Пет-терапия и вмешательства с участием животных при депрессии

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Разговорный термин пет-терапия охватывает очень разные вмешательства, и в итальянской системе здравоохранения предпочтительно использовать официальное название вмешательства с участием животных (IAA). Национальные рекомендации, утвержденные Соглашением государства и регионов от 25 марта 2015 года, различают терапию с участием животных (TAA), образование с участием животных (EAA) и активность с участием животных (AAA). Только TAA является терапевтическим вмешательством с определенными клиническими целями, включенным в индивидуализированный проект и проводимым мультипрофессиональной командой; простое присутствие животного, владение домашним животным или развлекательный визит не равнозначны терапии.

При депрессии доказательства сосредоточены преимущественно на пожилых людях, лицах, находящихся в учреждениях, пациентах с деменцией или другими психическими расстройствами и краткосрочных программах. Недавние метаанализы предполагают уменьшение депрессивных симптомов в некоторых популяциях, однако качество и переносимость доказательств ограничены небольшими выборками, высокой неоднородностью вмешательств, трудностями ослепления и непоследовательностью результатов. Поэтому IAA можно рассматривать как дополнительные вмешательства в отдельных условиях, но не как общую замену психотерапии, фармакотерапии или другим валидированным методам лечения.

TAA, EAA и AAA: основные клинические различия

Терапия с участием животных имеет терапевтические и реабилитационные цели, требует назначения или показания, согласованного с медицинским маршрутом, и предусматривает измеримые цели. Животное является частью клинических условий, в которых работают медицинские специалисты и специалисты по взаимодействию с соответствующим видом. Проект должен определять показание, формат, длительность, исходы, ответственность и критерии прекращения.

Образование с участием животных имеет образовательные цели и может поддерживать навыки взаимоотношений, автономность или включенность, но не должно представляться как лечение депрессивного эпизода. Активность с участием животных имеет преимущественно рекреационные, социальные или оздоровительные цели и может организовываться в медицинских, социальных или общественных условиях. Даже если она уменьшает дистресс или улучшает настроение, характер вмешательства остается отличным от терапии.

Терминология международных исследований не всегда соответствует итальянской классификации. Выражения animal-assisted therapy, animal-assisted intervention, animal-assisted activity или dog-assisted intervention использовались с различными определениями. Эта терминологическая неопределенность способствует неоднородности метаанализов и требует всегда уточнять, кто проводил вмешательство, какое животное участвовало, какие действия выполнялись и какие исходы были заранее определены.

Обоснование и возможные механизмы

Структурированный контакт с животным может усиливать социальную вовлеченность, мотивацию, физическую активность и возможности общения. Для человека с депрессией взаимодействие с животным может предоставлять конкретный и неосуждающий стимул, облегчать выход из изоляции и формировать рутину простых задач. В этом смысле часть эффекта может пересекаться с механизмами поведенческой активации, поддерживающих отношений и уменьшения одиночества.

Предлагались и психофизиологические механизмы, включая модуляцию вегетативной системы, снижение стресса и изменения окситоцина или кортизола. Эти наблюдения интересны, но не доказывают специфический антидепрессивный путь. Гормональные реакции зависят от контекста и отношений и не являются биомаркерами, пригодными для отбора пациентов или измерения клинической эффективности.

У пожилых людей с когнитивным снижением животное может выступать мультисенсорным стимулом, способствовать разговору, ориентации в окружающей среде и участию в двигательных задачах. Однако депрессия при деменции, апатия, ажитация и качество жизни — разные домены: улучшение одного из них нельзя автоматически интерпретировать как эффективность в отношении остальных.

Большая часть наблюдаемого эффекта может также происходить из неспецифических, но клинически важных компонентов: большей активности, структурирования дня, контакта с персоналом, сенсорной стимуляции, чувства компетентности и возможностей социального взаимодействия. Эти элементы затрудняют выделение специфического эффекта животного в исследованиях и объясняют, почему сравнительные условия должны контролировать время, внимание и активность. Гипотеза уменьшения изоляции и поведенческой ангедонии правдоподобна прежде всего в институциональных условиях, однако единого биологического механизма или биомаркера, способного предсказать ответ, не существует. Поэтому обоснование остается биопсихосоциальным и контекст-зависимым.

Доказательства при депрессии

Ранние систематические обзоры находили в целом благоприятные, но методологически слабые результаты. Метаанализ Souter и Miller предполагал эффект по депрессивным показателям, тогда как последующие обзоры подчеркивали необходимость стандартизации определений и протоколов. Обзор рандомизированных исследований Kamioka и соавторов показал, что область включала очень разные популяции и вмешательства, что препятствовало простым выводам о величине эффекта.

У пожилых людей метаанализ 2024 года выявил умеренный эффект вмешательств с участием животных в снижении депрессивных симптомов, с более последовательными результатами для некоторых форм вмешательств с собаками по сравнению с роботизированными вмешательствами. Эти данные клинически интересны, но относятся преимущественно к пожилым популяциям и не доказывают эквивалентную эффективность при большом депрессивном расстройстве у молодых и среднего возраста взрослых.

У пациентов с деменцией результаты более противоречивы. Исследования в учреждениях длительного проживания, включая работы Majić и Olsen, сообщали об улучшении некоторых депрессивных или поведенческих исходов, однако обзор Cochrane оценил доказательства как недостаточные или низкой определенности для многих исходов. Естественное течение деменции, неоднородность шкал, наличие поведенческих симптомов и сложность различения депрессии, апатии и эмоциональной реактивности затрудняют интерпретацию.

В целом данные поддерживают возможность симптоматической и межличностной пользы, особенно в гериатрических и институциональных условиях, но не позволяют определять IAA как антидепрессивное лечение первой линии. Если депрессия соответствует диагностическим критериям большого расстройства, специфическое лечение должно назначаться в соответствии с тяжестью, коморбидностью и рекомендациями, а IAA при необходимости использоваться как дополнительный компонент.

Отбор пациента и планирование

Показание должно исходить из клинической оценки. Необходимо определить, является ли целью уменьшение изоляции, повышение активности, улучшение участия, облегчение коммуникации, поддержка реабилитации или изменение измеримого депрессивного исхода. Предпочтение животных имеет значение, но недостаточно: следует учитывать предыдущий опыт, страхи, аллергии, культурные или религиозные убеждения, когнитивные способности, риск падения, импульсивность и способность уважительно взаимодействовать с животным.

Проект должен выбирать вид и конкретное животное исходя из цели, а не доступности. Собака является наиболее изученным видом во многих программах, но подходит не всем. Вмешательства с лошадьми, мелкими животными или другими видами имеют иные характеристики и риски. Животное должно быть отобрано и подготовлено к условиям, проходить ветеринарную и поведенческую оценку и быть защищено от рабочей нагрузки и взаимодействий, нарушающих его благополучие.

Исходы следует определить до вмешательства и измерять согласованными инструментами. «Приятное» занятие не равнозначно антидепрессивному ответу. В TAA при депрессии полезно дополнять шкалы симптомов показателями функционирования, участия, социальной изоляции, качества жизни и наблюдениями за поведением, различая непосредственный эффект и возможное его сохранение во времени.

Безопасность пациента

IAA связаны со специфическими физическими и инфекционными рисками. Аллергии и астма могут усиливаться из-за шерсти, перхоти или других аллергенов; укусы и царапины, хотя и редки в хорошо организованных программах, полностью исключить нельзя; крупные животные могут способствовать падениям или травмам. Зоонозы являются предотвратимым, но реальным риском, особенно важным у иммунокомпрометированных, очень хрупких пациентов или лиц с инвазивными устройствами.

Профилактика требует гигиены рук, ветеринарного контроля, протоколов уборки и доступа в клинические помещения, временного исключения животных с признаками болезни, оценки кожных повреждений пациента и внимания к мультирезистентным микроорганизмам в медицинских учреждениях. Не все отделения подходят для одного и того же типа вмешательства, а местные правила должны соответствовать инфекционному риску.

Существуют и психологические риски. Фобия, горе из-за потери прежнего животного, травматический опыт, отвращение или социальное давление могут сделать взаимодействие отрицательным. Согласие должно быть реальным, и пациент должен иметь возможность отказаться или прекратить активность без последствий. У пациентов с тяжелой ажитацией, непредсказуемым поведением или выраженными нарушениями контроля импульсов безопасность животного и персонала должна иметь такой же приоритет, как возможная терапевтическая польза.

Благополучие животных и профессиональное качество

Этически корректное IAA является вмешательством с двойной защитой: польза для человека не оправдывает стресс или страдание животного. Поведенческие признаки стресса, избегания, страха или утомления должны распознаваться специалистами; продолжительность и частота занятий должны соответствовать индивидуальным особенностям животного. Отбор не может основываться только на послушании, а должен учитывать темперамент, способность к восстановлению, здоровье и реакцию на клиническую среду.

• Животное должно проходить соответствующую ветеринарную оценку и оценку поведения.
• У пациента должны быть показание и цели, соответствующие типу IAA.
• Аллергии, зоонозы, падения, укусы, царапины и фобии должны оцениваться до вмешательства.
• Сеанс следует прекратить при значимом дистрессе пациента или признаках стресса у животного.

Качество IAA также требует защиты животного как участника вмешательства. Отбор, санитарная и поведенческая пригодность, рабочее время, перерывы, возможность отойти и распознавание признаков стресса должны обеспечиваться компетентными специалистами с ветеринарным наблюдением в соответствии с моделью национальных рекомендаций. Усталое, испуганное или вынужденное к взаимодействию животное снижает клиническое качество и повышает риск инцидентов. Благополучие животного поэтому является не второстепенным элементом, а условием безопасности и надлежащего применения наряду с гигиеной, прослеживаемостью, подготовкой команды и документированием терапевтических целей.

Роль при депрессии и ограничения

Вмешательства с участием животных могут иметь значение как дополнительный компонент ведения пациента, особенно когда целью является уменьшение изоляции, повышение участия или поддержка пожилых и уязвимых людей. Доказательства уменьшения депрессивных симптомов многообещающие, но недостаточно однородны, чтобы считать эти вмешательства эквивалентными установленным антидепрессивным методам лечения.

Выбор должен быть индивидуальным, а польза проверяться во времени. Нет оснований предлагать IAA тем, кто не желает контакта с животными, или использовать популярность «пет-терапии» как научное обоснование. Качество зависит от правильной классификации вмешательства, компетентности команды, защиты животного, управления рисками и измерения клинически значимых исходов.

При использовании TAA конечные точки должны соответствовать проекту: уменьшение симптомов, повышение участия, снижение изоляции или улучшение конкретных функций, оцениваемые подходящими клиническими и наблюдательными инструментами. Пользу следует интерпретировать в контексте всей терапии и естественного течения депрессии. Нет данных, позволяющих считать IAA эквивалентными валидированным видам психотерапии, антидепрессантам или методам нейромодуляции при больших депрессивных расстройствах. Их значение состоит прежде всего в персонализированном дополнительном вмешательстве, потенциально полезном для отдельных пациентов и условий, но не применимом ко всем, кто любит животных.

Библиография
1. Villarreal-Zegarra D et al. Effectiveness of animal-assisted therapy and pet-robot interventions in reducing depressive symptoms among older adults: A systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Medicine. 80, 2024: 103023.
2. Kamioka H et al. Effectiveness of animal-assisted therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary Therapies in Medicine. 22(2), 2014: 371-390.
3. Charry-Sánchez JD et al. Animal-assisted therapy in adults: A systematic review. Complementary Therapies in Clinical Practice. 32, 2018: 169-180.
4. Bert F et al. Animal assisted intervention: A systematic review of benefits and risks. European Journal of Integrative Medicine. 8(5), 2016: 695-706.
5. Chang SJ et al. Animal-Assisted Therapy as an Intervention for Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis to Guide Evidence-Based Practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 18(1), 2021: 60-67.
6. Lai NM et al. Animal-assisted therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(11), 2019: CD013243.
7. Moretti F et al. Pet therapy in elderly patients with mental illness. Psychogeriatrics. 11(2), 2011: 125-129.
8. Majić T et al. Animal-Assisted Therapy and Agitation and Depression in Nursing Home Residents with Dementia: A Matched Case-Control Trial. American Journal of Geriatric Psychiatry. 21(11), 2013: 1052-1059.
9. Olsen C et al. Effect of animal-assisted interventions on depression, agitation and quality of life in nursing home residents suffering from cognitive impairment or dementia: a cluster randomized controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry. 31(12), 2016: 1312-1321.
10. Souter MA et al. Do animal-assisted activities effectively treat depression? A meta-analysis. Anthrozoös. 20(2), 2007: 167-180.
11. Santaniello A et al. Methodological and Terminological Issues in Animal-Assisted Interventions: An Umbrella Review of Systematic Reviews. Animals. 10(5), 2020: 759.
12. Winkle M et al. Dog Welfare, Well-Being and Behavior: Considerations for Selection, Evaluation and Suitability for Animal-Assisted Therapy. Animals. 10(11), 2020: 2188.