Депрессия и расстройства настроения

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

В повседневной речи термин депрессия часто используют для обозначения любого состояния печали, уныния или снижения эмоционального благополучия. В медицине, однако, он может относиться к отдельному симптому, депрессивному синдрому, ограниченному во времени эпизоду или конкретному психическому расстройству. Поэтому диагноз зависит не только от наличия печального настроения, но и от сочетания симптомов, их длительности, тяжести, нарушения личного, семейного, социального или профессионального функционирования и возможных клинических рисков.
Депрессивные расстройства включают состояния, преимущественно характеризующиеся сниженным настроением, потерей интереса или удовольствия, когнитивными изменениями, соматическими симптомами и снижением функционирования. Однако депрессивные эпизоды могут возникать и при биполярных расстройствах, где в течение жизни они сочетаются с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами. Отличать униполярную депрессию от биполярной принципиально важно, поскольку различаются диагностическая классификация, прогноз, риск рецидивов и терапевтические стратегии.
Этот раздел предлагает систематический маршрут по эпизодам настроения, основным депрессивным и биполярным расстройствам, проявлениям в разные периоды жизни, патогенетическим механизмам и возможностям лечения. Страницы организованы в клинической последовательности: от фундаментальных понятий к отдельным диагнозам, затем к фармакотерапии, психотерапии, физическим методам, нейромодуляции и перспективным подходам.

Эпизоды настроения и основные понятия

Для правильного понимания расстройств настроения необходимо отличать отдельный эпизод от общего диагноза. Эпизод описывает конфигурацию симптомов в течение определенного периода, тогда как расстройство определяется с учетом всей клинической истории, последовательности эпизодов, их длительности, возможных рецидивов и исключения соматических состояний, лекарств или веществ, способных вызывать аналогичные проявления.
Большой депрессивный эпизод характеризуется стойким снижением настроения или потерей интереса и удовольствия в сочетании с когнитивными, нейровегетативными, психомоторными и соматическими симптомами. Маниакальный эпизод, напротив, включает выраженное и стойкое изменение настроения, энергии и активности со значительным функциональным нарушением или необходимостью госпитализации. Гипомания имеет сходные черты, но меньшую интенсивность и функциональные последствия, оставаясь ключевым диагностическим элементом биполярного расстройства II типа. Состояния, в которых сосуществуют симптомы противоположной полярности, подробно рассматриваются на странице о смешанном эпизоде и смешанных признаках.

• Депрессия: общие сведения
• Большой депрессивный эпизод
• Маниакальный эпизод
• Гипоманиакальный эпизод
• Смешанный эпизод и смешанные признаки
• Сводная таблица эпизодов настроения

Депрессивные и биполярные расстройства

Наличие большого депрессивного эпизода само по себе недостаточно для диагностики большого депрессивного расстройства. Необходимо восстановить все течение заболевания и установить, возникали ли когда либо маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Предыдущий маниакальный эпизод указывает на биполярное расстройство I типа, тогда как сочетание больших депрессивных и гипоманиакальных эпизодов характерно для биполярного расстройства II типа.
Большое депрессивное расстройство может проявляться единичным эпизодом или иметь рецидивирующее течение. Стойкое депрессивное расстройство, традиционно называемое дистимией, характеризуется длительной депрессивной симптоматикой, часто менее интенсивной, но способной вызывать значимое и продолжительное нарушение функционирования. Циклотимия характеризуется хроническим чередованием гипоманиакальных и депрессивных симптомов, которые по интенсивности или длительности не полностью соответствуют критериям соответствующих полных эпизодов.
Неуточненные категории используются, когда состояние вызывает клинически значимый дистресс или нарушение функционирования, но доступные сведения или особенности проявления не позволяют провести более точную классификацию. Сравнительные страницы позволяют быстро рассмотреть различия между основными расстройствами, не заменяя углубленной оценки каждого диагноза.

• Большое депрессивное расстройство
• Стойкое депрессивное расстройство или дистимия
• Обзор биполярных расстройств
• Биполярное расстройство I типа
• Биполярное расстройство II типа
• Циклотимия
• Биполярное расстройство неуточненное
• Депрессивное расстройство неуточненное
• Сводная таблица депрессивных и биполярных расстройств

Депрессия в разные периоды жизни и биологические основы

Депрессия может возникать в любой период жизни, но ее проявления зависят от возраста, уровня нейропсихологического развития, индивидуальных способов выражения страдания, семейного и социального контекста и сопутствующих заболеваний. В детстве сниженное настроение может проявляться раздражительностью, потерей интереса к игре, учебными трудностями, соматическими симптомами, социальной изоляцией или изменениями поведения. В подростковом возрасте особое значение приобретают изоляция, снижение успеваемости, импульсивность, рискованное поведение, нарушения сна и появление мыслей о самоповреждении.
У пожилых депрессия может проявляться соматическими симптомами, психомоторной заторможенностью, апатией, когнитивными нарушениями, утратой самостоятельности и усилением последствий органических заболеваний. Поэтому диагностика требует тщательного разграничения с нейрокогнитивными расстройствами, горем, нежелательными эффектами лекарств и соматическими заболеваниями, способными вызывать депрессивные симптомы.
Патогенез нельзя свести к одному нейрохимическому нарушению. В нем участвуют генетическая предрасположенность, регуляция моноаминергических систем, синаптическая пластичность, нейротрофины, гипоталамо гипофизарно надпочечниковая ось, циркадные ритмы, иммунные и воспалительные процессы, мозговые контуры вознаграждения и взаимодействие индивидуальной уязвимости с событиями среды.

• Детская депрессия
• Подростковая депрессия
• Депрессия в пожилом возрасте
• Биохимия и патогенез депрессии

Фармакологическое лечение

Выбор фармакологического лечения зависит от диагноза, тяжести эпизода, преобладающих симптомов, суицидального риска, наличия психотических или смешанных признаков, коморбидности, предыдущего лечения, лекарственных взаимодействий и индивидуальной переносимости. Антидепрессанты являются важным компонентом терапии многих депрессивных расстройств, но не все они эквивалентны и не должны без разбора применяться при любом расстройстве настроения.
Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы сохраняют определенные клинические показания, хотя требуют особого внимания к профилю безопасности, взаимодействиям и нежелательным эффектам. Антидепрессанты второго поколения включают классы, различающиеся механизмом действия, эффективностью, переносимостью и возможными предпочтительными показаниями. Антипсихотики могут применяться при психотической депрессии, в стратегиях усиления терапии резистентной депрессии, при мании и в различных фазах биполярного расстройства.
Литий является центральным средством стабилизации биполярного расстройства и профилактики рецидивов, но также может использоваться как стратегия потенцирования при отдельных формах резистентной депрессии. Фармакологическое ведение требует клинического мониторинга, оценки ответа, контроля нежелательных эффектов и особой осторожности при изменении дозы или прекращении терапии.

• Лечение депрессии: общие принципы
• Трициклические антидепрессанты
• Ингибиторы моноаминоксидазы
• Антидепрессанты второго поколения
• Антипсихотики или нейролептики
• Соли лития
• Сводная таблица фармакотерапии

Психотерапия и психологические вмешательства

Структурированные психотерапии являются одним из основных средств лечения депрессии. Они могут использоваться самостоятельно при формах, подходящих для психологического вмешательства, либо сочетаться с фармакотерапией при более тяжелых состояниях, рецидивирующих формах и у пациентов с коморбидностью или значимыми психосоциальными факторами. Выбор зависит от клинических особенностей, терапевтических целей, предпочтений пациента, доступности квалифицированных специалистов и доказательств для конкретного подхода.
Когнитивно поведенческая терапия объединяет когнитивные и поведенческие техники для работы с дисфункциональными мыслями, избеганием и снижением приятной активности. Когнитивная терапия сосредоточена главным образом на интерпретационных схемах и дисфункциональных убеждениях, тогда как поведенческая терапия воздействует прежде всего на поведение, поддерживающее симптоматику. Межличностная терапия рассматривает связь депрессивных симптомов, жизненных событий и трудностей в отношениях.
Другие подходы воздействуют на метакогнитивные процессы, способности к принятию и психологической гибкости, структурированному решению проблем или на конфликты и модели отношений. Mindfulness-Based Cognitive Therapy используется главным образом для профилактики рецидивов у отобранных пациентов. Музыкотерапия, вмешательства с участием животных и терапия воспоминаниями могут играть дополнительную роль в определенных условиях, но не заменяют методы лечения с доказанной эффективностью, когда они показаны.

• Психологические методы лечения депрессии
• Когнитивно поведенческая терапия
• Поведенческая терапия
• Когнитивная терапия
• Межличностная терапия
• Краткосрочная психодинамическая терапия
• Терапия решения проблем
• Метакогнитивная терапия
• Терапия принятия и ответственности
• Когнитивная терапия, основанная на осознанности
• Музыкотерапия
• Пет терапия и вмешательства с участием животных
• Терапия воспоминаниями
• Сводная таблица психотерапии

Физические методы лечения и нейромодуляция

Физические методы лечения и методы нейромодуляции включают очень разные вмешательства по механизму действия, эффективности, инвазивности и показаниям. Электросудорожная терапия является устоявшимся методом лечения некоторых форм тяжелой депрессии, особенно при психотических симптомах, кататонии, высоком клиническом риске, тяжелом нарушении питания или необходимости получить быстрый ответ. Она также может рассматриваться при недостаточном ответе на другие методы лечения.
Повторная транскраниальная магнитная стимуляция использует магнитные импульсы для модуляции активности определенных корковых областей и применяется главным образом при депрессии с недостаточным ответом на фармакотерапию. Транскраниальная стимуляция постоянным током подает электрический ток низкой интенсивности через электроды на коже головы, однако ее клиническая роль зависит от контекста и используемых протоколов.
Стимуляция блуждающего нерва требует имплантации устройства и предназначена для отдельных случаев высокой резистентности к лечению. Глубокая стимуляция мозга является инвазивным нейрохирургическим методом, пока ограниченным высокоспециализированными и экспериментальными условиями. Выбор этих вмешательств должен осуществляться после полной специализированной оценки ожидаемой пользы, рисков, альтернатив и особенностей конкретного пациента.

• Электросудорожная терапия
• Повторная транскраниальная магнитная стимуляция
• Транскраниальная стимуляция постоянным током
• Стимуляция блуждающего нерва
• Глубокая стимуляция мозга
• Сводная таблица методов нейромодуляции

Перспективные подходы и персонализированная медицина

Терапевтические исследования направлены на более быстро действующие вмешательства, новые нейробиологические мишени и стратегии улучшения выбора лечения. Кетамин и эскетамин действуют главным образом через модуляцию глутаматергической нейротрансмиссии и могут обеспечивать относительно быстрое уменьшение симптомов у отобранных пациентов с резистентной депрессией. Их применение требует определенных протоколов, клинического мониторинга и оценки возможных сердечно сосудистых, диссоциативных и нейропсихиатрических эффектов.
Психоделические вещества изучаются в сочетании со структурированными психологическими вмешательствами, но не могут считаться обычным лечением вне разрешенных показаний или исследовательских протоколов. Нутрицевтики также имеют очень разные уровни доказательности: некоторые соединения изучались как дополнительные стратегии, тогда как для других доступные данные недостаточны или неоднородны.
Фармакогенетика анализирует генетические варианты, способные влиять главным образом на метаболизм и переносимость препаратов. Она может давать полезную информацию в отдельных ситуациях, но в настоящее время не способна с уверенностью определить клинически наиболее эффективный антидепрессант для каждого пациента. Поэтому персонализация лечения по прежнему зависит от интеграции клинических особенностей, лекарственного анамнеза, коморбидности, предпочтений пациента и систематического мониторинга ответа.

• Нутрицевтики при депрессии
• Кетамин и эскетамин
• Психоделики при депрессии
• Фармакогенетика при депрессии

Ситуации, требующие неотложной оценки

Появление суицидальных мыслей, намерения причинить себе вред, планирования суицидального действия, неспособности питаться или обеспечивать основные потребности, тяжелой ажитации, психотических симптомов, кататонии или быстрого ухудшения требует неотложной медицинской оценки. Выраженное снижение потребности во сне, аномальное повышение энергии, ускорение мышления, импульсивность, расторможенность или опасное поведение также могут указывать на маниакальный или гипоманиакальный эпизод и требуют своевременной оценки.
Информация в этом разделе предназначена для научных и образовательных целей и не заменяет индивидуальную клиническую оценку. Диагностика и лечение расстройств настроения требуют персонализированного подхода, основанного на полном клиническом анамнезе, исследовании психического статуса, оценке риска, исключении возможных органических или лекарственных причин и мониторинге динамики во времени.