Trouble cyclothymique

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le trouble cyclothymique, ou cyclothymie, est un trouble chronique appartenant au spectre bipolaire dans lequel alternent de nombreuses périodes comportant des symptômes hypomaniaques sous le seuil diagnostique et de nombreuses périodes comportant des symptômes dépressifs sous le seuil diagnostique. Les oscillations doivent être persistantes, récurrentes et cliniquement significatives, mais n’atteignent pas les critères requis pour des épisodes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs majeurs complets pendant la période diagnostique requise.

La cyclothymie ne correspond pas à une variabilité normale du tempérament et ne se définit pas par la simple alternance entre « bonnes et mauvaises journées ». Le diagnostic nécessite une évolution prolongée dans le temps, avec des modifications reconnaissables de l’humeur, de l’énergie, du sommeil, de l’activité, de la motivation et du comportement, associées à une souffrance ou à une altération du fonctionnement.

Dans le DSM-5-TR, la durée minimale est de deux ans chez l’adulte et d’un an chez l’enfant et l’adolescent. Pendant cet intervalle, les périodes symptomatiques doivent être présentes pendant au moins la moitié du temps et les intervalles sans symptômes ne doivent pas dépasser deux mois consécutifs. Dans l’ICD-11, le trouble cyclothymique est classé parmi les troubles bipolaires et apparentés sous le code 6A62.

La prévalence est difficile à estimer car les symptômes sont sous le seuil diagnostique, conduisent souvent peu directement à une demande de soins et peuvent être confondus avec des traits de tempérament ou des troubles de la personnalité. Les estimations disponibles situent généralement la prévalence au cours de la vie à moins de 1 % dans la population générale, avec des valeurs variables selon la méthodologie.

Le début survient fréquemment à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et peut être insidieux. L’apparition tardive d’oscillations affectives auparavant absentes impose une attention particulière aux substances, aux médicaments, aux affections neurologiques ou endocriniennes et aux autres causes secondaires.

L’importance clinique tient à la chronicité. Même en l’absence d’épisodes majeurs, l’alternance entre activation et dépression sous le seuil diagnostique peut interférer avec les relations, les études, le travail, les décisions financières et la continuité des projets. Une partie des patients peut ultérieurement développer des épisodes complets de l’humeur et nécessiter une reclassification diagnostique au sein du spectre bipolaire.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

Aucune cause unique du trouble cyclothymique n’est connue. Les données disponibles sont moins étendues que celles concernant les troubles bipolaires I et II, mais l’agrégation familiale et la position nosologique suggèrent une vulnérabilité en partie partagée avec le spectre bipolaire au sens large.

Les antécédents familiaux de trouble bipolaire et d’autres troubles de l’humeur sont plus fréquents chez les personnes atteintes de cyclothymie que dans la population générale. Cette observation étaye l’existence d’une composante génétique, mais il n’existe aucun profil génétique spécifique permettant de distinguer la cyclothymie, le trouble bipolaire II et la variabilité du tempérament chez un individu donné.

Les grandes études génomiques sur le trouble bipolaire montrent une architecture hautement polygénique, avec de nombreux loci et un chevauchement génétique avec la dépression majeure et la schizophrénie. Il est plausible qu’une partie de cette vulnérabilité contribue également à la cyclothymie, mais l’extrapolation à partir des échantillons de trouble bipolaire majeur doit être effectuée avec prudence.

Le tempérament cyclothymique décrit dans la littérature n’est pas synonyme du diagnostic DSM-5-TR de trouble cyclothymique. Un trait de tempérament peut représenter une vulnérabilité ou un phénotype affectif, tandis que le trouble exige des critères spécifiques de durée, de fréquence, d’exclusion et d’altération clinique.

Le stress psychosocial, les événements indésirables et l’instabilité du sommeil peuvent moduler l’expression des symptômes chez les personnes prédisposées. Ils ne constituent toutefois ni des causes nécessaires ni des causes suffisantes et ne doivent pas être transformés en critères diagnostiques.

La régulation circadienne représente un mécanisme biologique plausible. Le sommeil, l’activité, la sécrétion hormonale et l’humeur sont étroitement liés ; des irrégularités des rythmes quotidiens peuvent accompagner les oscillations affectives et, chez certains patients, contribuer à leur déstabilisation.

Les systèmes dopaminergique, sérotoninergique, noradrénergique, glutamatergique et GABAergique participent à la régulation de l’humeur et de l’énergie. Il n’existe toutefois aucune preuve que la cyclothymie soit due à un déficit ou à un excès spécifique de l’un de ces neurotransmetteurs.

Les connaissances issues de la neuroimagerie proviennent principalement d’études portant sur le trouble bipolaire dans son ensemble. Des altérations moyennes des réseaux préfrontaux, limbiques et striataux impliqués dans la récompense et la régulation émotionnelle ne sont pas suffisamment spécifiques pour être utilisées comme biomarqueurs de la cyclothymie.

De même, les études sur l’inflammation, le stress oxydatif, les mitochondries et l’axe hypothalamo hypophyso surrénalien n’ont pas identifié de marqueurs diagnostiques spécifiques. La présence d’anomalies au niveau d’un groupe ne permet pas d’attribuer un mécanisme physiopathologique individuel à un patient.

Sur le plan fonctionnel, les périodes d’activation sous le seuil diagnostique peuvent s’accompagner d’une augmentation de l’énergie, de l’initiative, de la sociabilité et de l’impulsivité ; les périodes dépressives peuvent entraîner anhédonie, fatigue, pessimisme et retrait. La répétition de ces variations peut produire une instabilité du fonctionnement même en l’absence d’épisodes majeurs.

La physiopathologie doit donc être interprétée comme le résultat d’une vulnérabilité affective persistante interagissant avec le sommeil, le stress et l’environnement. Le diagnostic reste phénoménologique et longitudinal, et non biologique.

Manifestations cliniques

L’anamnèse doit reconstituer l’évolution de l’humeur sur plusieurs mois et plusieurs années. Le patient peut indiquer qu’il a « toujours eu des hauts et des bas », mais le clinicien doit transformer cette description générale en une chronologie de périodes comportant des modifications de l’énergie, du sommeil, de l’activité, de l’estime de soi, de la sociabilité et de la motivation.

Au cours des périodes avec symptômes hypomaniaques sous le seuil diagnostique peuvent apparaître une augmentation de l’énergie, une diminution du sommeil, une plus grande loquacité, une augmentation de l’estime de soi, davantage de projets, une sociabilité accrue, une distractibilité ou une impulsivité. Leur nombre, leur durée ou leur intensité n’atteignent toutefois pas les critères d’un épisode hypomaniaque complet.

Au cours des périodes dépressives sous le seuil diagnostique peuvent apparaître tristesse, anhédonie, diminution de l’énergie, difficultés cognitives, insomnie ou hypersomnie, faible estime de soi et pessimisme. Dans ce cas également, le tableau n’atteint pas les critères complets d’un épisode dépressif majeur.

Les variations peuvent être perçues comme faisant partie du caractère et non comme une maladie. C’est pourquoi les informations provenant de la famille ou du partenaire, avec le consentement du patient, peuvent être utiles, notamment pour comprendre la persistance du profil et son retentissement sur le fonctionnement.

La réactivité aux événements n’exclut pas la cyclothymie, mais des oscillations exclusivement brèves et déterminées par des conflits interpersonnels nécessitent un diagnostic différentiel avec les troubles de la personnalité et d’autres affections. Le diagnostic ne doit pas reposer sur la seule labilité émotionnelle.

Pendant les phases d’activation, des dépenses, des décisions impulsives, une augmentation de l’activité sexuelle ou des conflits peuvent survenir, mais sans la gravité propre à la manie. Les conséquences concrètes doivent être explorées car même des symptômes sous le seuil diagnostique peuvent entraîner des dommages cumulatifs.

Pendant les phases dépressives peuvent prédominer le retrait social, la baisse de productivité et la perte de motivation. Le risque suicidaire ne peut être ignoré au seul motif que les symptômes n’atteignent pas une dépression majeure ; il doit être évalué en fonction de la présentation réelle.

L’histoire clinique doit rechercher avec une attention particulière d’éventuels épisodes majeurs antérieurs. La documentation d’une véritable manie, hypomanie ou dépression majeure modifie la classification et peut rendre plus approprié un autre diagnostic du spectre bipolaire ou dépressif.

Il faut rechercher l’usage de substances, la prise de corticostéroïdes ou de stimulants, les troubles thyroïdiens et d’autres affections susceptibles de produire une instabilité de l’humeur. Une cyclothymie primaire ne doit pas être diagnostiquée lorsque le profil est attribuable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale.

Les comorbidités anxieuses, le TDAH, l’usage de substances et les troubles de la personnalité peuvent compliquer la présentation. Leur présence n’exclut pas automatiquement le trouble cyclothymique, mais impose de déterminer quels symptômes relèvent d’un profil affectif épisodique et lesquels sont persistants ou réactifs.

À l’examen de l’état mental, le patient peut être euthymique, légèrement déprimé ou légèrement activé selon le moment de la consultation. Un seul entretien ne suffit donc pas à représenter le trouble, qui nécessite par définition une évaluation longitudinale.

Les journaux de l’humeur, l’enregistrement du sommeil et les calendriers rétrospectifs peuvent aider à documenter le profil, à condition d’être interprétés dans le contexte clinique. Il n’existe aucune configuration de journal pathognomonique.

Examens et diagnostic

Le diagnostic est clinique et repose sur l’histoire longitudinale. Il n’existe aucun examen biologique ou instrumental permettant de confirmer une cyclothymie. Avant d’appliquer les critères, il faut établir si des épisodes complets de l’humeur ont déjà été présents et si les symptômes sont mieux expliqués par des substances, des affections médicales ou d’autres troubles psychiatriques.

Critères DSM-5-TR essentiels du trouble cyclothymique

• Pendant au moins deux ans chez l’adulte ou un an chez l’enfant et l’adolescent, il existe de nombreuses périodes comportant des symptômes hypomaniaques qui ne répondent pas aux critères d’un épisode hypomaniaque et de nombreuses périodes comportant des symptômes dépressifs qui ne répondent pas aux critères d’un épisode dépressif majeur.
• Pendant la période requise, les symptômes hypomaniaques et dépressifs sont présents pendant au moins la moitié du temps et les intervalles sans symptômes ne dépassent pas deux mois consécutifs.
• Les critères complets d’un épisode dépressif majeur, maniaque ou hypomaniaque n’ont jamais été remplis.
• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par des troubles du spectre de la schizophrénie ou par d’autres troubles psychotiques.
• Les symptômes ne sont pas attribuables aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale.
• Le tableau entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

L’ICD-11 classe la cyclothymie sous le code 6A62 et décrit un profil persistant d’instabilité de l’humeur comportant de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques et dépressifs insuffisants pour constituer des épisodes complets. Les exigences de l’ICD-11 et du DSM-5-TR sont proches, mais ne doivent pas être considérées comme identiques mot pour mot.

Le diagnostic différentiel avec le trouble bipolaire II dépend surtout de la présence d’épisodes hypomaniaques et dépressifs majeurs complets. La cyclothymie occupe le champ des oscillations chroniques sous le seuil diagnostique ; lorsque des épisodes majeurs apparaissent, le tableau doit être réévalué au regard de l’histoire globale.

Le trouble de la personnalité borderline peut produire une instabilité affective intense et rapide. La distinction nécessite d’évaluer l’identité, les relations, la peur de l’abandon, l’automutilation, le caractère envahissant du profil et la réactivité interpersonnelle, ainsi que la présence de périodes affectives relativement autonomes.

Le TDAH avec impulsivité et variabilité émotionnelle présente typiquement une évolution neurodéveloppementale persistante. Le trouble cyclothymique exige au contraire des oscillations affectives reconnaissables dans le temps. Les deux affections peuvent coexister et l’une ne doit pas être utilisée automatiquement pour exclure l’autre.

Les troubles dépressifs persistants se caractérisent par une polarité principalement dépressive et non par de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques. Les troubles anxieux peuvent en revanche provoquer insomnie et activation, mais sans le profil cyclothymique typique.

Les examens biologiques sont choisis en fonction de la suspicion clinique. TSH, numération formule sanguine, électrolytes, fonction hépatique et rénale ou examens toxicologiques peuvent être appropriés chez certains patients, mais servent à évaluer des diagnostics alternatifs ou la sécurité du traitement.

La neuroimagerie et l’EEG ne sont pas indiqués en routine et sont réservés aux signes neurologiques, aux crises, aux traumatismes, à la détérioration cognitive ou à d’autres éléments atypiques.

Des échelles telles que la HCL-32 et des instruments dimensionnels de l’humeur peuvent soutenir l’évaluation, mais ne remplacent pas les critères diagnostiques. Leur utilisation est particulièrement utile pour structurer l’anamnèse, et non pour produire un diagnostic automatique.

Enfin, le diagnostic doit s’accompagner d’une évaluation du risque suicidaire, de l’usage de substances, du fonctionnement, de la santé physique, des comorbidités et du soutien social. La gravité clinique ne dépend pas uniquement de l’absence d’épisodes majeurs.

Traitement et pronostic

Les données thérapeutiques spécifiques à la cyclothymie sont limitées. Il n’existe pas de grands programmes d’essais randomisés comparables à ceux disponibles pour le trouble bipolaire I ou la dépression majeure et aucun médicament n’est approuvé exclusivement pour le traitement de la cyclothymie.

La première intervention consiste en une formulation clinique individualisée. Il faut identifier les symptômes prédominants, la fréquence des oscillations, le risque, l’usage de substances, les troubles du sommeil et les comorbidités. Le traitement ne doit pas être choisi uniquement sur la base de l’étiquette diagnostique.

La psychoéducation peut aider le patient à reconnaître les phases d’activation et de dépression, à identifier les prodromes et à comprendre l’importance d’un sommeil régulier, de l’observance et de la réduction des substances déstabilisantes.

Des interventions psychothérapeutiques utilisées dans le spectre bipolaire, telles que la thérapie cognitivo comportementale, la thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux ou des interventions centrées sur la régulation émotionnelle, peuvent être employées selon les caractéristiques individuelles. Les données directes concernant la cyclothymie restent moins robustes que pour les troubles bipolaires majeurs.

Lorsque l’instabilité est cliniquement importante, certains cliniciens utilisent des thymorégulateurs tels que le lithium, la lamotrigine ou le valproate, sur la base d’une extrapolation à partir du spectre bipolaire et de la présentation individuelle. Le choix doit être prudent car les données spécifiques sont limitées et ces médicaments comportent des risques et nécessitent une surveillance.

Les antidépresseurs nécessitent de la prudence. Dans un trouble appartenant au spectre bipolaire, ils peuvent favoriser une activation ou une déstabilisation chez certains patients ; ils ne doivent pas être prescrits automatiquement pour chaque phase dépressive sous le seuil diagnostique.

La gestion du sommeil est particulièrement importante. La régularité des horaires, la réduction de la privation de sommeil et le traitement de l’insomnie peuvent diminuer les facteurs déstabilisants, même s’ils ne constituent pas un traitement spécifique du trouble.

L’alcool, le cannabis et les stimulants peuvent accroître la labilité, l’impulsivité et les perturbations du sommeil. La réduction ou le traitement de l’usage problématique de substances constitue donc une composante substantielle de la stratégie clinique.

Le pronostic est variable. Certaines personnes conservent pendant des années un profil cyclothymique, d’autres atteignent des périodes de stabilité et une partie développe ensuite des épisodes hypomaniaques, maniaques ou dépressifs majeurs suffisants pour modifier le diagnostic.

Il n’est pas possible de prédire avec certitude quels patients évolueront vers un trouble bipolaire I ou II. Les antécédents familiaux, la sévérité, le début précoce et les comorbidités peuvent indiquer une vulnérabilité accrue, mais ne constituent pas des outils pronostiques déterministes.

Un traitement approprié peut réduire les symptômes, l’impulsivité et l’altération du fonctionnement et améliorer la qualité de vie. Il n’est pas démontré qu’un traitement spécifique prévienne avec certitude l’apparition ultérieure d’un trouble bipolaire majeur.

Complications

La principale conséquence de la cyclothymie est l’altération chronique du fonctionnement. Des oscillations répétées peuvent rendre discontinues les performances scolaires et professionnelles, les relations et les projets, même lorsqu’aucune période isolée n’atteint le seuil d’un épisode majeur.

L’impulsivité pendant les phases d’activation peut entraîner des dépenses, des conflits, un usage de substances ou des comportements à risque. La gravité peut être inférieure à celle de la manie, mais la répétition dans le temps peut avoir des conséquences importantes.

Les phases dépressives peuvent être associées à l’isolement, à la perte de motivation et aux idées suicidaires. Le risque suicidaire doit être évalué sur la base des symptômes réels et des comorbidités, et non déduit uniquement de la catégorie diagnostique.

Les troubles anxieux et l’usage de substances peuvent accroître l’instabilité et aggraver le fonctionnement. Les comorbidités doivent être prises en charge de manière intégrée.

Une évolution possible est l’apparition d’épisodes complets de l’humeur, qui impose une réévaluation du diagnostic vers un trouble bipolaire I, II ou une autre catégorie appropriée. Cette possibilité justifie un suivi longitudinal.

Le risque d’erreur diagnostique est important. Interpréter la cyclothymie comme un simple tempérament peut retarder le traitement, tandis que diagnostiquer une cyclothymie en présence d’une labilité affective non épisodique peut conduire à des traitements inappropriés.

Les effets indésirables des traitements peuvent constituer une source de morbidité si des médicaments thymorégulateurs sont utilisés sans indication ou sans surveillance adéquate. Le rapport bénéfice risque doit être réévalué au fil du temps.

La prise en charge optimale exige donc une continuité des soins, une surveillance de l’évolution et une attention au fonctionnement, à la sécurité et aux comorbidités, sans transformer un diagnostic sous le seuil en une affection cliniquement négligeable.

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