Краткосрочная психодинамическая психотерапия (STPP)

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Краткосрочная психодинамическая психотерапия, обозначаемая в международной литературе прежде всего как Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP), представляет собой не единое однородное лечение, а семейство ограниченных по времени психодинамических вмешательств. При депрессии эти подходы исследуют, каким образом аффекты, защитные механизмы, реляционные ожидания и повторяющиеся межличностные паттерны могут способствовать текущему страданию, сохраняя достаточно узкий фокус, чтобы его можно было проработать в краткосрочном или ограниченном по времени лечении.

Термин «психодинамический» происходит из психоаналитической традиции, однако современные STPP отличаются от классического психоанализа частотой и продолжительностью сеансов, сеттингом, степенью фокусировки и активностью терапевта. Многие протоколы мануализированы, определяют явные цели и используют показатели исходов. Некорректно описывать их просто как свободное исследование бессознательного или приписывать всем моделям такие специфические техники, как «треугольник конфликта» или «треугольник лиц», характерные для отдельных школ.

Эмпирическая база при депрессии шире, чем можно предположить исходя из исторического представления о психодинамической терапии как неэкспериментальном лечении. Специальные метаанализы 2010 и 2015 годов выявили эффективность STPP при депрессии у взрослых. Метаанализ 2024 года, ограниченный рандомизированными исследованиями пациентов с диагностированной депрессией и прямым сравнением мануализированной психодинамической психотерапии с мануализированной CBT, установил эквивалентность по депрессивным симптомам непосредственно после лечения; данных последующего наблюдения было недостаточно для вывода об эквивалентности.

Психодинамические принципы, значимые при депрессии

Психодинамические формулировки исходят из того, что симптомы приобретают значение в контексте эмоциональной и реляционной истории человека. При депрессии могут исследоваться темы утраты, самокритики, вины, стыда, гнева, зависимости, автономии, потребности в одобрении и повторяющихся способов переживания близости и разлуки. Эти темы не рассматриваются как универсальные причины депрессии и не заменяют биологические, когнитивные, поведенческие или социальные модели; это клинические гипотезы, которые необходимо проверять в каждом конкретном случае.

Одними из центральных понятий являются защитные механизмы, то есть частично автоматические способы, с помощью которых человек регулирует аффекты, импульсы или конфликты. Защитные механизмы могут быть более или менее адаптивными в зависимости от контекста. Пациент может минимизировать гнев и межличностные потребности, направлять враждебность на себя или отстраняться, чтобы предупредить ожидаемое отвержение. Терапевт не предполагает наличие такой динамики на основании диагноза: он осторожно выводит ее из повторяющихся паттернов и проверяет правдоподобие вместе с пациентом.

Реляционные паттерны являются еще одной частой мишенью. Ожидания, сформировавшиеся в прежних отношениях, могут влиять на текущие восприятие и поведение, способствуя межличностным циклам, которые подтверждают исходные ожидания. Например, ожидание неизбежной критики может способствовать отстранению или защитной позиции и повышать вероятность негативной реакции другого человека. Психодинамическая формулировка ищет конкретную последовательность, не сводя каждый текущий конфликт к событию детства.

Терапевтические отношения дают информацию об этих паттернах. Перенос обозначает появление в отношениях с терапевтом ожиданий, аффектов и способов взаимодействия, которые могут отражать более широкие схемы. В STPP перенос может исследоваться, когда он релевантен фокусу, однако его использование существенно различается между моделями. Не каждую реакцию пациента необходимо интерпретировать как перенос.

Контрперенос, понимаемый в современном смысле как совокупность реакций терапевта на пациента, может давать информацию, но требует саморефлексии и супервизии, чтобы личные реакции не принимались за объективные данные. Поэтому качество подготовки терапевта особенно важно в подходах, где сами отношения используются как инструмент понимания и изменения.

Формулировка фокуса и структура лечения

STPP начинается с диагностической оценки, оценки риска и пригодности выбранного сеттинга. Тяжелая депрессия, суицидальные мысли, психотические или маниакальные симптомы, употребление психоактивных веществ, травма, расстройства личности и соматические заболевания должны быть распознаны и при необходимости соответствующим образом лечиться. Психодинамическая модель не заменяет психиатрическую оценку и не должна задерживать неотложные вмешательства.

Затем терапевт формулирует фокус, который достаточно специфично связывает симптомы, аффекты, конфликты и текущие отношения. Эффективный фокус не является дополнительным диагнозом или ярлыком личности. Он позволяет определить, что будет исследоваться углубленно, а что останется за пределами краткосрочного лечения. Такая избирательность представляет собой фундаментальное отличие от открытого, не ограниченного по времени психодинамического лечения.

Продолжительность варьирует в зависимости от модели. Некоторые протоколы предусматривают несколько десятков сеансов, другие короче или длиннее. Универсального порога в 12, 16 или 25 сеансов, определяющего все STPP, не существует. Наличие временного ограничения обычно оговаривается с самого начала и становится частью терапевтического планирования, включая проработку завершения терапии.

Во время сеансов терапевт в разных пропорциях чередует поддерживающие вмешательства и экспрессивные вмешательства. Поддерживающие вмешательства направлены на стабилизацию, прояснение, поддержку адаптивных функций и укрепление альянса; экспрессивные исследуют значения, защитные механизмы, конфликты и реляционные паттерны. Выбор зависит от способности пациента переносить исследовательскую работу, тяжести состояния и целей протокола.

Прояснение помогает точнее сформулировать то, что описывает пациент; конфронтация обращает внимание на несоответствия или наблюдаемые паттерны; интерпретация предлагает возможное значение или связь. Хорошая интерпретация является гипотезой для проверки, а не безошибочным откровением терапевта. Если она приводит к непониманию или разрыву альянса, ее необходимо пересмотреть.

Заключительная фаза рассматривает достигнутый прогресс, оставшиеся проблемы и терапевтическое расставание. В ограниченном по времени лечении завершение является не неожиданным административным событием, а частью работы. Реакции на завершение можно исследовать, когда они относятся к фокусу, не патологизируя нормальную грусть из-за окончания значимых терапевтических отношений.

Техники и роль терапевтических отношений

STPP объединяет внимание к эмоциям и реляционным паттернам, однако техники различаются. Некоторые модели относительно поддерживающие, другие более интерпретативные или сосредоточены на аффективном переживании. Поэтому научно корректное описание не должно представлять одну школу так, будто она определяет всю краткосрочную психодинамическую психотерапию.

Исследование аффектов направлено на выявление эмоций, которые пациент переживает, избегает или преобразует во вторичные реакции. При депрессии печаль может сосуществовать с гневом, страхом, стыдом и стремлением к близости. Терапевт стремится повысить способность распознавать и использовать эти эмоции, не предполагая, что интенсивное выражение всегда терапевтично.

Анализ защитных механизмов касается того, как пациент избегает или изменяет эмоциональное переживание. Например, терапевт может обратить внимание на тенденцию быстро переходить от эмоции к абстрактному анализу или обесценивать любую потребность. Темп вмешательства должен соответствовать способности пациента к регуляции, поскольку преждевременная конфронтация может усилить стыд или дезорганизацию.

Терапевтические отношения также наблюдают для выявления нарушения терапевтического альянса. Пациент, чувствующий критику со стороны терапевта, может воспроизводить повторяющееся реляционное ожидание, но может и верно воспринимать недостаточно эмпатичное вмешательство. Современный психодинамический подход требует учитывать обе возможности и при необходимости восстанавливать отношения.

Работа с прошлым используется, когда помогает понять текущие паттерны, а не как самоцельная биографическая реконструкция. STPP остается ориентированной на проблемы, поддерживающие страдание в настоящем, и на согласованные цели. Историческая связь клинически полезна только тогда, когда изменяет понимание, переживание или текущее поведение.

Терапевтический альянс является не просто общим предварительным условием, а процессом, который необходимо отслеживать. Разрывы могут проявляться отстранением, кажущимся согласием, раздражением или явным несогласием и требуют исследования до усиления интерпретативной работы. Способность терапевта признавать собственный вклад в разрыв защищает от догматического использования психодинамических концепций и способствует среде, в которой пациент может опробовать новые способы отношений.

Эффективность при депрессии: метаанализы и сравнения с CBT

Метаанализ Driessen и соавторов 2010 года показал, что STPP эффективна при лечении депрессии у взрослых по сравнению с контрольными условиями, при этом в нескольких исследованиях эффект сохранялся при последующем наблюдении. Последующее обновление 2015 года расширило базу данных и подтвердило признаки эффективности, одновременно указав на необходимость исследований более высокого качества и неоднородность протоколов.

Сравнение с CBT особенно важно, поскольку позволяет различать абсолютную и относительную эффективность. Предыдущие исследования и метаанализы не выявили крупных и устойчивых различий. Метаанализ Smith и Hewitt 2024 года применил формальные тесты эквивалентности к девяти рандомизированным исследованиям, сравнивавшим мануализированную психодинамическую психотерапию и мануализированную CBT у взрослых с диагностированными депрессивными расстройствами.

В этом метаанализе показатели депрессии непосредственно после лечения соответствовали статистическим критериям эквивалентности между PDT и CBT. При последующем наблюдении, если учитывать наиболее длительный срок в пределах года, данных было недостаточно, чтобы сделать вывод как об эквивалентности, так и о различии. Такой результат точнее общих утверждений вроде «психодинамика идентична CBT»: продемонстрированная эквивалентность относится к конкретной популяции, мануализированным протоколам, определенному исходу и периоду непосредственно после лечения.

Сетевые метаанализы основных психотерапий депрессии подтверждают общую эффективность нескольких подходов и не выявляют простой иерархии, применимой к каждому пациенту. Однако число исследований CBT значительно больше, что обеспечивает более точные оценки и более прочную основу для рекомендаций и внедрения. Объем корпуса данных следует отличать от средней эффективности, наблюдаемой в прямых сравнениях.

Основные клинические рекомендации учитывают структурированные психотерапии при выборе лечения, а некоторые прямо включают краткосрочные психодинамические формы в определенных ситуациях. Их положение различается между документами и уровнями тяжести. Поэтому некорректно определять STPP как универсальное лечение первой линии или, напротив, как подход без доказательной базы.

Показания, относительные противопоказания и терапевтическая интеграция

STPP может особенно соответствовать пациентам, заинтересованным в понимании повторяющихся эмоциональных и реляционных паттернов и способным работать над фокусом в ограниченный период. Однако ни одна личностная характеристика не гарантирует лучшего ответа по сравнению с другими методами лечения. При выборе следует учитывать предпочтения, историю ответа, доступность, компетентность терапевта и коморбидность.

У очень уязвимых пациентов или при выраженной дезорганизации до интенсивной интерпретативной работы может потребоваться приоритет более поддерживающих вмешательств, стабилизации и специфического лечения. Это не является абсолютным противопоказанием к психодинамической психотерапии, но требует адаптации экспрессивного уровня и сеттинга. Сам диагноз автоматически не определяет подходящую технику.

STPP можно сочетать с фармакотерапией. Комбинация может быть показана при более тяжелой, персистирующей или рецидивирующей депрессии либо при частичном ответе в соответствии с рекомендациями и индивидуальной оценкой. Терапевт не должен интерпретировать применение антидепрессантов как психологическое сопротивление и не должен предлагать изменения фармакотерапии вне своих полномочий по назначению препаратов.

Высокий суицидальный риск, мания, психоз, кататония и тяжелое нарушение самообслуживания требуют неотложного и часто мультимодального ведения. В таких условиях амбулаторное психодинамическое лечение не должно использоваться как единственный клинический ответ. Обеспечение безопасности и стабилизация предшествуют исследованию психологического значения симптомов.

Наличие травмы также требует внимания. Интенсивное исследование аффектов или преждевременная интерпретация могут у некоторых пациентов усиливать дистресс и диссоциацию. Лечение следует дозировать, ориентировать на безопасность и, при наличии показаний, дополнять или заменять протоколами, специально валидированными для травматического расстройства.

Уровень поддерживающего или экспрессивного вмешательства может меняться в ходе одного и того же лечения. Кризисный период, соматическое заболевание или недавняя утрата могут временно требовать большей поддержки и меньшей интерпретативной нагрузки. Такая гибкость не означает отказа от модели: она позволяет сохранять фокус с учетом способности пациента перерабатывать аффекты без дестабилизации.

Мониторинг, завершение и прогноз

Мониторинг исходов совместим с психодинамической практикой и повышает качество клинической помощи. Шкалы депрессивных симптомов, показатели функционирования и оценка альянса могут выявлять отсутствие улучшения или ухудшение. Глубина инсайта не должна использоваться как единственный критерий успеха, если симптомы и функционирование не улучшаются.

При завершении лечения пересматриваются исходный фокус, понятые паттерны, новые способы распознавания и регуляции аффектов и стратегии для будущего. Некоторые проблемы могут остаться непроработанными, поскольку краткосрочное лечение неизбежно избирательно. Терапевт должен признавать эти ограничения и обсуждать возможную необходимость дальнейшего лечения, не представляя заранее установленное завершение как доказательство того, что все проблемы решены.

Прогноз зависит от депрессивного расстройства в целом, а не от теоретической ориентации терапевта. Множественные эпизоды, хроническое течение, остаточные симптомы, коморбидность, сохраняющийся стресс и слабая социальная сеть повышают риск рецидива. Благоприятный ответ на STPP может выражаться в уменьшении симптомов и большей реляционной и эмоциональной гибкости, но все равно требует плана профилактики, соответствующего индивидуальному риску.

Будущие исследования должны уточнить, какие пациенты получают наибольшую пользу от различных психодинамических моделей, какие процессы опосредуют изменения и насколько исходы сохраняются в долгосрочной перспективе. Прагматические исследования, независимые репликации и сравнения с активными методами лечения равной интенсивности особенно важны для уменьшения сохраняющейся неопределенности.

Супервизия особенно полезна, когда терапевт использует собственные эмоциональные реакции как источник информации. Интерпретацию контрпереноса без супервизии можно спутать с личными предпочтениями или уязвимостями. Поэтому обучение, супервизия и соблюдение мануализированной модели повышают воспроизводимость вмешательства и делают перенос доказательств из исследований в клиническую практику более последовательным.

Если к завершению сохраняются значимые симптомы, заранее установленный конец терапии не должен препятствовать новому терапевтическому решению. Могут быть показаны продолжение в другом сеттинге, фармакотерапия, другая психотерапия или комбинированный подход. Прогноз улучшается, когда завершение STPP используется также для четкого определения достигнутого, нерешенных проблем и признаков, требующих повторной оценки.

Библиография
1. Smith MM et al. The equivalence of psychodynamic therapy and cognitive behavioral therapy for depressive disorders in adults: A meta-analytic review. Journal of Clinical Psychology. 80(5), 2024, 945-967.
2. Driessen E et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. 30(1), 2010, 25-36.
3. Driessen E et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review. 42, 2015, 1-15.
4. Leichsenring F. Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clinical Psychology Review. 21(3), 2001, 401-419.
5. Malan DH. The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of Research and Clinical Practice. Plenum Medical Book Company, 1976.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. 2022; last reviewed 2026.
7. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024, 641-687.
8. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. Washington, DC, 2022.
9. American Psychological Association. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age Cohorts. Washington, DC: American Psychological Association, 2019.
10. Cuijpers P et al. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry. 20(2), 2021, 283-293.
11. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023, 105-115.
12. Cuijpers P et al. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Annals of Family Medicine. 19(3), 2021, 262-270.
13. Cuijpers P et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry. 13(1), 2014, 56-67.