивирующей депрессии

Первые исследования MBCT показали пользу в профилактике рецидива или повторного эпизода у людей с рецидивирующей депрессией в ремиссии. Последующие исследования и метаанализы индивидуальных данных подтвердили, что в отобранных популяциях MBCT снижает риск нового эпизода по сравнению с различными контрольными условиями. Этот эффект не означает, что каждый пациент может прекратить фармакотерапию: решение о поддерживающем применении антидепрессанта должно приниматься индивидуально с учетом риска рецидива, числа и тяжести эпизодов, предшествующего ответа, нежелательных явлений и предпочтений.

Исследование PREVENT сравнивало MBCT с поддержкой при снижении дозы или отмене поддерживающего антидепрессанта с продолжением поддерживающей фармакотерапии у лиц с высоким риском рецидива. В целом MBCT не показала превосходства над поддерживающей фармакотерапией, однако представляла клинически разумную альтернативу для части пациентов и помогла определить роль совместного принятия решений. Метаанализ индивидуальных данных Kuyken и соавторов выявил преимущество MBCT по сравнению с контрольными условиями и особенно интересный профиль у пациентов с большей выраженностью остаточной симптоматики.

Таким образом, профилактика рецидивов является областью, в которой MBCT имеет наиболее прочную историю доказательств. Лечение следует предлагать как часть поддерживающей стратегии, а не как гарантию отсутствия будущих эпизодов. Сохраняются риски, связанные с естественным течением заболевания, стрессовыми событиями, коморбидностью, прерыванием лечения и биологической уязвимостью.

Лечение текущих депрессивных симптомов

Доказательная база при депрессии с текущей симптоматикой является более новой и менее однородной по сравнению с профилактикой рецидивов. Метаанализы рандомизированных исследований показывают, что MBCT может уменьшать симптомы по сравнению с неспецифическими контрольными условиями, однако число исследований, качество сравнительных вмешательств и продолжительность наблюдения ограничивают уверенность выводов. Некорректно автоматически переносить результаты, полученные у пациентов в ремиссии, на людей с тяжелым острым эпизодом.

Многоцентровое исследование, опубликованное в 2025 году, изучало MBCT у пациентов с депрессией, не достигших ремиссии после высокоинтенсивной психотерапии, и показало преимущество по сравнению с обычным лечением в этой конкретной популяции. Это расширяет возможную клиническую роль MBCT как последующего или дополнительного варианта, не превращая ее в универсальное лечение первой линии для любого эпизода.

При легкой или умеренной депрессии, особенно если пациент мотивирован и способен регулярно практиковать, MBCT можно интегрировать с другими видами психотерапии, поведенческими вмешательствами и, при наличии показаний, фармакотерапией. При тяжелых состояниях с выраженной заторможенностью, психозом, кататонией, высоким суицидальным риском или неспособностью участвовать в занятиях приоритет следует отдавать методам с эффективностью и быстротой действия, соответствующими тяжести состояния; майндфулнесс при необходимости может быть введена позднее.

Оценка пациента и качество вмешательства

До начала лечения целесообразно определить цели, фазу заболевания, текущую терапию, предшествующий опыт медитации и препятствия для практики. Мотивация важна, поскольку протоколы требуют регулярных домашних упражнений; низкая приверженность может уменьшить воздействие активных компонентов программы. Инструктор должен уметь отличать обычные трудности практики от клинического ухудшения и координировать действия с другими лечащими специалистами, если депрессия находится под специализированным наблюдением.

Соблюдение протокола имеет значение. Продолжительность занятий, компетентность инструктора, объем практики, когнитивный компонент и характеристики группы различаются между программами; сокращенное или цифровое вмешательство не следует считать эквивалентным MBCT без специальных данных. Мобильные приложения могут облегчать практику, но доказательства для одного цифрового продукта нельзя автоматически переносить на другой, а отсутствие клинической оценки снижает возможность своевременно выявлять ухудшение или нежелательные эффекты.

Оценка также должна документировать остаточные симптомы, число предыдущих эпизодов, возможные рецидивы после отмены препаратов, уровень функционирования и способность выдерживать упражнения на внимание без чрезмерной дестабилизации. Качество не сводится к числу часов медитации: в MBCT имеют значение подготовка инструктора, способность интегрировать когнитивные принципы и практику, основанную на опыте, супервизия и ведение клинических трудностей. Поэтому службы, использующие сокращенные программы, должны указывать, что речь идет об адаптациях, и отдельно оценивать их приверженность, исходы и безопасность, не приписывая им автоматически доказательства, полученные для полного протокола.

Безопасность, нежелательные эффекты и меры предосторожности

Майндфулнесс часто описывают как по своей природе безвредную практику, однако медитативные практики могут быть связаны с неблагоприятными переживаниями. Систематический обзор описал психиатрические, когнитивные и соматические события с очень различной распространенностью в зависимости от исследований и методологии; среди сообщавшихся переживаний были тревога, ухудшение настроения, перцептивные или когнитивные изменения и дистресс. Эти данные не доказывают, что стандартная MBCT опасна для большинства пациентов, но делают неуместным представление о том, что любую интенсивную практику можно предлагать без скрининга или наблюдения.

Особая осторожность целесообразна у людей с комплексной травмой, диссоциацией, психозом, манией или гипоманией, выраженной ажитацией и суицидальным риском. Длительное внимание к внутренним ощущениям поначалу может усиливать осознание болезненных эмоций; протокол должен допускать адаптацию, техники заземления, снижение интенсивности или прекращение практики при необходимости. При интенсивных медитационных ретритах воздействие существенно отличается от еженедельной клинической программы и не должно приравниваться к MBCT.

• Стойкое ухудшение настроения, тревоги, сна или суицидальности требует клинической переоценки, а не просто «большего объема практики».
• Наличие психотических или маниакальных симптомов требует специализированной оценки и меняет терапевтические приоритеты.
• Программу следует адаптировать к физическим ограничениям, боли, нарушениям внимания и состояниям, затрудняющим длительное сохранение позы или выполнение упражнений.
• Майндфулнесс не заменяет неотложного лечения тяжелых форм депрессии.

Роль в терапевтической стратегии

MBCT целесообразнее всего рассматривать как структурированную психотерапию с определенными показаниями, особенно значимую для профилактики рецидивов рецидивирующей депрессии и с растущей доказательной базой также для некоторых пациентов с текущей симптоматикой. Ее ценность повышается, когда она включена в план, предусматривающий мониторинг заболевания, управление факторами риска, лечение коморбидных состояний и четкую стратегию на случай возвращения симптомов.

Польза не зависит от превращения майндфулнесс в предписание образа жизни. Некоторым пациентам она кажется полезной и приемлемой в долгосрочной перспективе, другие предпочитают иные психотерапевтические вмешательства. Поэтому выбор должен учитывать предпочтения, доступность, предшествующие ответы и клинические характеристики. Качество обучения и способность службы распознавать ограничения и нежелательные эффекты являются неотъемлемой частью надлежащего применения.

При последующем наблюдении ключевым является проверка того, способствует ли практика сохранению ремиссии, функционирования и способности рано распознавать признаки рецидива. У пациентов с рецидивирующей депрессией ее можно сочетать с поддерживающей фармакотерапией либо, в отдельных случаях и после совместного принятия решения, включать в план, предусматривающий снижение дозы препарата под наблюдением. Однако не существует правила, согласно которому успешная MBCT обязательно означает отмену антидепрессанта. Стратегия должна строиться с учетом индивидуального риска рецидива и заранее предусматривать действия при возвращении бессонницы, руминации, ангедонии или других продромальных симптомов.

Библиография
1. Teasdale JD et al. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 68(4), 2000: 615-623.
2. Kuyken W et al. Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 76(6), 2008: 966-978.
3. Kuyken W et al. Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence: a randomised controlled trial. Lancet. 386(9988), 2015: 63-73.
4. Kuyken W et al. Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Prevention of Depressive Relapse: An Individual Patient Data Meta-analysis From Randomized Trials. JAMA Psychiatry. 73(6), 2016: 565-574.
5. Williams JMG et al. Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 82(2), 2014: 275-286.
6. Piet J et al. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 31(6), 2011: 1032-1040.
7. Goldberg SB et al. Mindfulness-based cognitive therapy for the treatment of current depressive symptoms: a meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy. 48(6), 2019: 445-462.
8. Farias M et al. Adverse events in meditation practices and meditation-based therapies: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica. 142(5), 2020: 374-393.
9. Barnhofer T et al. Mindfulness-based cognitive therapy versus treatment as usual after non-remission to high-intensity psychological therapy for depression: a randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 12(6), 2025: 433-446.
10. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
11. Cuijpers P et al. Psychological treatment of depression: A systematic overview of a 'Meta-Analytic Research Domain'. Journal of Affective Disorders. 335, 2023: 141-151.
12. Malhi GS et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 55(1), 2021: 7-117.