Другие уточненные или неуточненные биполярные и родственные расстройства
(ранее биполярное расстройство БДУ)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Категории другого уточненного биполярного и родственного расстройства и неуточненного биполярного и родственного расстройства используются в DSM-5-TR, когда преобладают характерные проявления биполярного спектра, вызывающие клинически значимый дистресс или нарушение функционирования, но не выполняются все требования для биполярного расстройства I типа, биполярного расстройства II типа, циклотимического расстройства или другой определенной биполярной категории.

Эти диагнозы заменили часть широкой категории DSM-IV биполярного расстройства без дополнительного уточнения, часто сокращенно обозначавшейся как биполярное расстройство БДУ. Новое разграничение повышает точность: в категории другого уточненного расстройства клиницист прямо указывает, почему критерии более определенного биполярного расстройства не выполнены; в категории неуточненного расстройства причина не указывается, например из-за недостаточности информации или невозможности провести полную диагностическую оценку в данном контексте.

Речь не идет о единой форме заболевания с собственным биологическим течением. Категории включают гетерогенные клинические варианты, объединенные клинической значимостью субпороговых или неполностью охарактеризованных биполярных симптомов. Поэтому диагноз не позволяет предполагать, что у всех пациентов одинаковый прогноз, одинаковый риск дальнейшего развития или одинаковый фармакологический ответ.

ICD-11 предусматривает концептуально сходные категории, в том числе другие уточненные биполярные или родственные расстройства, код 6A6Y, и биполярные или родственные расстройства, неуточненные, код 6A6Z. Соответствие между DSM-5-TR и ICD-11 не обязательно является взаимно однозначным, и кодирование должно выполняться по фактически используемой классификационной системе.

Для этих категорий не существует единого современного и непосредственно сопоставимого эпидемиологического показателя распространенности. Исторические оценки так называемого субпорогового биполярного спектра значительно зависят от применявшихся критериев; в World Mental Health Survey Initiative субпороговые биполярные варианты встречались чаще, чем биполярное расстройство I или II типа по отдельности, однако эти данные нельзя автоматически считать распространенностью современных категорий DSM-5-TR другого уточненного или неуточненного расстройства.

Клиническое значение состоит прежде всего в распознавании состояния, которое нельзя ни игнорировать, ни без достаточных доказательств принудительно относить к более конкретному диагнозу. Краткий период эйфории, раздражительности, эмоциональной нестабильности или сокращения сна сам по себе не означает биполярность. Необходимы изменение относительно обычного функционирования, синдромальная совокупность признаков, длительность, эпизодический характер и дифференциальная диагностика.

Этиология, патогенез и патофизиология

Для остаточных биполярных категорий не доказана собственная самостоятельная этиология. Поскольку они объединяют разные фенотипы, было бы неправильно приписывать им специфическое нейрохимическое, генетическое или анатомическое нарушение. Биологические механизмы интерпретируются на основе знаний о биполярных расстройствах в целом и конкретной клинической картины пациента.

Семейный анамнез биполярного расстройства повышает вероятность того, что субпороговые аффективные симптомы относятся к биполярному спектру, но сам по себе не является диагностическим. Биполярное расстройство имеет выраженную полигенную составляющую, а genome-wide исследования выявили сотни ассоциированных локусов; однако ни один генетический показатель не позволяет классифицировать человека с неполными симптомами как имеющего биполярное расстройство.

Генетическая общность с шизофренией, большой депрессией и другими психиатрическими фенотипами показывает, что биологические границы не полностью совпадают с диагностическими. Это перекрытие еще больше подчеркивает необходимость избегать выводов по принципу «семейный анамнез равен диагнозу» и основывать классификацию на документированном клиническом течении.

Дофаминергическая, глутаматергическая, серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия, синаптическая пластичность, митохондриальная функция и внутриклеточные пути вовлечены в патофизиологию биполярных расстройств. Однако эти ассоциации получены преимущественно в исследованиях биполярного расстройства I или II типа и не позволяют определить специфический механизм для категорий другого уточненного или неуточненного расстройства.

Регуляция сна и циркадных ритмов может быть особенно информативной. Сниженная потребность во сне в сочетании с повышенной энергией имеет большее значение для биполярного спектра, чем простая бессонница с утомляемостью. Сменная работа, депривация сна и циркадная нерегулярность могут провоцировать симптомы у уязвимых лиц, но сами по себе не доказывают наличие биполярного расстройства.

Стрессовые события, ранняя травматизация, конфликты в отношениях и изменения распорядка могут предшествовать колебаниям настроения. Эти факторы действуют как модификаторы риска, а не как достаточные причины. Например, непосредственная аффективная реактивность на межличностные события может также указывать на другие диагнозы и должна анализироваться в контексте всего временного паттерна.

Лекарственные средства и психоактивные вещества являются особенно важным этиологическим элементом дифференциальной диагностики. Стимуляторы, кортикостероиды и другие воздействия могут вызывать активацию, бессонницу или маниакальные синдромы; рекреационные вещества могут имитировать или провоцировать биполярные симптомы. При наличии причинной связи с воздействием классификация может относиться к биполярному и родственному расстройству, индуцированному веществом или лекарственным средством, а не к остаточной категории.

Сходные симптомы могут вызывать и неврологические либо эндокринные заболевания. Позднее начало, внезапное изменение личности, неврологические признаки или атипичное течение усиливают необходимость поиска основного соматического заболевания. Если расстройство настроения является прямым патофизиологическим следствием соматического заболевания, диагноз должен отражать эту связь.

Нейровизуализационные и электрофизиологические исследования выявили при биполярных расстройствах средние различия в префронтальных и лимбических контурах, однако перекрытие между пациентами и контрольными группами велико. Ни одна конфигурация МРТ или ЭЭГ не отличает пациента с субпороговым биполярным состоянием от человека без расстройства.

Остаточные категории могут включать пациентов на разных диагностических этапах: у некоторых субпороговое состояние сохраняется со временем, другие впоследствии реклассифицируются после появления полноценных эпизодов, а у третьих после более полного сбора анамнеза устанавливается иной диагноз. Эту гетерогенность не следует трактовать как обязательную последовательность прогрессирования к биполярному расстройству I или II типа.

Концепция биполярного спектра полезна в исследованиях и клинической формулировке, но не позволяет произвольно снижать диагностические пороги. Чрезмерное расширение понятия создает риск классификации нормальных темпераментных вариаций, СДВГ, расстройств личности, эффектов веществ или других состояний как биполярных.

При отсутствии валидированных биомаркеров патофизиологию нельзя использовать для устранения диагностической неопределенности. Операционным критерием остается продольная феноменология: качество изменения настроения, повышение энергии и активности, сопутствующие симптомы, длительность, периодичность, функциональные нарушения и альтернативные причины.

Клинические проявления

Клинические проявления по определению гетерогенны. У пациента могут возникать большие депрессивные эпизоды вместе с периодами активации, которые слишком кратковременны или включают недостаточное число симптомов для выполнения полных критериев гипомании, либо могут наблюдаться циклотимические паттерны длительностью меньше требуемого временного порога.

DSM-5-TR описывает несколько типичных вариантов категории другого уточненного расстройства. Они не исчерпывают все возможные случаи и должны применяться вместе с общими требованиями клинической значимости и исключения альтернативных диагнозов.

• Кратковременные гипоманиакальноподобные эпизоды (short-duration hypomanic-like episodes) длительностью 2-3 дня, связанные с одним или несколькими большими депрессивными эпизодами.
• Гипоманиакальноподобные эпизоды с недостаточным числом симптомов (hypomanic-like episodes with insufficient symptoms), связанные с одним или несколькими большими депрессивными эпизодами.
• Гипоманиакальные эпизоды без предшествующего большого депрессивного эпизода, когда состояние не соответствует требованиям другой биполярной категории.
• Циклотимоподобное расстройство недостаточной длительности (cyclothymic-like disorder), когда характерный паттерн присутствует в течение периода, меньшего требуемой длительности циклотимического расстройства.

При кратковременных гипоманиакальноподобных эпизодах качество симптомов должно быть убедительным: повышение энергии и активности, сниженная потребность во сне, повышенная разговорчивость, ускорение мышления, грандиозность, отвлекаемость или импульсивное поведение должны представлять собой отчетливое изменение относительно исходного уровня. Одной бессонницы или одного дня хорошего настроения недостаточно.

Когда проблема состоит в недостаточном числе симптомов, длительность может соответствовать гипомании, но синдромальная совокупность признаков не достигает полного порога. Такой вариант следует отличать от гипертимного темперамента, личностных черт, приема стимуляторов и физиологических колебаний энергии.

Наличие гипоманиакального эпизода без большого депрессивного эпизода в анамнезе требует особой осторожности. Изолированный гипоманиакальный эпизод не соответствует критериям биполярного расстройства II типа и не равнозначен мании. Наблюдение может прояснить течение, но невозможно с уверенностью предсказать, возникнет ли в будущем большой депрессивный эпизод.

Циклотимоподобное расстройство недостаточной длительности характеризуется многочисленными периодами гипоманиакальных и депрессивных симптомов, напоминающих циклотимическое расстройство, но не достигающими требуемого временного порога. Крайне важно отличать стойкий аффективный паттерн от кратковременных и обусловленных контекстом колебаний.

Категория неуточненного расстройства может использоваться, когда симптомы явно соответствуют биполярному домену и клинически значимы, но у клинициста нет необходимой информации, чтобы указать причину невыполнения критериев более точного диагноза. Типичными примерами служат условия отделения неотложной помощи или неполная первоначальная оценка, но категория ими не ограничивается.

Пациент может обратиться во время депрессии, и тогда периоды активации становятся главным анамнестическим элементом, который необходимо искать. Краткие эпизоды легко забываются или вспоминаются положительно; при уместности реконструкция с участием близких может повысить точность.

Сон особенно полезен для клинической характеристики. При гипомании пациент меньше спит, не чувствуя усталости, и сохраняет энергию; при тревожной или депрессивной бессоннице сокращение сна обычно сопровождается утомляемостью и желанием спать. Это разграничение не абсолютно, но способствует клинической формулировке.

Следует выяснять наличие импульсивного поведения, трат, рискованной сексуальной активности, повышения проектной активности, раздражительности и конфликтов. Даже если порог полноценного эпизода не достигнут, такие проявления могут приводить к клинически значимым последствиям.

Наличие психоза во время периода повышенного настроения радикально меняет диагностическую оценку: в DSM психоз делает эпизод маниакальным, если выполнены остальные требования, и поэтому указывает на биполярное расстройство I типа, а не на субпороговую гипоманию.

Коморбидные тревожные расстройства, СДВГ, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и расстройства личности часто встречаются в популяциях с аффективными симптомами и могут создавать феноменологическое перекрытие. Остаточная диагностическая категория не должна превращаться во вместилище для любой формы эмоциональной нестабильности.

Оценка суицидального риска необходима независимо от того, соответствует ли пациент критериям полноценного биполярного расстройства. Депрессия, смешанные признаки, ажитация, употребление психоактивных веществ и предшествующие попытки могут присутствовать и при субпороговых состояниях.

Обследование и диагностика

Для постановки диагноза прежде всего необходимо показать, что симптомы относятся к биполярному домену и клинически значимы. Недостаточно просто констатировать колебания настроения. Необходимо реконструировать отдельные эпизоды, изменения энергии и активности, сон, сопутствующие симптомы, длительность, функционирование и связь с психоактивными веществами или соматическими заболеваниями.

Следующим этапом является систематическая проверка критериев биполярного расстройства I типа, биполярного расстройства II типа или циклотимического расстройства. Остаточная категория используется только после установления того, что более конкретный диагноз не описывает состояние адекватно.

Для категории другого уточненного расстройства клиницист должен зафиксировать причину, по которой клиническая картина не достигает полных критериев. Эта причина становится частью диагностической формулировки, как при кратковременных гипоманиакальноподобных эпизодах или циклотимоподобном расстройстве недостаточной длительности. Поэтому не существует единого автономного перечня симптоматических критериев, эквивалентного критериям мании или гипомании.

В категории неуточненного расстройства, напротив, причина не указывается. Это может быть связано с недостаточностью информации, невозможностью получить надежный анамнез или клиническим решением не уточнять диагноз далее на данном этапе. При появлении новых данных диагноз необходимо пересмотреть.

Продольный анамнез должен выявлять предшествующие большие депрессии, длительность и интенсивность периодов активации, госпитализации, психоз, семейный анамнез и ответ на лечение. Полезно специально спрашивать о сниженной потребности во сне и повышении активности, поскольку общий вопрос об эйфории имеет ограниченную чувствительность.

Сведения от родственников или совместно проживающих лиц могут быть особенно полезны, когда критика во время активации была снижена. Эта информация не должна заменять беседу с пациентом, но может прояснить, было ли изменение наблюдаемым и несомненным.

Скрининговые шкалы, такие как Mood Disorder Questionnaire, могут указывать на необходимость более углубленной оценки, но не устанавливают диагноз. Положительный результат может встречаться при других состояниях и не позволяет решить, относится ли клиническая картина к биполярному расстройству I типа, II типа, циклотимическому или остаточному расстройству.

Дифференциальная диагностика включает униполярную депрессию, СДВГ, пограничное расстройство личности, тревожные расстройства, психотические расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Особенно важны эпизодический и автономный характер изменений, повышение энергии и снижение потребности во сне, однако ни один из этих признаков не следует интерпретировать изолированно.

Психоактивные вещества и лекарственные средства необходимо оценивать в их временной связи с симптомами. Стимуляторы, кортикостероиды и другие воздействия могут вызывать активацию; если состояние обусловлено такими эффектами, следует рассматривать диагноз расстройства, индуцированного веществом или лекарственным средством, а не первичную остаточную категорию.

Медицинские исследования определяются анамнезом и данными объективного обследования. ТТГ, общий анализ крови, электролиты, функция почек и печени, токсикологические исследования и другие анализы могут быть уместны в зависимости от случая. Лабораторного исследования, подтверждающего диагноз, не существует.

Нейровизуализация или ЭЭГ назначаются только тогда, когда неврологические признаки, атипичное начало, приступы, спутанность сознания или другие особенности указывают на возможное заболевание головного мозга. МРТ не выявляет диагностической сигнатуры субпороговой биполярности.

Наблюдение является частью диагностического обследования. Появление маниакального, полноценного гипоманиакального эпизода или достаточно длительного циклотимического паттерна может позволить провести реклассификацию; напротив, дополнительные сведения могут указывать на небиполярное расстройство. Остаточный диагноз не следует считать ни обязательно окончательным, ни обязательно временным.

Лечение и прогноз

Не существует фармакологической терапии, валидированной специально для диагностической категории другого уточненного или неуточненного расстройства независимо от клинической картины. В терапевтические исследования биполярных расстройств преимущественно включают пациентов с биполярным расстройством I или II типа, и их результаты не позволяют автоматически переносить те же терапевтические иерархии на все субпороговые состояния.

Первый принцип заключается в лечении фактически присутствующего синдрома и непосредственного риска. Пациент с клинически значимой депрессией, ажитацией, бессонницей или суицидальным поведением нуждается во вмешательствах, направленных на эти проблемы, при одновременном сохранении осторожности в отношении возможной биполярности.

Если состояние имеет выраженные биполярные характеристики, выбор препаратов может ориентироваться на доказательные данные для основных биполярных расстройств, но должен быть индивидуализированным и предпочтительно проводиться специалистом. Сам по себе остаточный диагноз не является автоматическим основанием для назначения лития, вальпроата или антипсихотиков.

Антидепрессанты требуют осторожности при существенном подозрении на биполярность, особенно при смешанных признаках, предшествующей активации или характерном семейном анамнезе. Монотерапия антидепрессантом не должна использоваться автоматически как диагностически и терапевтически стандартный подход у пациента, чья аффективная полярность не была адекватно оценена.

Психообразование, регулярный сон, распознавание ранних признаков и уменьшение употребления психоактивных веществ могут быть полезны независимо от фармакотерапии. Психотерапевтические методы, применяемые при биполярных расстройствах, включая когнитивные, семейные стратегии и подходы, ориентированные на социальные ритмы, могут рассматриваться в зависимости от потребностей пациента.

При начале фармакотерапии необходимо соблюдать те же стандарты мониторинга безопасности, которые применяются для назначенного препарата: контроль функции почек и щитовидной железы при лечении литием, метаболических параметров при применении многих антипсихотиков, оценка репродуктивного риска для тератогенных препаратов и контроль лекарственных взаимодействий.

В ходе наблюдения следует документировать длительность и частоту колебаний, сон, функционирование, депрессивные симптомы, возможные маниакальные признаки и ответ на лечение. Дневник настроения может быть полезен как средство, дополняющее реконструкцию течения, но не заменяет клиническую оценку.

Прогноз нельзя описывать как неизбежную эволюцию к биполярному расстройству I или II типа. У некоторых пациентов впоследствии развиваются полноценные эпизоды и диагноз пересматривают; у других сохраняется субпороговое состояние; у третьих более подходящим становится альтернативный диагноз. Прогностическое значение зависит от конкретного фенотипа.

Семейный анамнез биполярного расстройства, раннее начало, убедительные гипоманиакальные симптомы, повторные депрессивные эпизоды и смешанные признаки могут усиливать подозрение на биполярное течение, но не позволяют достоверно предсказать траекторию отдельного пациента.

Цель состоит в предотвращении двух противоположных ошибок: недодиагностики клинически значимой биполярности и гипердиагностики биполярного расстройства при любой эмоциональной нестабильности. Точная продольная переоценка часто полезнее, чем немедленное принудительное отнесение к более конкретной категории.

Осложнения

Осложнения зависят от клинической картины и могут включать осложнения, наблюдаемые при более четко определенных биполярных расстройствах, особенно при наличии значительной депрессии, смешанных признаков или импульсивности. Суицидальный риск необходимо оценивать непосредственно, и его нельзя считать пренебрежимо малым только потому, что критерии полноценного биполярного расстройства не выполнены.

Периоды активации могут приводить к тратам, конфликтам, рискованной сексуальной активности и импульсивным решениям даже тогда, когда длительность или число симптомов остаются субпороговыми. Степень функциональных последствий помогает определить клиническую значимость состояния.

Рецидивирующая депрессия может приводить к изоляции, снижению продуктивности, потере работы и ухудшению качества жизни. Диагностическая неопределенность не уменьшает фактическую тяжесть симптомов и не должна задерживать необходимые вмешательства.

Употребление алкоголя или других психоактивных веществ может усиливать нестабильность, импульсивность, нарушения сна и суицидальный риск, а также затруднять разграничение спонтанных эпизодов и индуцированных симптомов. Поэтому ведение проблем, связанных с веществами, является неотъемлемой частью наблюдения.

Возможным клиническим осложнением является ненадлежащее лечение, обусловленное неполной диагностикой. Ошибочная интерпретация лежащей в основе биполярной депрессии как униполярной либо диагностика биполярности при наличии другого расстройства могут подвергать пациента менее эффективным стратегиям или предотвратимым нежелательным эффектам.

Фрагментация медицинской помощи может препятствовать распознаванию течения: короткие эпизоды, зафиксированные разными специалистами, могут остаться не связанными друг с другом. Общая продольная история повышает способность выявлять возможные повторяющиеся паттерны.

Если состояние впоследствии реклассифицируется как биполярное расстройство I типа, II типа или циклотимическое расстройство, это не обязательно является «ухудшением», вызванным предыдущим диагнозом; такая реклассификация может отражать естественное постепенное накопление диагностической информации со временем.

Таким образом, профилактика осложнений требует мониторинга настроения, сна, суицидальности, употребления психоактивных веществ, функционирования и терапевтического ответа с готовностью пересматривать диагноз, не превращая неопределенность в клиническое бездействие.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. American Psychiatric Association. DSM-5-TR Update, September 2025. American Psychiatric Association; 2025.
4. Yatham LN et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 20(2), 2018: 97-170.
5. Keramatian K et al. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus. 21(4), 2023: 344-353.
6. Department of Veterans Affairs et al. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Bipolar Disorder. Version 2.0. Department of Veterans Affairs and Department of Defense; 2023.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical Guideline CG185. National Institute for Health and Care Excellence; updated 2025.
8. Singh B et al. Bipolar disorder. The Lancet. 406(10506), 2025: 963-978.
9. McIntyre RS et al. Bipolar disorders. The Lancet. 396(10265), 2020: 1841-1856.
10. McIntyre RS et al. The clinical characterization of the adult patient with bipolar disorder aimed at personalization of management. World Psychiatry. 21(3), 2022: 364-387.
11. O’Connell KS et al. Genomics yields biological and phenotypic insights into bipolar disorder. Nature. 639(8056), 2025: 968-975.
12. Mullins N et al. Genome-wide association study of more than 40,000 bipolar disorder cases provides new insights into the underlying biology. Nature Genetics. 53(6), 2021: 817-829.
13. Merikangas KR et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Archives of General Psychiatry. 68(3), 2011: 241-251.
14. Nusslock R et al. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges. Bipolar Disorders. 13(7-8), 2011: 587-603.
15. Angst J. Bipolar disorders in DSM-5: strengths, problems and perspectives. International Journal of Bipolar Disorders. 1, 2013: 12.