Маниакальный эпизод

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Маниакальный эпизод представляет собой острый аффективный синдром, характеризующийся патологическим изменением настроения, связанным с аномальным повышением активности или энергии и изменениями сна, мышления, речи, самооценки, внимания, психомоторики и поведения. Тяжесть достаточна для выраженного нарушения личного, социального или профессионального функционирования, необходимости интенсивного лечения или госпитализации для предотвращения вреда либо для наличия бреда или галлюцинаций.

Эпизод является одним из основных компонентов биполярного расстройства I типа, но его не следует путать с самим расстройством. Согласно DSM-5-TR наличие в течение жизни хотя бы одного маниакального эпизода, не обусловленного веществами или соматическими состояниями, достаточно для диагностики биполярного расстройства I типа независимо от наличия больших депрессивных эпизодов. В ICD-11 наличие в анамнезе хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода также является основным условием диагностики биполярного расстройства I типа.

В первом проявлении DSM-5-TR требует отдельного периода продолжительностью не менее одной недели, в течение которого аномально повышенное, экспансивное или раздражительное настроение и аномальное повышение активности или энергии присутствуют большую часть дня почти ежедневно; временной порог не требуется, если тяжесть обусловливает необходимость госпитализации. ICD-11 CDDR аналогично требует продолжительности не менее одной недели, если только она не сокращена лечением, но использует формулировку, менее жестко основанную на заранее установленном числе дополнительных симптомов.

Эпидемиологические оценки должны относиться к расстройству и не должны неправомерно представляться как распространенность отдельного эпизода. В World Mental Health Surveys суммарная пожизненная распространенность биполярного расстройства I типа составляла 0,6%; в американском National Comorbidity Survey Replication она составляла 1,0%. Различия отражают разные популяции, методы и определения и непосредственно не описывают вероятность пережить конкретный маниакальный эпизод.

Биполярное расстройство часто начинается в подростковом или молодом взрослом возрасте, однако первый маниакальный эпизод может возникнуть в любом возрасте. Позднее начало, особенно если оно резко атипично по сравнению с предыдущим анамнезом, должно усиливать внимание к вторичным лекарственным, неврологическим, эндокринным или токсикологическим причинам.

Этиология, патогенез и патофизиология

Единственной этиологической причины первичной мании не существует. При биполярном расстройстве I типа эпизод возникает вследствие сложного взаимодействия генетической уязвимости, нейробиологической регуляции, циркадных ритмов и факторов среды. Напротив, при некоторых маниформных синдромах, вторичных по отношению к веществам, лекарствам или соматическим состояниям, этиологическую причину можно установить, и при убедительной патофизиологической связи их следует классифицировать соответствующим образом.

Биполярное расстройство имеет выраженную полигенную архитектуру. Полногеномные исследования, включавшие десятки тысяч случаев, выявили многочисленные локусы восприимчивости и подтвердили, что риск определяется сочетанием многих генетических вариантов, ни один из которых сам по себе не достаточен для развития заболевания. Результаты затрагивают нейрональные и синаптические пути и показывают частичное генетическое перекрытие с другими психическими расстройствами.

Таким образом, семейная отягощенность является важным фактором риска, но не предопределяет развитие мании. У людей без известной семейной отягощенности может развиться биполярное расстройство, а у многих родственников пациентов заболевание никогда не возникнет. Доступные сегодня генетические тесты не позволяют индивидуально диагностировать манию.

Регуляция сна и циркадных ритмов играет центральную роль. Сокращение сна и изменения повседневного режима могут предшествовать началу эпизода, тогда как сниженная потребность во сне одновременно является одним из его кардинальных симптомов. Поэтому потеря сна может выступать и ранним признаком, и возможным усилителем дестабилизации.

Дофаминергическая нейротрансмиссия давно рассматривается как один из механизмов патофизиологии мании. Повышение значимости стимулов и чувствительности к вознаграждению может способствовать грандиозности, гиперактивности и импульсивному поведению, а эффективность дофаминовых антагонистов или модуляторов поддерживает значимость этой системы. Однако доказательств простого и одинакового у всех пациентов «избытка дофамина» нет.

Также были вовлечены глутамат и ГАМК, серотонинергическая и норадренергическая системы, внутриклеточные вторичные посредники, митохондриальная функция, регуляция кальция и механизмы нейропластичности. Ответ на литий, противосудорожные препараты и антипсихотики затрагивает множественные молекулярные пути и подтверждает, что контроль эпизода не зависит от одной биологической мишени.

Нейроэндокринные и иммунологические исследования описывают средние изменения оси стресса, воспалительных маркеров и окислительного стресса в разных фазах биполярного расстройства. Эти данные неоднородны и подвержены влиянию множества смешивающих факторов. Значений кортизола, цитокинов или других маркеров, пригодных для диагностики мании, не существует.

Нейровизуализационные анализы ENIGMA выявили при биполярном расстройстве средние структурные различия в корковых и подкорковых областях. Изменения распределены, обычно невелики и неспецифичны. Поэтому нормальная МРТ не исключает манию, а патологическая МРТ ее не подтверждает.

Сетевые модели придают особое значение взаимодействию мозговых систем вознаграждения, значимости и префронтального контроля. Усиленный мотивационный импульс в сочетании со сниженным торможением может способствовать увеличению целенаправленной активности и сниженной оценке последствий, тогда как нестабильность эмоциональных контуров может способствовать быстрым переходам между эйфорией, раздражительностью и дисфорией.

Стимулирующие вещества, включая кокаин и амфетамины, могут вызывать синдромы, клинически сходные с манией, за счет усиления катехоламинергической нейротрансмиссии. Интоксикацию и отмену следует восстанавливать во временной последовательности, поскольку правильный диагноз отличает индуцированный веществом синдром от спонтанного эпизода.

Лекарственные препараты также могут провоцировать маниформные синдромы. Кортикостероиды, дофаминергические препараты и антидепрессанты являются клинически значимыми примерами, однако риск зависит от индивидуальной восприимчивости и не означает, что каждый симптом активации имеет одинаковое происхождение. Поэтому подробный анамнез изменений терапии обязателен.

В DSM-5-TR мания, возникающая во время лечения антидепрессантом и сохраняющаяся на синдромальном уровне дольше прямого физиологического действия терапии, может рассматриваться как истинный маниакальный эпизод. Однако такая интерпретация требует выполнения критериев полного эпизода, а не только появления ажитации или бессонницы.

Неврологические заболевания могут вызывать вторичную манию. Среди состояний, которые следует учитывать, особенно при атипичном дебюте, находятся очаговые поражения мозга, черепно мозговая травма, цереброваскулярные заболевания, новообразования, эпилепсия, нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания. Вероятность органической причины возрастает при сочетании с неврологическим дефицитом, когнитивным ухудшением или отсутствием предшествующего аффективного анамнеза.

Среди эндокринных состояний тиреотоксикоз и другие системные нарушения могут способствовать состояниям ажитации и активации. Наличие соматических симптомов, объективных отклонений и клинический контекст определяют выбор исследований; некорректно приписывать манию эндокринному заболеванию только потому, что один лабораторный показатель слегка отклонен.

Послеродовой период является фазой особой уязвимости у предрасположенных лиц. Сочетание резких биологических изменений, сокращения сна и биполярной уязвимости может способствовать маниакальным или психотическим эпизодам. Возникновение мании или психоза после родов является потенциально неотложным состоянием с точки зрения безопасности матери и новорожденного.

Стресс, жизненные события и изменения социальных ритмов могут способствовать началу, не являясь необходимыми причинами. Поэтому наиболее подходящая патогенетическая модель является динамической: предсуществующая биологическая уязвимость взаимодействует со сном, лекарствами, веществами и средой до превышения клинического порога, после которого регуляция настроения и активности становится патологической.

Клинические проявления

Сбор анамнеза может быть затруднен, поскольку во время мании инсайт часто снижен. Пациент может считать себя исключительно здоровым, продуктивным или ясномыслящим и воспринимать родственников и врачей как препятствие своим планам. Поэтому получение информации от людей, хорошо знающих пациента, имеет особенно большое диагностическое значение и значение для безопасности.

Настроение может быть эйфорическим, экспансивным или преимущественно раздражительным. Эйфория может проявляться чрезмерным энтузиазмом, нереалистичным оптимизмом и неуместной фамильярностью; раздражительность особенно возникает, когда пациенту возражают или препятствуют, и может сопровождаться вербальной или поведенческой агрессивностью.

Увеличение энергии и активности вместе с изменением настроения составляет ядро синдрома. Человек может начинать многочисленные проекты, непрерывно организовывать деятельность, не спать всю ночь, чрезмерно усиливать работу или социальную активность и демонстрировать явную неспособность остановиться.

Снижение потребности во сне может быть крайней степени. Пациент спит несколько часов или почти вовсе не спит, не ощущая ожидаемой усталости, и использует дополнительное время для новых занятий. По мере продолжения эпизода длительная депривация сна может способствовать дезорганизации и усилению симптоматики.

Самооценка может превращаться в патологическую грандиозность. Пациент может приписывать себе нереалистичные профессиональные, художественные, финансовые, религиозные или политические способности, предпринимать действия, явно выходящие за пределы его компетенции, или заявлять об особых отношениях с публичными лицами.

Когда грандиозность достигает бредовой интенсивности, состояние приобретает психотические признаки. Пациент может быть убежден в наличии сверхъестественных способностей, несуществующего богатства или исключительной роли. Преследовательский бред может возникать особенно тогда, когда окружающие пытаются ограничить его деятельность.

Речь часто становится напористой, быстрой и трудно прерываемой. Громкость голоса может увеличиваться, пациент быстро меняет темы и может использовать игру слов или фонетические ассоциации. При более тяжелых состояниях скачка идей может прогрессировать до трудного для понимания мышления.

Отвлекаемость нарушает способность удерживать внимание. Пациент реагирует на незначимые стимулы, постоянно прерывает деятельность и может переходить от одной задачи к другой. Сочетание ускоренного мышления и отвлекаемости может резко снижать реальную эффективность, несмотря на субъективное ощущение исключительной продуктивности.

Поведенческая активация может охватывать сексуальность, расходы, инвестиции, поездки, азартные игры, вождение, предпринимательскую деятельность и употребление веществ. Отличительным признаком является сниженная способность оценивать негативные последствия при сильном побуждении к действию.

Социальная расторможенность может приводить к неуместной фамильярности, нарушению личного пространства, сексуальным комментариям, провокационному поведению или нарушению правил. Эти проявления могут приводить к конфликтам, жалобам или ситуациям уязвимости и эксплуатации.

Ажитация может становиться очень выраженной и превращаться в клиническую неотложную ситуацию при непосредственном риске причинения вреда. Приоритетом вмешательства должна оставаться безопасность с использованием методов деэскалации и наименее ограничительного уровня вмешательства, совместимого с состоянием.

Психотические симптомы могут включать бред и галлюцинации. Их наличие совместимо с манией и является одним из признаков, четко отличающих маниакальный эпизод от гипомании. Содержание может быть конгруэнтным или неконгруэнтным настроению.

Смешанные признаки имеют клиническое значение. Сниженное настроение, ангедония, чувство вины, безнадежность и суицидальные мысли могут сосуществовать с грандиозностью, ускорением и повышением энергии. Такие проявления обычно более сложны и требуют особенно тщательной оценки риска.

Кататония может сопровождать эпизод расстройства настроения и должна распознаваться как специфический психомоторный синдром. Ступор, мутизм, негативизм, поддержание поз, стереотипии, не обусловленная стимулами ажитация, эхолалия и эхопраксия требуют отдельной оценки, поскольку могут нуждаться в неотложном лечении.

Исследование психического статуса оценивает внешний вид, поведение, психомоторику, речь, настроение, аффект, течение и содержание мышления, восприятие, когнитивные функции, инсайт и суждение. Пациент может быть ярко одет, гиперактивен, навязчив, чрезвычайно разговорчив и плохо осознавать последствия собственного поведения.

Оценка должна непосредственно включать риск самоубийства, самоповреждения и причинения вреда другим. Представление о том, что человек с манией не может быть суицидальным из за энергичности или эйфории, ошибочно, особенно при смешанных проявлениях или быстрых изменениях аффективного состояния.

Следует также оценивать способность питаться, поддерживать гидратацию и отдыхать, уязвимость к эксплуатации, заботу о детях или других зависимых лицах, доступ к деньгам, опасным средствам и транспортным средствам. Поэтому тяжесть мании измеряется также конкретными последствиями, а не только интенсивностью эйфории.

Обследование и диагностика

Диагноз мании является клиническим и требует одновременно идентификации синдрома, оценки его тяжести, исключения вторичных причин и продольного восстановления истории настроения. Ни один биомаркер, лабораторный анализ или инструментальное исследование самостоятельно не подтверждает эпизод.

При первичной оценке следует немедленно определить, нужен ли пациенту неотложный уровень помощи. Неконтролируемая ажитация, тяжелый психоз, неспособность обеспечивать основные потребности, риск для себя или других и тяжелая дезорганизация могут потребовать интенсивного лечения или госпитализации.

DSM-5-TR устанавливает официальные диагностические критерии маниакального эпизода.

Согласно DSM-5-TR необходим отдельный период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения в сочетании с аномальным и стойким повышением активности или энергии, присутствующий большую часть дня почти ежедневно не менее одной недели, если госпитализация не требуется раньше, с наличием по меньшей мере трех следующих симптомов либо не менее четырех, если настроение исключительно раздражительное.

• Повышенная самооценка или грандиозность.
• Снижение потребности во сне.
• Повышенная разговорчивость или напор речи.
• Скачка идей или субъективно ускоренное мышление.
• Отвлекаемость.
• Повышение целенаправленной активности или психомоторное возбуждение.
• Чрезмерное вовлечение в деятельность с высоким потенциалом негативных последствий.

Синдром должен быть достаточно тяжелым, чтобы вызывать выраженное социальное или профессиональное нарушение, требовать госпитализации для предотвращения вреда либо сопровождаться психотическими признаками. Именно это требование тяжести структурно отличает манию от гипомании.

Состояние не должно быть обусловлено физиологическими эффектами вещества или другого соматического состояния. В DSM полный маниакальный синдром, возникший во время лечения антидепрессантом и сохраняющийся дольше прямого физиологического действия лечения, может рассматриваться как доказательство маниакального эпизода.

ICD-11 CDDR требует крайнего состояния настроения, характеризующегося эйфорией, раздражительностью или экспансивностью, и сопутствующего повышения активности или субъективного ощущения увеличения энергии, присутствующих большую часть дня почти ежедневно не менее одной недели, если продолжительность не сокращена лечением. Должны присутствовать несколько маниакальных симптомов, однако ICD-11 не устанавливает жесткий порог DSM в три или четыре дополнительных симптома.

К характерным проявлениям ICD-11 относятся разговорчивость или напор речи, скачка идей или ускоренное мышление, повышение самооценки или грандиозность, сниженная потребность во сне, отвлекаемость, импульсивное или рискованное поведение, а также усиление сексуальности, общительности или целенаправленной активности.

Тяжесть должна приводить к значительному нарушению функционирования, необходимости интенсивного лечения для предотвращения вреда либо к наличию бреда или галлюцинаций. В ICD-11, если у пациента ранее уже были маниакальные или смешанные эпизоды, недельный порог не обязателен для классификации нового маниакального эпизода при выполнении всех остальных требований.

После установления первичной мании следующим нозографическим этапом является диагностика биполярного расстройства I типа. Необходимо восстановить предшествующие депрессии, гипомании, смешанные эпизоды, психозы, госпитализации и лечение, однако для диагностики биполярного расстройства I типа не требуется, чтобы пациент когда либо переносил депрессию.

Наличие смешанных признаков следует систематически выявлять. Сопутствующие депрессивные симптомы не исключают манию; в DSM они могут позволять применить спецификатор «со смешанными признаками», тогда как в ICD-11 также существует отдельная категория смешанного эпизода при выполнении соответствующих требований.

Фармакологический и токсикологический анамнез должен включать антидепрессанты, кортикостероиды, дофаминергические препараты, назначенные стимуляторы, рекреационные вещества, добавки и недавние изменения терапии. Информация от окружающих часто незаменима при снижении инсайта.

Медицинские исследования первого уровня должны быть целенаправленными. VA/DoD включает в число часто полезных исследований при обследовании общий анализ крови, метаболическую панель, функцию щитовидной железы и токсикологический скрининг, которые следует дополнять в соответствии с анамнезом и физикальным обследованием. Тест на беременность, ЭКГ и другие исследования могут понадобиться прежде всего в связи с планируемой терапией.

Измененный уровень TSH сам по себе не доказывает, что мания вторична по отношению к дисфункции щитовидной железы. Аналогично положительный токсикологический результат следует интерпретировать вместе с временной последовательностью событий. Причинный диагноз требует согласованности между воздействием и началом симптомов.

Нейровизуализация и ЭЭГ предназначены для случаев, когда анамнез или неврологическое обследование позволяют предположить патологию мозга. Первый эпизод в необычно позднем возрасте, очаговый дефицит, эпилептические приступы, недавняя травма, когнитивное ухудшение или неврологически атипичное течение являются показаниями к расширенному обследованию.

Гипомания является основным синдромальным дифференциальным диагнозом. Феноменология сходна, но отсутствие выраженного нарушения функционирования, необходимости интенсивного лечения и психоза оставляет состояние в рамках гипомании. При появлении психоза состояние не может быть классифицировано как гипомания.

Интоксикация стимуляторами может почти полностью имитировать манию. Синдром отмены, лекарственные препараты и делирий также следует различать по временной последовательности, колебаниям сознания, соматическим и токсикологическим данным и реакции на прекращение воздействия.

При психотических расстройствах могут возникать ажитация, грандиозность и дезорганизация. Определяющее значение имеет продольная оценка связи между психозом и синдромами настроения. Наличие психоза исключительно во время мании совместимо с биполярным расстройством I типа с психотическими признаками.

СДВГ характеризуется гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью и разговорчивостью, но эти особенности образуют стойкий паттерн, начинающийся в периоде развития, а не четкое эпизодическое изменение, сопровождающееся изменениями настроения и потребности во сне.

При расстройствах личности аффективная нестабильность может быть выраженной, но паттерн обычно хронический и в большей степени реактивен к межличностным обстоятельствам. Напротив, диагноз мании требует полного эпизодического синдрома с повышением энергии и активности.

Таким образом, диагностическая оценка завершается не простым подсчетом симптомов, а формулировкой, уточняющей тяжесть, психоз, смешанные или кататонические признаки, непосредственный риск, вторичные причины, коморбидность и анамнез предыдущих эпизодов.

Лечение и прогноз

Маниакальный эпизод часто требует быстрого специализированного лечения. Первоначальными приоритетами являются безопасность, контроль ажитации, восстановление сна, уменьшение стимуляции, выявление провоцирующих веществ или препаратов и начало эффективной антиманиакальной терапии.

Госпитализацию следует рассматривать, если риск невозможно безопасно контролировать в менее ограничительной среде, при тяжелом психозе, опасном поведении, крайнем нарушении суждения, неспособности обеспечивать основные потребности или необходимости интенсивного лечения.

Если пациент принимает антидепрессант, рекомендации обычно советуют отменить его при развитии мании способом, соответствующим конкретному препарату и клиническому контексту. По возможности также следует прекратить или уменьшить употребление веществ и стимуляторов, способствующих активации.

Иерархии лекарственной терапии в основных рекомендациях не полностью совпадают. CANMAT/ISBD 2018 относит к первой линии монотерапии острой мании литий, кветиапин, дивалпроекс, азенапин, арипипразол, палиперидон, рисперидон и карипразин, причем выбор основывается на клинических особенностях, предыдущем ответе и переносимости.

CANMAT также относит к стратегиям первой линии некоторые комбинации лития или дивалпроекса с атипичными антипсихотиками, такими как кветиапин, арипипразол, рисперидон или азенапин. Комбинированная терапия может быть особенно полезна при более тяжелых формах или необходимости быстрого ответа, ценой большей подверженности нежелательным эффектам.

NICE, обновленный в 2025 году, использует другую последовательность и рекомендует человеку, у которого развивается мания или гипомания и который еще не принимает антипсихотик или стабилизатор настроения, предложить галоперидол, оланзапин, кветиапин или рисперидон. При неэффективности или плохой переносимости рассматривается другой антипсихотик, затем литий и впоследствии вальпроат, когда это уместно.

Различия между рекомендациями не обязательно представляют научное противоречие: они обусловлены различиями в методологии оценки доказательств, системах здравоохранения, профилях безопасности и терапевтических последовательностях. Поэтому лечение следует индивидуализировать, а не сводить к единому универсальному рейтингу.

Литий особенно важен при классической мании и для профилактики рецидивов. Его применение требует контроля концентрации лития в крови, функции почек и щитовидной железы и учета взаимодействий с препаратами, изменяющими почечное выведение лития.

Вальпроат обладает эффективностью при мании, включая некоторые проявления со смешанными признаками, однако его применение существенно ограничивается репродуктивными ограничениями. В Европейском союзе при биполярном расстройстве он противопоказан во время беременности; у женщин с детородным потенциалом требуются строгие меры профилактики беременности и повторная специализированная оценка. С 2024 года предусмотрены также специальные меры предосторожности для пациентов мужского пола.

Антипсихотики играют центральную роль особенно при наличии психоза, ажитации или необходимости быстрого контроля активации. При выборе следует учитывать экстрапирамидные эффекты, акатизию, седацию, увеличение массы тела, дислипидемию, нарушения гликемии, пролактин и сердечно сосудистый риск.

Бензодиазепины могут кратковременно использоваться как вспомогательные средства при ажитации и бессоннице, но не являются основным лечением биполярного расстройства и должны применяться с учетом седации, зависимости и взаимодействий.

Наличие смешанных признаков изменяет выбор терапии. CANMAT/ISBD отмечает, что атипичные антипсихотики и дивалпроекс могут быть особенно полезны при таких состояниях, тогда как антидепрессанты требуют особой осторожности. Специфические доказательства для смешанных состояний рассматриваются отдельно от чистой мании.

Электросудорожная терапия является доказательно обоснованным лечением, которое следует рассматривать при тяжелой мании, когда необходим быстрый ответ, при фармакорезистентности, при предыдущем благоприятном ответе либо когда нежелательные эффекты препятствуют адекватной фармакотерапии. Она также особенно важна при кататонии.

Кататония требует специальной стратегии. Бензодиазепины, особенно лоразепам, и ЭСТ являются методами с наибольшей доказательной поддержкой; одновременно необходимо предотвращать обезвоживание, недостаточность питания, тромбоэмболию, инфекции и осложнения иммобилизации.

В острой фазе полезна среда с пониженной стимуляцией, четким режимом и ограничением возможностей для опасного поведения. Средовые меры не заменяют фармакотерапию при тяжелых состояниях, но могут уменьшать эскалацию активации.

После достижения ремиссии лечение переходит к профилактике рецидивов. Литий, кветиапин, дивалпроекс, арипипразол, азенапин и другие стратегии имеют различную доказательную базу для поддерживающей терапии, а выбор зависит прежде всего от препарата, эффективного в острой фазе, преобладающей полярности и переносимости.

Психосоциальные вмешательства, такие как психообразование, когнитивно поведенческая терапия, семейные вмешательства и межличностная терапия социальных ритмов, могут добавляться к фармакотерапии на этапе поддержания. Их цели включают приверженность, распознавание продромальных признаков, нормализацию сна и управление дестабилизирующими факторами.

Прогноз острого эпизода часто благоприятен в отношении симптоматической ремиссии при своевременном лечении, однако биполярное расстройство I типа имеет выраженную склонность к рецидивам. Поэтому ремиссия мании не означает завершения заболевания.

Остаточные симптомы, употребление психоактивных веществ, низкая приверженность, большое число предыдущих эпизодов, смешанные признаки и коморбидность могут быть связаны с более сложным течением. Прогноз следует формулировать индивидуально и пересматривать со временем.

Оценка исхода должна включать восстановление функционирования. После разрешения эйфории или ажитации могут сохраняться финансовые, правовые, межличностные и профессиональные последствия, требующие специальных вмешательств.

Осложнения

Мания может приводить к тяжелым последствиям из за сочетания повышенной энергии, нарушенного суждения, импульсивности и недостаточного осознания. Осложнения представляют собой не просто «более интенсивные симптомы», а клинические, социальные и медицинские последствия эпизода.

Финансовое поведение может приводить к финансовому краху, задолженности, невыгодным договорам или иррациональным инвестициям. Грандиозность усиливает убежденность в способности контролировать риски, которые в обычном состоянии человек признал бы чрезмерными.

Сексуальная расторможенность может приводить к незащищенным половым контактам, инфекциям, передающимся половым путем, незапланированной беременности и межличностным последствиям. Уязвимость также может подвергать пациента эксплуатации или насилию со стороны других.

Неосторожное вождение, чрезмерная скорость, рискованные действия и сниженное восприятие опасности повышают вероятность несчастных случаев и травм. Доступ к транспортным средствам или другим опасным средствам следует учитывать при оценке безопасности.

Раздражительность и расторможенность могут приводить к конфликтам, агрессивности и юридическим последствиям. Наличие ажитации не означает автоматически насилия, однако анамнез агрессивности, употребления веществ и тяжелой дезорганизации повышает потребность в структурированном управлении риском.

Длительное уменьшение сна и непрерывная активность могут приводить к физическому истощению, обезвоживанию, снижению питания и ухудшению ранее существовавших соматических заболеваний. В тяжелых случаях человек может быть неспособен удовлетворять основные потребности.

Психоз не является самостоятельным осложнением эпизода, а представляет собой возможный признак мании. Однако он может усиливать последствия через грандиозный или преследовательский бред, дезорганизованное поведение и большую трудность принятия лечения.

Смешанные признаки могут быть связаны с особенно опасным сочетанием безнадежности и активации. Повышение энергии и импульсивности может сосуществовать с суицидальными мыслями, что требует повторной оценки безопасности.

Суицидальный риск не обязательно прекращается с ослаблением мании. Последующая депрессивная фаза, осознание последствий эпизода или быстрые колебания настроения могут изменять риск с течением времени.

Употребление или увеличение употребления алкоголя и психоактивных веществ может осложнять эпизод, снижать приверженность, повышать импульсивность и агрессивность и затруднять различение первичной и индуцированной симптоматики.

Кататония, связанная с расстройством настроения, может приводить к медицинским осложнениям иммобилизации, таким как тромбоэмболия, пролежни, обезвоживание, недостаточность питания и инфекции. Формы с вегетативной нестабильностью требуют неотложного лечения.

Профессиональные и учебные последствия могут включать потерю работы, прекращение учебы, профессиональные конфликты и ухудшение репутации. Даже после ремиссии может потребоваться постепенный процесс функционального восстановления.

Семейные отношения могут испытывать стойкие последствия агрессивности, неверности, расходов, социально неуместного поведения или решений, принятых во время эпизода. Поэтому семейное вмешательство может играть не только профилактическую, но и реабилитационную роль.

Дополнительной проблемой является низкая приверженность терапии, чему способствует восприятие мании как положительного состояния или отсутствие осознания болезни. Самостоятельная отмена терапии повышает риск рецидива и должна предупреждаться посредством совместного принятия решений и психообразования.

Наконец, само лечение может вызывать метаболические, неврологические, почечные, тиреоидные или репродуктивные нежелательные явления. Поэтому профилактика осложнений мании требует баланса между быстрым контролем эпизода и систематическим мониторингом безопасности терапии.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing. 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization. 2024.
3. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 20(2), 2018: 97-170.
4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations for the management of patients with bipolar disorder with mixed presentations. Bipolar Disord. 23(8), 2021: 767-788.
5. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder. Washington, DC. 2023.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical Guideline CG185. 2014, updated 2025.
7. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
8. Grande I et al. Bipolar disorder. Lancet. 387(10027), 2016: 1561-1572.
9. Merikangas KR et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry. 68(3), 2011: 241-251.
10. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nat Genet. 53(6), 2021: 817-829.
11. Stahl EA et al. Genome-wide association study identifies 30 loci associated with bipolar disorder. Nat Genet. 51(5), 2019: 793-803.
12. Hibar DP et al. Subcortical volumetric abnormalities in bipolar disorder. Mol Psychiatry. 21(12), 2016: 1710-1716.
13. Hibar DP et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group. Mol Psychiatry. 23(4), 2018: 932-942.
14. Bowden CL et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA. 271(12), 1994: 918-924.
15. Sachs GS et al. Cariprazine in the treatment of acute mania in bipolar I disorder: a double-blind, placebo-controlled, phase III trial. J Affect Disord. 174, 2015: 296-302.