Trouble bipolaire de type I

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le trouble bipolaire de type I est un trouble de l’humeur défini, dans le DSM-5-TR, par la présence au cours de la vie d’au moins un épisode maniaque. Les épisodes dépressifs majeurs et hypomaniaques sont très fréquents au cours de l’évolution, mais ne sont pas nécessaires pour poser le diagnostic. Dans la CIM-11, la catégorie correspondante est le trouble bipolaire de type I, code 6A60, caractérisé par un ou plusieurs épisodes maniaques ou mixtes ; des épisodes dépressifs ou hypomaniaques peuvent également survenir.

La manie ne se résume pas à une simple euphorie, à une productivité accrue ou à une irritabilité. Il s’agit d’un syndrome épisodique caractérisé par une modification nettement anormale et persistante de l’humeur, associée à une augmentation de l’activité ou de l’énergie, accompagnée d’autres modifications cognitives et comportementales et suffisamment sévère pour entraîner une altération fonctionnelle marquée, nécessiter une hospitalisation ou s’accompagner de manifestations psychotiques. La présence d’une psychose pendant une phase d’élévation de l’humeur rend le tableau, par définition du DSM-5-TR, maniaque et non hypomaniaque.

Le trouble bipolaire de type I est généralement une affection récurrente. Le patient peut connaître des périodes prolongées de rémission, mais au cours de la vie peuvent alterner des épisodes maniaques, dépressifs et, dans certains cas, hypomaniaques ou des épisodes avec caractéristiques mixtes. La polarité et la fréquence des épisodes varient considérablement d’un individu à l’autre et chez un même individu au fil du temps.

Les estimations épidémiologiques dépendent des critères diagnostiques et de la méthodologie des études. La World Mental Health Survey Initiative a estimé la prévalence au cours de la vie du trouble bipolaire de type I à environ 0,6 %, tandis que les estimations plus larges du spectre bipolaire sont supérieures. Le trouble touche les hommes et les femmes, avec des différences liées au sexe plus évidentes dans la polarité de l’évolution et les comorbidités que dans la simple présence du diagnostic.

Le début survient fréquemment entre l’adolescence et le début de l’âge adulte. Un jeune âge au début, le retard diagnostique et la présence initiale d’épisodes dépressifs peuvent rendre le repérage difficile, car de nombreux patients consultent pour la première fois pendant une dépression et ne rapportent pas spontanément les périodes antérieures d’activation. Une reconstruction longitudinale de toute l’histoire thymique est donc indispensable.

Le fardeau de la maladie ne dépend pas uniquement de la manie. Les épisodes dépressifs peuvent occuper une part importante de l’évolution et sont étroitement associés au handicap et au risque suicidaire. Les comorbidités anxieuses, les troubles liés à l’usage de substances, l’obésité, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires et d’autres affections médicales sont fréquents et contribuent à la réduction de la qualité et de l’espérance de vie observée dans les populations atteintes de trouble bipolaire.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

Il n’existe pas de cause étiologique unique, nécessaire et suffisante, du trouble bipolaire de type I. Les données convergent vers une architecture multifactorielle dans laquelle la prédisposition génétique, le développement neurobiologique, la régulation circadienne, les expositions environnementales et les facteurs psychosociaux interagissent pour moduler la probabilité de développer la maladie et son expression clinique.

La composante génétique est particulièrement importante. Les études familiales et gémellaires montrent une forte agrégation familiale et les estimations de l’héritabilité du trouble bipolaire dans son ensemble se situent généralement entre 60 et 80 %. Cette forte héritabilité n’implique pas une transmission mendélienne : le trouble est hautement polygénique et le risque individuel résulte de l’effet combiné de nombreuses variantes communes, de variantes rares et de facteurs non génétiques.

Les grandes études d’association pangénomique ont progressivement accru le nombre de loci associés au trouble. L’analyse multiethnique publiée en 2025 sur plus de 158 000 cas a identifié des centaines de loci associés et renforcé l’implication de gènes et de types cellulaires participant à la fonction synaptique et neuronale. Ces résultats améliorent la compréhension biologique de la maladie, mais les scores de risque polygénique ne présentent actuellement pas une précision suffisante pour être utilisés comme tests diagnostiques en pratique clinique.

La vulnérabilité génétique est en partie partagée avec d’autres pathologies psychiatriques, notamment la schizophrénie et la dépression majeure. Cela contribue à expliquer le chevauchement de certains phénotypes et confirme que les catégories diagnostiques cliniques ne correspondent pas à des entités génétiques uniques séparées par des frontières biologiques absolues.

Parmi les facteurs environnementaux associés au début ou à l’évolution figurent les adversités durant l’enfance, les événements de vie stressants, la privation de sommeil, l’usage de substances et les perturbations des rythmes circadiens. Ces expositions ne sont pas des causes déterministes et leur poids varie selon les patients. Chez les personnes vulnérables, elles peuvent toutefois contribuer à la déstabilisation de l’humeur ou précéder l’apparition d’épisodes.

La relation avec le sommeil est particulièrement importante dans la manie. La diminution du besoin de sommeil est un symptôme cardinal de l’épisode, mais la perte de sommeil peut également précéder ou favoriser l’activation chez les sujets susceptibles. Les voyages transméridiens, le travail posté et les irrégularités marquées du rythme veille sommeil peuvent donc avoir une signification clinique, sans être à eux seuls suffisants pour provoquer le trouble.

La physiopathologie implique des réseaux distribués qui régulent l’émotion, la récompense, le contrôle cognitif, la motivation et la réponse au stress. Des études de neuroimagerie sur de grands échantillons ont documenté, au niveau des groupes, des différences corticales et sous corticales ainsi que des altérations fonctionnelles dans des circuits comprenant le cortex préfrontal, le cortex cingulaire, l’amygdale, l’hippocampe, le striatum et les systèmes thalamo corticaux. Aucune de ces altérations n’est spécifique ou constante chez un patient donné.

Les systèmes dopaminergique, glutamatergique, GABAergique et sérotoninergique sont impliqués dans la régulation de l’humeur et constituent des cibles directes ou indirectes des traitements efficaces. Une augmentation de la transmission dopaminergique mésolimbique a été proposée comme l’un des mécanismes de l’activation maniaque, tandis que des dysfonctionnements de la transmission glutamatergique et GABAergique peuvent modifier l’excitabilité et la plasticité des réseaux. Ces modèles sont utiles à la recherche, mais ne justifient pas une théorie réductionniste fondée sur un neurotransmetteur unique.

Le lithium, l’un des traitements les plus efficaces du trouble bipolaire, agit sur de multiples voies intracellulaires, notamment la signalisation de l’inositol, la glycogène synthase kinase 3, la neuroplasticité et la régulation de l’expression génique. Le fait qu’un médicament aux effets moléculaires aussi étendus prévienne des épisodes de polarités différentes est compatible avec une physiopathologie distribuée et multiniveau plutôt qu’avec une anomalie neurochimique unique.

Des dysfonctionnements mitochondriaux, le stress oxydatif, des processus immuno inflammatoires et la régulation de l’axe hypothalamo hypophyso surrénalien ont également été étudiés. Des altérations de ces systèmes ont été observées dans des sous groupes de patients et peuvent varier selon l’état de la maladie, les médicaments, l’obésité, le sommeil et d’autres comorbidités. Elles ne constituent pas des biomarqueurs diagnostiques et ne doivent pas être interprétées comme des altérations universelles du trouble.

Les mécanismes circadiens représentent un niveau pathogénique supplémentaire. L’humeur, le sommeil, la sécrétion hormonale et de nombreuses fonctions métaboliques sont organisés dans le temps ; chez les patients atteints de trouble bipolaire, des irrégularités de phase, d’amplitude et de stabilité des rythmes biologiques sont fréquemment observées. La relation étroite entre les modifications du sommeil et les épisodes affectifs est l’une des raisons pour lesquelles la stabilisation des routines quotidiennes fait partie intégrante de la prise en charge clinique.

La physiopathologie doit enfin être considérée de manière dynamique. La manie et la dépression ne représentent pas simplement deux extrêmes symétriques d’un même processus. Elles peuvent être sous tendues par des combinaisons partiellement différentes de vulnérabilité, de modifications des réseaux, de sommeil, de stress et de mécanismes de récompense. Les caractéristiques mixtes montrent en outre que des symptômes dépressifs et maniaques peuvent coexister au cours d’un même épisode.

Il n’existe actuellement aucun biomarqueur sanguin, génétique, électrophysiologique ou de neuroimagerie permettant de poser le diagnostic de trouble bipolaire de type I. La traduction clinique des connaissances biologiques concerne surtout la compréhension du risque et le développement de nouveaux traitements ; le diagnostic reste fondé sur le phénotype clinique longitudinal.

Manifestations cliniques

La consultation doit commencer par la reconstruction du motif de l’évaluation et du changement par rapport au fonctionnement habituel. Le patient peut se présenter pendant une manie, une dépression, une rémission partielle ou en raison des conséquences comportementales de l’épisode. Dans la manie, l’insight est souvent réduit et les informations fournies par les proches ou les personnes connaissant bien le patient peuvent être décisives pour définir la durée et la gravité du changement.

Le noyau de la manie comprend une période distincte d’humeur anormalement élevée, expansive ou irritable, associée à une augmentation persistante de l’activité ou de l’énergie. L’irritabilité peut prédominer, surtout dans les formes sévères ou mixtes, et se traduire par des conflits, une agressivité verbale ou des comportements impulsifs.

La diminution du besoin de sommeil diffère de l’insomnie. Le patient peut dormir quelques heures et se réveiller reposé, sans ressentir de fatigue, tout en poursuivant ses activités pendant la nuit. L’apparition de plusieurs nuits avec un sommeil drastiquement réduit accompagnée d’une énergie croissante est un élément anamnestique particulièrement important.

L’augmentation de l’estime de soi peut aller d’une confiance accrue en soi jusqu’aux idées de grandeur. Dans les formes sévères, le patient peut se croire doté de capacités exceptionnelles, de pouvoirs, de richesses ou de rôles irréalistes. Lorsque ces convictions prennent un caractère délirant, l’épisode est par définition sévère et nécessite une évaluation urgente du risque et du cadre de soins.

Le discours tend à devenir plus rapide, abondant et difficile à interrompre. Le patient peut parler continuellement, couper la parole à ses interlocuteurs et changer rapidement de sujet. La fuite des idées est rapportée comme des pensées qui défilent ou observée comme une succession accélérée d’associations.

La distractibilité entraîne des déplacements continus de l’attention vers des stimuli externes non pertinents. Parallèlement, l’activité orientée vers un but augmente : le patient peut lancer de nombreux projets, travailler sans relâche, intensifier ses activités sociales ou sexuelles et prendre des engagements incompatibles avec le temps et les ressources disponibles.

Une conséquence importante de l’activation est l’implication dans des activités à fort potentiel de dommage, notamment dépenses excessives, investissements imprudents, conduite dangereuse, jeux d’argent, comportements sexuels à risque, consommation de substances ou décisions professionnelles impulsives. L’évaluation clinique doit quantifier concrètement les conséquences économiques, juridiques, relationnelles et sanitaires.

L’agitation psychomotrice peut devenir intense. Dans les tableaux sévères, le patient peut être intrusif, désorganisé, agressif ou incapable de collaborer. Avant un long recueil anamnestique, il est donc nécessaire d’établir s’il existe un risque immédiat pour le patient ou pour d’autres personnes.

Les symptômes psychotiques peuvent être congruents ou non congruents avec l’humeur et comprennent des idées délirantes et des hallucinations. La présence d’une psychose pendant une phase d’élévation de l’humeur distingue la manie de l’hypomanie. La relation temporelle entre psychose et altération de l’humeur est également fondamentale dans le diagnostic différentiel avec le trouble schizoaffectif et la schizophrénie.

Au cours de la manie, des symptômes dépressifs peuvent coexister, tels que dysphorie, culpabilité, désespoir ou idées suicidaires. Le DSM-5-TR utilise le spécificateur avec caractéristiques mixtes lorsque suffisamment de symptômes de la polarité opposée sont présents sans remplir les critères d’un épisode complet distinct. Ces tableaux peuvent être particulièrement instables et associés à un risque clinique élevé.

Les épisodes dépressifs du trouble bipolaire de type I peuvent présenter la même phénoménologie qu’un épisode dépressif majeur unipolaire, avec humeur dépressive, anhédonie, troubles du sommeil et de l’appétit, asthénie, ralentissement ou agitation, culpabilité, troubles cognitifs et pensées de mort. La seule observation de la dépression actuelle ne permet donc pas d’en établir la nature bipolaire.

L’anamnèse longitudinale doit reconstituer tous les épisodes antérieurs, leur polarité, leur durée, leur intensité, les éventuelles hospitalisations, les symptômes psychotiques, la catatonie, le comportement suicidaire et la réponse aux médicaments. Les intervalles de rémission et la présence de symptômes résiduels, susceptibles d’entraîner un handicap persistant même en dehors des épisodes majeurs, doivent également être documentés.

Les antécédents familiaux de trouble bipolaire, de dépression sévère, de psychose et de suicide doivent être recherchés. Un épisode dépressif de début précoce, de nombreux épisodes dépressifs, une activation après antidépresseurs et des périodes de forte énergie avec peu de sommeil renforcent la suspicion de bipolarité, mais aucun élément isolé ne remplace la démonstration clinique d’un épisode maniaque.

L’usage d’alcool, de cannabis, de cocaïne, d’amphétamines, de substances synthétiques et de médicaments doit être reconstitué avec précision sur le plan temporel. L’intoxication et le sevrage peuvent imiter ou aggraver l’activation de l’humeur. Les corticostéroïdes et d’autres médicaments peuvent également induire des syndromes maniaques chez des sujets susceptibles.

À l’examen de l’état mental sont décrits l’apparence, le comportement, la psychomotricité, le niveau de coopération, le discours, l’humeur, l’affectivité, la forme et le contenu de la pensée, les perceptions, l’attention, l’orientation, l’insight et le jugement. Dans la manie classique, une affectivité expansive ou irritable, une accélération idéique, une logorrhée, une distractibilité et une réduction de l’insight sont fréquentes.

L’évaluation doit toujours comprendre le risque suicidaire. Dans le trouble bipolaire, le suicide est surtout associé aux phases dépressives et mixtes, mais le risque peut également être présent pendant la manie en raison de l’impulsivité, de l’agitation, de la psychose ou de comportements dangereux. Les idées, l’intention, la planification, les tentatives antérieures, l’accès aux moyens et les facteurs protecteurs doivent être recherchés.

Il faut également évaluer le risque envers autrui, la capacité de gestion financière, l’aptitude à la conduite, la vulnérabilité à l’exploitation, la capacité à prendre soin de soi et celle à donner un consentement éclairé. Dans les tableaux les plus sévères, ces aspects peuvent déterminer la nécessité d’un niveau de soins plus protégé.

L’examen physique et neurologique ne diagnostique pas le trouble bipolaire, mais sert à identifier des causes alternatives, les complications de l’épisode et les affections qui influencent le choix thérapeutique. Le poids, l’indice de masse corporelle, la pression artérielle et l’état métabolique sont également importants, car de nombreux traitements peuvent modifier le poids, les lipides et le métabolisme glucidique.

Examens et diagnostic

Le diagnostic est clinique et longitudinal. Il n’existe pas de test de laboratoire ou instrumental pathognomonique. La démarche correcte commence par l’identification d’un possible épisode maniaque, se poursuit par l’évaluation urgente de la sécurité, vérifie les critères diagnostiques, exclut les substances et les affections médicales, reconstitue l’évolution et définit enfin l’épisode actuel, la gravité, les caractéristiques et les comorbidités.

Lorsque le patient est agité, psychotique, gravement désorganisé ou dangereux, la priorité n’est pas de compléter immédiatement chaque détail diagnostique mais d’assurer la sécurité et la stabilisation. Une fois l’urgence maîtrisée, l’anamnèse directe, les informations collatérales et les documents médicaux antérieurs permettent de reconstituer l’épisode.

Critères essentiels du DSM-5-TR pour l’épisode maniaque

• Période distincte d’humeur anormalement et durablement élevée, expansive ou irritable et d’augmentation anormale et persistante de l’activité ou de l’énergie, d’une durée d’au moins une semaine et présente pendant la majeure partie de la journée presque tous les jours, ou de toute durée si une hospitalisation est nécessaire.
• Pendant la période d’altération de l’humeur et d’augmentation de l’énergie, au moins trois symptômes sont présents parmi augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur, diminution du besoin de sommeil, plus grande loquacité ou pression à parler, fuite des idées ou accélération des pensées, distractibilité, augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice, implication dans des activités à fort potentiel de conséquences dommageables ; au moins quatre symptômes sont requis si l’humeur est uniquement irritable.
• L’altération de l’humeur est suffisamment sévère pour provoquer une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel, nécessiter une hospitalisation afin de prévenir un dommage pour soi ou autrui, ou des caractéristiques psychotiques sont présentes.
• L’épisode n’est pas attribuable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale.

Pour poser le diagnostic DSM-5-TR de trouble bipolaire de type I, il suffit que les critères d’au moins un épisode maniaque aient été remplis et que l’épisode ne soit pas mieux expliqué par des troubles du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques. Un épisode dépressif majeur n’est pas obligatoire.

Un épisode maniaque complet qui apparaît au cours d’un traitement antidépresseur et persiste à un niveau syndromique complet au-delà de l’effet physiologique du traitement peut être pris en compte à des fins diagnostiques. La simple apparition d’un ou deux symptômes d’activation, comme l’irritabilité ou l’agitation, ne suffit pas à conclure à une bipolarité.

La CIM-11 utilise des exigences diagnostiques qui ne se superposent pas parfaitement à celles du DSM-5-TR et inclut le trouble bipolaire de type I dans la catégorie 6A60. Le diagnostic nécessite au moins un épisode maniaque ou mixte, avec spécification de l’épisode actuel ou le plus récent et de la rémission. Les classifications doivent être appliquées selon le système utilisé et sans en mélanger arbitrairement les critères.

La gravité et les caractéristiques de l’épisode sont définies cliniquement. Les symptômes psychotiques, les caractéristiques mixtes, l’anxiété associée, la catatonie, l’évolution saisonnière et les autres spécificateurs prévus par le système diagnostique doivent être documentés lorsqu’ils sont applicables.

Le spécificateur avec cycles rapides du DSM-5-TR s’applique lorsqu’au moins quatre épisodes thymiques répondant aux critères d’épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs majeurs ont été présents au cours de la dernière année, séparés selon les règles diagnostiques. Il ne signifie pas simplement des fluctuations de l’humeur au cours d’une même journée.

Des questionnaires tels que le Mood Disorder Questionnaire, l’Hypomania Checklist ou la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale peuvent aider à identifier les personnes nécessitant une exploration approfondie, notamment en cas de suspicion de bipolarité chez un patient consultant pour dépression. Ils ne doivent pas être utilisés comme tests diagnostiques autonomes en raison des faux positifs et des faux négatifs.

Le diagnostic différentiel avec le trouble bipolaire de type II est simple sur le plan formel mais peut être complexe sur le plan anamnestique : la présence d’un seul épisode maniaque exclut le type II et définit le type I. Il faut donc déterminer si les périodes antérieures d’activation ont atteint la gravité de la manie ou sont restées hypomaniaques.

Le trouble schizoaffectif et la schizophrénie sont surtout envisagés lorsque des symptômes psychotiques sont présents. Une psychose exclusivement limitée aux épisodes thymiques est compatible avec un trouble bipolaire ; en revanche, des périodes prolongées de psychose en l’absence d’épisodes affectifs nécessitent une formulation diagnostique différente selon les critères spécifiques.

Le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité peut partager distractibilité, impulsivité et hyperactivité, mais il se caractérise par une évolution persistante et neurodéveloppementale plutôt que par des épisodes distincts de changement par rapport au niveau de base. Le trouble de la personnalité borderline peut également entraîner une instabilité affective et une impulsivité ; dans le trouble bipolaire, le diagnostic dépend au contraire de la présence d’épisodes syndromiques délimités dans le temps.

Parmi les diagnostics médicaux doivent être envisagées les affections neurologiques et endocriniennes et, surtout, les tableaux secondaires aux substances ou aux médicaments. L’hyperthyroïdie, certaines pathologies neurologiques, les corticostéroïdes et les substances stimulantes peuvent produire des symptômes d’activation. Le choix des examens dépend de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Il n’existe pas de bilan obligatoire pour confirmer le diagnostic, mais avant de débuter une pharmacothérapie, des examens de sécurité de base sont souvent nécessaires. Selon le médicament, ils peuvent comprendre numération formule sanguine, électrolytes, fonction rénale, fonction hépatique, TSH, glycémie ou hémoglobine glyquée, bilan lipidique, poids, indice de masse corporelle, pression artérielle et test de grossesse lorsque pertinent.

Avant et pendant le traitement par lithium, il convient d’évaluer la fonction rénale, la fonction thyroïdienne, le calcium et les situations modifiant l’équilibre hydroélectrolytique ; le médicament nécessite une surveillance des concentrations sériques. Le valproate exige une prudence particulière en raison de sa tératogénicité et de sa toxicité reproductive, et les recommandations contemporaines en limitent fortement l’utilisation chez les personnes ayant un potentiel reproductif.

La neuroimagerie et l’EEG ne sont pas prescrits en routine. Ils sont indiqués lorsqu’un début atypique, l’âge, des signes neurologiques, des crises épileptiques, un déclin cognitif, un traumatisme ou d’autres constatations suggèrent une cause neurologique. Une neuroimagerie normale ne confirme pas le trouble bipolaire et une anomalie doit être interprétée dans le contexte clinique.

La formulation diagnostique finale doit préciser non seulement le nom du trouble, mais aussi l’épisode actuel ou le plus récent, la gravité, les éventuelles caractéristiques psychotiques ou mixtes, la rémission, le profil de récurrence, le risque suicidaire, les comorbidités et le fonctionnement. Ces éléments déterminent la stratégie thérapeutique bien davantage que la seule étiquette diagnostique.

Traitement et pronostic

Le traitement doit être organisé selon la phase de la maladie : prise en charge de la manie aiguë, traitement de la dépression bipolaire et prévention des rechutes. La stratégie varie selon la gravité, les caractéristiques psychotiques ou mixtes, le risque, les comorbidités, les réponses antérieures, les effets indésirables, les préférences du patient et le potentiel reproductif.

Dans la manie sévère, surtout en présence d’agitation, de psychose ou de risque, une hospitalisation peut être nécessaire. Les substances et médicaments potentiellement activateurs doivent être interrompus lorsque cela est cliniquement approprié, et les intoxications, sevrages ou affections médicales concomitantes doivent être traités.

Les recommandations VA/DoD 2023 suggèrent le lithium ou la quétiapine comme options de monothérapie pour la manie aiguë et incluent l’olanzapine, la palipéridone, la rispéridone ainsi que d’autres antipsychotiques ou stabilisateurs parmi les alternatives selon les caractéristiques individuelles. CANMAT/ISBD considère comme traitements de première intention plusieurs antipsychotiques atypiques, le lithium et le divalproex, en monothérapie ou, dans les tableaux plus sévères, en association.

Lorsque la réponse à la monothérapie est insuffisante ou que la manie est particulièrement sévère, l’association du lithium ou du valproate à un antipsychotique peut offrir un contrôle plus rapide et une plus grande efficacité, au prix d’une augmentation des effets indésirables. Le choix de l’antipsychotique doit tenir compte du risque métabolique, des symptômes extrapyramidaux, de la sédation, de la prolactine, du QT et de la réponse antérieure.

La lamotrigine n’est pas un traitement de la manie aiguë et ne doit pas être utilisée dans cet objectif. De même, les antidépresseurs ne constituent pas un traitement de la manie et sont généralement interrompus lorsqu’un épisode maniaque est en cours, en tenant compte du contexte clinique et du risque lié à l’arrêt.

L’électroconvulsivothérapie peut être utilisée dans la manie sévère lorsqu’une réponse rapide est nécessaire, lorsque le traitement pharmacologique est inefficace ou mal toléré, ou en présence de certaines situations cliniques. Il s’agit d’une intervention spécialisée efficace également dans les tableaux avec catatonie ou altération sévère.

La dépression bipolaire nécessite une stratégie différente de la dépression unipolaire. Les recommandations VA/DoD préconisent la quétiapine en monothérapie et incluent la cariprazine, la lurasidone, la lumatéperone et l’olanzapine parmi les options étayées par les données. CANMAT/ISBD inclut également des stratégies spécifiques avec le lithium et la lamotrigine, en monothérapie ou en association selon la phase et les réponses antérieures.

L’utilisation d’antidépresseurs dans la dépression bipolaire est controversée et doit être beaucoup plus prudente que dans la dépression unipolaire. Ils ne sont pas recommandés en monothérapie dans le trouble bipolaire de type I ; lorsqu’ils sont utilisés dans des cas sélectionnés, ils sont généralement associés à un traitement stabilisateur et nécessitent une surveillance du virage, des caractéristiques mixtes et de l’accélération de l’évolution.

Après la résolution de l’épisode, le traitement d’entretien est central car le trouble bipolaire de type I présente une forte tendance à la récurrence. Le lithium et la quétiapine disposent de données solides pour la prévention de la manie ; la lamotrigine est particulièrement étayée pour la prévention des rechutes dépressives. D’autres antipsychotiques et le valproate peuvent être appropriés selon la polarité prédominante et la réponse antérieure.

Le lithium conserve un rôle fondamental dans le traitement à long terme. Outre son efficacité dans la prévention des rechutes, de nombreuses données observationnelles et méta analytiques suggèrent un effet favorable sur le risque suicidaire. Le traitement nécessite toutefois une surveillance des concentrations sériques et une attention à la fonction rénale, à la fonction thyroïdienne, aux interactions médicamenteuses, à la déshydratation et à la toxicité.

Le valproate est efficace dans plusieurs tableaux maniaques et en entretien, mais pose d’importants problèmes de sécurité reproductive. Les recommandations et les autorités réglementaires ont progressivement renforcé les restrictions pendant la grossesse et chez les personnes ayant un potentiel reproductif. Le choix doit être individualisé et conforme aux normes réglementaires locales actualisées.

Les antipsychotiques de deuxième génération peuvent entraîner une prise de poids, une dyslipidémie, des anomalies glycémiques et d’autres effets métaboliques. Le suivi doit donc inclure une surveillance de la santé physique, avec poids, pression artérielle, glycémie et hémoglobine glyquée, lipides, activité physique, tabagisme et risque cardiovasculaire.

La psychoéducation fait partie intégrante du traitement. Le patient et, lorsque cela est approprié, ses proches sont aidés à reconnaître les prodromes, les modifications du sommeil, les signes de rechute, les effets des médicaments et les facteurs déstabilisants. Une bonne connaissance de la maladie favorise l’observance et permet des interventions plus précoces.

Des interventions psychologiques structurées, notamment la thérapie cognitivo comportementale, la thérapie centrée sur la famille et la thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux, peuvent être ajoutées à la pharmacothérapie, surtout pendant la phase d’entretien. Elles ne remplacent pas le traitement antimaniaque dans la manie aiguë sévère.

La régularisation du rythme veille sommeil, la réduction de l’usage d’alcool et de substances et la gestion des horaires de travail ou des activités entraînant une privation marquée de sommeil ont une justification clinique importante. L’exercice physique et les interventions sur le mode de vie contribuent également à réduire le risque cardiométabolique associé à la maladie et aux traitements.

La planification reproductive doit être abordée le plus tôt possible. La grossesse et le post partum sont des périodes à haut risque de rechute et certains médicaments ont des profils tératogènes importants. L’arrêt brutal d’un traitement efficace peut à son tour augmenter le risque d’épisode ; toute modification doit donc découler d’une évaluation individualisée du rapport bénéfice risque.

Le pronostic est hétérogène. De nombreux patients obtiennent des rémissions significatives et un bon fonctionnement avec un traitement adéquat, tandis que d’autres présentent des épisodes fréquents, des symptômes résiduels ou une altération interépisodique. Le nombre d’épisodes antérieurs, la présence de cycles rapides, les comorbidités, l’abus de substances et une mauvaise observance sont associés à une évolution plus complexe.

La rémission symptomatique ne coïncide pas toujours avec un rétablissement fonctionnel complet. Des troubles cognitifs, des difficultés professionnelles et des problèmes relationnels peuvent persister entre les épisodes. Les objectifs du traitement à long terme comprennent donc la prévention des rechutes, la réduction du risque suicidaire, le rétablissement social et professionnel et la protection de la santé physique.

Complications

Le suicide représente l’une des principales causes de mortalité prématurée dans le trouble bipolaire. Le risque est élevé surtout pendant les phases dépressives et avec caractéristiques mixtes, en présence de tentatives antérieures, de désespoir, de comorbidité liée aux substances et de faible soutien. Aucun outil ne permet de prédire avec certitude le comportement suicidaire d’un patient donné ; l’évaluation doit être répétée dans le temps.

La manie peut entraîner des conséquences aiguës même en l’absence d’intention suicidaire. L’impulsivité, les idées de grandeur et l’altération du jugement augmentent le risque d’accidents, traumatismes, conduite dangereuse, comportements sexuels à risque, pertes financières et problèmes juridiques. Ces conséquences peuvent persister longtemps après la rémission de l’épisode.

Une agitation sévère et des symptômes psychotiques peuvent entraîner un risque d’agressivité, une exposition aux conflits et la nécessité de mesures de contention thérapeutique. La prise en charge doit privilégier la désescalade, un environnement sûr et le traitement du syndrome sous jacent, en évitant d’assimiler automatiquement le diagnostic à la dangerosité.

Les rechutes constituent une caractéristique centrale du trouble. Des épisodes répétés peuvent interrompre les études, la carrière, les relations et l’autonomie et augmenter la charge familiale. L’absence de poursuite du traitement d’entretien après une réponse efficace est l’un des facteurs modifiables susceptibles d’augmenter le risque de rechute.

Les troubles liés à l’usage d’alcool et d’autres substances sont fréquents et peuvent aggraver l’observance, l’impulsivité, le sommeil, le comportement suicidaire et la réponse aux traitements. Leur présence nécessite un traitement intégré et non une prise en charge séparée des deux problèmes.

Les comorbidités anxieuses sont également fréquentes et peuvent persister pendant la rémission thymique. L’anxiété résiduelle et l’insomnie peuvent accroître le handicap et compliquer le traitement ; les benzodiazépines et autres sédatifs nécessitent de la prudence en raison de la dépendance, de la tolérance et des interactions.

L’obésité, le diabète, la dyslipidémie et les maladies cardiovasculaires sont surreprésentés dans les populations atteintes de trouble bipolaire. Y contribuent à la fois des facteurs liés à la maladie, tels que le tabagisme et la sédentarité, les effets métaboliques de certains traitements et les disparités d’accès à la prévention. La santé physique doit donc faire partie du suivi psychiatrique habituel.

Certains patients présentent une altération cognitive des fonctions attentionnelles, exécutives et mnésiques même en dehors des épisodes aigus. Ces déficits sont en moyenne modestes et très variables, mais peuvent affecter le travail et l’autonomie et ne doivent pas être confondus avec une démence sans évaluation adéquate.

Les effets indésirables des traitements constituent une source supplémentaire de morbidité. La toxicité du lithium, les anomalies thyroïdiennes et rénales, les effets métaboliques des antipsychotiques, les réactions cutanées sévères à la lamotrigine et les problèmes reproductifs liés au valproate nécessitent une surveillance spécifique et une information du patient.

L’arrêt brutal des médicaments d’entretien peut être suivi de rechutes et, dans le cas du lithium, d’une augmentation particulièrement rapide du risque de récidive chez certains patients. Toute modification thérapeutique doit donc être planifiée, sauf urgence médicale nécessitant un arrêt immédiat.

La grossesse et la période du post partum constituent des phases de vulnérabilité particulière. Le risque de rechute, y compris de manie ou de psychose du post partum, peut être élevé chez les personnes atteintes de trouble bipolaire et doit être mis en balance avec les risques fœtaux et néonataux des médicaments. Une planification spécialisée multidisciplinaire est indiquée.

Les conséquences globales du trouble ne se limitent donc pas aux épisodes aigus. L’association de la récurrence, du risque suicidaire, des comorbidités psychiatriques et physiques, des effets des traitements et du handicap interépisodique rend nécessaire un modèle de soins continu et préventif, centré sur la personne et non sur la seule résolution de l’épisode actuel.

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