Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Электросудорожная терапия, или ЭСТ, которую в обиходе иногда называют электрошоком, представляет собой биологический метод лечения депрессии, при котором контролируемый электрический стимул, подаваемый под общей анестезией и после миорелаксации, намеренно вызывает генерализованный терапевтический эпилептический припадок. Современная ЭСТ существенно отличается от исторических представлений об этой процедуре: ее проводят в оснащенном медицинском учреждении с анестезиологическим мониторингом, вентиляцией кислородом, контролем электроэнцефалографической и моторной активности припадка, а также последовательной клинической и когнитивной оценкой.

При большой депрессии ЭСТ является одним из методов с наиболее высокой острой эффективностью, особенно когда эпизод тяжелый, сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, высоким суицидальным риском, отказом от пищи или жидкости, физическим ухудшением либо когда несколько адекватных фармакологических и психотерапевтических методов не обеспечили достаточного эффекта. Однако ее применение не следует сводить исключительно к «последнему средству»: современные рекомендации допускают более раннее использование, когда скорость и вероятность ответа имеют первостепенное клиническое значение.

При сравнении с другими методами нейромодуляции при депрессии необходимо разграничивать острую эффективность, когнитивную переносимость, инвазивность и необходимость анестезии. Например, рТМС не требует анестезии и намеренно не вызывает припадок, однако при более тяжелых формах депрессии ЭСТ сохраняет отдельную клиническую роль.

Нейробиологическое обоснование и механизмы действия

Антидепрессивный эффект ЭСТ невозможно объяснить одним биохимическим путем. Терапевтический припадок временно изменяет возбудимость корковых и подкорковых сетей, функциональную связность, моноаминергическую и глутаматергическую передачу, нейроэндокринную регуляцию и различные процессы синаптической пластичности. Исследования нейровизуализации и биомаркеров выявляют изменения в префронтальных, лимбических, гиппокампальных и поясных контурах, однако ни одно из этих изменений само по себе не представляет собой доказанный у человека причинный механизм.

Ключевым компонентом процедуры является соотношение между электрической дозой, судорожным порогом и качеством припадка. Порог значительно различается между людьми и может изменяться в ходе сеансов, поэтому параметры стимула необходимо индивидуализировать. Интенсивность и форма импульса, расположение электродов и частота сеансов влияют как на эффективность, так и на когнитивную нагрузку. Цель состоит не в том, чтобы получить просто «более длительный» припадок, а в достижении терапевтически адекватного припадка при дозированной стимуляции и последовательно оцениваемом клиническом ответе.

Во время припадка наблюдаются характерные вегетативные реакции. За начальной парасимпатической фазой может следовать выраженная симпатическая активация с преходящим повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления. Поэтому при предоперационной оценке особое внимание следует уделять нестабильным заболеваниям сердца, цереброваскулярной патологии, состояниям, при которых резкие гемодинамические изменения могут повышать риск, а также взаимодействиям с анестетиками или лекарственными средствами, влияющими на судорожный порог и гемодинамику.

Показания, отбор пациентов и оценка перед ЭСТ

Решение о применении ЭСТ определяется тяжестью состояния, необходимостью быстрого эффекта, анамнезом лечения, профилем риска и информированными предпочтениями пациента. При униполярной и биполярной депрессии к ситуациям, наиболее часто обосновывающим ее применение, относятся психотическая депрессия, кататония, высокий суицидальный риск, соматическое ухудшение вследствие отказа от пищи или обездвиженности, предыдущий благоприятный ответ на ЭСТ и резистентная депрессия. Неудачи предшествующей фармакотерапии могут в некоторой степени снижать вероятность ремиссии, но не исключают возможность клинически значимого ответа.

• Высокий клинический приоритет: очень тяжелая депрессия с непосредственной угрозой жизни, питанию, гидратации или безопасности; кататония; выраженные психотические симптомы.
• Терапевтическая резистентность: отсутствие ответа на адекватные вмешательства с учетом диагноза, дозы, длительности, приверженности и коморбидности.
• Предыдущий ответ: положительный ответ на предшествующий курс ЭСТ является благоприятным фактором при совместном выборе лечения.
• Особые ситуации: беременность или другие состояния, при которых соотношение риска депрессии и фармакологического риска требует быстрой и мультидисциплинарной стратегии.

Оценка перед ЭСТ включает медицинский и психиатрический анамнез, пересмотр лекарственной терапии, объективное обследование, анестезиологическую оценку и исследования, ориентированные на индивидуальный риск. Универсального набора обследований, одинакового для всех, не существует: ЭКГ, лабораторные анализы и дополнительные исследования выбирают с учетом возраста, коморбидности и анестезиологических показаний. Наличие внутричерепной патологии, внутричерепной гипертензии, аневризм или сосудистых мальформаций, недавно перенесенного инфаркта или инсульта либо тяжелой сердечно-сосудистой нестабильности не следует оценивать с помощью абсолютных формул; необходима специализированная оценка соотношения риска и пользы, а при необходимости изменение процедуры или ее отсрочка.

Информированное согласие должно охватывать ожидаемую эффективность, альтернативы, необходимость анестезии, нежелательные явления, возможное влияние на память, вероятность рецидива после ответа и необходимость продолженного лечения. У пациентов, не обладающих способностью принимать решения, юридические и процедурные аспекты зависят от применимого законодательства и клинической ситуации; срочность и тяжесть состояния не отменяют обязанностей по защите пациента.

Как проводится ЭСТ: техника, расположение электродов и курс лечения

Каждый сеанс проводится натощак в соответствии с анестезиологическими рекомендациями, с венозным доступом, электрокардиографическим мониторингом, неинвазивным измерением артериального давления, контролем сатурации и оксигенации. После индукции анестезии вводят миорелаксант, обычно короткодействующий нейромышечный блокатор, и обеспечивают вентиляцию. Стимулирующие электроды накладывают в соответствии с выбранной конфигурацией; регистрация ЭЭГ помогает оценивать индуцированный припадок и постиктальное восстановление.

Наиболее часто применяются правосторонняя унилатеральная, битемпоральная и бифронтальная конфигурации. Правосторонняя унилатеральная ЭСТ, особенно с ультракороткими импульсами, в среднем имеет тенденцию уменьшать некоторые когнитивные эффекты, но требует адекватного соотношения дозы и судорожного порога и не во всех ситуациях автоматически эквивалентна билатеральной стимуляции. Битемпоральная конфигурация может быть выбрана, когда необходим особенно быстрый ответ или когда другие конфигурации недостаточно эффективны; потенциальной ценой является более выраженное когнитивное воздействие. Поэтому выбор определяется не идеологией, а срочностью, тяжестью, ответом, переносимостью и приоритетами пациента.

Общее число сеансов заранее не фиксируется. На практике проводят острый курс повторных сеансов, после каждого этапа оценивая изменение симптомов, когнитивные эффекты и нежелательные явления. Еженедельная частота различается между системами здравоохранения и протоколами. Лечение прекращают при достижении удовлетворительного эффекта, при стабилизации ответа без дальнейшего улучшения или когда нежелательные явления делают продолжение неблагоприятным. Отсутствие первоначального ответа может потребовать пересмотра расположения электродов, дозы стимула, сопутствующей лекарственной терапии и клинического диагноза.

Клиническая эффективность, прогностические факторы и профилактика рецидива

Систематические обзоры подтверждают высокую острую эффективность ЭСТ при депрессии, хотя часть исторической рандомизированной литературы устарела, а современная техника эволюционировала. Эпизоды с психотическими симптомами, более старший возраст и выраженная тяжесть во многих когортах связаны с высокой вероятностью ответа; напротив, длительное течение эпизода и выраженная фармакорезистентность в среднем связаны с менее благоприятными результатами, однако не исключают пользы для конкретного пациента.

Острый ответ не равнозначен длительному выздоровлению. После эффективного курса риск рецидива существенен, особенно в первые месяцы, если не запланирована стратегия продолжения лечения. Возможные варианты включают антидепрессивную фармакотерапию, часто со стратегиями потенцирования при наличии показаний, либо продолженную ЭСТ и затем поддерживающую ЭСТ у отобранных пациентов. Интервалы между сеансами продолженной терапии постепенно увеличивают и индивидуализируют в зависимости от клинической стабильности; единого календаря, подходящего всем, не существует.

Планирование должно начинаться до завершения острого курса. Необходимо определить фармакологическое лечение, тактику в отношении факторов рецидива, последующее наблюдение, возможную психотерапию и ранние признаки ухудшения. У пациентов с повторными эпизодами и выраженным ответом на ЭСТ поддерживающая стратегия может быть предпочтительнее повторных поздних курсов после полноценных рецидивов.

Нежелательные явления, память, безопасность и мониторинг

К наиболее распространенным непосредственным эффектам относятся головная боль, тошнота, мышечные боли, утомляемость и постиктальная спутанность сознания. Большинство из них преходящи и поддаются коррекции, однако длительность и интенсивность зависят от возраста, техники, анестезии и индивидуальной уязвимости. Продолжительный постиктальный делирий, значимые аритмии, респираторные осложнения, травмы зубов или опорно-двигательного аппарата и затяжные припадки встречаются реже и требуют специфического клинического ведения.

Наиболее значимой темой для многих пациентов является когнитивная функция. Непосредственно после лечения могут возникать дезориентация и временное снижение способности усваивать новую информацию. Объективные когнитивные показатели обычно имеют тенденцию восстанавливаться после завершения курса, однако ретроградная автобиографическая память может нарушаться в отношении событий, близких по времени к лечению, а у некоторых пациентов субъективно значимая потеря может сохраняться. Стандартные нейропсихологические показатели и субъективный автобиографический опыт совпадают не полностью, поэтому наблюдение не должно ограничиваться одной шкалой.

На когнитивный риск влияют билатеральное расположение электродов, длительность импульса, доза относительно судорожного порога, частота сеансов, общее число процедур и индивидуальные особенности. При клинически значимом ухудшении памяти можно рассмотреть снижение частоты, изменение формы импульса или расположения электродов либо паузу, всегда сопоставляя это с риском оставить тяжелую депрессию без лечения.

Смертность, непосредственно связанная с современной ЭСТ, низкая, однако описывать процедуру как лишенную риска некорректно. Анестезия, вегетативные изменения и соматическое состояние пациента определяют реальный профиль безопасности. Поэтому качество медицинской помощи зависит как от правильности психиатрических показаний, так и от анестезии, мониторинга, протоколов неотложной помощи, технической компетентности и аудита исходов.

ЭСТ в особых популяциях и соотношение с альтернативными методами

Во время беременности ЭСТ может рассматриваться при тяжелой депрессии, психозе или кататонии, когда риск заболевания высок или требуется быстрый ответ. Ведение должно осуществляться с участием психиатров, анестезиологов и акушеров, с адаптацией оценки состояния матери и плода к сроку беременности. У пожилых людей ЭСТ часто эффективна, однако делирий, когнитивная уязвимость и сердечно-сосудистая коморбидность требуют осторожного подбора параметров и более тщательного мониторинга.

У пациентов с биполярным расстройством ЭСТ может быть эффективна при депрессивных эпизодах и некоторых тяжелых маниакальных или смешанных состояниях, однако последующий план должен учитывать профилактику будущих эпизодов обоих полюсов. При депрессии с кататонией срочность определяется также риском осложнений самой кататонии, таких как обезвоживание, тромбоэмболия, рабдомиолиз и вегетативная нестабильность.

Выбор между ЭСТ, повторной транскраниальной магнитной стимуляцией, кетамином или эскетамином и другими стратегиями не основывается на абстрактной иерархии. ЭСТ имеет особое преимущество, когда при очень тяжелых эпизодах необходимы высокая эффективность и быстрота ответа; альтернативы могут быть предпочтительны, если желательно избежать анестезии, если приоритет имеет когнитивный профиль или если тяжесть позволяет использовать менее интенсивное лечение. Оптимальное решение объединяет доказательные данные, срочность, анамнез ответа и предпочтения пациента.