Подростковая депрессия

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

подростковая депрессия означает возникновение депрессивного расстройства в подростковом возрасте и не является самостоятельным диагнозом по отношению к категориям DSM-5-TR или ICD-11. Клиническая специфика обусловлена тем, что расстройство возникает в период пубертатного созревания, постепенного приобретения самостоятельности, перестройки отношений в семье и со сверстниками, формирования идентичности и возрастания школьных и социальных требований.

Диагностическое ядро остается тем же, что и при депрессивных расстройствах, однако проявления могут отличаться от взрослых. DSM-5-TR допускает, что у ребенка или подростка раздражительное настроение может заменять сниженное настроение в критерии большого депрессивного эпизода. Однако раздражительность, социальное отстранение, утрата интереса, ухудшение успеваемости, изменения сна и аппетита, самоуничижение, самоповреждение и суицидальные мысли следует интерпретировать как часть синдрома, а не как отдельные синонимы депрессии.

Подростковый возраст совпадает с заметным повышением частоты депрессивных расстройств. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, депрессия встречается примерно у 1,3% подростков 10–14 лет и у 3,4% подростков 15–19 лет, при наличии различий между странами, инструментами и определениями. После пубертата также формируется выраженное различие между полами: распространенность выше среди девушек, чем среди юношей; этот разрыв не объясняется одним эндокринным механизмом и, вероятно, обусловлен взаимодействием биологического созревания, психологической уязвимости и социальных воздействий.

Депрессия в этом возрасте имеет особое прогностическое значение, поскольку может нарушать школьную успеваемость, отношения, развитие самостоятельности и переход во взрослую жизнь. Продольные исследования и метаанализы связывают подростковую депрессию с повышенным риском повторных депрессивных эпизодов, других психических расстройств и последующих трудностей в образовании, работе и отношениях. Эти ассоциации не означают неизбежного исхода, а эффективное лечение изменяет клиническую траекторию.

Подросток может не обращаться за помощью самостоятельно. Стыд, страх осуждения, убеждение, что проблемы «нормальны», стремление к самостоятельности или трудности распознавания изменений могут задерживать диагностику. С другой стороны, обычные эмоциональные колебания подросткового возраста не следует патологизировать: расстройство отличает сочетание стойкости, распространенности, страдания и нарушения функционирования.

Суицидальный риск в подростковом возрасте приобретает значительно большее значение, чем в детстве. ВОЗ относит самоубийство к ведущим причинам смерти среди молодых людей; депрессия, предыдущие попытки, самоповреждение, употребление психоактивных веществ, импульсивность, безнадежность, изоляция и доступ к летальным средствам вносят вклад в риск. Поэтому безопасность необходимо прямо оценивать у каждого подростка с депрессивными симптомами и повторно оценивать в ходе последующего наблюдения.

Этиология, патогенез и патофизиология

Этиология подростковой депрессии многофакторна. Генетическая предрасположенность, нейробиологическое развитие, пубертат, темперамент, когнитивные стили, неблагоприятные события, отношения, сон и коморбидность взаимодействуют, формируя уязвимость. Ни один из этих факторов не является достаточным, и научно некорректно связывать расстройство с одной причиной, например «гормонами», использованием социальных сетей, семейным конфликтом или дефицитом серотонина.

Семейная отягощенность депрессией и биполярным расстройством повышает риск, отражая общие генетические и средовые компоненты. Генетическая архитектура депрессии полигенна, включает очень большое число вариантов с небольшим эффектом. У подростков не существует генетических тестов, способных подтвердить диагноз или с клинически приемлемой индивидуальной надежностью определить, какое лечение будет эффективным.

Пубертат по времени совпадает с ростом заболеваемости и появлением различий между полами. Систематические обзоры выявляют ассоциации между прогрессированием пубертатного развития и депрессивными симптомами, особенно у девушек, однако хронологический возраст, биологическое созревание и социальный контекст тесно связаны. Гонадные гормоны влияют на нейронные контуры и реакцию на стресс, но единственного эндокринного изменения, ответственного за подростковую депрессию, не существует.

Неблагоприятные жизненные события и межличностный стресс являются важными факторами риска. Жестокое обращение, буллинг и кибербуллинг, насилие, дискриминация, утрата, конфликты в отношениях и изоляция могут повышать вероятность депрессии. Связи двунаправленны и зависят от индивидуальной уязвимости: подросток с депрессией также может отстраняться, легче вступать в конфликты или более негативно воспринимать взаимодействия, способствуя сохранению расстройства.

Цифровую среду следует оценивать отдельно, но осторожно. Проблемное использование, кибербуллинг, нарушение сна и социальное сравнение могут быть связаны с ухудшением благополучия, тогда как онлайн активность также может обеспечивать связь и поддержку. Наблюдательные данные не позволяют утверждать, что само количество часов в социальных сетях является прямой причиной депрессии у конкретного подростка; полезнее оценивать характер использования, содержание, влияние на сон и функционирование.

Сон является важным патофизиологическим и клиническим звеном. Нормальное подростковое смещение циркадного ритма, школьное расписание, вечернее использование устройств и бессонница могут сокращать продолжительность сна. Стойкие нарушения сна способны предшествовать депрессии, сопровождать и поддерживать ее и требуют лечения без автоматического объяснения любой бессонницы расстройством настроения.

На уровне нейронных контуров подростковый возраст характеризуется асинхронным созреванием систем вознаграждения, значимости и префронтального контроля. При депрессии описаны средние изменения обработки вознаграждения, угрозы, эмоций и самореферентных процессов. Эти различия имеют исследовательскую ценность и недостаточно специфичны для диагностики с помощью магнитно резонансной томографии или других нейрофункциональных исследований.

Серотонин, норадреналин и дофамин участвуют в регуляции настроения и являются фармакологическими мишенями, однако гипотеза простого дефицита моноаминов не описывает патофизиологию адекватно. Синаптическая пластичность, глутаматергические системы, нейротрофические факторы, регуляция стресса и процессы эмоционального обучения входят в более сложные и взаимосвязанные модели.

Негативные когнитивные стили, руминация, самокритика и чувствительность к отвержению могут становиться более сложными в подростковом возрасте благодаря развитию абстрактного мышления. Эти процессы являются не просто следствием настроения: они могут поддерживать расстройство, направляя внимание и память к негативной информации и снижая способность использовать положительный опыт как корректирующий фактор.

Отказ от спорта, общения с друзьями и приятных занятий уменьшает положительное подкрепление и может усиливать ангедонию и пассивность. Параллельно школьные неудачи или конфликты, возникшие вследствие депрессии, могут становиться новыми стрессорами. Этот цикл взаимодействия симптомов и среды является одним из обоснований поведенческой активации и межличностных вмешательств.

Тревожные расстройства, СДВГ, расстройства пищевого поведения, употребление психоактивных веществ, психическая травма и нейроразвивающиеся состояния являются частыми или клинически значимыми коморбидностями. Они могут иметь общие факторы риска, предшествовать депрессии или возникать как следствие общих трудностей. Поэтому патофизиологию следует понимать как сеть уязвимостей, а не как единственную причинную последовательность.

Подростковый возраст также является периодом, когда впервые может проявиться биполярное расстройство. Депрессивный эпизод может на годы предшествовать первой мании или гипомании; поэтому семейную отягощенность, эпизоды активации, сниженную потребность во сне и продольный анамнез энергии и активности необходимо исследовать, не обозначая автоматически каждую юношескую депрессию как биполярную.

Валидированных биомаркеров крови, эндокринных, генетических или нейровизуализационных показателей для диагностики депрессии у подростка не существует. Биологические исследования помогают уточнять механизмы и подгруппы, но диагноз остается клиническим и продольным.

Клинические проявления

Клиническая оценка начинается с реконструкции динамики последних недель или месяцев и ее сравнения с предшествующим функционированием. Полезно отдельно спрашивать подростка и родителей или опекунов, когда появились изменения настроения, социальное отстранение, снижение успеваемости, нарушения сна и трудности в отношениях, не сводя беседу к перечню симптомов.

За исключением ситуаций, требующих иного ведения из соображений безопасности, подростку следует предоставить возможность конфиденциального разговора. Сведения о суицидальности, сексуальности, психоактивных веществах, насилии, отношениях и семейных переживаниях могут не прозвучать в присутствии родителей. Границы конфиденциальности необходимо четко объяснить, особенно при наличии конкретного риска для пациента или других людей.

Настроение может описываться как грусть, пустота, безнадежность или чувство собственной бесполезности, однако может преобладать раздражительность. Подросток с депрессией может становиться более конфликтным и менее терпимым к фрустрации; однако изолированная раздражительность, семейные конфликты или оппозиционное поведение недостаточны для диагностики депрессии.

Ангедония может проявляться отказом от спорта, музыки, дружеского общения, ранее приятной онлайн активности или романтических отношений. Она может выражаться неспособностью предвосхищать удовольствие либо снижением удовольствия во время деятельности. Утрату мотивации нельзя автоматически отождествлять с ленью или недостатком старания.

Школьное функционирование может ухудшаться из-за трудностей концентрации, утомляемости, бессонницы, пропусков и утраты мотивации. Снижение успеваемости является важным, но неспецифическим признаком: СДВГ, нарушения обучения, буллинг, употребление психоактивных веществ, семейные проблемы и многие соматические состояния могут давать сходную картину.

Сон и циркадный ритм требуют подробного анамнеза. Возможны трудности засыпания, пробуждения, неосвежающий сон или гиперсомния, однако необходимо отличать депрессивные симптомы от физиологического смещения подросткового ритма и депривации сна, связанной с режимом. Выраженная сниженная потребность во сне без усталости, напротив, указывает на возможную гипоманию или манию и требует дополнительной оценки.

Аппетит и масса тела могут снижаться или повышаться. При оценке необходимо отличать нейровегетативные изменения при депрессии от намеренного ограничения питания, приступов переедания, компенсаторного поведения и озабоченности массой и формой тела, характерных для расстройств пищевого поведения и приема пищи, которые могут сочетаться с депрессией и повышать клинический риск.

Утрата энергии, психомоторная заторможенность и когнитивные трудности могут приводить к снижению ухода за собой и повседневной активности. У других подростков преобладают ажитация, беспокойство и тревога. Клиническое наблюдение должно установить, действительно ли присутствуют психомоторные изменения, а не только субъективные жалобы на них.

Самоуничижение, чувство вины и пессимизм могут сосредотачиваться на внешности, школьных результатах, отношениях или идентичности. Безнадежность особенно важна в связи с суицидальным риском и должна исследоваться прямо, без предположения, что внешне общительный или способный шутить подросток не может иметь мыслей о смерти.

Несуицидальное самоповреждение, например порезы или другие намеренные повреждения без намерения умереть, не является диагностическим критерием депрессии, но часто связано с эмоциональным страданием и усложняет оценку. Его следует отличать от попытки самоубийства по намерению, помня, что оба вида поведения могут сосуществовать у одного пациента.

При оценке суицидальности необходимо различать пассивные мысли о смерти, активные суицидальные идеи, намерение, план, подготовительные действия, доступ к средствам и предыдущие попытки. Следует также выявлять динамические факторы такие как недавний разрыв отношений, унижение, интоксикация, ажитация, бессонница и острый конфликт. Оценку риска нельзя сводить к результату шкалы.

Употребление алкоголя, каннабиса, стимуляторов, седативных и других веществ следует выяснять без осуждения. Психоактивные вещества могут предшествовать депрессии, сопровождать или усугублять ее, нарушать сон, повышать импульсивность и снижать надежность терапевтического ответа. Важно определить хронологию и количество , а не автоматически предполагать причинную связь.

Следует выявлять симптомы тревоги, паники, обсессий, травматических расстройств, расстройств пищевого поведения и СДВГ. Анамнез повышенного настроения, грандиозности, патологического увеличения активности, расторможенного поведения или сниженной потребности во сне требует дополнительной оценки на биполярность. Психотические симптомы могут возникать при тяжелых депрессивных формах, но также требуют дифференциальной диагностики с первичными психотическими расстройствами.

Исследование психического статуса включает внешний вид, сотрудничество, психомоторику, речь, настроение, аффект, форму и содержание мышления, восприятие, внимание, инсайт и способность к суждению. Клиническая картина может быстро меняться в зависимости от контекста, поэтому одно интервью необходимо дополнять продольным анамнезом и соответствующей дополнительной информацией.

Обследование и диагностика

Отдельных критериев для диагноза под названием «подростковая депрессия» не существует. Применяют критерии соответствующего депрессивного расстройства с адаптациями, прямо предусмотренными для детского и подросткового возраста. При большом депрессивном расстройстве ядром является большой депрессивный эпизод с последующим исключением биполярности, воздействия веществ, соматических заболеваний и других диагнозов, лучше объясняющих картину.

Критерии DSM-5-TR, применимые к большому депрессивному расстройству у подростка

• В течение одного и того же периода продолжительностью не менее двух недель должны присутствовать как минимум пять симптомов, представляющих изменение по сравнению с предшествующим функционированием; по крайней мере одним из них должно быть сниженное или раздражительное настроение либо выраженное снижение интереса или удовольствия.
• Сниженное настроение большую часть дня и в большинство дней; у подростка критерий может выполняться за счет стойкого раздражительного настроения .
• Выраженное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности большую часть дня и в большинство дней.
• Значимая непреднамеренная потеря или прибавка массы тела либо снижение или повышение аппетита; у продолжающих расти подростков следует учитывать также отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.
• Бессонница или гиперсомния почти ежедневно.
• Психомоторная ажитация или заторможенность почти ежедневно, наблюдаемая другими людьми и не ограниченная субъективным ощущением.
• Утомляемость или снижение энергии почти ежедневно.
• Чувство собственной никчемности либо чрезмерная или неадекватная вина почти ежедневно.
• Снижение способности думать или концентрироваться либо нерешительность почти ежедневно, сообщаемые пациентом или наблюдаемые другими.
• Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные идеи, попытка самоубийства либо планирование самоубийства.
• Совокупность симптомов должна вызывать клинически значимый дистресс или нарушение социального, школьного, семейного либо другого важного функционирования.
• Эпизод не должен быть обусловлен физиологическими эффектами вещества или другим соматическим заболеванием.
• Для диагноза большого депрессивного расстройства состояние не должно лучше объясняться расстройствами шизофренического спектра или другими психотическими расстройствами, а в анамнезе не должно быть маниакального или гипоманиакального эпизода.

Для диагностики требуется интервью с подростком и сведения от родителей или опекунов, при необходимости дополненные школьными данными. Оценка должна определить продолжительность, тяжесть и нарушение функционирования, а также предыдущие эпизоды, семейную отягощенность, коморбидность, развитие, лекарственные препараты, психоактивные вещества и социальные факторы.

Опросники, такие как модифицированный для подростков PHQ-9, и другие валидированные инструменты могут применяться для скрининга и мониторинга. Скрининг не равнозначен диагнозу: высокий балл должен сопровождаться клиническим интервью, а низкий балл не отменяет необходимости дополнительной оценки, если анамнез или поведение указывают на существенный риск.

Рекомендации по скринингу различаются в зависимости от возраста и системы здравоохранения. Доказательства в большей степени поддерживают скрининг депрессии у подростков там, где существуют системы подтверждения диагноза и обеспечения лечения и последующего наблюдения. Изолированный скрининг без системы дальнейшего ведения не является полноценной стратегией помощи.

Оценка суицидального риска должна выполняться и тогда, когда первоначальной причиной обращения являются школьные, соматические или тревожные проблемы. Ни одна шкала не позволяет с достаточной точностью индивидуально предсказать самоубийство; клиническое суждение интегрирует наличие мыслей, намерение, план, предшествующее поведение, доступные средства, психоактивные вещества, импульсивность, поддержку и способность сотрудничать при составлении плана безопасности.

Дифференциальная диагностика с биполярным расстройством необходима до начала антидепрессанта. Следует выявлять отдельные эпизоды повышения энергии или активности, связанные с патологически повышенным или раздражительным настроением, сниженной потребностью во сне, грандиозностью, ускоренной речью, скачкой идей, усилением целенаправленной деятельности или рискованным поведением. Раздражительность и лабильность сами по себе не доказывают биполярность.

Тревожные расстройства и психическая травма могут вызывать социальное отстранение, бессонницу и трудности концентрации. СДВГ и нарушения обучения способны объяснять школьную неуспешность. Расстройства пищевого поведения могут проявляться снижением массы тела, отстранением и раздражительностью. Хронология и наличие депрессивного ядра позволяют различить первичную депрессию, коморбидность или другой диагноз.

Употребление психоактивных веществ необходимо оценивать, чтобы отличить первичное депрессивное расстройство от симптомов, связанных с интоксикацией, отменой или последствиями употребления. Само наличие каннабиса или алкоголя не позволяет считать все симптомы «индуцированными веществами»; необходимо установить временную и клиническую связь.

Горе, разрывы отношений и стрессовые события не исключают большой депрессивный эпизод. Расстройство адаптации рассматривают, когда реакция на стрессор соответствует его критериям и не лучше объясняется другим расстройством. Оценка должна избегать как автоматической медикализации преходящей реакции, так и обесценивания тяжелой депрессии из-за наличия очевидной причины.

Лабораторные исследования проводятся избирательно. Анамнез и физикальное обследование могут указывать на необходимость общего анализа крови, TSH, метаболических исследований, теста на беременность при соответствующих обстоятельствах или других исследований. Нейровизуализация, ЭЭГ и расширенные гормональные исследования не являются рутинными при депрессии без неврологических признаков, атипичных когнитивных изменений, приступов или других специфических особенностей.

Медицинская оценка включает сон, рост, питание, менструальный цикл, когда это уместно, боль, хронические заболевания и лекарственные препараты. Соматическое заболевание может сосуществовать с депрессией; нет необходимости выбирать между «органическим» и «психологическим», если оба компонента способствуют инвалидизации.

Итоговая клиническая формулировка должна включать конкретное расстройство, тяжесть, суицидальный риск, возможные смешанные или психотические особенности, коморбидность, психоактивные вещества, функционирование и защитные факторы. Такая формулировка определяет необходимый уровень помощи и позволяет со временем отслеживать не только симптомы, но и восстановление школьного, семейного и социального функционирования.

Лечение и прогноз

Лечение требует совместного принятия решений подростком, семьей и специалистами с учетом тяжести и безопасности. При легких состояниях могут применяться психологические и психосоциальные вмешательства с наблюдением, тогда как умеренная или тяжелая депрессия требует структурированного и более интенсивного лечения. Участие родителей или опекунов важно, но должно постепенно учитывать самостоятельность и конфиденциальность подростка.

Согласно NICE, у пациентов 12–18 лет с умеренной или тяжелой депрессией индивидуальная КПТ является одним из основных вариантов, а альтернативами могут быть межличностная психотерапия для подростков, семейная терапия, краткие психосоциальные вмешательства или психодинамическая психотерапия, если они лучше подходят конкретному случаю. Рекомендации AACAP 2023 года рекомендуют психотерапевтические методы с доказанной эффективностью и, при наличии показаний, антидепрессанты СИОЗС с индивидуализированным выбором.

Когнитивно поведенческая терапия направлена на избегание, приятную активность, негативные мысли и решение проблем. Межличностная психотерапия сосредотачивается на отношениях и ролевых переходах, особенно значимых в подростковом возрасте. Семейная терапия может быть полезна, когда коммуникация, конфликты или трудности родителей или опекунов препятствуют восстановлению, не подразумевая, что семья является причиной депрессии.

При умеренной или тяжелой депрессии, особенно при недостаточном ответе на одну психотерапию, флуоксетин является антидепрессантом с наиболее убедительной доказательной поддержкой и имеет европейское показание с 8 лет для умеренных и тяжелых больших депрессивных эпизодов, не ответивших на психотерапию после 4–6 сеансов. NICE также рассматривает у пациентов 12–18 лет возможность комбинированного лечения флуоксетином и психотерапией.

Другие СИОЗС могут применяться в отдельных специализированных условиях, однако регуляторные разрешения и сила доказательств различаются между препаратами и странами. Некорректно автоматически переносить на подростков весь алгоритм фармакотерапии взрослых. При выборе следует учитывать предыдущие ответы, коморбидность, взаимодействия, риск при передозировке и предпочтения.

Во время лечения антидепрессантом необходим активный мониторинг суицидальных мыслей, ажитации, враждебности, клинического ухудшения и возможных симптомов активации. Европейские регуляторные органы обращали внимание на увеличение суицидальных мыслей или поведения, наблюдавшееся у молодых людей, получавших некоторые антидепрессанты. Этот риск следует сопоставлять с риском нелеченой депрессии; он не оправдывает ни неизбирательное назначение, ни априорный отказ от лекарственной терапии.

До и во время фармакотерапии необходимо отслеживать возможное появление мании или гипомании. Переключение с выраженным повышением энергии, сниженной потребностью во сне, грандиозностью или расторможенностью требует диагностической и терапевтической переоценки. Простое начальное беспокойство не равнозначно мании автоматически, но требует клинической интерпретации.

Лечение должно включать коррекцию сна, повседневной активности, употребления психоактивных веществ и школьных проблем. Реалистичный план возвращения или сохранения посещения школы может предотвратить закрепление избегания и изоляции вследствие длительного отсутствия. Физическая активность и регулярный распорядок являются полезными компонентами, но не заменяют валидированные методы лечения умеренной или тяжелой депрессии.

У пациентов с самоповреждением необходимо понимать его функцию, триггеры и связь с суицидальным намерением. План безопасности должен включать предупреждающие признаки, немедленные стратегии, людей для связи, доступ к службам помощи и ограничение доступа к летальным средствам. Так называемые «контракты о несуициде» не заменяют оценку и структурированный план безопасности.

Госпитализация или неотложная оценка становятся необходимыми, когда риск невозможно безопасно контролировать амбулаторно, при недавней попытке с высокой летальностью, тяжелом психозе, кататонии, выраженном пренебрежении собой или невозможности семьи обеспечить защиту. Уровень помощи должен определяться текущим риском, а не только диагнозом.

При резистентной депрессии до умножения числа методов лечения принципиально важно проверить приверженность, адекватность психотерапии, продолжительность и дозу препарата, наличие биполярности, употребление психоактивных веществ и коморбидность. Стратегии фармакотерапии второй линии у подростков имеют более ограниченную доказательную базу, чем у взрослых, и требуют специализированной детской и подростковой психиатрической помощи.

Электросудорожная терапия может играть редкую, но важную роль у подростков с крайне тяжелой, психотической, кататонической или резистентной депрессией и необходимостью быстрого ответа, в опытных центрах и в соответствии с применимыми нормами и требованиями согласия. Методы нейромодуляции и глутаматергическое лечение имеют значительно более ограниченную педиатрическую доказательную базу, чем у взрослых, и не должны представляться как рутинные.

Ремиссия должна включать функциональное восстановление, а не только снижение баллов по шкалам: необходимо повторно оценивать сон, отношения, школу, самостоятельность, интерес и активность. Остаточные симптомы повышают риск рецидива и обосновывают продолжение лечения и наблюдения.

Прогноз вариабелен. Многие подростки достигают ремиссии, однако рецидивы встречаются часто, а депрессия в молодом возрасте связана с повышенным риском расстройств настроения и психосоциальных трудностей во взрослой жизни. Тяжелые или повторные эпизоды, суицидальность, коморбидность, остаточные симптомы и сохраняющийся стресс связаны с менее благоприятным прогнозом, но не позволяют точно предсказывать исход у конкретного человека.

Осложнения

Самым тяжелым осложнением является самоубийство. Риск повышается при предыдущих попытках, суицидальных мыслях с намерением и планом, тяжелой депрессии, безнадежности, ажитации, употреблении психоактивных веществ и доступе к летальным средствам. Оценка должна быть динамической, поскольку подросток может быстро перейти от пассивных мыслей к поведению с высоким риском.

Несуицидальное самоповреждение может становиться повторяющимся и сопровождаться дисфункциональной регуляцией эмоций, стыдом и межличностными трудностями. Хотя оно не эквивалентно попытке самоубийства, оно выявляет группу пациентов, требующих особого внимания и лечения лежащих в основе состояний.

Депрессия может приводить к пропускам, снижению успеваемости и преждевременному прекращению обучения. Образовательные последствия могут сохраняться после ремиссии эпизода и влиять на возможности дальнейшего образования и трудоустройства, поэтому восстановление школьного функционирования следует считать полноценной клинической целью.

Социальное отстранение может разрушать дружеские связи и поддержку, усиливая одиночество и зависимость от онлайн взаимодействий, которые не всегда оказывают защитное действие. Утрата чувства принадлежности может становиться фактором поддержания расстройства и требует постепенных вмешательств для восстановления значимых связей.

Употребление алкоголя, каннабиса или других веществ может возникать как попытка справиться с тревогой, бессонницей или страданием. Результатом могут стать повышение импульсивности, ухудшение сна, снижение приверженности и увеличение суицидального риска. Коморбидное употребление психоактивных веществ требует интегрированного лечения.

Расстройства пищевого поведения, тревога, психическая травма и СДВГ могут возникать или становиться более заметными в ходе течения. Наличие нескольких состояний увеличивает общую инвалидизацию и требует определения терапевтических приоритетов на основании риска и нарушения функционирования, а не жесткой последовательности диагнозов.

Депрессия может нарушать семейные отношения через раздражительность, отстранение и конфликты, тогда как конфликт, в свою очередь, может усиливать симптомы. Лечение с участием семьи, когда оно показано, способно разорвать этот цикл без возложения вины.

Рецидивы и повторные эпизоды встречаются часто. Новый эпизод может возникнуть через месяцы или годы, а риск повышается с числом предшествующих эпизодов и при неполной ремиссии. Подросток и семья должны знать продромальные признаки и иметь четкий маршрут для быстрого обращения за повторной оценкой.

У части пациентов дальнейшее течение выявляет биполярное расстройство. Первый депрессивный эпизод не позволяет с уверенностью предсказать такую эволюцию, однако появление мании или гипомании изменяет диагноз и лечение. Поэтому продольное наблюдение особенно важно при раннем начале.

В популяционных исследованиях подростковая депрессия связана с менее благоприятными психосоциальными исходами во взрослой жизни. Эти результаты отражают как влияние самого расстройства, так и общую уязвимость и коморбидность; их не следует представлять как неизбежные последствия. Полная ремиссия и функциональное восстановление остаются реалистичными целями.

Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Walter HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 62(5), 2023: 479-502.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline NG134. National Institute for Health and Care Excellence; 2019, updated 2025.
5. Thapar A et al. Depression in young people. Lancet. 400(10352), 2022: 617-631.
6. World Health Organization. Mental health of adolescents. World Health Organization; 2025.
7. Stumper A et al. Associations Between Pubertal Stage and Depression: A Systematic Review of the Literature. Child Psychiatry Hum Dev. 54(2), 2023: 312-339.
8. Zhou X et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 7(7), 2020: 581-601.
9. Cipriani A et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 388(10047), 2016: 881-890.
10. March J et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study randomized controlled trial. JAMA. 292(7), 2004: 807-820.
11. Oud M et al. Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. Eur Psychiatry. 57, 2019: 33-45.
12. Clayborne ZM et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Adolescent Depression and Long-Term Psychosocial Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 58(1), 2019: 72-79.
13. Viswanathan M et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 328(15), 2022: 1543-1556.
14. European Medicines Agency. Prozac and associated names: referral information and conditions for use in children and adolescents. European Medicines Agency; 2006.
15. European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression, Revision 3. European Medicines Agency; 2025.