Общие сведения о депрессии

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Термин депрессия происходит от латинского слова deprimere, означающего «давить вниз», и в повседневной речи часто используется как синоним грусти или уныния. Однако в медицине этот термин следует употреблять точнее: он может обозначать депрессивный симптом, Депрессивный эпизод или, в более широком смысле, одно из различных депрессивных расстройств. Эти уровни не эквивалентны. Сниженное настроение является симптомом, депрессивный эпизод представляет клиническую конфигурацию, определяемую одновременным наличием нескольких симптомов в течение достаточно длительного периода, тогда как расстройство является нозологической единицей, определяемой также течением, повторяемостью эпизодов и исключением альтернативных состояний.

Следовательно, клинически значимая депрессия не равнозначна обычной негативной эмоциональной реакции. Депрессивный эпизод обычно включает сниженное, раздражительное или пустое настроение либо выраженную утрату интереса или удовольствия, сочетающиеся в различных комбинациях с когнитивными, мотивационными, психомоторными и соматическими изменениями. Возможны снижение энергии, трудности концентрации и принятия решений, чувство вины или собственной никчемности, пессимизм, изменения сна и аппетита, психомоторная заторможенность или ажитация и мысли о смерти или самоубийстве. Чтобы говорить о депрессивном эпизоде, состояние должно иметь продолжительность, интенсивность и распространенность, соответствующие диагностическим определениям, и вызывать клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

Отличие от физиологической грусти зависит не только от наличия негативного события. Человек может испытывать глубокую грусть после утраты близкого, разрыва отношений, болезни или другой потери, не соответствуя критериям депрессивного расстройства; в то же время стрессовое событие не исключает возможности развития настоящего депрессивного эпизода. При оценке учитывают совокупность симптомов, их стойкость, способность испытывать положительные эмоции, наличие ангедонии, самоуничижения, безнадежности, нейровегетативных нарушений, функционального снижения и суицидального риска. В DSM-5-TR горе само по себе не является критерием исключения большого депрессивного эпизода, тогда как расстройство затяжного горя представляет отдельный диагноз при выполнении соответствующих клинических требований.

С эпидемиологической точки зрения депрессия является одной из важнейших проблем психического здоровья во всем мире. По оценке Всемирной организации здравоохранения, опубликованной в 2025 году, примерно 5,7% взрослых имеют депрессивное расстройство, с распространенностью 4,6% среди мужчин и 6,9% среди женщин, что составляет около 332 миллионов человек во всем мире. Оценочная распространенность среди взрослых в возрасте 70 лет и старше составляет 5,9%, а в целом депрессия встречается у женщин примерно в полтора раза чаще, чем у мужчин. Расстройство может возникать на любом этапе жизни, от детства до пожилого возраста, и имеет частично различающиеся особенности в зависимости от возраста, биологического контекста и социальных условий.

Влияние депрессии не ограничивается эмоциональным страданием. Клинически значимые состояния могут нарушать самообслуживание, близкие отношения, семейную жизнь, учебу, трудоспособность и социальное участие. Когнитивные нарушения, утрата инициативы, астения и ангедония способны резко снизить способность выполнять повседневные действия, даже когда внешне человек выглядит физически сохранным. Кроме того, депрессия часто связана с соматическими заболеваниями и другими психическими расстройствами, причем связи нередко двунаправленны и могут ухудшать течение обоих состояний.

Важнейшим аспектом клинической оценки является разграничение эпизодов и расстройств, в рамках которых они возникают. Большой депрессивный эпизод сам по себе не является синонимом большого депрессивного расстройства: это клинический эпизод, который может возникать как при большом депрессивном расстройстве, так и при биполярных расстройствах. Для диагноза биполярного расстройства I типа требуется наличие по меньшей мере одного маниакального эпизода, при этом большие депрессивные эпизоды могут присутствовать, но не обязательны для диагноза. При биполярном расстройстве II типа, напротив, необходимы по меньшей мере один гипоманиакальный и один большой депрессивный эпизод при отсутствии в анамнезе маниакального эпизода. Поэтому правильная реконструкция возможных эпизодов мании или гипомании имеет принципиальное значение до классификации депрессии как униполярной.

Даже внутри группы депрессивных расстройств существуют разные варианты течения. Международные классификации организуют диагнозы не полностью одинаково: DSM-5-TR и ICD-11 используют частично различающиеся категории, спецификаторы и терминологию. В целом анамнез позволяет различать состояния с одним эпизодом, рецидивирующие формы с несколькими разделенными во времени эпизодами и формы со стойкой депрессивной симптоматикой. Это различие не является чисто терминологическим, поскольку частота эпизодов, продолжительность остаточных симптомов, тяжесть, коморбидность и ответ на лечение участвуют в определении прогноза и терапевтической стратегии.

Этиология депрессии многофакторна. Не существует единственной причины, способной объяснить все случаи, и научно некорректно связывать заболевание с одним нейрохимическим дефицитом. Индивидуальная уязвимость возникает из взаимодействия генетических, нейробиологических, психологических и средовых факторов. Неблагоприятные события раннего периода жизни, психические травмы, значимые потери, хронический стресс, социальная изоляция и социально экономические трудности могут повышать риск у уязвимых людей, но не приводят к депрессивному расстройству неизбежно. Аналогично семейная или генетическая предрасположенность изменяет риск, но не предопределяет неизбежный исход.

Связь между депрессией и физическим здоровьем особенно сложна. Сердечно сосудистые, метаболические, онкологические, неврологические и другие хронические заболевания могут чаще сочетаться с депрессивными симптомами и расстройствами, а депрессия, в свою очередь, способна ухудшать приверженность лечению, физическую активность, питание, сон и ведение соматического заболевания. Психоактивные вещества, алкоголь, некоторые лекарственные препараты и определенные соматические состояния также могут вызывать или усиливать депрессивные симптомы. Поэтому диагноз нельзя формулировать, рассматривая психические симптомы отдельно от остального клинического анамнеза.

С патофизиологической точки зрения исследования выявили изменения во многих системах, однако ни одно из них сегодня не является необходимым и достаточным механизмом или диагностическим биомаркером, пригодным для клинической практики. Участвуют моноаминергические системы, глутаматергическая передача, синаптическая пластичность, нейротрофические факторы, регуляция гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси, циркадные ритмы, энергетический обмен, иммунные и воспалительные процессы и нейронные сети, отвечающие за регуляцию настроения, вознаграждение, значимость стимулов и когнитивный контроль. Наблюдаемые изменения неодинаковы у всех пациентов и вносят вклад в биологическую неоднородность расстройства.

Поэтому старая модель, согласно которой депрессия просто возникает вследствие дефицита серотонина или других моноаминов, недостаточна. Моноаминергическая нейротрансмиссия сохраняет значение для патофизиологии и механизмов действия многих антидепрессантов, однако современные данные указывают на гораздо более сложную сеть взаимодействий. Длительный стресс, изменения синаптической пластичности, нарушения корково лимбических контуров и систем вознаграждения, нейроэндокринная дисрегуляция и, у части пациентов, усиление воспалительных сигналов относятся к наиболее изучаемым процессам. Эти механизмы помогают понимать заболевание и разрабатывать новые методы лечения, но пока не позволяют диагностировать депрессию с помощью единственного биологического исследования.

Клиническая картина крайне неоднородна. У одних людей преобладают грусть, ангедония и заторможенность, у других раздражительность, тревога, ажитация, бессонница или соматические симптомы. Возможны нарушения памяти и концентрации, снижение либидо, изменения аппетита и массы тела, нарушения ритма сон бодрствование и выраженное снижение мотивации. При тяжелых формах могут появляться психотические симптомы, выраженное нарушение питания и потребления жидкости или высокий суицидальный риск. У детей и подростков особенно заметной может быть раздражительность, тогда как у пожилых когнитивные и соматические проявления способны затруднять распознавание состояния.

Кроме того, депрессия часто сопровождается коморбидными состояниями. Тревожные расстройства, проблемное употребление алкоголя или других веществ, расстройства личности, нарушения сна и хронические соматические заболевания могут изменять симптоматику, суицидальный риск, ответ на лечение и прогноз. Выраженная тревога не исключает депрессию и, наоборот, депрессивные симптомы не должны приводить к игнорированию возможного первичного тревожного расстройства, биполярного расстройства, расстройства, связанного с употреблением веществ, или соматического заболевания, объясняющего клиническую картину.

Диагноз является клиническим. В настоящее время не существует анализов крови, методов визуализации мозга или других инструментальных исследований, способных самостоятельно подтвердить депрессивное расстройство. Оценка начинается со сбора анамнеза и клинического интервью и включает текущие симптомы, их продолжительность, временную динамику, уровень функционирования, предыдущие депрессивные эпизоды, возможные периоды мании или гипомании, предыдущее лечение, употребление психоактивных веществ, принимаемые препараты, сопутствующие заболевания, психиатрический семейный анамнез и психосоциальный контекст. Исследование психического статуса позволяет оценить аффект, мышление, поведение, психомоторику, содержание идей вины или безнадежности, возможные психотические симптомы и способность к суждению.

Опросники и валидированные шкалы могут быть полезны для скрининга, количественной оценки тяжести симптомов и особенно для наблюдения за их динамикой во времени, но не заменяют клинической диагностики. Аналогично лабораторные и инструментальные исследования выбирают на основании анамнеза и физикального обследования, когда необходимо выявить соматические состояния, способные имитировать или усугублять депрессивный синдром; универсальной панели исследований, которая могла бы доказать наличие депрессии, не существует.

Оценка суицидального риска является обязательной частью обследования. Мысли о смерти и суицидальные идеи могут возникать во время депрессивного эпизода, особенно при более тяжелых состояниях, однако самоубийство является многофакторным феноменом и не сводится исключительно к депрессии. Клиническая оценка учитывает наличие мыслей, намерение, возможное планирование, предыдущие попытки, доступ к потенциально летальным средствам, провоцирующие факторы, социальную поддержку и защитные факторы. Острый риск, тяжелые психотические симптомы, кататония, неспособность принимать пищу или жидкость либо выраженное нарушение безопасности требуют своевременного специализированного ведения.

Лечение зависит от правильного диагноза, тяжести, особенностей эпизода, клинического анамнеза, коморбидности, уже проведенной терапии, предпочтений пациента и доступности вмешательств. При униполярной депрессии у взрослых к стратегиям с доказанной эффективностью относятся психотерапия, антидепрессивная фармакотерапия и, когда это уместно, их сочетание. Современные рекомендации отдают предпочтение совместному и индивидуализированному подходу: при менее тяжелых формах в качестве начальных вариантов часто рассматривают психологические и поведенческие вмешательства, тогда как антидепрессанты играют большую роль при более тяжелых формах или когда пациент предпочитает их, ранее получал от них пользу либо имеет клинические особенности, поддерживающие их применение.

К психотерапевтическим методам с доказанной эффективностью относятся когнитивно поведенческая терапия, поведенческая активация, межличностная психотерапия и терапия решения проблем. Не существует психотерапии, универсально превосходящей другие для каждого пациента, и выбор зависит также от клинических особенностей, доступности, предпочтений и предыдущего ответа. Фармакотерапия включает различные классы антидепрессантов; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина часто применяются как начальные варианты благодаря общему балансу эффективности, переносимости и безопасности, однако выбор препарата должен учитывать профиль симптомов, коморбидность, взаимодействия, нежелательные эффекты и предыдущие ответы.

Ответ на лечение следует оценивать не только как частичное уменьшение симптомов. Клиническая цель состоит, когда это возможно, в достижении ремиссии, восстановлении функционирования и снижении риска рецидива или нового эпизода. После ремиссии лечение обычно продолжают в течение достаточного периода, а пациентам с высоким риском новых эпизодов может быть показана более длительная поддерживающая терапия. Сохранение остаточных симптомов, множественные эпизоды, высокая тяжесть, коморбидность и неполный ответ на предыдущее лечение относятся к факторам, способным повышать риск рецидива.

Когда депрессия тяжелая, резистентная или требует особенно быстрого ответа, могут применяться соматические методы лечения и нейромодуляция. Электросудорожная терапия является современным медицинским методом лечения, проводимым под общей анестезией, с установленными показаниями прежде всего при тяжелой депрессии, когда необходим быстрый ответ, когда другие методы лечения не дали достаточного эффекта или когда пациент выбирает ее после получения полной информации. Повторная транскраниальная магнитная стимуляция является неинвазивным вариантом для отдельных пациентов, тогда как кетамин и эскетамин создали стратегии быстродействующей фармакотерапии для определенных форм резистентной депрессии; показания, способы введения и доступность зависят от регуляторного и клинического контекста.

стимуляция блуждающего нерва является инвазивной процедурой для очень тщательно отобранной группы пациентов с хронической или рецидивирующей резистентной депрессией; регуляторные показания, возмещение расходов и доступность различаются между системами здравоохранения. Поэтому это не рутинная терапия обычной депрессии, а возможная специализированная стратегия при выраженной терапевтической резистентности.

Такие вмешательства, как музыкотерапия и вмешательства с участием животных могут уменьшать депрессивные симптомы и улучшать психологическое благополучие в некоторых условиях, однако неоднородность исследований и способов проведения требует осторожной интерпретации результатов. Они могут использоваться как дополнительные вмешательства в рамках отдельных программ, но не должны заменять психотерапию, фармакотерапию или соматические методы лечения, когда последние клинически показаны.

Прогноз вариабелен. Многие депрессивные эпизоды улучшаются или достигают ремиссии при адекватном лечении, однако у части пациентов возникают рецидивы, новые эпизоды, стойкие остаточные симптомы или хроническое течение. Поэтому депрессию нельзя рассматривать ни как неизбежно постоянное состояние, ни как проблему, которая всегда проходит самостоятельно. Правильный диагноз, разграничение униполярной и биполярной депрессии, адекватное лечение острой фазы, профилактика рецидивов и мониторинг суицидального риска являются основными элементами улучшения долгосрочного исхода.

Таким образом, депрессия включает неоднородную совокупность клинических явлений от отдельного симптома до депрессивного эпизода и собственно депрессивных расстройств. Для правильной клинической оценки необходимо одновременно учитывать симптомы, продолжительность, тяжесть, функционирование и течение, избегая как медикализации любого нормального переживания грусти, так и недооценки патологических состояний, способных вызывать значительную инвалидизацию и угрозу жизни. Диагностические классификации, клинические рекомендации и современные исследования сходятся в необходимости комплексной клинической оценки и индивидуализированного лечения, основанного на лучших доступных доказательствах.