Troubles bipolaires et apparentés spécifiés ou non spécifiés
(ancien trouble bipolaire NAS)

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Les catégories trouble bipolaire et apparenté avec autre spécification et trouble bipolaire et apparenté sans spécification sont utilisées dans le DSM-5-TR lorsque prédominent des manifestations caractéristiques du spectre bipolaire entraînant une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement, sans que tous les critères d’un trouble bipolaire de type I, d’un trouble bipolaire de type II, d’un trouble cyclothymique ou d’une autre catégorie bipolaire définie soient remplis.

Ces diagnostics ont remplacé une partie de la vaste catégorie du DSM-IV de trouble bipolaire non autrement spécifié, souvent abrégée en bipolaire NAS. La nouvelle distinction accroît la précision : dans la catégorie avec autre spécification, le clinicien indique explicitement pourquoi les critères d’un trouble bipolaire mieux défini ne sont pas remplis ; dans la catégorie sans spécification, le motif n’est pas indiqué, par exemple parce que les informations sont insuffisantes ou que le contexte ne permet pas une évaluation diagnostique complète.

Il ne s’agit pas d’une forme unique de maladie ayant sa propre évolution biologique. Les catégories comprennent des présentations hétérogènes ayant en commun la pertinence clinique de symptômes bipolaires sous liminaires ou incomplètement caractérisés. Le diagnostic ne permet donc pas de présumer que tous les patients ont le même pronostic, le même risque d’évolution ou la même réponse pharmacologique.

La CIM-11 prévoit des catégories conceptuellement analogues, notamment les autres troubles bipolaires ou apparentés spécifiés, code 6A6Y, et les troubles bipolaires ou apparentés non spécifiés, code 6A6Z. La correspondance entre le DSM-5-TR et la CIM-11 n’est pas nécessairement biunivoque et le codage doit suivre le système de classification effectivement utilisé.

Il n’existe pas de prévalence épidémiologique contemporaine unique et directement comparable pour ces catégories. Les estimations historiques du spectre bipolaire dit sous liminaire dépendent fortement des critères employés ; dans la World Mental Health Survey Initiative, les présentations bipolaires sous liminaires étaient plus fréquentes que les troubles bipolaires de type I ou II pris séparément, mais ces données n’équivalent pas automatiquement à la prévalence des catégories actuelles du DSM-5-TR avec autre spécification ou sans spécification.

La pertinence clinique consiste surtout à reconnaître un tableau qui ne doit être ni ignoré ni forcé dans un diagnostic plus spécifique sans preuves suffisantes. Une brève période d’euphorie, une irritabilité, une instabilité émotionnelle ou une réduction du sommeil ne représentent pas automatiquement une bipolarité. Sont nécessaires un changement par rapport au fonctionnement habituel, une constellation syndromique, une durée, une évolution épisodique et un diagnostic différentiel.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

Les catégories bipolaires résiduelles ne possèdent pas d’étiologie autonome démontrée. Puisqu’elles comprennent des phénotypes différents, il serait inapproprié de leur attribuer une altération neurochimique, génétique ou anatomique spécifique. Les mécanismes biologiques sont interprétés à la lumière des connaissances sur les troubles bipolaires dans leur ensemble et de la présentation spécifique du patient.

Les antécédents familiaux de trouble bipolaire augmentent la probabilité que des symptômes affectifs sous liminaires appartiennent à un spectre bipolaire, mais ne sont pas diagnostiques. Le trouble bipolaire comporte une forte composante polygénique, avec des centaines de loci associés identifiés par les études pangénomiques ; toutefois, aucun score génétique ne permet de classer comme bipolaire un individu présentant des symptômes incomplets.

Le partage génétique avec la schizophrénie, la dépression majeure et d’autres phénotypes psychiatriques montre que les frontières biologiques ne coïncident pas parfaitement avec les frontières diagnostiques. Ce chevauchement rend encore plus important d’éviter les inférences du type « antécédents familiaux égale diagnostic » et de fonder la classification sur l’évolution clinique documentée.

La neurotransmission dopaminergique, glutamatergique, sérotoninergique et noradrénergique, la plasticité synaptique, la fonction mitochondriale et les voies intracellulaires ont été impliquées dans la physiopathologie des troubles bipolaires. Ces associations proviennent toutefois principalement d’études portant sur les troubles bipolaires de type I ou II et ne permettent pas de définir un mécanisme spécifique des catégories avec autre spécification ou sans spécification.

La régulation du sommeil et des rythmes circadiens peut être particulièrement informative. Une diminution du besoin de sommeil associée à une augmentation de l’énergie a une signification bipolaire plus forte qu’une simple insomnie avec fatigue. Le travail posté, la privation de sommeil et les irrégularités circadiennes peuvent précipiter des symptômes chez les sujets vulnérables, mais ne constituent pas à eux seuls une preuve de maladie bipolaire.

Les événements stressants, les traumatismes précoces, les conflits relationnels et les variations des routines peuvent précéder les fluctuations de l’humeur. Ces facteurs agissent comme des modificateurs de risque et non comme des causes suffisantes. La réactivité affective immédiate aux événements interpersonnels, par exemple, peut également orienter vers d’autres diagnostics et doit être analysée dans le contexte de l’ensemble du profil temporel.

Les médicaments et les substances constituent un élément étiologique particulièrement important dans le diagnostic différentiel. Les stimulants, les corticostéroïdes et d’autres expositions peuvent produire une activation, une insomnie ou des syndromes maniaques ; les substances récréatives peuvent imiter ou précipiter des symptômes bipolaires. Lorsqu’il existe une relation étiologique avec l’exposition, la classification peut relever du trouble bipolaire et apparenté induit par une substance ou un médicament plutôt que d’une catégorie résiduelle.

Des affections neurologiques et endocriniennes peuvent également produire des symptômes similaires. Un début tardif, une modification soudaine de la personnalité, des signes neurologiques ou une évolution atypique renforcent la nécessité de rechercher une affection médicale sous jacente. Si le trouble de l’humeur est une conséquence physiopathologique directe de l’affection médicale, le diagnostic doit refléter cette relation.

La neuroimagerie et les études électrophysiologiques ont identifié, dans les troubles bipolaires, des différences moyennes au niveau des circuits préfrontaux et limbiques, mais le chevauchement entre patients et témoins est important. Aucune configuration d’IRM ou d’EEG ne distingue un patient présentant une bipolarité sous liminaire d’une personne sans trouble.

Les catégories résiduelles peuvent comprendre des sujets à différentes phases diagnostiques : certains conservent au fil du temps un tableau sous liminaire, d’autres sont ensuite reclassés lorsque des épisodes complets apparaissent, d’autres encore reçoivent un diagnostic différent après une anamnèse plus complète. Cette hétérogénéité ne doit pas être interprétée comme une séquence obligatoire de progression vers le trouble bipolaire de type I ou II.

Le concept de spectre bipolaire est utile en recherche et dans la formulation clinique, mais n’autorise pas à abaisser sans discernement les seuils diagnostiques. Une extension excessive du concept risque de classer comme bipolaires des variations tempéramentales normales, le TDAH, des troubles de la personnalité, les effets de substances ou d’autres affections.

En l’absence de biomarqueurs validés, la physiopathologie ne peut pas être utilisée pour résoudre l’incertitude diagnostique. Le critère opérationnel reste la phénoménologie longitudinale : qualité de l’altération de l’humeur, augmentation de l’énergie et de l’activité, symptômes associés, durée, périodicité, altération du fonctionnement et causes alternatives.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques sont par définition hétérogènes. Le patient peut présenter des épisodes dépressifs majeurs accompagnés de périodes d’activation trop brèves ou comportant un nombre insuffisant de symptômes pour remplir les critères complets de l’hypomanie, ou présenter des profils cyclothymiques d’une durée inférieure au seuil temporel requis.

Le DSM-5-TR décrit certaines présentations exemplaires de la catégorie avec autre spécification. Elles n’épuisent pas tous les cas possibles et doivent être appliquées conjointement aux exigences générales de signification clinique et d’exclusion des diagnostics alternatifs.

• Épisodes de type hypomaniaque de courte durée (short-duration hypomanic-like episodes), d’une durée de 2 à 3 jours, associés à un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs.
• Épisodes de type hypomaniaque avec un nombre insuffisant de symptômes (hypomanic-like episodes with insufficient symptoms) associés à un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs.
• Épisodes hypomaniaques sans épisode dépressif majeur antérieur lorsque le tableau ne remplit pas les critères d’une autre catégorie bipolaire.
• Trouble de type cyclothymique de durée insuffisante (cyclothymic-like disorder), lorsque le profil caractéristique est présent pendant une durée inférieure à celle requise pour le trouble cyclothymique.

Dans les tableaux avec épisodes de type hypomaniaque de courte durée, la qualité des symptômes doit être convaincante : augmentation de l’énergie et de l’activité, diminution du besoin de sommeil, plus grande loquacité, accélération de la pensée, idées de grandeur, distractibilité ou conduites impulsives doivent représenter un changement net par rapport au niveau de base. Une simple insomnie ou une journée de bonne humeur ne suffisent pas.

Lorsque le problème est le nombre insuffisant de symptômes, la durée peut être compatible avec l’hypomanie mais la constellation syndromique n’atteint pas le seuil complet. Cette présentation doit être distinguée d’un tempérament hyperthymique, de traits de personnalité, de la prise de stimulants et des variations physiologiques de l’énergie.

La présence éventuelle d’un épisode hypomaniaque sans antécédent de dépression majeure nécessite une prudence particulière. Un épisode hypomaniaque isolé ne remplit pas les critères du trouble bipolaire de type II et n’équivaut pas à une manie. Le suivi peut clarifier l’évolution, mais il n’est pas possible de prévoir avec certitude si un épisode dépressif majeur apparaîtra ultérieurement.

Le trouble de type cyclothymique de durée insuffisante comporte de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques et dépressifs rappelant le trouble cyclothymique mais n’atteignant pas le seuil temporel requis. Il est essentiel de distinguer un profil affectif persistant de fluctuations momentanées et contextuelles.

La catégorie sans spécification peut être utilisée lorsque les symptômes sont clairement compatibles avec le domaine bipolaire et cliniquement significatifs, mais que le clinicien ne dispose pas des informations nécessaires pour indiquer pourquoi les critères d’un diagnostic plus précis ne sont pas remplis. Les contextes d’urgence ou les évaluations initiales incomplètes en sont des exemples typiques, sans que la catégorie leur soit limitée.

Le patient peut se présenter pendant une dépression, faisant des périodes d’activation le principal élément anamnestique à rechercher. Les épisodes brefs peuvent être facilement oubliés ou remémorés positivement ; la reconstruction avec des proches, lorsque cela est approprié, peut améliorer la précision.

Le sommeil est particulièrement utile pour la caractérisation. Dans l’hypomanie, le patient dort moins sans se sentir fatigué et conserve son énergie ; dans l’insomnie anxieuse ou dépressive, au contraire, la réduction du sommeil s’accompagne généralement de fatigue et du désir de dormir. Cette distinction n’est pas absolue mais contribue à la formulation clinique.

Il faut rechercher les comportements impulsifs, les dépenses, les comportements sexuels à risque, l’augmentation des projets, l’irritabilité et les conflits. Même lorsque le seuil d’un épisode complet n’est pas atteint, ces manifestations peuvent entraîner des conséquences cliniquement significatives.

La présence d’une psychose pendant une période d’élévation de l’humeur modifie radicalement la classification : dans le DSM, la psychose rend l’épisode maniaque si le tableau remplit les autres exigences, et oriente donc vers un trouble bipolaire de type I plutôt que vers une hypomanie sous liminaire.

Les comorbidités anxieuses, le TDAH, les troubles liés à l’usage de substances et les troubles de la personnalité sont fréquents dans les populations présentant des symptômes affectifs et peuvent produire des chevauchements phénoménologiques. Le diagnostic résiduel ne doit pas devenir une catégorie fourre tout pour toute forme d’instabilité émotionnelle.

L’évaluation du risque suicidaire est nécessaire indépendamment du fait que le patient remplisse ou non les critères d’un trouble bipolaire complet. La dépression, les caractéristiques mixtes, l’agitation, l’usage de substances et les tentatives antérieures peuvent également être présents dans les tableaux sous liminaires.

Examens et diagnostic

Le diagnostic nécessite tout d’abord de démontrer que les symptômes appartiennent au domaine bipolaire et sont cliniquement significatifs. Il ne suffit pas de constater des fluctuations de l’humeur. Il faut reconstituer les épisodes distincts, les variations de l’énergie et de l’activité, le sommeil, les symptômes associés, la durée, le fonctionnement et la relation avec les substances ou les affections médicales.

L’étape suivante consiste à vérifier systématiquement si les critères d’un trouble bipolaire de type I, d’un trouble bipolaire de type II ou d’un trouble cyclothymique sont remplis. La catégorie résiduelle n’est utilisée qu’après avoir établi qu’un diagnostic plus spécifique ne décrit pas adéquatement le tableau.

Pour la catégorie avec autre spécification, le clinicien doit consigner la raison pour laquelle la présentation n’atteint pas les exigences complètes. Le motif fait partie de la formulation diagnostique, comme dans la définition des épisodes de type hypomaniaque de courte durée ou du trouble de type cyclothymique de durée insuffisante. Il n’existe donc pas de liste autonome unique de critères symptomatiques équivalente à celle de la manie ou de l’hypomanie.

Dans la catégorie sans spécification, en revanche, le motif n’est pas indiqué. Cela peut résulter d’informations insuffisantes, de l’impossibilité d’obtenir une histoire fiable ou du choix clinique de ne pas préciser davantage à ce stade. Le diagnostic doit être réévalué lorsque de nouvelles données deviennent disponibles.

L’anamnèse longitudinale doit rechercher les dépressions majeures antérieures, la durée et l’intensité des périodes d’activation, les hospitalisations, la psychose, les antécédents familiaux et la réponse aux traitements. Il est utile de rechercher spécifiquement une diminution du besoin de sommeil et une augmentation de l’activité, car une question générale sur l’euphorie a une sensibilité limitée.

Les informations provenant des proches ou des personnes vivant avec le patient peuvent être particulièrement utiles lorsque l’insight était réduit pendant l’activation. Ces informations ne doivent pas remplacer l’entretien avec le patient, mais peuvent préciser si le changement était observable et sans équivoque.

Des échelles de dépistage telles que le Mood Disorder Questionnaire peuvent suggérer la nécessité d’un approfondissement mais n’établissent pas le diagnostic. Un score positif peut apparaître dans d’autres affections et ne permet pas de déterminer si la présentation relève d’un trouble bipolaire de type I, II, d’un trouble cyclothymique ou d’une catégorie résiduelle.

Le diagnostic différentiel comprend la dépression unipolaire, le TDAH, le trouble de la personnalité borderline, les troubles anxieux, les troubles psychotiques et les troubles liés aux substances. Le caractère épisodique et autonome des variations, l’augmentation de l’énergie et la diminution du besoin de sommeil sont des éléments particulièrement importants, mais aucun ne doit être interprété isolément.

Les substances et les médicaments doivent être évalués dans leur relation temporelle avec les symptômes. Les stimulants, les corticostéroïdes et d’autres expositions peuvent produire une activation ; si le tableau est attribuable à ces effets, un diagnostic induit par une substance ou un médicament doit être envisagé plutôt qu’une catégorie résiduelle primaire.

Les examens médicaux sont guidés par l’anamnèse et l’examen clinique. TSH, numération formule sanguine, électrolytes, fonctions rénale et hépatique, examens toxicologiques et autres tests peuvent être appropriés selon le cas. Il n’existe pas d’examen de laboratoire confirmant le diagnostic.

La neuroimagerie ou l’EEG ne sont demandés que lorsque des signes neurologiques, un début atypique, des crises, un état confusionnel ou d’autres caractéristiques suggèrent une possible pathologie cérébrale. L’IRM n’identifie pas de signature diagnostique de la bipolarité sous liminaire.

Le suivi fait partie de l’évaluation diagnostique. L’apparition d’un épisode maniaque, d’un épisode hypomaniaque complet ou d’un profil cyclothymique suffisamment prolongé peut permettre une reclassification ; à l’inverse, des informations supplémentaires peuvent orienter vers un trouble non bipolaire. Le diagnostic résiduel ne doit être considéré ni comme nécessairement définitif ni comme nécessairement transitoire.

Traitement et pronostic

Il n’existe pas de traitement pharmacologique validé spécifiquement pour l’étiquette avec autre spécification ou sans spécification indépendamment de la présentation clinique. Les études thérapeutiques sur les troubles bipolaires recrutent principalement des patients atteints de trouble bipolaire de type I ou II et ne permettent pas de transférer automatiquement les mêmes hiérarchies de traitement à tous les tableaux sous liminaires.

Le premier principe consiste à traiter le syndrome effectivement présent et le risque immédiat. Un patient présentant une dépression cliniquement significative, une agitation, une insomnie ou un comportement suicidaire nécessite des interventions ciblant ces problèmes, tout en maintenant une prudence vis à vis d’une possible bipolarité.

Lorsque le tableau présente des caractéristiques fortement bipolaires, le choix des médicaments peut être guidé par les données concernant les troubles bipolaires majeurs, mais doit être individualisé et de préférence spécialisé. Le simple fait d’avoir un diagnostic résiduel ne justifie pas automatiquement l’utilisation de lithium, de valproate ou d’antipsychotiques.

Les antidépresseurs nécessitent de la prudence lorsqu’il existe une suspicion significative de bipolarité, surtout en présence de caractéristiques mixtes, d’une activation antérieure ou d’antécédents familiaux évocateurs. La monothérapie antidépressive ne doit pas être utilisée comme automatisme diagnostique et thérapeutique chez un patient dont la polarité n’a pas été correctement évaluée.

La psychoéducation, la régularité du sommeil, la reconnaissance des signes précoces et la réduction de l’usage de substances peuvent être utiles indépendamment du traitement pharmacologique. Les psychothérapies utilisées dans les troubles bipolaires, notamment les stratégies cognitives, familiales et centrées sur les rythmes sociaux, peuvent être envisagées selon les besoins du patient.

Lorsqu’un traitement pharmacologique est débuté, les mêmes normes de surveillance de la sécurité applicables au médicament utilisé doivent être respectées : fonctions rénale et thyroïdienne pour le lithium, paramètres métaboliques pour de nombreux antipsychotiques, évaluation du risque reproductif pour les médicaments tératogènes et contrôle des interactions.

Le suivi devrait documenter la durée et la fréquence des fluctuations, le sommeil, le fonctionnement, les symptômes dépressifs, les éventuels signes maniaques et la réponse au traitement. Un journal de l’humeur peut être utile pour étayer la reconstruction, sans remplacer l’évaluation clinique.

Le pronostic ne peut pas être décrit comme une évolution inévitable vers un trouble bipolaire de type I ou II. Certains patients développent ensuite des épisodes complets et sont reclassés ; d’autres conservent un tableau sous liminaire ; chez d’autres encore, un diagnostic alternatif devient plus approprié. La signification pronostique dépend du phénotype spécifique.

Les antécédents familiaux de bipolarité, un début précoce, des symptômes hypomaniaques convaincants, des épisodes dépressifs récurrents et des caractéristiques mixtes peuvent accroître la suspicion d’une évolution bipolaire, mais ne permettent pas de prédire avec certitude la trajectoire d’un patient donné.

L’objectif est d’éviter deux erreurs opposées : sous diagnostiquer une bipolarité cliniquement significative et surdiagnostiquer comme bipolaire toute instabilité émotionnelle. Une réévaluation longitudinale précise est souvent plus utile qu’une assignation immédiate et forcée à une catégorie plus spécifique.

Complications

Les complications dépendent de la présentation et peuvent inclure celles observées dans les troubles bipolaires mieux définis, surtout en présence de dépression significative, de caractéristiques mixtes ou d’impulsivité. Le risque suicidaire doit être évalué directement et ne peut être considéré comme négligeable au motif que les critères d’une bipolarité complète ne sont pas remplis.

Les périodes d’activation peuvent entraîner des dépenses, des conflits, des comportements sexuels à risque et des décisions impulsives même lorsque la durée ou le nombre de symptômes sont sous liminaires. L’importance des conséquences fonctionnelles contribue à établir la signification clinique du tableau.

La dépression récurrente peut entraîner un isolement, une baisse de productivité, une perte d’emploi et une dégradation de la qualité de vie. L’incertitude diagnostique ne réduit pas la charge réelle des symptômes et ne doit pas retarder les interventions nécessaires.

L’usage d’alcool ou d’autres substances peut aggraver l’instabilité, l’impulsivité, le sommeil et le risque suicidaire, tout en rendant plus difficile la distinction entre épisodes spontanés et symptômes induits. La prise en charge des substances fait donc partie intégrante du suivi.

Une complication clinique possible est un traitement inapproprié résultant d’un diagnostic incomplet. Attribuer une dépression bipolaire sous jacente à une dépression unipolaire, ou diagnostiquer une bipolarité en présence d’un autre trouble, peut exposer le patient à des stratégies moins efficaces ou à des effets indésirables évitables.

La fragmentation des soins peut empêcher de reconnaître l’évolution : des épisodes brefs documentés par différents professionnels risquent de ne pas être reliés entre eux. Une histoire longitudinale partagée améliore la capacité à identifier d’éventuels profils récurrents.

Lorsque le tableau est ensuite reclassé en trouble bipolaire de type I, II ou cyclothymique, il ne s’agit pas nécessairement d’une « aggravation » causée par le diagnostic antérieur ; cela peut refléter la disponibilité progressive naturelle d’informations diagnostiques au fil du temps.

La prévention des complications nécessite donc une surveillance de l’humeur, du sommeil, de la suicidalité, des substances, du fonctionnement et de la réponse thérapeutique, en restant ouvert à la révision du diagnostic sans transformer l’incertitude en inertie clinique.

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