Dépression à l’adolescence

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La dépression à l’adolescence désigne la survenue d’un trouble dépressif pendant l’adolescence et ne constitue pas un diagnostic autonome par rapport aux catégories du DSM-5-TR ou de l’ICD-11. Sa spécificité clinique tient au fait que le trouble apparaît au cours d’une phase caractérisée par la maturation pubertaire, l’autonomie progressive, la réorganisation des relations familiales et avec les pairs, le développement de l’identité et l’augmentation des exigences scolaires et sociales.

Le noyau diagnostique reste celui des troubles dépressifs, mais l’expression peut différer de celle de l’adulte. Le DSM-5-TR permet que, chez l’enfant et l’adolescent, l’humeur irritable se substitue à l’humeur dépressive dans le critère de l’épisode dépressif majeur. Irritabilité, retrait social, perte d’intérêt, dégradation des résultats scolaires, modifications du sommeil et de l’appétit, dévalorisation de soi, automutilation et idées suicidaires doivent toutefois être interprétés comme faisant partie d’un tableau syndromique et non comme des synonymes isolés de dépression.

L’adolescence coïncide avec une nette augmentation de la fréquence des troubles dépressifs. L’Organisation mondiale de la Santé estime que la dépression touche environ 1,3 % des 10 à 14 ans et 3,4 % des 15 à 19 ans, malgré des différences entre pays, instruments et définitions. Après la puberté apparaît également une nette différence entre les sexes, avec une prévalence plus élevée chez les filles que chez les garçons ; cet écart ne s’explique pas par un mécanisme endocrinien unique, mais probablement par des interactions entre maturation biologique, vulnérabilité psychologique et expositions sociales.

À cette période, la dépression revêt une importance pronostique particulière car elle peut interférer avec les résultats scolaires, les relations, le développement de l’autonomie et la transition vers l’âge adulte. Les études longitudinales et les méta analyses associent la dépression à l’adolescence à un risque accru de récidives dépressives, d’autres troubles psychiatriques et de difficultés ultérieures dans les études, le travail et les relations. Ces associations ne constituent pas une fatalité et un traitement efficace modifie la trajectoire clinique.

L’adolescent peut ne pas demander spontanément de l’aide. La honte, la crainte d’être jugé, la conviction que les problèmes sont « normaux », le désir d’autonomie ou la difficulté à reconnaître le changement peuvent retarder le diagnostic. D’autre part, les fluctuations émotionnelles normales de l’adolescence ne doivent pas être pathologisées : ce qui distingue le trouble est l’association de la persistance, du caractère envahissant, de la souffrance et de l’altération fonctionnelle.

Le risque suicidaire prend à l’adolescence une importance beaucoup plus grande que pendant l’enfance. L’OMS classe le suicide parmi les principales causes de décès chez les jeunes ; dépression, tentatives antérieures, automutilation, usage de substances, impulsivité, désespoir, isolement et accès à des moyens létaux contribuent au risque. L’évaluation de la sécurité doit donc être explicite chez tout adolescent présentant des symptômes dépressifs et répétée au cours du suivi.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

La dépression à l’adolescence a une étiologie multifactorielle. Prédisposition génétique, développement neurobiologique, puberté, tempérament, styles cognitifs, événements indésirables, relations, sommeil et comorbidités interagissent pour déterminer la vulnérabilité. Aucun de ces facteurs n’est suffisant et il n’est pas scientifiquement correct d’attribuer le trouble à une cause unique, telle que « les hormones », l’utilisation des réseaux sociaux, un conflit familial ou un déficit en sérotonine.

Les antécédents familiaux de dépression et de trouble bipolaire augmentent le risque, reflétant des composantes génétiques et environnementales partagées. L’architecture génétique de la dépression est polygénique, avec un très grand nombre de variants à faible effet. Chez l’adolescent, il n’existe pas de tests génétiques capables de confirmer le diagnostic ou de déterminer avec une fiabilité clinique individuelle quel traitement sera efficace.

La puberté coïncide dans le temps avec l’augmentation de l’incidence et l’apparition de la différence entre les sexes. Les revues systématiques montrent des associations entre progression pubertaire et symptômes dépressifs, surtout chez les filles, mais l’âge chronologique, la maturation biologique et le contexte social sont étroitement corrélés. Les hormones gonadiques influencent les circuits cérébraux et la réponse au stress, mais il n’existe pas d’anomalie endocrinienne unique responsable de la dépression à l’adolescence.

Les événements de vie indésirables et le stress interpersonnel sont des facteurs de risque importants. Maltraitance, harcèlement et cyberharcèlement, violence, discrimination, perte, conflit relationnel et isolement peuvent augmenter la probabilité de dépression. Les associations sont bidirectionnelles et conditionnées par la vulnérabilité individuelle : un adolescent déprimé peut également se retirer, entrer plus facilement en conflit ou percevoir les interactions de manière plus négative, contribuant ainsi au maintien du tableau.

L’environnement numérique mérite une évaluation spécifique mais prudente. Usage problématique, cyberharcèlement, perturbation du sommeil et comparaison sociale peuvent être associés à un moins bon bien être, tandis que les activités en ligne peuvent aussi offrir connexion et soutien. Les données observationnelles ne permettent pas d’affirmer que le simple nombre d’heures passées sur les réseaux sociaux est une cause directe de dépression chez un adolescent donné ; il est plus utile d’examiner les modalités d’utilisation, les contenus, les répercussions sur le sommeil et le fonctionnement.

Le sommeil constitue un élément physiopathologique et clinique important. Le retard circadien normal de l’adolescence, les horaires scolaires, l’utilisation des appareils en soirée et l’insomnie peuvent réduire la durée du sommeil. Des troubles persistants du sommeil peuvent précéder, accompagner et entretenir la dépression et doivent être traités sans attribuer automatiquement toute insomnie au trouble de l’humeur.

Sur le plan des circuits cérébraux, l’adolescence se caractérise par une maturation asynchrone des systèmes de récompense, de saillance et de contrôle préfrontal. Dans la dépression, des altérations moyennes du traitement de la récompense, de la menace, des émotions et des processus autoréférentiels ont été décrites. Ces différences ont une valeur pour la recherche et ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre un diagnostic par imagerie par résonance magnétique ou d’autres examens neurofonctionnels.

La sérotonine, la noradrénaline et la dopamine participent à la régulation de l’humeur et constituent des cibles pharmacologiques, mais l’hypothèse d’un simple déficit monoaminergique ne décrit pas adéquatement la physiopathologie. Plasticité synaptique, systèmes glutamatergiques, facteurs neurotrophiques, régulation du stress et processus d’apprentissage émotionnel font partie de modèles plus complexes et interconnectés.

Les styles cognitifs négatifs, la rumination, l’autocritique et la sensibilité au rejet peuvent devenir plus élaborés pendant l’adolescence grâce au développement de la pensée abstraite. Ces processus ne sont pas de simples conséquences de l’humeur : ils peuvent entretenir le trouble en orientant l’attention et la mémoire vers les informations négatives et en réduisant la capacité à utiliser les expériences positives comme correctif.

Le retrait du sport, des amis et des activités gratifiantes réduit le renforcement positif et peut alimenter l’anhédonie et la passivité. Parallèlement, les échecs scolaires ou les conflits résultant de la dépression peuvent devenir de nouveaux facteurs de stress. Ce cycle entre symptômes et environnement constitue l’un des fondements de l’activation comportementale et des interventions interpersonnelles.

Les troubles anxieux, le TDAH, les troubles des conduites alimentaires, l’usage de substances, les traumatismes et les troubles neurodéveloppementaux sont des comorbidités fréquentes ou pertinentes. Ils peuvent partager des facteurs de risque, précéder la dépression ou apparaître comme conséquence de difficultés communes. La physiopathologie doit donc être comprise comme un réseau de vulnérabilités et non comme une séquence causale unique.

L’adolescence est également une période au cours de laquelle un trouble bipolaire peut se manifester pour la première fois. Un épisode dépressif peut précéder de plusieurs années la première manie ou hypomanie ; c’est pourquoi les antécédents familiaux, les épisodes d’activation, la diminution du besoin de sommeil et l’histoire longitudinale de l’énergie et de l’activité doivent être explorés sans qualifier automatiquement de bipolaire toute dépression du sujet jeune.

Il n’existe aucun biomarqueur sanguin, endocrinien, génétique ou de neuroimagerie validé pour diagnostiquer la dépression chez l’adolescent. La recherche biologique clarifie des mécanismes et des sous groupes, mais le diagnostic reste clinique et longitudinal.

Manifestations cliniques

L’évaluation clinique commence par la reconstitution de l’évolution au cours des dernières semaines ou des derniers mois et sa comparaison avec le fonctionnement antérieur. Il est utile de demander séparément à l’adolescent et aux aidants à quel moment sont apparus le changement d’humeur, le retrait, la baisse des résultats scolaires, les perturbations du sommeil et les difficultés relationnelles, en évitant de réduire l’entretien à une liste de symptômes.

L’adolescent doit disposer, sauf dans les situations imposant une gestion différente de la sécurité, d’un espace d’entretien confidentiel. Les informations concernant la suicidalité, la sexualité, les substances, la violence, les relations et le vécu familial peuvent ne pas émerger en présence des parents. Les limites de la confidentialité doivent être clairement expliquées, en particulier lorsqu’il existe un risque concret pour le patient ou pour autrui.

L’humeur peut être décrite comme de la tristesse, un sentiment de vide, du désespoir ou un sentiment d’inutilité, mais l’irritabilité peut prédominer. Un adolescent déprimé peut devenir plus conflictuel et plus intolérant aux frustrations ; toutefois, une irritabilité isolée, des conflits familiaux ou une opposition ne suffisent pas à diagnostiquer une dépression.

L’anhédonie peut être manifeste dans l’abandon du sport, de la musique, des amitiés, des activités en ligne auparavant gratifiantes ou des relations affectives. Elle peut se manifester par une incapacité à anticiper le plaisir ou par une diminution du plaisir au cours de l’activité. La perte de motivation ne doit pas être automatiquement confondue avec de la paresse ou un manque d’investissement.

Le fonctionnement scolaire peut se détériorer en raison de difficultés de concentration, de fatigue, d’insomnie, d’absences et d’une perte de motivation. La baisse des résultats est un signe important mais non spécifique : TDAH, troubles des apprentissages, harcèlement, abus de substances, difficultés familiales et de nombreuses affections médicales peuvent produire un tableau similaire.

Le sommeil et le rythme circadien nécessitent une anamnèse détaillée. Peuvent apparaître une insomnie d’endormissement, des réveils, un sommeil non réparateur ou une hypersomnie, mais il faut distinguer les symptômes dépressifs du retard physiologique du rythme à l’adolescence et de la privation de sommeil liée aux horaires. Une diminution marquée du besoin de sommeil sans fatigue oriente en revanche vers une possible hypomanie ou manie et nécessite des investigations complémentaires.

L’appétit et le poids peuvent diminuer ou augmenter. L’évaluation doit distinguer les modifications neurovégétatives de la dépression d’une restriction volontaire, d’accès hyperphagiques, de comportements compensatoires et de préoccupations concernant le poids et la silhouette typiques des troubles des conduites alimentaires, qui peuvent coexister avec la dépression et augmenter le risque clinique.

La perte d’énergie, le ralentissement psychomoteur et les difficultés cognitives peuvent entraîner une diminution des soins personnels et des activités quotidiennes. Chez d’autres adolescents prédominent agitation, nervosité et anxiété. L’observation clinique doit vérifier si les modifications psychomotrices sont réellement présentes et non simplement rapportées.

Dévalorisation de soi, culpabilité et pessimisme peuvent se concentrer sur l’apparence physique, les résultats scolaires, les relations ou l’identité. Le désespoir est particulièrement important en ce qui concerne le risque suicidaire et doit être exploré directement, sans supposer qu’un adolescent apparemment sociable ou capable de plaisanter ne puisse avoir des pensées de mort.

L’automutilation non suicidaire, par exemple des coupures ou d’autres lésions intentionnelles sans intention de mourir, n’est pas un critère diagnostique de la dépression mais est fréquemment associée à une souffrance émotionnelle et augmente la complexité de l’évaluation. Elle doit être distinguée de la tentative de suicide en fonction de l’intention, tout en rappelant que les deux formes de comportement peuvent coexister chez le même patient.

L’évaluation du risque suicidaire doit distinguer les pensées passives de mort, les idées suicidaires actives, l’intention, le plan, les préparatifs, l’accès aux moyens et les tentatives antérieures. Il faut également rechercher des facteurs dynamiques tels qu’une rupture affective récente, une humiliation, une intoxication, une agitation, une insomnie et un conflit aigu. L’estimation du risque ne peut être réduite au résultat d’une échelle.

L’usage d’alcool, de cannabis, de stimulants, de sédatifs et d’autres substances doit être recherché sans jugement. Les substances peuvent précéder, accompagner ou aggraver la dépression, perturber le sommeil, augmenter l’impulsivité et rendre la réponse thérapeutique moins prévisible. Il est important de définir la chronologie et les quantités plutôt que de présumer une causalité automatique.

Il faut rechercher des symptômes d’anxiété, de panique, d’obsessions, de traumatisme, de troubles des conduites alimentaires et de TDAH. Des antécédents d’élévation de l’humeur, de mégalomanie, d’augmentation pathologique de l’activité, de comportement désinhibé ou de diminution du besoin de sommeil nécessitent une exploration d’un éventuel trouble bipolaire. Des symptômes psychotiques peuvent apparaître dans les formes dépressives sévères mais imposent également un diagnostic différentiel avec les troubles psychotiques primaires.

L’examen de l’état mental évalue l’apparence, la coopération, la psychomotricité, le discours, l’humeur, l’affectivité, la forme et le contenu de la pensée, les perceptions, l’attention, l’insight et le jugement. La présentation peut changer rapidement selon le contexte, de sorte qu’un entretien unique doit être complété par l’histoire longitudinale et par des informations collatérales pertinentes.

Examens et diagnostic

Il n’existe pas de critères distincts pour un diagnostic appelé « dépression à l’adolescence ». Les critères du trouble dépressif concerné sont appliqués, avec les adaptations expressément prévues pour l’âge développemental. Dans le trouble dépressif majeur, le noyau est constitué par l’épisode dépressif majeur, suivi de l’exclusion d’un trouble bipolaire, de substances, d’affections médicales et d’autres diagnostics expliquant mieux le tableau.

Critères DSM-5-TR applicables au trouble dépressif majeur chez l’adolescent

• Au cours d’une même période d’au moins deux semaines, au moins cinq symptômes doivent être présents et représenter un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins l’un d’eux doit être une humeur dépressive ou irritable ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir.
• Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée et la plupart des jours ; chez l’adolescent, le critère peut être rempli par une humeur irritable persistante.
• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée et la plupart des jours.
• Perte ou prise de poids involontaire significative ou diminution ou augmentation de l’appétit ; chez les adolescents encore en croissance, l’absence de prise de poids attendue doit également être prise en compte.
• Insomnie ou hypersomnie presque quotidienne.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur presque quotidien, observable par d’autres personnes et non limité à une sensation subjective.
• Fatigue ou perte d’énergie presque quotidienne.
• Sentiments d’inutilité ou culpabilité excessive ou inappropriée presque quotidienne.
• Diminution de la capacité à penser ou à se concentrer ou indécision presque quotidienne, rapportée par le patient ou observée par autrui.
• Pensées récurrentes de mort, idées suicidaires récurrentes, tentative de suicide ou planification suicidaire.
• L’ensemble des symptômes doit entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, scolaire, familial ou dans d’autres domaines importants.
• L’épisode ne doit pas être attribuable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale.
• Pour poser le diagnostic de trouble dépressif majeur, le tableau ne doit pas être mieux expliqué par des troubles du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques et il ne doit pas exister d’antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

Le diagnostic nécessite un entretien avec l’adolescent et des informations provenant des parents ou des aidants, complétées si nécessaire par des données scolaires. L’évaluation doit définir la durée, la gravité et l’altération du fonctionnement, mais également les épisodes antérieurs, les antécédents familiaux, les comorbidités, le développement, les médicaments, les substances et les facteurs sociaux.

Des questionnaires tels que le PHQ-9 modifié pour les adolescents et d’autres instruments validés peuvent être utilisés pour le dépistage et le suivi. Le dépistage ne vaut pas diagnostic : un score élevé doit être suivi d’un entretien clinique, tandis qu’un score faible n’élimine pas la nécessité d’investigations lorsque l’anamnèse ou le comportement suggèrent un risque important.

Les recommandations concernant le dépistage varient selon l’âge et le système de santé. Les données étayent davantage le dépistage de la dépression chez l’adolescent lorsqu’il existe des systèmes permettant de confirmer le diagnostic et d’assurer le traitement et le suivi. Un dépistage isolé, sans réseau de prise en charge, ne constitue pas une stratégie de soins complète.

L’évaluation du risque suicidaire doit également être réalisée lorsque le motif initial de consultation est scolaire, somatique ou anxieux. Aucune échelle ne prédit individuellement le suicide avec une précision suffisante ; le jugement clinique intègre les idées suicidaires, l’intention, le plan, les comportements antérieurs, les moyens disponibles, les substances, l’impulsivité, les soutiens et la capacité à collaborer à un plan de sécurité.

Le diagnostic différentiel avec le trouble bipolaire est essentiel avant de débuter un antidépresseur. Il faut rechercher des épisodes distincts d’augmentation de l’énergie ou de l’activité associés à une élévation pathologique de l’humeur ou à une irritabilité pathologique, à une diminution du besoin de sommeil, à une mégalomanie, à une accélération du discours, à une fuite des idées, à une augmentation des projets ou à des conduites à risque. L’irritabilité et la labilité seules ne démontrent pas un trouble bipolaire.

Les troubles anxieux et les traumatismes peuvent provoquer retrait, insomnie et difficultés de concentration. Le TDAH et les troubles des apprentissages peuvent expliquer l’échec scolaire. Les troubles des conduites alimentaires peuvent se manifester par une perte de poids, un retrait et une irritabilité. La chronologie et la présence du noyau dépressif permettent de distinguer une dépression primaire, une comorbidité ou un autre diagnostic.

L’usage de substances doit être évalué afin de distinguer un trouble dépressif primaire de symptômes liés à une intoxication, à un sevrage ou aux conséquences de l’usage. La simple présence de cannabis ou d’alcool n’autorise pas à considérer tous les symptômes comme « induits par des substances » ; il faut établir la relation temporelle et clinique.

Le deuil, les ruptures affectives et les événements stressants n’excluent pas un épisode dépressif majeur. Le trouble de l’adaptation est envisagé lorsque la réponse au facteur de stress satisfait à ses critères et n’est pas mieux expliquée par un autre trouble. L’évaluation doit éviter aussi bien de médicaliser automatiquement une réaction transitoire que de banaliser une dépression sévère parce qu’il existe une cause apparente.

Les examens biologiques sont sélectifs. L’anamnèse et l’examen clinique peuvent conduire à demander une numération formule sanguine, une TSH, des examens métaboliques, un test de grossesse lorsque cela est pertinent ou d’autres investigations. La neuroimagerie, l’EEG et les examens hormonaux étendus ne font pas partie du bilan de routine de la dépression en l’absence de signes neurologiques, d’altérations cognitives atypiques, de crises ou d’autres éléments spécifiques.

L’évaluation médicale comprend le sommeil, la croissance, la nutrition, le cycle menstruel lorsque cela est pertinent, la douleur, les maladies chroniques et les médicaments. Une affection organique peut coexister avec la dépression ; il n’est pas nécessaire de choisir entre « organique » et « psychologique » lorsque les deux contribuent au handicap.

La formulation finale doit inclure le trouble spécifique, sa gravité, le risque suicidaire, d’éventuelles caractéristiques mixtes ou psychotiques, les comorbidités, les substances, le fonctionnement et les facteurs protecteurs. Cette formulation guide le niveau de soins et permet de surveiller au fil du temps non seulement les symptômes, mais aussi le rétablissement scolaire, familial et social.

Traitement et pronostic

Le traitement nécessite une décision partagée entre l’adolescent, sa famille et les professionnels, adaptée à la gravité et à la sécurité. Dans les tableaux légers, des interventions psychologiques et psychosociales peuvent être utilisées avec surveillance, tandis qu’une dépression modérée ou sévère nécessite un traitement structuré et plus intensif. L’implication des aidants est importante, mais doit respecter progressivement l’autonomie et la confidentialité de l’adolescent.

Selon le NICE, chez les 12 à 18 ans présentant une dépression modérée à sévère, la TCC individuelle est l’une des principales options, avec comme alternatives la psychothérapie interpersonnelle pour adolescents, les thérapies familiales, les interventions psychosociales brèves ou la psychothérapie psychodynamique lorsqu’elles sont plus adaptées au cas. Les recommandations AACAP 2023 préconisent des psychothérapies fondées sur les preuves et, lorsque cela est indiqué, des antidépresseurs ISRS, avec une sélection individualisée.

La thérapie cognitivo comportementale agit sur l’évitement, les activités gratifiantes, les pensées négatives et la résolution de problèmes. La psychothérapie interpersonnelle concentre l’intervention sur les relations et les transitions de rôle, aspects particulièrement pertinents à l’adolescence. Les thérapies familiales peuvent être utiles lorsque la communication, les conflits ou les difficultés des aidants interfèrent avec le rétablissement, sans impliquer que la famille soit la cause de la dépression.

Pour la dépression modérée à sévère, surtout lorsque la réponse à la psychothérapie seule est insuffisante, la fluoxétine est l’antidépresseur bénéficiant du soutien le plus établi et d’une indication européenne à partir de 8 ans pour les épisodes dépressifs majeurs modérés à sévères n’ayant pas répondu à une psychothérapie après 4 à 6 séances. Le NICE envisage également chez les 12 à 18 ans la possibilité d’un traitement combinant fluoxétine et psychothérapie.

D’autres ISRS peuvent être utilisés dans certains contextes spécialisés, mais les autorisations réglementaires et la solidité des données varient selon les médicaments et les pays. Il n’est pas correct d’extrapoler automatiquement à l’adolescent l’ensemble de l’algorithme pharmacologique de l’adulte. Le choix doit tenir compte des réponses antérieures, des comorbidités, des interactions, du risque en cas de surdosage et des préférences.

Pendant le traitement antidépresseur, une surveillance active des idées suicidaires, de l’agitation, de l’hostilité, de l’aggravation clinique et d’éventuels symptômes d’activation doit être assurée. Les autorités réglementaires européennes ont attiré l’attention sur l’augmentation des pensées ou comportements suicidaires observée chez les jeunes traités par certains antidépresseurs. Ce risque doit être mis en balance avec celui de la dépression non traitée et ne justifie ni une prescription indiscriminée ni un refus de principe des médicaments.

Avant et pendant la pharmacothérapie, il faut surveiller l’apparition possible d’une manie ou d’une hypomanie. Un virage comportant une nette augmentation de l’énergie, une diminution du besoin de sommeil, une mégalomanie ou une désinhibition nécessite une réévaluation diagnostique et thérapeutique. Une simple agitation initiale n’équivaut pas automatiquement à une manie, mais doit être interprétée cliniquement.

Le traitement doit prendre en compte le sommeil, les activités quotidiennes, l’usage de substances et les difficultés scolaires. Un plan réaliste de retour ou de maintien de la fréquentation scolaire peut éviter qu’une absence prolongée ne consolide l’évitement et l’isolement. L’activité physique et des routines régulières sont des composantes utiles, mais ne remplacent pas les traitements validés dans les formes modérées à sévères.

Chez les patients qui s’automutilent, il faut en comprendre la fonction, les facteurs déclenchants et le rapport avec l’intention suicidaire. Le plan de sécurité doit comprendre les signes d’alerte, les stratégies immédiates, les personnes à contacter, l’accès aux services et la réduction de l’accès aux moyens létaux. Les « contrats de non suicide » ne remplacent pas une évaluation et un plan de sécurité structurés.

Une hospitalisation ou une évaluation urgente deviennent nécessaires lorsque le risque ne peut être pris en charge en toute sécurité en ambulatoire, en présence d’une tentative récente à létalité élevée, d’une psychose sévère, d’une catatonie, d’une négligence grave envers soi même ou de l’impossibilité pour le réseau familial d’assurer une protection. Le niveau de soins doit être déterminé par le risque actuel, et non uniquement par le diagnostic.

Dans la dépression résistante, il est essentiel de vérifier l’observance, l’adéquation de la psychothérapie, la durée et la dose du médicament, l’éventualité d’un trouble bipolaire, les substances et les comorbidités avant de multiplier les traitements. Les stratégies pharmacologiques de deuxième intention chez l’adolescent disposent de données plus limitées que chez l’adulte et nécessitent une prise en charge spécialisée en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

L’électroconvulsivothérapie peut jouer un rôle rare mais important chez les adolescents présentant une dépression extrêmement sévère, psychotique, catatonique ou résistante et nécessitant une réponse rapide, dans des centres expérimentés et conformément aux règles et au consentement applicables. Les techniques de neuromodulation et les traitements glutamatergiques disposent de données pédiatriques beaucoup plus limitées que chez l’adulte et ne doivent pas être présentés comme des traitements de routine.

La rémission doit comprendre un rétablissement fonctionnel, et non uniquement une diminution des scores : sommeil, relations, école, autonomie, intérêt et activités doivent être réévalués. Les symptômes résiduels augmentent le risque de rechute et justifient la poursuite du traitement et du suivi.

Le pronostic est variable. De nombreux adolescents atteignent la rémission, mais les récidives sont fréquentes et la dépression du sujet jeune est associée à un risque accru de troubles de l’humeur et de difficultés psychosociales à l’âge adulte. Des épisodes sévères ou répétés, la suicidalité, les comorbidités, les symptômes résiduels et les stress persistants sont associés à un pronostic moins favorable, sans permettre de prédictions certaines pour un individu donné.

Complications

La complication la plus grave est le suicide. Le risque augmente en présence de tentatives antérieures, d’idées suicidaires avec intention et plan, de dépression sévère, de désespoir, d’agitation, d’usage de substances et d’accès à des moyens létaux. L’évaluation doit être dynamique car un adolescent peut passer rapidement d’idées passives à un comportement à haut risque.

L’automutilation non suicidaire peut devenir répétitive et être associée à une régulation émotionnelle dysfonctionnelle, à la honte et à des difficultés interpersonnelles. Bien qu’elle ne soit pas équivalente à une tentative de suicide, elle identifie une population qui nécessite une attention particulière et le traitement des affections sous jacentes.

La dépression peut entraîner des absences, une diminution des performances et un abandon scolaire. Les conséquences éducatives peuvent persister au delà de la rémission de l’épisode et influencer les possibilités de formation et d’emploi, raison pour laquelle le rétablissement scolaire doit être considéré comme un véritable objectif clinique.

Le retrait social peut éroder les amitiés et le soutien, augmentant la solitude et la dépendance à des interactions en ligne qui ne sont pas toujours protectrices. La perte du sentiment d’appartenance peut devenir un facteur d’entretien et nécessite des interventions progressives pour reconstruire des liens significatifs.

L’usage d’alcool, de cannabis ou d’autres substances peut apparaître comme une tentative de gérer l’anxiété, l’insomnie ou la souffrance. Il peut en résulter une augmentation de l’impulsivité, une aggravation du sommeil, une moindre observance et un risque suicidaire accru. La comorbidité liée aux substances nécessite un traitement intégré.

Les troubles des conduites alimentaires, l’anxiété, les traumatismes et le TDAH peuvent apparaître ou devenir plus évidents au cours de l’évolution. La présence de multiples affections augmente le handicap global et nécessite une hiérarchie thérapeutique fondée sur le risque et l’altération du fonctionnement, et non une séquence rigide de diagnostics.

La dépression peut altérer les relations familiales par l’irritabilité, le retrait et les conflits, tandis que les conflits peuvent à leur tour aggraver les symptômes. Un traitement impliquant la famille lorsqu’il est indiqué peut interrompre ce cercle sans attribuer de faute.

Les rechutes et récidives sont fréquentes. Un nouvel épisode peut apparaître après des mois ou des années et le risque augmente avec les épisodes antérieurs et une rémission incomplète. L’adolescent et sa famille doivent connaître les signes prodromiques et disposer d’un parcours défini pour demander rapidement une réévaluation.

Chez certains patients, l’évolution ultérieure révèle un trouble bipolaire. Un premier épisode dépressif ne permet pas de prédire avec certitude cette évolution, mais l’apparition d’une manie ou d’une hypomanie modifie le diagnostic et le traitement. Le suivi longitudinal est donc particulièrement important en cas de début précoce.

Dans les études de population, la dépression à l’adolescence est associée à des résultats psychosociaux moins favorables à l’âge adulte. Ces résultats reflètent à la fois les effets du trouble et des vulnérabilités et comorbidités partagées ; ils ne doivent pas être présentés comme des conséquences inévitables. La rémission complète et le rétablissement fonctionnel restent des objectifs réalistes.

Bibliographie
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Walter HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 62(5), 2023: 479-502.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline NG134. National Institute for Health and Care Excellence; 2019, updated 2025.
5. Thapar A et al. Depression in young people. Lancet. 400(10352), 2022: 617-631.
6. World Health Organization. Mental health of adolescents. World Health Organization; 2025.
7. Stumper A et al. Associations Between Pubertal Stage and Depression: A Systematic Review of the Literature. Child Psychiatry Hum Dev. 54(2), 2023: 312-339.
8. Zhou X et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 7(7), 2020: 581-601.
9. Cipriani A et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 388(10047), 2016: 881-890.
10. March J et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study randomized controlled trial. JAMA. 292(7), 2004: 807-820.
11. Oud M et al. Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. Eur Psychiatry. 57, 2019: 33-45.
12. Clayborne ZM et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Adolescent Depression and Long-Term Psychosocial Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 58(1), 2019: 72-79.
13. Viswanathan M et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 328(15), 2022: 1543-1556.
14. European Medicines Agency. Prozac and associated names: referral information and conditions for use in children and adolescents. European Medicines Agency; 2006.
15. European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment of depression, Revision 3. European Medicines Agency; 2025.