Биполярное расстройство I типа

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Биполярное расстройство I типа представляет собой расстройство настроения, которое в DSM-5-TR определяется наличием в течение жизни как минимум одного маниакального эпизода. Большие депрессивные и гипоманиакальные эпизоды очень часто встречаются в течении заболевания, но для постановки диагноза не обязательны. В ICD-11 соответствующая категория называется биполярным расстройством I типа, код 6A60, и характеризуется одним или несколькими маниакальными или смешанными эпизодами; также могут возникать депрессивные или гипоманиакальные эпизоды.

Мания не тождественна простой эйфории, повышенной продуктивности или раздражительности. Это эпизодический синдром, характеризующийся явно аномальным и стойким изменением настроения в сочетании с повышением активности или энергии, сопровождающимся дополнительными когнитивными и поведенческими изменениями и достаточно тяжелым, чтобы вызывать выраженное функциональное нарушение, необходимость госпитализации либо психотические проявления. Наличие психоза во время фазы повышенного настроения по определению DSM-5-TR делает состояние маниакальным, а не гипоманиакальным.

Биполярное расстройство I типа обычно имеет рецидивирующее течение. Пациент может длительно находиться в ремиссии, однако в течение жизни могут чередоваться маниакальные, депрессивные и, в некоторых случаях, гипоманиакальные эпизоды или эпизоды со смешанными признаками. Полярность и частота эпизодов значительно различаются как между людьми, так и у одного человека с течением времени.

Эпидемиологические оценки зависят от диагностических критериев и методологии исследований. World Mental Health Survey Initiative оценила распространенность биполярного расстройства I типа в течение жизни примерно в 0,6%, тогда как более широкие оценки биполярного спектра выше. Расстройство встречается у мужчин и женщин, причем половые различия заметнее в полярности течения и коморбидности, чем в самом наличии диагноза.

Начало часто приходится на подростковый и ранний взрослый возраст. Молодой возраст начала, диагностическая задержка и первоначальное появление депрессивных эпизодов могут затруднять распознавание, поскольку многие пациенты впервые обращаются за помощью во время депрессии и спонтанно не сообщают о предшествующих периодах активации. Поэтому продольная реконструкция всей истории настроения обязательна.

Бремя заболевания определяется не только манией. Депрессивные эпизоды могут занимать значительную часть течения и тесно связаны с инвалидизацией и суицидальным риском. Тревожная коморбидность, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, ожирение, метаболический синдром, сердечно сосудистые заболевания и другие соматические состояния встречаются часто и способствуют снижению качества и ожидаемой продолжительности жизни, наблюдаемому в популяциях с биполярным расстройством.

Этиология, патогенез и патофизиология

Единственной этиологической причины, необходимой и достаточной для развития биполярного расстройства I типа, не существует. Данные сходятся на многофакторной архитектуре, в которой генетическая предрасположенность, нейробиологическое развитие, циркадная регуляция, средовые воздействия и психосоциальные факторы взаимодействуют, изменяя вероятность развития заболевания и характер его клинического проявления.

Генетический компонент особенно важен. Семейные и близнецовые исследования показывают выраженную семейную агрегацию, а наследуемость биполярного расстройства в целом обычно оценивается в пределах от 60 до 80%. Такая высокая наследуемость не означает менделевского типа передачи: расстройство является высокополигенным, а индивидуальный риск возникает из совместного влияния многочисленных распространенных вариантов, редких вариантов и негенетических факторов.

Крупные полногеномные исследования ассоциаций постепенно увеличивали число локусов, связанных с расстройством. Многоэтнический анализ, опубликованный в 2025 году и включавший более 158 000 случаев, выявил сотни ассоциированных локусов и усилил доказательства участия генов и клеточных типов, связанных с синаптической и нейрональной функцией. Эти результаты улучшают биологическое понимание заболевания, однако полигенные оценки риска в настоящее время не обладают достаточной точностью для использования в качестве диагностических тестов в клинической практике.

Генетическая уязвимость частично общая с другими психическими заболеваниями, особенно с шизофренией и большой депрессией. Это помогает объяснить перекрытие некоторых фенотипов и подтверждает, что клинические диагностические категории не соответствуют отдельным генетическим сущностям, разделенным абсолютными биологическими границами.

К средовым факторам, связанным с началом или течением, относятся неблагоприятный детский опыт, стрессовые жизненные события, лишение сна, употребление психоактивных веществ и нарушения циркадных ритмов. Эти воздействия не являются детерминирующими причинами, и их значимость различается между пациентами. Однако у уязвимых людей они могут способствовать дестабилизации настроения или предшествовать появлению эпизодов.

Связь со сном особенно важна при мании. Снижение потребности во сне является кардинальным симптомом эпизода, но потеря сна также может предшествовать активации или способствовать ей у восприимчивых людей. Трансмедианные перелеты, сменная работа и выраженная нерегулярность ритма сон бодрствование поэтому могут иметь клиническое значение, хотя сами по себе недостаточны для возникновения расстройства.

Патофизиология включает распределенные сети, регулирующие эмоции, вознаграждение, когнитивный контроль, мотивацию и реакцию на стресс. Нейровизуализационные исследования больших выборок на групповом уровне выявили кортикальные и субкортикальные различия и функциональные изменения в цепях, включающих префронтальную кору, поясную извилину, миндалину, гиппокамп, стриатум и таламокортикальные системы. Ни одно из этих изменений не является специфичным или постоянным у отдельного пациента.

Дофаминергическая, глутаматергическая, ГАМКергическая и серотонинергическая системы участвуют в регуляции настроения и являются прямыми или косвенными мишенями эффективных методов лечения. Повышение мезолимбической дофаминергической передачи предложено как один из механизмов маниакальной активации, тогда как дисфункция глутаматергической и ГАМКергической передачи может изменять возбудимость и пластичность сетей. Эти модели полезны для исследований, но не обосновывают редукционистскую теорию, основанную на одном нейромедиаторе.

Литий, один из наиболее эффективных препаратов при биполярном расстройстве, действует на множество внутриклеточных путей, включая инозитольную сигнализацию, гликогенсинтазкиназу 3, нейропластичность и регуляцию экспрессии генов. То, что препарат с такими широкими молекулярными эффектами предотвращает эпизоды различной полярности, согласуется с распределенной многоуровневой патофизиологией, а не с единственной нейрохимической аномалией.

Изучались также митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, иммуновоспалительные процессы и регуляция гипоталамо гипофизарно надпочечниковой оси. Изменения этих систем обнаруживались в подгруппах пациентов и могут варьировать в зависимости от состояния заболевания, лекарственной терапии, ожирения, сна и других коморбидных факторов. Они не являются диагностическими биомаркерами и не должны трактоваться как универсальные изменения при расстройстве.

Циркадные механизмы представляют еще один патогенетический уровень. Настроение, сон, гормональная секреция и многочисленные метаболические функции организованы во времени; у пациентов с биполярным расстройством часто наблюдаются нарушения фазы, амплитуды и стабильности биологических ритмов. Тесная связь между изменениями сна и аффективными эпизодами является одной из причин, по которым стабилизация повседневного распорядка входит в клиническое ведение.

Наконец, патофизиологию необходимо рассматривать динамически. Мания и депрессия не являются просто двумя симметричными полюсами одного процесса. Они могут поддерживаться частично различными сочетаниями уязвимости, сетевых изменений, сна, стресса и механизмов вознаграждения. Смешанные признаки дополнительно демонстрируют, что депрессивные и маниакальные симптомы могут сосуществовать в одном эпизоде.

В настоящее время не существует кровяного, генетического, электрофизиологического или нейровизуализационного биомаркера, способного установить диагноз биполярного расстройства I типа. Клиническое применение биологических знаний касается прежде всего понимания риска и разработки новых методов лечения; диагноз остается основанным на продольном клиническом фенотипе.

Клинические проявления

Осмотр следует начинать с реконструкции причины обращения и изменения по сравнению с обычным функционированием. Пациент может обратиться во время мании, депрессии, частичной ремиссии или вследствие поведенческих последствий эпизода. При мании критика к состоянию часто снижена, и сведения от родственников или людей, хорошо знающих пациента, могут иметь решающее значение для определения длительности и тяжести изменений.

Ядро мании включает четко очерченный период аномально повышенного, экспансивного или раздражительного настроения в сочетании со стойким повышением активности или энергии. Раздражительность может преобладать, особенно при тяжелых или смешанных формах, и проявляться конфликтностью, вербальной агрессией или импульсивным поведением.

Снижение потребности во сне отличается от бессонницы. Пациент может спать несколько часов и просыпаться отдохнувшим, не ощущая усталости и продолжая деятельность ночью. Появление нескольких ночей с резко сокращенным сном на фоне нарастающей энергии является особенно важным анамнестическим признаком.

Повышение самооценки может варьировать от большей уверенности в себе до грандиозности. При тяжелых формах пациент может считать, что обладает исключительными способностями, силами, богатством или нереалистичными ролями. Когда такие убеждения приобретают бредовый характер, эпизод по определению является тяжелым и требует срочной оценки риска и условий оказания помощи.

Речь становится быстрее, обильнее и труднее прерывается. Пациент может говорить непрерывно, перебивать собеседников и быстро менять тему. Скачка идей субъективно описывается как быстро бегущие мысли или объективно наблюдается как ускоренная последовательность ассоциаций.

Отвлекаемость приводит к постоянному переключению внимания на несущественные внешние стимулы. Одновременно возрастает целенаправленная активность: пациент может начинать многочисленные проекты, работать без остановки, усиливать социальную или сексуальную активность и брать на себя обязательства, несовместимые с доступным временем и ресурсами.

Важным следствием активации является вовлечение в деятельность с высоким потенциалом вреда, включая чрезмерные траты, необдуманные инвестиции, опасное вождение, азартные игры, рискованное сексуальное поведение, употребление психоактивных веществ или импульсивные профессиональные решения. Клиническая оценка должна конкретно определять экономические, юридические, межличностные последствия и последствия для здоровья.

Психомоторное возбуждение может становиться выраженным. При тяжелых состояниях пациент может быть назойливым, дезорганизованным, агрессивным или неспособным сотрудничать. Поэтому до длительного сбора анамнеза необходимо определить, существует ли непосредственный риск для пациента или других людей.

Психотические симптомы могут быть конгруэнтными или неконгруэнтными настроению и включать бред и галлюцинации. Наличие психоза в фазе повышенного настроения отличает манию от гипомании. Временная связь между психозом и изменением настроения также принципиальна для дифференциальной диагностики с шизоаффективным расстройством и шизофренией.

Во время мании могут сосуществовать депрессивные симптомы, такие как дисфория, чувство вины, безнадежность или суицидальные мысли. DSM-5-TR использует спецификатор со смешанными признаками, когда присутствует достаточное число симптомов противоположной полярности без выполнения критериев отдельного полного эпизода. Такие состояния могут быть особенно нестабильными и связаны с высоким клиническим риском.

Депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве I типа могут иметь ту же феноменологию, что и униполярный большой депрессивный эпизод, со сниженным настроением, ангедонией, нарушениями сна и аппетита, астенией, замедлением или ажитацией, чувством вины, когнитивными нарушениями и мыслями о смерти. Поэтому одно наблюдение текущей депрессии не позволяет определить ее биполярную природу.

Продольный анамнез должен реконструировать все предшествующие эпизоды, их полярность, длительность, интенсивность, возможные госпитализации, психотические симптомы, кататонию, суицидальное поведение и ответ на лекарственные препараты. Необходимо документировать также интервалы ремиссии и наличие остаточных симптомов, которые могут обусловливать стойкую инвалидизацию даже вне больших эпизодов.

Следует исследовать семейную отягощенность по биполярному расстройству, тяжелой депрессии, психозу и самоубийству. Раннее начало депрессивного эпизода, многочисленные депрессивные эпизоды, активация после антидепрессантов и периоды высокой энергии с малым количеством сна повышают подозрение на биполярность, но ни один отдельный признак не заменяет клинического подтверждения маниакального эпизода.

Употребление алкоголя, каннабиса, кокаина, амфетаминов, синтетических веществ и лекарственных препаратов необходимо реконструировать с точной временной привязкой. Интоксикация и абстиненция могут имитировать или усиливать активацию настроения. Кортикостероиды и другие лекарственные препараты также могут индуцировать маниакальные синдромы у восприимчивых людей.

При исследовании психического статуса описывают внешний вид, поведение, психомоторику, уровень сотрудничества, речь, настроение, аффект, форму и содержание мышления, восприятие, внимание, ориентировку, критику и суждения. При классической мании часто отмечаются экспансивный или раздражительный аффект, ускорение мышления, разговорчивость, отвлекаемость и снижение критики.

Оценка всегда должна включать суицидальный риск. Самоубийство при биполярном расстройстве особенно связано с депрессивными и смешанными фазами, однако риск может присутствовать и при мании вследствие импульсивности, ажитации, психоза или опасного поведения. Необходимо выяснять наличие мыслей, намерения, планирования, прежних попыток, доступа к средствам и защитных факторов.

Следует также оценивать риск для третьих лиц, способность распоряжаться финансами, пригодность к управлению автомобилем, уязвимость к эксплуатации, способность к самообслуживанию и способность давать информированное согласие. При наиболее тяжелых состояниях эти аспекты могут определять необходимость более защищенного уровня помощи.

Физикальное и неврологическое обследование не диагностирует биполярное расстройство, но помогает выявлять альтернативные причины, осложнения эпизода и состояния, влияющие на выбор терапии. Масса тела, индекс массы тела, артериальное давление и метаболический статус также важны, поскольку многие методы лечения могут изменять массу тела, липиды и углеводный обмен.

Обследование и диагностика

Диагноз является клиническим и продольным. Патогномоничного лабораторного или инструментального теста не существует. Правильный алгоритм начинается с выявления возможного маниакального эпизода, продолжается срочной оценкой безопасности, проверкой диагностических критериев, исключением психоактивных веществ и соматических заболеваний, реконструкцией течения и, наконец, определением текущего эпизода, его тяжести, признаков и коморбидности.

Если пациент ажитирован, психотичен, тяжело дезорганизован или опасен, приоритетом является не немедленное завершение всех диагностических деталей, а обеспечение безопасности и стабилизации. После купирования неотложного состояния прямой анамнез, дополнительные сведения и прежняя медицинская документация позволяют реконструировать эпизод.

Основные критерии DSM-5-TR маниакального эпизода

• Четко очерченный период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и аномального стойкого повышения активности или энергии длительностью не менее одной недели, присутствующий большую часть дня почти каждый день, либо любой длительности, если требуется госпитализация.
• В период изменения настроения и повышения энергии присутствуют как минимум три симптома из следующих: повышенная самооценка или грандиозность, снижение потребности во сне, повышенная разговорчивость или напор речи, скачка идей или ускорение мыслей, отвлекаемость, увеличение целенаправленной активности или психомоторное возбуждение, вовлечение в деятельность с высоким потенциалом неблагоприятных последствий; если настроение только раздражительное, требуются как минимум четыре симптома.
• Изменение настроения достаточно тяжелое, чтобы вызвать выраженное нарушение социального или профессионального функционирования, потребовать госпитализации для предотвращения вреда себе или другим либо сопровождаться психотическими признаками.
• Эпизод не обусловлен физиологическими эффектами вещества или другим соматическим заболеванием.

Для постановки диагноза DSM-5-TR биполярного расстройства I типа достаточно, чтобы хотя бы один раз выполнялись критерии маниакального эпизода и эпизод не объяснялся лучше расстройствами шизофренического спектра или другими психотическими расстройствами. Большой депрессивный эпизод не обязателен.

Полный маниакальный эпизод, возникший во время лечения антидепрессантом и сохраняющийся на полном синдромальном уровне дольше физиологического эффекта лечения, может учитываться при диагностике. Простого появления одного или двух симптомов активации, таких как раздражительность или ажитация, недостаточно для вывода о биполярности.

ICD-11 использует диагностические требования, не полностью совпадающие с DSM-5-TR, и включает биполярное расстройство I типа в категорию 6A60. Для диагноза требуется как минимум один маниакальный или смешанный эпизод с уточнением текущего или наиболее недавнего эпизода и ремиссии. Классификации следует применять в соответствии с используемой системой, не смешивая произвольно их критерии.

Тяжесть и характеристики эпизода определяются клинически. Следует документировать психотические симптомы, смешанные признаки, сопутствующую тревогу, кататонию, сезонный паттерн и другие спецификаторы, предусмотренные диагностической системой, когда они применимы.

Спецификатор с быстрой цикличностью в DSM-5-TR применяется, если за последний год имелось как минимум четыре эпизода настроения, соответствующих критериям маниакального, гипоманиакального или большого депрессивного эпизода и разделенных согласно диагностическим правилам. Он не означает простых колебаний настроения в течение дня.

Опросники, такие как Mood Disorder Questionnaire, Hypomania Checklist или Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, могут помогать выявлять людей, которым требуется углубленное обследование, особенно при подозрении на биполярность у пациента, обратившегося с депрессией. Их нельзя использовать как самостоятельные диагностические тесты из за ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Дифференциальная диагностика с биполярным расстройством II типа формально проста, но анамнестически может быть сложной: наличие даже одного маниакального эпизода исключает II тип и определяет I тип. Поэтому необходимо установить, достигали ли предыдущие периоды активации тяжести мании или оставались гипоманиакальными.

Шизоаффективное расстройство и шизофрения рассматриваются прежде всего при наличии психотических симптомов. Психоз, полностью ограниченный эпизодами настроения, совместим с биполярным расстройством; длительные периоды психоза без аффективных эпизодов, напротив, требуют иной диагностической формулировки в соответствии со специфическими критериями.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности может иметь общие отвлекаемость, импульсивность и гиперактивность, но характеризуется стойким нейроразвивающим течением, а не отдельными эпизодами изменения по сравнению с исходным уровнем. Пограничное расстройство личности также может вызывать аффективную нестабильность и импульсивность; при биполярном расстройстве диагноз, напротив, зависит от наличия синдромальных эпизодов, ограниченных во времени.

Среди соматических дифференциальных диагнозов следует учитывать неврологические и эндокринные заболевания и особенно состояния, вторичные к веществам или лекарственным препаратам. Гипертиреоз, некоторые неврологические заболевания, кортикостероиды и стимулирующие вещества могут вызывать симптомы активации. Выбор исследований зависит от анамнеза и физикального обследования.

Обязательной панели для подтверждения диагноза нет, однако перед началом фармакотерапии часто необходимы исследования исходной безопасности. В зависимости от препарата они могут включать общий анализ крови, электролиты, функцию почек, функцию печени, TSH, глюкозу или гликированный гемоглобин, липидный профиль, массу тела, индекс массы тела, артериальное давление и тест на беременность, когда это актуально.

До и во время лечения литием следует оценивать функцию почек, щитовидной железы, уровень кальция и состояния, изменяющие водно электролитный баланс; препарат требует мониторинга сывороточных концентраций. Вальпроат требует особой осторожности из за тератогенности и репродуктивной токсичности, а современные рекомендации строго ограничивают его применение у людей с репродуктивным потенциалом.

Нейровизуализация и ЭЭГ рутинно не назначаются. Они показаны, когда атипичное начало, возраст, неврологические признаки, эпилептические приступы, когнитивное ухудшение, травма или другие находки позволяют предположить неврологическую причину. Нормальная нейровизуализация не подтверждает биполярное расстройство, а аномальный результат должен интерпретироваться в клиническом контексте.

Итоговая диагностическая формулировка должна указывать не только название расстройства, но и текущий или наиболее недавний эпизод, тяжесть, возможные психотические или смешанные признаки, ремиссию, паттерн рецидивирования, суицидальный риск, коморбидность и функционирование. Эти элементы определяют терапевтическую стратегию значительно больше, чем одна диагностическая этикетка.

Лечение и прогноз

Лечение должно быть организовано по фазам заболевания: ведение острой мании, лечение биполярной депрессии и профилактика рецидивов. Стратегия зависит от тяжести, психотических или смешанных признаков, риска, коморбидности, прежнего ответа, нежелательных эффектов, предпочтений пациента и репродуктивного потенциала.

При тяжелой мании, особенно при ажитации, психозе или риске, может потребоваться госпитализация. Психоактивные вещества и потенциально активирующие лекарственные препараты следует отменять, когда это клинически уместно, а интоксикации, абстинентные состояния и сопутствующие соматические заболевания необходимо лечить.

Рекомендации VA/DoD 2023 предлагают литий или кветиапин как варианты монотерапии острой мании и включают оланзапин, палиперидон, рисперидон и другие антипсихотики или нормотимики среди альтернатив с учетом индивидуальных особенностей. CANMAT/ISBD относит к первой линии несколько атипичных антипсихотиков, литий и дивалпроекс в монотерапии или, при более тяжелых состояниях, в комбинации.

При недостаточном ответе на монотерапию или особенно тяжелой мании сочетание лития или вальпроата с антипсихотиком может обеспечивать более быстрый контроль и большую эффективность ценой увеличения нежелательных эффектов. Выбор антипсихотика должен учитывать метаболический риск, экстрапирамидные симптомы, седацию, пролактин, QT и прежний ответ.

Ламотриджин не является лечением острой мании и не должен использоваться с этой целью. Аналогично антидепрессанты не являются терапией мании и обычно отменяются во время маниакального эпизода с учетом клинического контекста и риска синдрома отмены.

Электросудорожная терапия может применяться при тяжелой мании, когда необходим быстрый ответ, когда фармакотерапия неэффективна или не переносится либо при наличии определенных клинических состояний. Это эффективное специализированное вмешательство, в том числе при кататонии или тяжелом нарушении.

Биполярная депрессия требует стратегии, отличной от униполярной депрессии. Рекомендации VA/DoD рекомендуют кветиапин в монотерапии и включают карипразин, луразидон, луматеперон и оланзапин среди вариантов с доказательной поддержкой. CANMAT/ISBD также включает специфические стратегии с литием и ламотриджином в монотерапии или комбинации в зависимости от фазы и прежнего ответа.

Применение антидепрессантов при биполярной депрессии остается спорным и требует значительно большей осторожности, чем при униполярной депрессии. Они не рекомендуются в качестве монотерапии при биполярном расстройстве I типа; если их применяют в отдельных случаях, их обычно сочетают со стабилизирующим лечением и контролируют переключение настроения, смешанные признаки и ускорение течения.

После разрешения эпизода поддерживающее лечение имеет центральное значение, поскольку биполярное расстройство I типа обладает высокой склонностью к рецидивированию. Литий и кветиапин имеют надежные доказательства профилактики мании; ламотриджин особенно хорошо поддержан для профилактики депрессивных рецидивов. Другие антипсихотики и вальпроат могут быть уместны с учетом преобладающей полярности и прежнего ответа.

Литий сохраняет фундаментальную роль в длительном лечении. Помимо эффективности в профилактике рецидивов, многочисленные наблюдательные и метааналитические данные указывают на благоприятное влияние на суицидальный риск. Однако лечение требует мониторинга сывороточных концентраций и внимания к функции почек, щитовидной железы, лекарственным взаимодействиям, обезвоживанию и токсичности.

Вальпроат эффективен при различных маниакальных состояниях и в поддерживающем лечении, но связан с существенными проблемами репродуктивной безопасности. Клинические рекомендации и регуляторные органы постепенно усиливали ограничения при беременности и у людей с репродуктивным потенциалом. Выбор должен быть индивидуализирован и соответствовать актуальным местным регуляторным требованиям.

Антипсихотики второго поколения могут вызывать увеличение массы тела, дислипидемию, нарушения гликемии и другие метаболические эффекты. Поэтому последующее наблюдение должно включать мониторинг физического здоровья с оценкой массы тела, артериального давления, глюкозы и гликированного гемоглобина, липидов, физической активности, курения и сердечно сосудистого риска.

Психообразование является неотъемлемой частью лечения. Пациенту и, когда это уместно, родственникам помогают распознавать продромальные признаки, изменения сна, сигналы рецидива, эффекты препаратов и дестабилизирующие факторы. Хорошее понимание заболевания способствует приверженности и позволяет вмешиваться раньше.

Структурированные психологические вмешательства, включая когнитивно поведенческую терапию, семейно фокусированную терапию и межличностную терапию социальных ритмов, могут добавляться к фармакотерапии прежде всего в поддерживающей фазе. Они не заменяют антиманиакальное лечение при тяжелой острой мании.

Регуляризация ритма сон бодрствование, сокращение употребления алкоголя и других веществ и управление сменной работой или деятельностью, вызывающей выраженное лишение сна, имеют важное клиническое обоснование. Физические упражнения и вмешательства в образ жизни также помогают снижать кардиометаболический риск, связанный с заболеванием и лечением.

Репродуктивное планирование следует обсуждать как можно раньше. Беременность и послеродовой период связаны с высоким риском рецидива, а некоторые препараты имеют значительный тератогенный профиль. Внезапная отмена эффективной терапии, в свою очередь, также может повысить риск эпизода; поэтому каждое изменение должно основываться на индивидуальной оценке соотношения пользы и риска.

Прогноз неоднороден. Многие пациенты достигают значимых ремиссий и хорошего функционирования при адекватном лечении, тогда как у других сохраняются частые эпизоды, остаточные симптомы или межэпизодические нарушения. Число предшествующих эпизодов, быстрая цикличность, коморбидность, злоупотребление психоактивными веществами и низкая приверженность связаны с более сложным течением.

Симптоматическая ремиссия не всегда совпадает с полным функциональным восстановлением. Когнитивные нарушения, профессиональные трудности и проблемы в отношениях могут сохраняться даже между эпизодами. Поэтому цели длительного лечения включают профилактику рецидивов, снижение суицидального риска, социальное и профессиональное восстановление и защиту физического здоровья.

Осложнения

Самоубийство является одной из основных причин преждевременной смертности при биполярном расстройстве. Риск особенно высок в депрессивных фазах и при смешанных признаках, при наличии прежних попыток, безнадежности, коморбидного употребления психоактивных веществ и недостаточной поддержки. Инструмента, способного с уверенностью предсказать суицидальное поведение конкретного пациента, не существует; оценку необходимо повторять с течением времени.

Мания может вызывать острые последствия и при отсутствии суицидального намерения. Импульсивность, грандиозность и снижение критики повышают риск несчастных случаев, травм, опасного вождения, рискованного сексуального поведения, финансовых потерь и юридических проблем. Эти последствия могут сохраняться долго после ремиссии эпизода.

Тяжелая ажитация и психотические симптомы могут создавать риск агрессивного поведения, конфликтов и необходимости более ограничительных мер помощи. Ведение должно отдавать приоритет деэскалации, безопасной среде и лечению основного синдрома, не отождествляя автоматически диагноз с опасностью.

Рецидивы являются центральной характеристикой расстройства. Повторные эпизоды могут прерывать учебу, карьеру, отношения и самостоятельность и увеличивать нагрузку на семью. Непродолжение поддерживающей терапии после эффективного ответа является одним из модифицируемых факторов, способных повысить риск рецидива.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, встречаются часто и могут ухудшать приверженность, импульсивность, сон, суицидальное поведение и ответ на лечение. Их наличие требует интегрированного лечения, а не раздельного ведения двух проблем.

Тревожные коморбидные расстройства также часты и могут сохраняться во время ремиссии настроения. Остаточная тревога и бессонница могут усиливать инвалидизацию и осложнять лечение; бензодиазепины и другие седативные средства требуют осторожности из за риска зависимости, толерантности и взаимодействий.

Ожирение, диабет, дислипидемия и сердечно сосудистые заболевания чрезмерно представлены в популяциях с биполярным расстройством. Вклад вносят как связанные с заболеванием факторы, например курение и малоподвижность, так и метаболические эффекты некоторых методов лечения и неравенство в доступе к профилактике. Поэтому физическое здоровье должно входить в обычное психиатрическое наблюдение.

У некоторых пациентов нарушения внимания, исполнительных функций и памяти сохраняются и вне острых эпизодов. В среднем эти дефициты умеренны и очень вариабельны, но могут влиять на работу и самостоятельность и без адекватной оценки не должны ошибочно интерпретироваться как деменция.

Нежелательные эффекты лечения являются дополнительным источником заболеваемости. Токсичность лития, изменения функции щитовидной железы и почек, метаболические эффекты антипсихотиков, тяжелые кожные реакции на ламотриджин и репродуктивные риски вальпроата требуют специфического мониторинга и информирования пациента.

Внезапная отмена поддерживающих препаратов может сопровождаться рецидивами, а в случае лития у некоторых пациентов особенно быстрым повышением риска рецидива. Поэтому любое изменение терапии должно быть запланировано, за исключением медицинских неотложных состояний, требующих немедленного прекращения.

Беременность и послеродовой период являются фазами особой уязвимости. Риск рецидива, включая послеродовую манию или психоз, может быть высоким у людей с биполярным расстройством и должен сопоставляться с фетальными и неонатальными рисками лекарственных препаратов. Показано специализированное междисциплинарное планирование.

Следовательно, общее влияние расстройства не ограничивается острыми эпизодами. Сочетание рецидивирования, суицидального риска, психиатрической и соматической коморбидности, эффектов лечения и межэпизодической инвалидизации требует непрерывной и профилактической модели помощи, ориентированной на человека, а не только на разрешение текущего эпизода.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 20(2), 2018: 97-170.
4. Keramatian K et al. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus. 21(4), 2023: 344-353.
5. Department of Veterans Affairs et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. Version 2.0. Department of Veterans Affairs and Department of Defense; 2023.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline CG185. National Institute for Health and Care Excellence; 2014, updated 2025.
7. Singh B et al. Bipolar disorder. The Lancet. 406(10506), 2025: 963-978.
8. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. The Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
9. McIntyre RS et al. The clinical characterization of the adult patient with bipolar disorder aimed at personalization of management. World Psychiatry. 21(3), 2022: 364-387.
10. Carvalho AF et al. Bipolar disorder. New England Journal of Medicine. 383(1), 2020: 58-66.
11. O’Connell KS et al. Genomics yields biological and phenotypic insights into bipolar disorder. Nature. 639, 2025: 968-975.
12. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nature Genetics. 53(6), 2021: 817-829.
13. Ching CRK et al. What we learn about bipolar disorder from large-scale neuroimaging: findings and future directions from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Human Brain Mapping. 43(1), 2022: 56-82.
14. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet. 378(9799), 2011: 1306-1315.
15. Miura T et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological treatments in the maintenance treatment of bipolar disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 1(5), 2014: 351-359.