Épisode dépressif majeur

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L’épisode dépressif majeur est un syndrome psychopathologique défini par l’apparition, pendant une période suffisamment prolongée, d’un ensemble d’altérations de l’humeur, de la capacité à éprouver du plaisir, des fonctions cognitives, de la psychomotricité et des fonctions neurovégétatives, avec des répercussions cliniquement significatives sur le fonctionnement de la personne. Il est fondamental de distinguer l’épisode du trouble dans lequel il s’inscrit : un épisode dépressif majeur ne constitue pas à lui seul un diagnostic de trouble dépressif majeur, car le même phénotype dépressif peut également se présenter au cours d’un trouble bipolaire. Une classification correcte nécessite donc une reconstruction longitudinale de l’ensemble de l’histoire psychopathologique et pas seulement l’observation des symptômes présents au moment de la consultation.

Dans le DSM-5-TR de l’American Psychiatric Association, le noyau diagnostique de l’épisode repose sur la présence, pendant la même période d’au moins deux semaines, de cinq ou plus des neuf domaines symptomatiques prévus, dont au moins l’un des deux suivants : humeur dépressive ou perte marquée d’intérêt ou de plaisir. Les symptômes doivent représenter un changement par rapport au niveau de fonctionnement antérieur et entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération fonctionnelle. La CIM-11 de l’Organisation mondiale de la Santé utilise une construction très similaire mais non identique : elle considère dix domaines symptomatiques, en incluant explicitement le désespoir, et exige également un tableau persistant pendant au moins deux semaines avec au moins l’un des deux éléments suivants : humeur dépressive ou diminution de l’intérêt ou du plaisir.

La distinction entre épisode et maladie est cliniquement déterminante. Dans le trouble dépressif majeur, un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs peuvent survenir en l’absence d’antécédents de manie ou d’hypomanie orientant vers un trouble bipolaire. Dans le trouble bipolaire I, un épisode dépressif majeur peut survenir chez une personne ayant présenté au moins un épisode maniaque, tandis que dans le trouble bipolaire II, l’histoire comprend au moins un épisode hypomaniaque et au moins un épisode dépressif majeur, sans antécédent d’épisode maniaque. La phénoménologie de l’épisode dépressif peut être très similaire dans les formes unipolaires et bipolaires et aucun symptôme isolé ne permet de les distinguer avec certitude.

Sur le plan épidémiologique également, il faut éviter de superposer automatiquement épisode dépressif majeur et trouble dépressif majeur. Les estimations dépendent du système diagnostique, de l’outil utilisé, de la période d’observation et de la population étudiée. Dans les World Mental Health Surveys, menées selon les critères du DSM-IV dans 18 pays, la prévalence au cours de la vie de l’épisode dépressif majeur était en moyenne de 14,6% dans les pays à revenu élevé et de 11,1% dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, tandis que la prévalence sur douze mois était respectivement de 5,5% et de 5,9%. Ces données témoignent à la fois de la fréquence élevée du phénomène et de la variabilité géographique et méthodologique considérable des estimations.

Des données de surveillance plus récentes confirment que l’épisode dépressif majeur reste extrêmement fréquent. Dans la National Survey on Drug Use and Health américaine de 2024, fondée sur une définition alignée sur les critères du DSM-5, environ 8,2% des adultes rapportaient un épisode dépressif majeur au cours de l’année précédente. Ce chiffre ne peut pas être transposé directement à la population italienne, mais il montre l’ampleur du problème dans une vaste enquête contemporaine en population générale.

L’épisode peut survenir à tout âge, mais la phénoménologie varie au cours de la vie. Chez les enfants et les adolescents, l’irritabilité peut remplacer l’humeur dépressive comme manifestation affective prédominante, tandis que chez la personne âgée peuvent prédominer ralentissement, symptômes somatiques et difficultés cognitives, avec un possible chevauchement clinique avec des maladies neurologiques ou des troubles neurocognitifs. La grossesse et la période suivant l’accouchement sont en outre des phases au cours desquelles il est particulièrement important de reconnaître rapidement l’apparition de symptômes dépressifs et de rechercher des éléments suggérant une bipolarité ou une psychose postpartum.

L’importance clinique de l’épisode ne dépend pas seulement du nombre de symptômes. Des tableaux formellement compatibles avec le même seuil diagnostique peuvent différer profondément par leur intensité, leur durée, leur retentissement, le risque suicidaire, la présence de psychose, de caractéristiques mixtes ou de catatonie. Le diagnostic catégoriel doit donc être complété par une évaluation dimensionnelle de la sévérité, du handicap et de la sécurité du patient.

Étiologie, facteurs de risque, pathogenèse et physiopathologie

Il n’existe pas de cause étiologique unique capable d’expliquer tous les épisodes dépressifs majeurs. L’épisode est un phénotype clinique hétérogène qui résulte de l’interaction entre vulnérabilités biologiques, expériences environnementales et processus psychologiques, et peut se présenter au sein d’entités nosographiques différentes. Cette hétérogénéité rend scientifiquement inadéquate l’idée selon laquelle la dépression serait simplement la conséquence d’un déficit en sérotonine, en noradrénaline ou en un autre neurotransmetteur unique.

Dans le trouble dépressif majeur, aucune cause nécessaire et suffisante n’est généralement identifiée. Le risque est au contraire réparti entre de nombreux déterminants génétiques et environnementaux d’effet faible ou modéré. Les grandes analyses génomiques contemporaines confirment une architecture fortement polygénique : une étude transancestrale publiée en 2025, comprenant des centaines de milliers de cas de dépression majeure et des millions de témoins, a identifié des centaines d’associations génétiques réparties dans de nombreux loci. Aucune variante isolée n’a une valeur diagnostique ou prédictive suffisante pour un patient donné.

Les antécédents familiaux de troubles dépressifs ou bipolaires augmentent le risque, mais l’expression clinique dépend de l’interaction entre patrimoine génétique et expositions environnementales. La vulnérabilité génétique implique de multiples processus neuronaux et synaptiques et ne suit pas un modèle mendélien simple. L’absence d’antécédents familiaux connus ne réduit pas non plus de manière substantielle la nécessité d’envisager un diagnostic dépressif lorsque le tableau clinique est compatible.

Parmi les facteurs associés à une augmentation du risque figurent les événements indésirables précoces, la maltraitance durant l’enfance, le stress psychosocial persistant, les événements de vie négatifs, l’isolement social, certaines conditions socioéconomiques défavorables, les troubles du sommeil, la douleur chronique et de nombreuses maladies médicales. Ces associations sont probabilistes et ne doivent pas être interprétées comme des relations causales déterministes : de nombreuses personnes exposées ne développent pas de dépression et de nombreux patients dépressifs ne présentent aucun facteur déclenchant unique identifiable.

Les événements stressants peuvent contribuer au début de l’épisode par l’activation des systèmes neuroendocriniens et autonomes, des modifications du sommeil et de la régulation circadienne, des processus cognitifs et comportementaux et des altérations du traitement de la récompense et de la menace. Le poids relatif de ces mécanismes varie considérablement entre les individus et entre les épisodes successifs d’une même personne.

L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien est l’un des systèmes les plus étudiés. Des anomalies de la régulation du cortisol et des mécanismes de rétrocontrôle du stress ont été observées dans des sous-groupes de patients, mais ces constatations ne sont pas uniformément présentes et ne peuvent pas être utilisées comme tests diagnostiques. Des anomalies neuroendocriniennes similaires peuvent en outre apparaître dans d’autres affections psychiatriques ou médicales.

Le système immunitaire a lui aussi été largement étudié. Chez une proportion de patients atteints de dépression majeure, on observe des augmentations moyennes de marqueurs inflammatoires périphériques, notamment de la protéine C réactive et de certaines cytokines, mais il existe un chevauchement important avec la population non dépressive. L’inflammation représente donc un mécanisme potentiellement pertinent pour certains sous-groupes et non une cause universelle ou un biomarqueur diagnostique de la dépression.

Les systèmes monoaminergiques sérotoninergique, noradrénergique et dopaminergique participent à la régulation de l’humeur, de la motivation, de la récompense, de l’éveil et de diverses fonctions cognitives. L’efficacité des médicaments qui modulent ces systèmes démontre leur pertinence thérapeutique, mais n’implique pas que la pathologie résulte simplement d’une diminution globale des monoamines. Le délai entre les modifications pharmacologiques de la transmission monoaminergique et la réponse clinique suggère l’implication d’adaptations réceptorielles, transcriptionnelles, synaptiques et circuitales plus complexes.

Un rôle croissant est attribué à la transmission glutamatergique et à la plasticité synaptique. Les effets antidépresseurs rapides observés avec l’antagonisme fonctionnel du récepteur NMDA par la kétamine et l’eskétamine ont renforcé l’intérêt pour les mécanismes de plasticité et les voies intracellulaires qui régulent la formation et le remodelage des synapses. Là encore, il n’existe toutefois pas de déficit glutamatergique unique démontré chez tous les patients.

Des neurotrophines telles que le BDNF et des voies intracellulaires impliquées dans la plasticité neuronale ont été associées à la dépression et à la réponse thérapeutique. Un stress prolongé, des anomalies endocriniennes et des processus inflammatoires peuvent interférer avec ces systèmes, mais les données disponibles décrivent des réseaux en interaction plutôt qu’une séquence pathogénétique unique.

Les études d’imagerie structurelle menées sur de grands échantillons montrent de très petites différences moyennes entre les groupes de patients atteints de trouble dépressif majeur et les témoins. Le consortium ENIGMA a notamment mis en évidence une diminution moyenne du volume hippocampique, surtout chez les patients présentant des épisodes récurrents ou à début précoce, ainsi que des altérations corticales distribuées. Ces résultats sont utiles à la compréhension de la neurobiologie à l’échelle des populations, mais présentent un large chevauchement entre les groupes et ne permettent pas de diagnostiquer la dépression par imagerie par résonance magnétique.

Les études fonctionnelles décrivent également des altérations moyennes dans les réseaux impliqués dans le traitement émotionnel, la récompense, le contrôle cognitif, l’autoréférence et la saillance. Le cortex préfrontal, le cortex cingulaire antérieur, l’amygdale, le striatum, l’hippocampe et d’autres régions interagissent au sein de circuits distribués ; parler d’une seule « zone de la dépression » est donc biologiquement incorrect.

Le sommeil constitue un autre niveau physiopathologique pertinent. Chez les patients dépressifs, ont été décrits au niveau des groupes une diminution de la continuité du sommeil, des modifications du sommeil NREM profond, une apparition plus précoce du sommeil paradoxal et une pression accrue du sommeil paradoxal dans les premières phases de la nuit. Ces constatations sont variables, non spécifiques et ne justifient pas l’utilisation systématique de la polysomnographie à des fins diagnostiques.

Les perturbations circadiennes peuvent contribuer à la variation diurne de l’humeur, aux troubles du sommeil et à certains profils saisonniers. Les systèmes circadiens interagissent avec la mélatonine, le cortisol, la température corporelle, le sommeil, le métabolisme et les circuits cérébraux de la récompense. Leur contribution varie toutefois considérablement entre les différents phénotypes dépressifs.

Dans la dépression de la personne âgée, la relation bidirectionnelle avec les maladies cérébrovasculaires revêt une importance particulière. Les lésions de la substance blanche, la maladie des petits vaisseaux et les altérations des circuits frontostriataux sont plus fréquentes chez certains patients présentant une dépression à début tardif. Le concept de dépression vasculaire décrit cette association clinico-biologique possible, mais ne constitue pas une explication universelle de la dépression du sujet âgé.

Les affections médicales peuvent contribuer à l’apparition ou à l’aggravation de symptômes dépressifs par différents mécanismes. Des maladies neurologiques, endocriniennes, inflammatoires, oncologiques et systémiques peuvent modifier directement la fonction cérébrale ou entraîner douleur, handicap, troubles du sommeil et stress psychologique. Lorsqu’il existe des éléments indiquant que l’altération de l’humeur est la conséquence physiopathologique directe d’une affection médicale, la classification diagnostique doit en tenir compte plutôt que d’attribuer automatiquement le tableau à un trouble dépressif majeur primaire.

De même, des médicaments et des substances peuvent induire ou aggraver des symptômes dépressifs. L’attribution causale exige une relation temporelle plausible entre l’exposition, une modification de dose, l’intoxication ou l’arrêt et l’apparition des symptômes, ainsi que l’évaluation d’autres explications possibles. Il est incorrect de considérer des classes pharmacologiques entières comme des causes certaines de dépression sur la base d’associations non uniformes.

Sur le plan psychologique, les biais cognitifs négatifs, la rumination, la diminution du renforcement positif, l’évitement et la perte d’activités gratifiantes peuvent contribuer au maintien de la symptomatologie. Ces mécanismes sous-tendent la logique de traitements tels que la thérapie cognitivo-comportementale et l’activation comportementale, mais ne constituent pas une explication étiologique exclusive.

La synthèse la plus cohérente avec les connaissances contemporaines est donc celle d’un trouble des systèmes de régulation de l’humeur résultant d’interactions entre génétique, environnement, stress, apprentissage, neurotransmission, plasticité, systèmes endocriniens et immunitaires et circuits cérébraux. Aucune des altérations décrites n’est actuellement nécessaire ni suffisante pour identifier l’épisode dépressif majeur chez un individu donné, raison pour laquelle le diagnostic reste clinique.

Manifestations cliniques

L’évaluation clinique commence par l’anamnèse. Le patient peut consulter spontanément pour tristesse, perte d’intérêt ou incapacité à éprouver du plaisir, mais il n’est pas rare que le motif initial soit une insomnie, une fatigue, une baisse de concentration, une douleur, des troubles gastro-intestinaux, une perte de poids ou d’autres plaintes somatiques. Le médecin doit donc rechercher activement la présence, l’intensité, la durée et l’évolution temporelle des symptômes affectifs, cognitifs, psychomoteurs et neurovégétatifs.

L’humeur dépressive peut être décrite comme tristesse, vide, désespoir, abattement ou incapacité à envisager une amélioration future. Certains patients n’emploient pas spontanément le terme dépression et rapportent plutôt se sentir « éteints », « sans forces » ou émotionnellement anesthésiés. Chez les enfants et les adolescents, une irritabilité persistante peut constituer la manifestation affective prédominante.

L’autre symptôme cardinal est la diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir. L’anhédonie peut concerner les loisirs, les relations sociales, la sexualité, le travail, l’alimentation ou des activités auparavant gratifiantes. Elle doit être distinguée d’une simple diminution des occasions de pratiquer certaines activités : ce qui a une signification clinique est la perte de motivation ou de capacité à en tirer du plaisir par rapport au fonctionnement habituel.

Le patient peut progressivement se retirer des relations, renoncer à des activités personnelles et familiales et réduire sa participation scolaire ou professionnelle. La diminution de l’initiative peut être interprétée à tort par l’entourage comme de la paresse ou un désintérêt volontaire, alors que dans les tableaux les plus sévères elle reflète une atteinte profonde de la motivation et de la psychomotricité.

Les modifications de l’appétit peuvent aller dans les deux sens. Le plus souvent, le patient rapporte un faible intérêt pour la nourriture, une diminution des apports et une perte de poids, mais certains phénotypes se caractérisent par une augmentation de l’appétit, une hyperphagie ou une prise de poids. Chez l’enfant, l’atteinte nutritionnelle peut également se manifester par l’absence de prise pondérale attendue.

Les troubles du sommeil comprennent l’insomnie et l’hypersomnie. L’insomnie peut être initiale, lorsque prédomine la difficulté d’endormissement, intermédiaire, lorsque le sommeil est fragmenté par des réveils fréquents ou prolongés, ou terminale, lorsque le patient se réveille précocement sans parvenir à se rendormir. L’hypersomnie peut consister en un allongement du sommeil nocturne, des siestes diurnes ou une difficulté marquée à maintenir l’éveil.

Le simple nombre d’heures de sommeil ne définit pas à lui seul le symptôme. Il est important d’évaluer le changement par rapport au rythme habituel, la qualité du sommeil, d’éventuels troubles respiratoires, un syndrome des jambes sans repos, le travail posté, les substances, les médicaments et d’autres affections susceptibles d’expliquer l’altération.

Les modifications de la psychomotricité ont une valeur clinique particulière lorsqu’elles sont également observables par d’autres personnes. Le ralentissement peut se manifester par une diminution de la mimique, une posture immobile, un discours lent, une augmentation de la latence des réponses, une diminution des mouvements spontanés et des difficultés à initier des activités. L’agitation peut au contraire entraîner une inquiétude motrice, une incapacité à rester assis, une manipulation continue des mains ou des vêtements et des déambulations répétées.

La fatigue et la perte d’énergie peuvent être profondes. Des activités quotidiennes auparavant automatiques, comme se lever du lit, se laver, s’habiller, cuisiner ou aller travailler, peuvent demander un effort disproportionné. Dans les cas sévères, le patient peut passer une grande partie de la journée immobile ou au lit.

Les sentiments d’inutilité, de dévalorisation de soi ou de culpabilité pathologique doivent être distingués de l’autocritique normale. Le patient peut se considérer responsable de façon disproportionnée de problèmes familiaux, économiques ou professionnels, réinterpréter rétrospectivement des événements neutres comme des preuves de son incapacité ou se convaincre qu’il constitue un fardeau insupportable pour les autres.

Dans les formes les plus sévères, la culpabilité peut atteindre une intensité délirante. Le patient peut être inébranlablement convaincu d’avoir commis des fautes inexistantes, d’avoir provoqué des catastrophes ou de mériter une punition. La présence de délires ou d’hallucinations modifie la sévérité et l’approche thérapeutique et doit être spécifiquement recherchée.

L’altération cognitive comprend des difficultés de concentration, une diminution de l’attention, une indécision, un ralentissement de la pensée et des troubles subjectifs de la mémoire. Le patient peut mettre beaucoup de temps à prendre des décisions simples, perdre le fil d’une conversation ou ne plus parvenir à lire, travailler ou suivre des programmes télévisés comme auparavant.

Chez la personne âgée, l’altération cognitive peut être particulièrement marquée et se superposer à un trouble neurocognitif. La présence d’une dépression ne permet pas de conclure automatiquement que le déficit est réversible, ni d’exclure une pathologie neurodégénérative concomitante. L’évolution longitudinale et, lorsqu’elles sont indiquées, les évaluations neuropsychologique et neurologique sont essentielles.

Les pensées de mort couvrent un spectre allant de la conviction qu’il serait préférable de ne pas se réveiller jusqu’aux idées suicidaires actives avec intention, planification et préparation. L’évaluation doit explorer directement la présence d’idées suicidaires, leur fréquence, leur durée et leur contrôlabilité, l’intention d’agir, les éventuels plans, l’accès aux moyens, les préparatifs, les tentatives antérieures et les facteurs protecteurs.

Il n’est pas scientifiquement correct de déduire le risque futur d’un seul élément tel que la présence ou l’absence d’un plan. Un plan spécifique, l’accès immédiat à des moyens létaux, des tentatives antérieures, l’agitation, l’usage de substances, le désespoir, des symptômes psychotiques et des changements cliniques récents peuvent accroître l’inquiétude, mais le suicide ne peut être prédit avec certitude au moyen d’une échelle ou d’une simple somme de facteurs de risque.

Certains patients présentent une anxiété marquée, une tension, des ruminations, une irritabilité ou la peur qu’un événement terrible ne survienne. L’anxiété peut constituer un spécificateur du tableau dépressif, une caractéristique dimensionnelle ou un trouble anxieux comorbide. Les deux affections peuvent coexister et ne doivent pas être considérées comme mutuellement exclusives.

Les symptômes somatiques sont fréquents et peuvent comprendre céphalées, douleurs diffuses, troubles gastro-intestinaux, sensation de lourdeur corporelle, diminution de la libido et de nombreuses autres manifestations. Leur présence ne permet pas de distinguer une dépression « psychologique » d’une affection médicale et ne doit pas empêcher une évaluation organique lorsque l’anamnèse et l’examen clinique la rendent appropriée.

Dans les tableaux avec caractéristiques mélancoliques peuvent prédominer une anhédonie profonde, une absence de réactivité aux événements positifs, une aggravation matinale, un réveil précoce, des altérations psychomotrices, une perte d’appétit ou de poids et une culpabilité intense. Le phénotype mélancolique n’est pas synonyme de simple sévérité, car il est défini par un ensemble spécifique de caractéristiques cliniques.

Dans les tableaux avec caractéristiques atypiques, l’humeur conserve une certaine réactivité aux événements positifs et peuvent apparaître une hypersomnie, une augmentation de l’appétit ou du poids, une sensation de lourdeur des membres et une sensibilité interpersonnelle persistante au rejet. Le terme « atypique » est historique et n’implique pas que ces manifestations soient exceptionnelles.

Lorsque des symptômes maniaques ou hypomaniaques apparaissent en même temps que la dépression, des caractéristiques mixtes doivent être recherchées et, surtout, la possibilité d’un trouble bipolaire doit être réévaluée. Une humeur élevée ou expansive, les idées de grandeur, l’augmentation de la loquacité, la fuite des idées, l’augmentation de l’énergie ou des activités dirigées vers un but, la diminution du besoin de sommeil et les comportements à haut risque sont particulièrement pertinents.

La psychose au cours d’un épisode dépressif peut se manifester par des délires ou des hallucinations. Les contenus peuvent être congruents à l’humeur, comme la culpabilité, la ruine, la maladie, le nihilisme ou une punition méritée, ou non congruents. Il est essentiel de vérifier la relation temporelle entre la psychose et l’altération de l’humeur, car des symptômes psychotiques persistants également en dehors des épisodes affectifs modifient profondément le diagnostic différentiel.

La catatonie est un syndrome psychomoteur distinct qui peut accompagner des troubles de l’humeur, des troubles psychotiques et de nombreuses affections médicales. Stupeur, catalepsie, flexibilité cireuse, mutisme, négativisme, maintien d’une posture, maniérismes, stéréotypies, agitation non influencée par des stimuli externes, grimaces, écholalie et échopraxie doivent conduire à une évaluation spécifique, car la catatonie peut être associée à des complications médicales graves et nécessiter un traitement urgent.

L’épisode peut débuter rapidement en quelques jours ou se développer plus progressivement au cours de plusieurs semaines. Il peut être précédé de troubles du sommeil, d’anxiété, d’irritabilité, de perte d’énergie, de difficultés de concentration et d’un retrait progressif des activités. La reconstruction temporelle permet de distinguer le véritable début de l’épisode des symptômes prodromiques et d’identifier d’éventuels facteurs déclenchants.

Au cours de l’examen de l’état mental, le médecin évalue l’apparence, le comportement, le contact, la coopération, la psychomotricité, le discours, l’humeur subjective, l’affect observé, le cours et le contenu de la pensée, les perceptions, les fonctions cognitives, l’insight et les capacités de jugement. Aucun de ces éléments n’est isolément pathognomonique, mais leur ensemble contribue à l’évaluation de la sévérité et au diagnostic différentiel.

L’altération fonctionnelle doit être évaluée concrètement en demandant ce qui a changé dans les études, le travail, la gestion du domicile, les relations et les soins personnels. Certaines personnes maintiennent en apparence un niveau élevé de fonctionnement au prix d’un effort exceptionnel ; chez d’autres, l’altération est immédiatement évidente et peut aller jusqu’à l’incapacité totale à assurer l’alimentation, l’hygiène ou les besoins quotidiens.

L’ensemble de l’évaluation clinique doit enfin être replacé dans l’histoire longitudinale. Le nombre et la durée des épisodes antérieurs, la récupération interépisodique, d’éventuelles périodes d’énergie et d’activité pathologiquement accrues, la saisonnalité, la relation avec la grossesse ou le postpartum, la réponse aux traitements antérieurs et les antécédents familiaux de dépression, de bipolarité et de suicide sont des informations indispensables à l’interprétation correcte du tableau actuel.

Examens et diagnostic

Le diagnostic de l’épisode dépressif majeur est essentiellement clinique. Il n’existe actuellement aucun examen biologique, génétique, neuroendocrinien, électrophysiologique ou de neuro-imagerie doté d’une sensibilité et d’une spécificité suffisantes pour confirmer ou exclure l’épisode chez un patient donné. La démarche diagnostique doit donc commencer par un entretien approfondi et suivre une séquence rationnelle établissant d’abord l’existence du syndrome dépressif, puis le trouble dans lequel il s’inscrit.

Le premier niveau consiste à reconstruire systématiquement la symptomatologie présente au cours des dernières semaines. Il faut déterminer quand les symptômes ont commencé, s’ils sont présents quotidiennement ou presque, combien de temps ils durent au cours de la journée, s’ils représentent un changement par rapport au fonctionnement habituel et quel retentissement ils ont sur la vie personnelle, sociale, scolaire ou professionnelle.

Selon le DSM-5-TR, des conditions cliniques précises doivent être remplies pour reconnaître un épisode dépressif majeur. Les neuf domaines suivants sont rapportés sous forme paraphrasée afin d’en préserver la signification diagnostique sans superposer de manière inappropriée les terminologies du DSM et de la CIM.

Pour satisfaire le seuil symptomatique du DSM-5-TR, au moins cinq des neuf domaines suivants doivent être présents pendant la même période d’au moins deux semaines ; au moins l’un d’eux doit être une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir.

• Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée, presque tous les jours ; chez les enfants et les adolescents, elle peut se manifester principalement par une irritabilité.
• Perte d’intérêt ou de plaisir marquée pour toutes ou presque toutes les activités, présente pendant la majeure partie de la journée et presque tous les jours.
• Poids ou appétit significativement modifiés par rapport à l’habitude, à la hausse ou à la baisse ; chez l’enfant, l’absence de prise pondérale attendue peut être pertinente.
• Insomnie ou hypersomnie présentes presque tous les jours.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur presque quotidiens et observables par autrui, non limités à une sensation subjective.
• Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
• Sentiment d’inutilité ou culpabilité pathologique, excessive ou inappropriée, pouvant atteindre une intensité délirante dans les cas sévères.
• Difficultés cognitives consistant en une diminution de la capacité à penser ou à se concentrer ou en une indécision marquée, presque tous les jours.
• Pensées de mort ou de suicide récurrentes, idées suicidaires, planification ou tentative de suicide.

Le simple comptage des symptômes ne suffit pas. Le tableau doit représenter un changement cliniquement significatif par rapport au fonctionnement antérieur et entraîner une souffrance importante ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. En outre, le syndrome ne doit pas être mieux attribuable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale.

Il est important de distinguer ces critères de l’épisode des critères utilisés pour diagnostiquer le trouble dépressif majeur. Ce dernier exige que le tableau ne soit pas mieux expliqué par certains troubles du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques et, surtout, qu’il n’y ait jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque non attribuable à des substances ou à d’autres conditions physiologiques. La présence d’un épisode maniaque identifie en effet le trouble bipolaire I, tandis qu’un antécédent d’hypomanie associé à un épisode dépressif majeur oriente vers le trouble bipolaire II.

La recherche de manie et d’hypomanie ne doit pas se limiter à demander de manière générale au patient s’il a déjà connu des périodes où il « allait très bien ». Il faut rechercher des épisodes distincts d’humeur élevée ou expansive, ou d’irritabilité persistante, associés à une augmentation anormale de l’énergie ou de l’activité, une diminution du besoin de sommeil, une plus grande loquacité, une accélération de la pensée, des idées de grandeur, une augmentation des activités dirigées vers un but ou des conduites impulsives et risquées.

Une attention particulière est nécessaire en cas de début dépressif très précoce, de forte récurrence, d’antécédents familiaux de trouble bipolaire, de symptômes psychotiques, de caractéristiques mixtes, d’hypersomnie et d’hyperphagie, de dépression postpartum ou de virage thymique antérieur sous traitement antidépresseur. Ces éléments ne diagnostiquent pas le trouble bipolaire, mais renforcent la nécessité d’une anamnèse longitudinale approfondie.

Les questionnaires de dépistage de la bipolarité peuvent contribuer à identifier les patients nécessitant des investigations supplémentaires, mais ils ne peuvent pas confirmer à eux seuls un diagnostic. CANMAT souligne que des outils tels que le Mood Disorder Questionnaire présentent des limites de sensibilité et de spécificité et doivent être interprétés dans le contexte de l’entretien clinique.

La CIM-11 présente certaines différences par rapport au DSM-5-TR qu’il faut connaître afin d’éviter des superpositions inappropriées. Dans la définition CIM-11 de l’épisode dépressif, dix domaines sont pris en compte, car le désespoir est traité comme un symptôme spécifique en plus des autres domaines affectifs, cognitifs, psychomoteurs et neurovégétatifs. La CIM-11 exige également au moins cinq symptômes et au moins l’un des deux suivants : humeur dépressive ou diminution de l’intérêt ou du plaisir, présents pendant la majeure partie de la journée, presque tous les jours, pendant au moins deux semaines.

La CIM-11 utilise également l’épisode dépressif pour caractériser le trouble dépressif à épisode unique, le trouble dépressif récurrent et les phases dépressives des troubles bipolaires. Les catégories et les qualificatifs de la CIM-11 ne doivent pas être traduits automatiquement en spécificateurs du DSM-5-TR, car les deux systèmes, bien qu’harmonisés sur de nombreux aspects, ne sont pas identiques.

Une fois le syndrome reconnu, le deuxième niveau diagnostique consiste à définir la sévérité, la sécurité et les caractéristiques associées. Il faut rechercher directement des symptômes psychotiques, des caractéristiques mixtes, une catatonie, une altération de l’alimentation et de l’hydratation, une incapacité à assurer les soins personnels et des troubles cognitifs importants.

L’évaluation du risque suicidaire est obligatoire. L’entretien doit explorer les idées passives et actives, l’intention, la planification, l’accès aux moyens, les comportements préparatoires, les tentatives antérieures, l’escalade récente des symptômes, l’usage d’alcool ou d’autres substances, l’agitation, l’impulsivité, la psychose, le désespoir et les facteurs protecteurs. Les informations provenant de la famille ou d’autres personnes peuvent être particulièrement importantes lorsque le patient est gravement atteint, psychotique, catatonique ou peu coopérant.

Les échelles de risque ne doivent pas être utilisées pour prédire avec certitude qui se suicidera ni comme critère unique de sortie, d’hospitalisation ou d’intensité des soins. La décision doit découler d’une formulation clinique individualisée, tenant compte du contexte, de la possibilité de réduire les facteurs modifiables et de la capacité à garantir la sécurité et le suivi.

Des échelles telles que le PHQ-9, la Hamilton Depression Rating Scale et la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale peuvent être utiles pour le dépistage, la quantification de la sévérité ou le suivi de la réponse, mais elles ne constituent pas des tests pathognomoniques. Un score élevé augmente la probabilité d’un syndrome dépressif et nécessite une évaluation clinique, tandis qu’un score isolé n’établit ni le diagnostic ni la nature unipolaire ou bipolaire de l’épisode.

Le troisième niveau consiste à évaluer les éventuelles causes secondaires et les comorbidités. L’anamnèse médicale doit rechercher des maladies endocriniennes, neurologiques, oncologiques, inflammatoires et systémiques, une douleur chronique, des troubles du sommeil et des modifications récentes de l’état général. Tous les traitements pharmacologiques, les produits en vente libre, les substances psychoactives et la consommation d’alcool doivent être recensés.

L’examen clinique général et neurologique doit être guidé par l’histoire clinique. CANMAT recommande un bilan médical ciblé et souligne que la numération formule sanguine et la TSH sont des examens peu coûteux utiles respectivement pour identifier une anémie et des dysfonctions thyroïdiennes susceptibles de contribuer à des symptômes tels que fatigue et baisse d’énergie. Les examens supplémentaires doivent être choisis selon les suspicions cliniques et non appliqués indistinctement à tous les patients.

Selon le contexte, des électrolytes, les fonctions rénale et hépatique, la glycémie, la vitamine B12, les folates, un test de grossesse, une toxicologie ou d’autres examens peuvent être indiqués, mais aucun bilan universel n’est nécessaire pour diagnostiquer l’épisode dépressif majeur. La sélection doit découler de l’anamnèse, de l’âge, des comorbidités, de l’examen clinique, des médicaments utilisés et des diagnostics différentiels concrètement plausibles.

L’électroencéphalogramme, la neuro-imagerie cérébrale et l’électrocardiogramme ne font pas partie du diagnostic de routine de l’épisode dépressif. L’imagerie par résonance magnétique ou d’autres examens neurologiques peuvent devenir appropriés en présence de signes neurologiques focaux, d’un nouveau déclin cognitif persistant, de modifications soudaines de la personnalité ou du comportement, d’un début atypique ou d’autres éléments faisant suspecter une pathologie cérébrale.

Le diagnostic différentiel avec le deuil exige de la prudence. Le deuil n’exclut pas automatiquement un épisode dépressif majeur et il n’existe plus dans le DSM de règle temporelle empêchant le diagnostic dans les semaines suivant une perte. Dans le deuil non compliqué, les états émotionnels ont souvent tendance à se manifester par vagues liées au souvenir de la personne perdue, l’estime de soi est généralement préservée et les pensées sont centrées sur la perte ; il existe toutefois un large chevauchement et le jugement doit reposer sur l’ensemble du tableau clinique.

Le trouble de l’adaptation peut entraîner une humeur dépressive en relation avec un facteur de stress identifiable, mais si les critères d’un autre trouble sont pleinement satisfaits, la classification doit être réévaluée. La présence d’un facteur de stress ne transforme pas à elle seule la dépression en simple trouble de l’adaptation.

Les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique, le trouble obsessionnel compulsif et d’autres affections peuvent provoquer insomnie, fatigue, difficultés cognitives et retrait social. Le diagnostic dépend de l’identification du syndrome prédominant et de l’éventuelle présence simultanée de plusieurs troubles, car les comorbidités sont fréquentes.

Les troubles psychotiques nécessitent une reconstruction de la relation temporelle entre les symptômes affectifs et la psychose. Si les délires ou les hallucinations apparaissent exclusivement pendant l’épisode dépressif, ils peuvent être compatibles avec une dépression avec caractéristiques psychotiques ; la présence de périodes significatives de psychose indépendantes de l’altération de l’humeur oriente au contraire vers d’autres diagnostics, dont le trouble schizoaffectif.

Chez les patients âgés ou présentant des déficits cognitifs, des maladies neurodégénératives, un delirium et d’autres pathologies neurologiques doivent être envisagés. Dépression et trouble neurocognitif peuvent coexister, et l’amélioration des symptômes affectifs ne garantit pas nécessairement une normalisation cognitive complète.

Le diagnostic définitif résulte donc d’une séquence : identification du syndrome dépressif, évaluation de la sévérité et du risque, reconstruction de l’histoire longitudinale, recherche d’une manie ou d’une hypomanie, exclusion raisonnée des substances et des affections médicales et distinction d’avec les autres troubles psychiatriques. Aucun examen pathognomonique unique ne peut remplacer ce processus.

Spécificateurs cliniques

Une fois l’épisode dépressif identifié, la seule étiquette diagnostique ne décrit pas adéquatement le tableau clinique. Le DSM-5-TR utilise plusieurs spécificateurs pour caractériser les symptômes, la sévérité et l’évolution. Ces éléments peuvent modifier le pronostic, le risque et le choix thérapeutique, mais ne doivent pas être confondus avec des maladies autonomes.

La sévérité est définie en intégrant le nombre de symptômes, leur intensité et l’altération fonctionnelle. Un épisode léger présente relativement peu de symptômes au-delà du seuil diagnostique, une intensité gérable et une altération limitée ; un épisode modéré occupe une position intermédiaire ; un épisode sévère se caractérise par des symptômes nombreux et intenses et par une souffrance ou un handicap marqués. La présence d’une psychose est spécifiée séparément et n’est pas simplement synonyme du niveau quantitatif de sévérité.

Au cours du suivi, une rémission partielle peut être indiquée lorsque tous les critères de l’épisode ne sont plus remplis mais que des symptômes cliniquement pertinents persistent, ou lorsqu’une période encore insuffisante s’est écoulée sans symptômes significatifs. La rémission complète indique en revanche l’absence de signes ou symptômes significatifs de l’épisode pendant la période prévue par le système diagnostique. La rémission n’équivaut pas nécessairement à une guérison définitive du trouble sous-jacent.

Le spécificateur avec détresse anxieuse décrit la présence pendant l’épisode d’au moins deux manifestations comprenant une tension, une agitation inhabituelle, des difficultés de concentration dues aux préoccupations, la peur qu’un événement terrible ne survienne ou la sensation de pouvoir perdre le contrôle. Le nombre et l’intensité des symptômes permettent de graduer davantage la composante anxieuse.

Cette composante est cliniquement importante car une anxiété élevée peut être associée à une souffrance accrue, à un moins bon fonctionnement et à une plus grande complexité thérapeutique. Elle ne remplace toutefois pas le diagnostic d’un éventuel trouble anxieux comorbide, qui doit être posé séparément lorsque ses critères sont remplis.

Le spécificateur avec caractéristiques mixtes est utilisé lorsque, pendant la majorité des jours de l’épisode dépressif, sont présents au moins trois symptômes maniaques ou hypomaniaques ne se superposant pas entièrement à la symptomatologie dépressive. Ceux-ci comprennent une humeur élevée ou expansive, une estime de soi grandiose, une plus grande loquacité, une accélération de la pensée, une augmentation de l’énergie ou des activités dirigées vers un but, un engagement accru dans des activités potentiellement dommageables et une diminution du besoin de sommeil.

La présence de caractéristiques mixtes mérite une attention particulière car elle peut signaler une plus grande proximité phénotypique avec le spectre bipolaire et comporte des implications pronostiques et thérapeutiques. Si les critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sont pleinement remplis, il ne faut pas maintenir artificiellement la classification comme simple dépression unipolaire avec caractéristiques mixtes.

Les caractéristiques mélancoliques exigent une perte presque complète du plaisir dans les activités ou une absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables, accompagnée d’au moins trois caractéristiques supplémentaires parmi une qualité particulière de l’humeur dépressive, une aggravation matinale, un réveil précoce, une altération psychomotrice marquée, une anorexie ou une perte de poids et une culpabilité intense ou inappropriée.

La mélancolie est fréquemment associée à une expression plus marquée d’altérations neurovégétatives et psychomotrices, mais ne doit pas être transformée en une catégorie biologique certaine. Aucun examen endocrinien, polysomnographique ou de neuro-imagerie ne permet de confirmer chez un patient donné le spécificateur mélancolique.

Les caractéristiques atypiques sont définies avant tout par la réactivité de l’humeur, c’est-à-dire la capacité de l’humeur à s’améliorer en réponse à des événements positifs réels ou potentiels. À celle-ci doivent s’associer au moins deux éléments parmi une augmentation significative de l’appétit ou du poids, une hypersomnie, une sensation de lourdeur des membres et un schéma persistant de sensibilité marquée au rejet interpersonnel avec conséquences fonctionnelles.

Le terme atypique ne signifie pas que le tableau soit rare ni que tous les patients doivent présenter simultanément hypersomnie et hyperphagie. La reconnaissance du phénotype peut également être utile parce que certains éléments, surtout lorsqu’ils sont associés à un début précoce et à une récurrence, doivent renforcer l’attention portée à une possible bipolarité.

Les caractéristiques psychotiques comprennent des délires ou des hallucinations pendant l’épisode dépressif. Les contenus peuvent être congruents à l’humeur, comme la culpabilité, la ruine, le nihilisme, la mort ou une punition méritée, ou non congruents. La dépression psychotique constitue une affection cliniquement sévère qui nécessite une évaluation spécialisée et modifie substantiellement le traitement.

La psychose ne doit pas être classée comme une « complication » survenant nécessairement après l’épisode : elle peut constituer une composante intégrante du phénotype de l’épisode lui-même. De même, la présence d’une psychose doit être distinguée d’un trouble psychotique autonome par l’analyse de la relation temporelle entre symptômes psychotiques et altération de l’humeur.

Le spécificateur avec catatonie exige la présence d’au moins trois signes appartenant au syndrome catatonique. Le DSM-5-TR considère la stupeur, la catalepsie, la flexibilité cireuse, le mutisme, le négativisme, le maintien d’une posture, les maniérismes, les stéréotypies, l’agitation non influencée par des stimuli externes, les grimaces, l’écholalie et l’échopraxie.

La catatonie doit être reconnue rapidement car elle peut entraîner une immobilité prolongée, une déshydratation, une malnutrition, une thromboembolie, des escarres, des infections et une instabilité autonome. Le diagnostic nécessite également l’exclusion de causes médicales et neurologiques et de syndromes apparentés.

Le spécificateur DSM-5-TR avec début lors du péripartum s’applique lorsque l’épisode débute pendant la grossesse ou au cours des quatre premières semaines après l’accouchement. Cette fenêtre est plus étroite que le concept clinique et de soins de dépression périnatale utilisé par de nombreuses recommandations, qui englobe une période postpartum plus large, souvent jusqu’à douze mois.

La différence terminologique est importante. Un épisode débutant plusieurs mois après l’accouchement peut être cliniquement considéré comme une dépression postpartum ou périnatale selon les recommandations et les études, tout en ne satisfaisant pas le spécificateur DSM de début lors du péripartum. Les deux définitions ne doivent donc pas être considérées comme équivalentes.

Pendant la période périnatale, il est particulièrement important de rechercher des symptômes maniaques, hypomaniaques ou psychotiques, car une partie des tableaux initialement interprétés comme une dépression unipolaire appartiennent au spectre bipolaire. Une psychose postpartum, une agitation marquée, une confusion ou des changements rapides de l’humeur nécessitent une évaluation urgente.

Le caractère saisonnier ne décrit pas simplement l’apparition d’un épisode unique en hiver. Dans le DSM, il est appliqué à l’évolution du trouble dépressif majeur récurrent ou des troubles bipolaires lorsqu’il existe une relation temporelle régulière entre les épisodes et des saisons spécifiques, avec des rémissions ou des changements de polarité eux aussi liés à la période de l’année.

Pour identifier un caractère saisonnier, la relation temporelle doit s’être produite au cours des deux dernières années sans épisode non saisonnier pendant le même intervalle et, sur l’ensemble de l’évolution, les épisodes saisonniers doivent être nettement plus nombreux que les épisodes non saisonniers. Des événements psychosociaux revenant régulièrement à la même saison peuvent fournir une explication alternative et doivent être pris en compte.

La caractérisation du spécificateur doit toujours suivre la définition du trouble de base. Dire qu’un épisode possède des caractéristiques mélancoliques, psychotiques ou mixtes décrit son phénotype, tandis que définir un trouble comme trouble dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II nécessite des informations longitudinales allant au-delà de l’épisode actuel.

Différents spécificateurs peuvent en outre coexister lorsque leurs critères respectifs sont remplis. Un épisode peut, par exemple, être sévère, présenter une détresse anxieuse et des caractéristiques psychotiques. La description complète permet de communiquer plus précisément le tableau clinique et d’identifier les caractéristiques nécessitant des interventions spécifiques.

Leur utilité reste toutefois principalement clinique et descriptive. Les spécificateurs ne correspondent pas nécessairement à des entités étiologiques indépendantes et ne disposent pas de biomarqueurs individuels suffisamment validés. L’évaluation doit donc rester ancrée dans la phénoménologie, l’évolution et la réponse thérapeutique.

Traitement et pronostic

Il n’existe pas de traitement unique de l’épisode dépressif majeur indépendamment du contexte diagnostique. La première décision thérapeutique consiste à déterminer si l’épisode appartient à un trouble dépressif majeur, à un trouble bipolaire ou à une autre affection, car des stratégies appropriées pour la dépression unipolaire peuvent être inadéquates dans la dépression bipolaire. La sévérité, le risque suicidaire, la psychose, la catatonie, les comorbidités, les réponses antérieures, les préférences du patient et la disponibilité des traitements doivent être intégrés dans le choix.

Avant tout algorithme pharmacologique, la sécurité doit être assurée. Des idées suicidaires avec intention significative, l’incapacité à garantir sa propre sécurité, une négligence sévère de soi, le refus d’aliments ou de liquides, une catatonie, une psychose sévère ou une détérioration rapide peuvent nécessiter une évaluation urgente, une intensification de la prise en charge ou une hospitalisation. La décision doit être individualisée et ne pas découler exclusivement d’un score de risque.

Le plan de sécurité peut comprendre l’identification des signes d’aggravation, des stratégies d’adaptation, des personnes et services à contacter, la réduction de l’accès aux moyens létaux et la définition d’un suivi rapproché. La continuité des soins est particulièrement importante lors des transitions entre services et après une sortie d’hospitalisation.

Dans le trouble dépressif majeur, les recommandations contemporaines préconisent un choix partagé entre interventions psychologiques et pharmacologiques, fondé sur la sévérité et les caractéristiques individuelles. NICE distingue de manière pragmatique les formes moins sévères des formes plus sévères et recommande de ne pas proposer systématiquement un antidépresseur comme traitement initial des formes moins sévères si le patient ne le préfère pas expressément.

Pour les épisodes moins sévères, des interventions psychologiques structurées peuvent être appropriées, notamment des programmes guidés d’auto-aide fondés sur des principes validés, l’activation comportementale, la thérapie cognitivo-comportementale et d’autres psychothérapies validées. Le choix, la disponibilité, les préférences, les traitements antérieurs et les caractéristiques cliniques doivent guider la sélection.

La thérapie cognitivo-comportementale compte parmi les interventions les plus étudiées. Elle agit sur les schémas cognitifs dysfonctionnels, la rumination, l’évitement et les comportements qui contribuent au maintien de la dépression. De vastes méta-analyses d’essais randomisés confirment son efficacité dans la dépression de l’adulte, tout en montrant une hétérogénéité considérable des effets et l’importance de la qualité méthodologique des études.

L’activation comportementale vise à rétablir progressivement des activités significatives et des sources de renforcement positif, en s’opposant à l’évitement et à l’inactivité. La thérapie interpersonnelle intervient au contraire sur les problèmes relationnels et les changements de rôle associés à l’épisode. Toutes deux disposent de données cliniques et figurent parmi les psychothérapies recommandées par les principales recommandations.

Dans les épisodes modérés ou sévères, et plus généralement lorsque l’altération est importante, une pharmacothérapie antidépressive peut être indiquée, seule ou associée à une psychothérapie. L’association d’un antidépresseur et d’une psychothérapie fait partie des stratégies initiales envisagées pour les dépressions plus sévères et peut offrir des avantages, surtout en présence de symptômes nombreux, d’une altération importante ou d’une réponse incomplète à une seule modalité thérapeutique.

Parmi les médicaments couramment utilisés en première intention dans le trouble dépressif majeur figurent les ISRS, les IRSN et plusieurs antidépresseurs de deuxième génération, dont le bupropion, la mirtazapine et la vortioxétine selon CANMAT. Le choix de l’agent doit tenir compte des réponses antérieures, du profil d’effets indésirables, des comorbidités, des interactions, des symptômes prédominants, des préférences et du risque en cas de surdosage.

La réponse aux antidépresseurs n’est pas immédiate et doit être évaluée longitudinalement, en vérifiant l’observance, la tolérance, la dose et une durée adéquate de traitement. La surveillance initiale doit inclure une éventuelle aggravation de l’agitation, des modifications des idées suicidaires, les effets indésirables et l’apparition de symptômes maniaques ou hypomaniaques.

Lorsque la réponse est insuffisante, avant de considérer le traitement comme inefficace, il faut vérifier l’exactitude du diagnostic, l’observance, la dose, la durée, l’usage de substances, les comorbidités et les facteurs psychosociaux. Une dépression apparemment résistante peut refléter une bipolarité non reconnue, un trouble concomitant, une exposition pharmacologique inadéquate ou d’autres éléments modifiables.

En cas d’absence de réponse ou de réponse partielle, peuvent être envisagés l’optimisation du traitement en cours, le passage à un autre antidépresseur, l’association à une psychothérapie ou des stratégies de potentialisation. CANMAT inclut l’aripiprazole et le brexpiprazole parmi les principales options pharmacologiques d’appoint étayées par des données probantes dans la dépression majeure répondant insuffisamment à l’antidépresseur, tandis que d’autres stratégies présentent des niveaux différents de preuves et de tolérance.

Le lithium, certains antipsychotiques de deuxième génération, l’hormone thyroïdienne dans des contextes sélectionnés et d’autres stratégies peuvent être utilisés dans la dépression difficile à traiter, mais nécessitent des évaluations spécifiques d’efficacité, de sécurité et de surveillance. La polymédication ne doit pas s’accumuler automatiquement : chaque médicament doit conserver une justification clinique vérifiable.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive est une thérapie de neuromodulation non invasive dont l’efficacité est démontrée, particulièrement utilisée lorsqu’un ou plusieurs traitements pharmacologiques n’ont pas produit de réponse adéquate. La technique, la cible corticale et le protocole de stimulation doivent être sélectionnés en milieu spécialisé.

L’électroconvulsivothérapie reste l’un des traitements les plus efficaces pour certaines formes sévères de dépression. NICE recommande de l’envisager lorsqu’une réponse rapide est nécessaire, lorsque d’autres traitements n’ont pas fonctionné ou lorsque le patient, correctement informé, la préfère dans un contexte de dépression sévère. Elle est particulièrement pertinente dans les tableaux psychotiques, catatoniques, avec altération nutritionnelle sévère ou risque clinique élevé.

La décision d’utiliser l’ECT doit comprendre une évaluation anesthésique et médicale, une discussion des bénéfices et des risques, un consentement conforme au contexte clinique et réglementaire et une surveillance des effets cognitifs. Après une réponse aiguë, une stratégie de continuation doit être planifiée, car le risque de rechute peut être élevé en l’absence de traitement ultérieur.

L’eskétamine intranasale constitue une possibilité thérapeutique spécialisée chez les adultes atteints de trouble dépressif majeur résistant au traitement selon les indications réglementaires applicables. Dans l’Union européenne, le médicament est utilisé en association avec un traitement antidépresseur oral et nécessite une administration et une surveillance en milieu de soins en raison d’effets tels que sédation, dissociation et modifications de la pression artérielle.

La kétamine racémique intraveineuse dispose de données en faveur d’une efficacité antidépressive rapide dans des contextes spécialisés, mais sa disponibilité, ses indications réglementaires et ses protocoles diffèrent de ceux de l’eskétamine autorisée. Les deux stratégies ne doivent pas être considérées comme interchangeables sur les plans pharmacologique ou réglementaire.

Dans la dépression psychotique, les recommandations soutiennent l’association d’un antidépresseur et d’un antipsychotique ou, lorsqu’elle est cliniquement indiquée, l’ECT. Un antidépresseur seul peut être insuffisant pour traiter la composante psychotique. Le choix doit tenir compte de la sévérité, du risque, de la tolérance et de la nécessité d’une réponse rapide.

En présence de catatonie, le traitement de la seule dépression ne suffit pas. Les recommandations de la British Association for Psychopharmacology indiquent les benzodiazépines, notamment le lorazépam, et l’ECT comme traitements fondamentaux du syndrome catatonique. La présence de déshydratation, de malnutrition, d’immobilité prolongée, d’instabilité autonome ou de catatonie maligne augmente l’urgence de l’intervention.

Si l’épisode dépressif appartient à un trouble bipolaire, l’algorithme thérapeutique change substantiellement. Les recommandations CANMAT/ISBD incluent parmi les options de première intention de la dépression bipolaire I des médicaments tels que la quétiapine, le lithium, la lamotrigine et la lurasidone selon des modalités spécifiques d’utilisation. Les antidépresseurs ne doivent pas être automatiquement prescrits en monothérapie comme si le patient présentait une dépression unipolaire, surtout en présence de caractéristiques mixtes ou d’un risque de virage thymique.

La reconnaissance de la bipolarité est donc l’une des étapes thérapeutiques les plus importantes. Une réponse inhabituellement activante aux antidépresseurs, des antécédents d’hypomanie, des antécédents familiaux de bipolarité ou des caractéristiques mixtes doivent conduire à réévaluer le diagnostic avant de simplement intensifier la pharmacothérapie antidépressive.

Pendant la grossesse et le postpartum, l’évaluation doit mettre en balance les risques de la maladie non traitée et ceux propres aux interventions disponibles. Les recommandations de l’ACOG soulignent que les traitements efficaces ne doivent pas être automatiquement interrompus du seul fait d’une grossesse ou d’un allaitement ; le choix doit tenir compte de l’histoire clinique, de la sévérité, de la réponse antérieure, du profil pharmacologique et des préférences de la patiente.

Les interventions sur le mode de vie, l’activité physique régulière, la régularisation du sommeil, la réduction de la consommation d’alcool et de substances et le traitement des comorbidités peuvent contribuer à la prise en charge globale, mais dans les tableaux modérés ou sévères ils ne doivent pas être présentés comme des substituts automatiques aux traitements psychologiques ou pharmacologiques d’efficacité démontrée.

Une fois la rémission obtenue, le traitement ne doit pas être interrompu immédiatement. La phase de continuation vise à consolider la réponse et à prévenir une rechute du même épisode. Sa durée doit être individualisée selon le nombre d’épisodes antérieurs, la sévérité, les symptômes résiduels, le risque suicidaire, les comorbidités et la probabilité de récidive.

Chez les patients présentant des épisodes récurrents, une sévérité élevée ou des facteurs de risque persistants, un traitement de maintien prolongé peut être indiqué. La décision doit être réévaluée périodiquement et accompagnée d’une surveillance des effets indésirables et des préférences du patient.

Le pronostic de l’épisode dépressif majeur est très variable. Certains patients atteignent une rémission complète après un seul traitement, d’autres nécessitent plusieurs stratégies séquentielles, tandis qu’une partie développe des symptômes résiduels persistants ou une évolution récurrente. L’étude STAR*D a montré dans un vaste échantillon pragmatique que la probabilité de rémission diminue progressivement lorsque plusieurs étapes thérapeutiques successives sont nécessaires.

Les symptômes résiduels ont une importance pronostique particulière car ils sont associés à une altération persistante et à un risque accru de rechute. L’évaluation de la réponse ne devrait donc pas se limiter à la diminution en pourcentage d’un score, mais viser, lorsque cela est possible, la rémission clinique et la récupération fonctionnelle.

Les épisodes antérieurs, un début précoce, une sévérité élevée, la psychose, les comorbidités psychiatriques ou médicales, un stress psychosocial persistant, les symptômes résiduels et une réponse thérapeutique incomplète sont associés à une évolution moins favorable. Aucun de ces éléments ne permet toutefois une prédiction certaine pour un patient donné.

Un pronostic favorable dépend de l’exactitude du diagnostic, de l’identification de la bipolarité lorsqu’elle est présente, de la rapidité de traitement des formes sévères, de l’observance, de la continuité des soins et de la disponibilité de stratégies ultérieures lorsque la première intervention n’entraîne pas de rémission. La surveillance doit se poursuivre même après l’amélioration de l’épisode aigu.

Complications

La conséquence clinique la plus grave associée à l’épisode dépressif majeur est le comportement suicidaire. La dépression majeure est l’un des principaux troubles psychiatriques associés aux idées suicidaires, aux tentatives et aux décès par suicide, mais le risque est fortement hétérogène. Les tentatives antérieures, les idées actuelles avec intention, le désespoir, l’usage de substances, l’agitation, l’impulsivité, la psychose et les comorbidités peuvent contribuer à la formulation du risque.

Le suicide ne doit pas être considéré comme l’issue inévitable d’un épisode sévère et ne peut pas être prédit avec certitude au moyen d’une échelle. La prévention nécessite des évaluations répétées, une intervention sur les facteurs modifiables, un traitement efficace du trouble sous-jacent, une limitation de l’accès aux moyens létaux lorsque cela est possible et un réseau de soins capable de réagir aux changements cliniques.

Dans les tableaux les plus sévères, une profonde négligence de soi peut apparaître. La perte d’énergie, l’apathie, le ralentissement psychomoteur, le désespoir et les déficits décisionnels peuvent empêcher le patient de s’alimenter, de s’hydrater, de prendre correctement des médicaments nécessaires ou de maintenir une hygiène personnelle normale.

La réduction marquée des apports alimentaires peut entraîner une perte de poids, une malnutrition, des troubles électrolytiques et une déshydratation. Ces risques sont particulièrement importants chez les patients âgés, fragiles, psychotiques ou catatoniques et peuvent rendre nécessaire une prise en charge hospitalière indépendamment de l’intensité subjective de la tristesse.

La catatonie, lorsqu’elle est présente comme syndrome associé à l’épisode, peut entraîner des complications secondaires à l’immobilité et à la diminution des apports alimentaires, notamment thromboembolie veineuse, infections, lésions de pression, contractures, déshydratation et désordres métaboliques. Les formes avec instabilité autonome peuvent devenir des urgences médicales.

L’altération fonctionnelle peut toucher tous les domaines de la vie. L’absentéisme, la diminution de la productivité, les difficultés scolaires, la perte d’emploi, l’incapacité à gérer correctement les ressources économiques et la diminution de la participation sociale peuvent résulter de la combinaison d’anhédonie, de fatigue, d’indécision et de déficits attentionnels.

Les relations familiales et affectives peuvent se détériorer en raison du retrait, de l’irritabilité, de la diminution de la libido, de la perte d’initiative et des croyances négatives sur soi et sur les autres. L’altération interpersonnelle peut à son tour réduire le soutien social et contribuer au maintien de la symptomatologie, créant un cercle de renforcement réciproque.

Un usage problématique d’alcool ou d’autres substances peut apparaître comme comorbidité ou être utilisé par le patient pour tenter de moduler l’insomnie, l’anxiété ou la souffrance émotionnelle. Ce comportement peut aggraver l’humeur, perturber le sommeil, réduire l’observance thérapeutique, augmenter l’impulsivité et le risque suicidaire et compliquer le diagnostic.

La dépression et les maladies médicales entretiennent des relations bidirectionnelles. La symptomatologie dépressive peut réduire l’activité physique, l’observance des traitements et les soins personnels, tandis que les maladies chroniques, la douleur et le handicap peuvent aggraver la dépression. À l’échelle de la population, le trouble dépressif majeur est associé à une morbidité et une mortalité accrues, mais ces associations résultent de multiples mécanismes biologiques, comportementaux et sociaux et ne peuvent être attribuées à une cause unique.

Les symptômes cognitifs résiduels peuvent persister même après l’amélioration de l’humeur et gêner le retour au travail ou aux études. Chez les patients âgés, la persistance de déficits cognitifs impose également de réexaminer la possibilité d’une pathologie neurocognitive concomitante.

Une autre évolution possible est l’absence de rémission complète. Des symptômes persistants sous le seuil diagnostique peuvent maintenir un handicap significatif et augmenter la vulnérabilité à une exacerbation ultérieure. L’objectif thérapeutique ne devrait donc pas être seulement de réduire la sévérité de l’épisode, mais d’obtenir la récupération symptomatique et fonctionnelle la plus complète possible.

La récidive constitue l’une des principales problématiques à long terme. Une personne ayant présenté un épisode dépressif majeur peut en développer d’autres, notamment en présence de plusieurs épisodes antérieurs, de symptômes résiduels ou de facteurs de vulnérabilité persistants. La probabilité varie largement entre les patients et ne doit pas être exprimée par un pourcentage universel appliqué indistinctement à chaque cas.

La récurrence d’épisodes apparemment dépressifs rend également indispensable un réexamen périodique de l’histoire à la recherche d’une hypomanie ou d’une manie. Une partie des patients initialement classés comme atteints de dépression unipolaire peuvent manifester ultérieurement des éléments suffisants pour un diagnostic bipolaire.

Dans les formes avec caractéristiques psychotiques, l’altération peut être particulièrement profonde. Des délires de culpabilité, de ruine ou nihilistes peuvent accroître le refus des soins, de l’alimentation ou de l’hydratation et contribuer au risque suicidaire. Le traitement de la composante psychotique fait donc partie intégrante de la prévention des conséquences médicales et comportementales.

Pendant la période postpartum, un épisode sévère peut altérer la capacité de la mère à prendre soin d’elle-même et du nouveau-né. Lorsque surviennent une psychose, une confusion, une manie, une agitation marquée ou des pensées de dommage envers elle-même ou l’enfant, une évaluation urgente est nécessaire, car le tableau peut relever d’une affection à haut risque nécessitant une prise en charge spécialisée immédiate.

Un épisode prolongé peut entraîner une perte progressive des routines quotidiennes, une diminution des relations et des difficultés de réinsertion sociale même après l’amélioration des symptômes les plus évidents. La réadaptation fonctionnelle et la reprise d’activités significatives doivent donc accompagner l’évaluation purement symptomatique.

Les complications iatrogènes doivent être prévenues par un choix thérapeutique approprié. Les effets métaboliques, sexuels, gastro-intestinaux, cardiovasculaires, neurologiques ou cognitifs dépendent du traitement utilisé et des caractéristiques du patient. Une surveillance adéquate réduit le risque que des effets indésirables conduisent à un arrêt, une mauvaise observance ou une détérioration de la qualité de vie.

Une attention particulière est nécessaire lors de l’arrêt des antidépresseurs, qui peut provoquer chez certains patients un syndrome de sevrage. L’apparition de symptômes après réduction ou arrêt du médicament ne doit pas être automatiquement interprétée comme une récidive dépressive ; la chronologie, le type de symptômes et leur évolution par rapport aux modifications posologiques aident à faire la distinction.

De même, l’apparition d’une manie ou d’une hypomanie pendant le traitement nécessite une réévaluation diagnostique. Le phénomène peut traduire l’expression d’une vulnérabilité bipolaire et modifie la stratégie thérapeutique ultérieure. Poursuivre automatiquement l’escalade du traitement antidépresseur sans réexaminer le tableau peut être inapproprié.

La prévention des complications dépend donc de l’identification précoce de l’épisode, du diagnostic correct du trouble sous-jacent, de l’évaluation systématique du risque, d’un traitement proportionné à la sévérité et du suivi même après la rémission. Un épisode dépressif majeur doit être considéré comme un syndrome potentiellement grave mais traitable, dont l’évolution ne peut être comprise sans intégrer la phénoménologie actuelle et l’évolution longitudinale.

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