Antipsychotiques dans la dépression

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le terme historique neuroleptiques désigne les médicaments aujourd’hui plus correctement appelés antipsychotiques. Dans la dépression, ils ne constituent pas une classe d’antidépresseurs et ne doivent pas être interprétés comme des médicaments destinés de façon générale à augmenter la transmission dopaminergique. Leur rôle dépend du tableau clinique : certains antipsychotiques de deuxième génération peuvent être utilisés comme traitement d’appoint dans le trouble dépressif majeur après une réponse insuffisante à un antidépresseur, certains ont une efficacité et des indications spécifiques dans la dépression bipolaire, tandis que dans la dépression psychotique, l’association d’un antidépresseur et d’un antipsychotique constitue une stratégie pharmacologique de référence.

Ces trois situations ne sont pas interchangeables. Un patient présentant un épisode dépressif majeur unipolaire non psychotique, un patient présentant un trouble bipolaire en phase dépressive et un patient présentant une dépression majeure accompagnée d’idées délirantes ou d’hallucinations ont des diagnostics, des pronostics et des rationnels thérapeutiques différents. Avant d’utiliser un antipsychotique, il faut donc définir précisément le diagnostic, vérifier l’adéquation des traitements antérieurs, exclure une pseudo-résistance liée à une dose, une durée ou une observance insuffisantes et évaluer le rapport entre le bénéfice attendu et les risques métaboliques, neurologiques, endocriniens et cardiovasculaires.

Les données les plus solides dans le trouble dépressif majeur concernent certains antipsychotiques de deuxième génération et ne peuvent pas être étendues à l’ensemble de la classe. La réglementation diffère également selon les molécules, les formulations et les pays. En Italie, certaines formulations de quétiapine à libération prolongée disposent d’une indication comme traitement d’appoint des épisodes dépressifs majeurs dans le TDM après une réponse sous-optimale à une monothérapie antidépressive ; l’aripiprazole dispose quant à lui de données internationales comme stratégie de potentialisation du TDM, mais cette indication ne figure pas dans les RCP italiennes en vigueur d’ABILIFY consultées pour cette révision. La distinction entre preuve scientifique et indication autorisée est essentielle lorsqu’il est question d’utilisation hors AMM.

Rationnel pharmacologique et différences entre les molécules

Les antipsychotiques de deuxième génération sont pharmacologiquement hétérogènes. Leur activité clinique résulte de l’interaction avec les systèmes dopaminergiques, sérotoninergiques, adrénergiques, histaminergiques et, pour certaines molécules ou certains métabolites, avec les transporteurs monoaminergiques. Il n’existe donc pas de « mécanisme antidépresseur des antipsychotiques » unique. Le bénéfice observé en potentialisation résulte probablement de la modulation coordonnée de plusieurs circuits corticaux et limbiques, mais ne démontre pas l’existence d’un simple déficit dopaminergique ou sérotoninergique à l’origine de la dépression.

L’aripiprazole est un agoniste partiel des récepteurs D2 et D3 et 5-HT1A et un antagoniste 5-HT2A. En présence d’un tonus dopaminergique élevé, son agonisme partiel peut produire un effet fonctionnellement antagoniste, tandis que dans d’autres circuits il peut préserver une part de la signalisation dopaminergique. Ce profil contribue à expliquer la relative rareté de l’hyperprolactinémie par rapport aux antagonistes D2 plus purs, mais n’élimine pas le risque d’effets extrapyramidaux : lors d’une potentialisation antidépressive, l’akathisie est l’un des événements indésirables les plus importants sur le plan clinique.

La quétiapine présente un antagonisme 5-HT2A et D2, ainsi qu’une activité H1 et alpha1-adrénergique qui contribue à la sédation et à l’hypotension orthostatique. Son métabolite actif, la norquétiapine, possède des propriétés supplémentaires, notamment une inhibition du transporteur de la noradrénaline et une activité sur 5-HT1A. La pharmacologie explique pourquoi l’effet à très faibles doses est dominé par la sédation, tandis que l’action thérapeutique dans les troubles de l’humeur nécessite des schémas posologiques étudiés et ne peut être assimilée à un usage occasionnel comme hypnotique.

L’olanzapine est un antagoniste multirécepteur présentant une forte affinité pour les récepteurs sérotoninergiques, dopaminergiques, muscariniques et histaminergiques. C’est un antipsychotique efficace, mais son profil métabolique limite son utilisation lorsqu’il existe des alternatives présentant un rapport bénéfice-risque plus favorable. L’augmentation de l’appétit, du poids, des triglycérides et de la glycémie peut être marquée et impose de confronter continuellement le bénéfice psychiatrique au risque cardiométabolique individuel.

L’amisulpride est un benzamide à activité principalement D2/D3, avec des propriétés supplémentaires décrites sur le récepteur 5-HT7. À faibles doses, il a surtout été étudié dans la dysthymie et les tableaux dépressifs persistants dans des essais plus anciens. Ces données n’en font pas un traitement standard contemporain du trouble dépressif majeur. Même de faibles doses peuvent augmenter fortement la prolactine, car le blocage D2 tubéro-infundibulaire est cliniquement pertinent.

La lévosulpiride, énantiomère actif du sulpiride doté d’une activité D2 et également utilisé en gastroentérologie, possède une littérature psychiatrique historique beaucoup plus limitée que les médicaments actuellement recommandés dans les lignes directrices internationales. L’existence d’anciennes études antidépressives ne justifie pas son utilisation comme alternative équivalente à des stratégies de potentialisation mieux validées. Les effets endocriniens et extrapyramidaux possibles restent en outre pertinents.

Le principe général est donc celui de la spécificité moléculaire : l’efficacité, la dose, la formulation, l’autorisation, les interactions et les événements indésirables doivent être évalués pour chaque médicament. Il n’est pas scientifiquement correct d’étendre à tous les antipsychotiques un bénéfice démontré pour la quétiapine ou l’aripiprazole, ni de supposer qu’une dose sédative est automatiquement une dose antidépressive.

Trouble dépressif majeur unipolaire et stratégies de potentialisation

Dans le trouble dépressif majeur non psychotique, un antipsychotique est surtout envisagé lorsqu’un antidépresseur correctement choisi et pris à dose thérapeutique pendant une durée adéquate a produit une réponse insuffisante. Avant de définir une dépression comme résistante, il faut réévaluer le diagnostic, l’observance, la durée de l’épisode, les comorbidités psychiatriques et médicales, les troubles liés à l’usage de substances, les médicaments concomitants et la possibilité que le tableau appartienne au spectre bipolaire. Une potentialisation pharmacologique ne corrige ni un diagnostic erroné ni un traitement antidépresseur qui n’a jamais été réellement adéquat.

Les lignes directrices et les méta-analyses des stratégies de potentialisation montrent que certains antipsychotiques de deuxième génération peuvent augmenter la probabilité de réponse ou de rémission par rapport à la poursuite de l’antidépresseur avec placebo. Le bénéfice moyen doit toutefois être interprété conjointement à une fréquence accrue d’arrêts pour événements indésirables et à des profils de tolérance très différents. La potentialisation par antipsychotique constitue donc un choix individualisé, et non une étape obligatoire après toute réponse partielle.

La quétiapine à libération prolongée est particulièrement pertinente en Italie, car certaines RCP de l’AIFA prévoient le traitement d’appoint des épisodes dépressifs majeurs chez les patients présentant un TDM ayant obtenu une réponse sous-optimale à une monothérapie antidépressive. Dans les RCP en vigueur consultées, la titration pour cette indication prévoit 50 mg/jour les jours 1 et 2 et 150 mg/jour les jours 3 et 4 ; dans les études cliniques, l’effet antidépresseur a été observé à 150 et 300 mg/jour. La dose doit néanmoins être individualisée et maintenue au niveau minimal efficace, en tenant compte en particulier de la sédation, de l’hypotension, de la prise de poids et des anomalies métaboliques.

L’aripiprazole est étayé par de nombreux essais et méta-analyses internationaux comme ajout à un antidépresseur dans le TDM avec réponse insuffisante. Il est souvent envisagé lorsque l’on souhaite limiter la sédation et la charge métabolique par rapport à l’olanzapine ou à la quétiapine, mais cet avantage relatif n’équivaut pas à une tolérance neutre. Akathisie, agitation, insomnie, nausées et, moins fréquemment, autres effets extrapyramidaux peuvent rendre le traitement inacceptable. Dans les RCP italiennes en vigueur de l’aripiprazole consultées auprès de l’AIFA, les indications concernent la schizophrénie et le trouble bipolaire de type I, et non le traitement d’appoint du TDM ; en Italie, une éventuelle utilisation antidépressive nécessite donc une décision de prescription conforme à la réglementation relative à l’utilisation hors AMM.

L’olanzapine dispose de données comme composante de stratégies combinées, mais dans la dépression unipolaire non psychotique son utilisation doit être mise en balance avec l’une des plus fortes propensions à la prise de poids et aux troubles métaboliques parmi les antipsychotiques de deuxième génération. L’association fixe olanzapine-fluoxétine possède des indications spécifiques aux États-Unis, mais ne doit pas être présentée comme une autorisation italienne généralisable. L’olanzapine en monothérapie n’est pas un traitement antidépresseur standard du TDM unipolaire.

Le choix entre une potentialisation par antipsychotique et d’autres stratégies, telles qu’un changement d’antidépresseur, une association d’antidépresseurs, le lithium, une psychothérapie structurée ou des traitements somatiques, dépend du nombre et de la qualité des essais antérieurs, de la sévérité, du risque suicidaire, de la présence de symptômes psychotiques ou catatoniques, des comorbidités et des préférences du patient. Dans les tableaux sévères ou complexes, la séquence thérapeutique devrait être gérée en milieu spécialisé.

La réponse doit être mesurée selon des critères cliniques explicites. Si, après une période adéquate à dose thérapeutique, aucun bénéfice significatif n’apparaît, poursuivre indéfiniment un antipsychotique expose à des risques sans justification clinique. Même lorsque le médicament est efficace, la nécessité de maintenir la potentialisation doit être réévaluée périodiquement et toute réduction doit être planifiée afin d’éviter les arrêts brusques et de ne pas confondre des symptômes de sevrage avec une rechute.

Dépression avec symptômes psychotiques

La dépression psychotique est un épisode dépressif majeur au cours duquel apparaissent des idées délirantes et/ou des hallucinations. Il s’agit d’une affection plus grave que la dépression non psychotique et elle nécessite une attention particulière au risque suicidaire, au refus de s’alimenter ou de boire, à l’immobilité, à la catatonie, à l’altération du jugement et à la capacité de prendre soin de soi. Les symptômes psychotiques peuvent être congruents ou non congruents à l’humeur et doivent être distingués d’un trouble schizo-affectif, d’un trouble bipolaire, d’une psychose primaire et de causes organiques ou médicamenteuses.

Selon le NICE, dans la dépression avec symptômes psychotiques, il convient d’envisager la combinaison d’un antidépresseur et d’un antipsychotique, par exemple l’olanzapine ou la quétiapine, avec une surveillance spécialisée. Les données disponibles soutiennent la combinaison par rapport à l’antipsychotique seul dans plusieurs études, mais ne démontrent pas qu’un antipsychotique particulier soit universellement supérieur à tous les autres. Le choix doit donc intégrer les données d’efficacité, la réponse antérieure, le risque métabolique, les effets extrapyramidaux, le QT, la prolactine, la sédation et les interactions.

L’étude STOP-PD a montré que, chez les patients présentant une dépression psychotique, l’association sertraline plus olanzapine produisait des taux de rémission supérieurs à l’olanzapine plus placebo. L’étude STOP-PD II ultérieure a montré que, chez les patients en rémission, le maintien de l’olanzapine avec la sertraline réduisait le risque de rechute par rapport à l’arrêt de l’olanzapine, au prix toutefois d’une charge supplémentaire d’effets métaboliques. Ces données soutiennent le traitement combiné et la nécessité de ne pas arrêter automatiquement l’antipsychotique dès la disparition des symptômes psychotiques.

La durée optimale du traitement antipsychotique après la rémission n’est pas identique pour tous. Elle doit tenir compte du nombre d’épisodes, de la sévérité de la psychose, de la rapidité de la rémission, de la tolérance, des rechutes antérieures après arrêt et des possibilités de surveillance. Le NICE suggère d’envisager la poursuite de l’antipsychotique pendant quelques mois après la rémission, dans le cadre d’une décision partagée et, idéalement, avec l’implication d’un spécialiste.

En cas de risque suicidaire imminent, d’altération somatique sévère, de catatonie, de refus de s’alimenter ou de nécessité d’une réponse très rapide, l’électroconvulsivothérapie peut jouer un rôle central. La disponibilité d’un traitement pharmacologique ne doit pas retarder un traitement somatique approprié lorsque la sévérité clinique l’exige.

Une fois la phase aiguë résolue, il est nécessaire de réexaminer le diagnostic longitudinalement. L’apparition d’une manie ou d’une hypomanie, des antécédents familiaux fortement évocateurs ou des épisodes antérieurs compatibles peuvent conduire à reclasser le tableau comme trouble bipolaire, modifiant substantiellement la stratégie de maintien et le rôle de l’antidépresseur.

Dépression bipolaire

La dépression bipolaire n’est pas une variante de la dépression unipolaire et le choix pharmacologique doit partir de l’identification du trouble bipolaire. Les antécédents d’épisodes maniaques ou hypomaniaques, l’évolution épisodique, les antécédents familiaux, le début précoce et les caractéristiques cliniques compatibles doivent être recherchés avant d’intensifier un traitement antidépresseur. L’objectif est de traiter la phase dépressive sans augmenter le risque de virage, d’instabilité thymique ou de cycles rapides.

La quétiapine dispose de données bien établies dans la dépression bipolaire et est autorisée en Italie pour le traitement des épisodes dépressifs majeurs associés au trouble bipolaire. Les RCP italiennes prévoient une titration spécifique pour cette indication et une dose thérapeutique distincte d’un usage simplement sédatif. La réponse et la tolérance doivent être réévaluées, car la somnolence, l’hypotension, la prise de poids et les anomalies métaboliques peuvent limiter la poursuite du traitement.

L’olanzapine est surtout efficace dans la manie et la prévention des récidives chez les patients ayant répondu pendant la phase maniaque ; sa place dans le traitement de la dépression bipolaire varie selon les lignes directrices et les juridictions. Aux États-Unis, l’association olanzapine-fluoxétine est autorisée dans la dépression bipolaire, mais cette circonstance n’équivaut pas à une indication italienne de l’olanzapine seule pour l’épisode dépressif.

L’aripiprazole est efficace dans le traitement de la manie et dans la prévention des récidives maniaques dans certains contextes, mais les études de monothérapie dans la dépression bipolaire aiguë n’ont pas démontré une efficacité antidépressive suffisante pour en faire un traitement standard de l’épisode dépressif. Il est donc incorrect de déduire de son rôle dans le trouble bipolaire qu’il est automatiquement indiqué dans toutes les phases de la maladie.

Le traitement de la dépression bipolaire peut comprendre d’autres molécules qui ne constituent pas l’objet principal de cette page, notamment des thymorégulateurs et des antipsychotiques disposant de données spécifiques. Le choix dépend du type de trouble bipolaire, de la phase, des traitements de maintien déjà en cours et du profil individuel. L’antidépresseur, lorsqu’il est utilisé, ne doit pas être considéré indépendamment du risque d’activation et de la nécessité d’une couverture thymorégulatrice appropriée.

La surveillance métabolique revêt une importance particulière, car de nombreux patients présentant un trouble bipolaire reçoivent des traitements prolongés et peuvent cumuler des facteurs de risque cardiovasculaire. L’efficacité dans la prévention des rechutes doit être évaluée conjointement au poids, à la pression artérielle, à la glycémie ou l’HbA1c et aux lipides, afin d’éviter qu’une stabilité psychiatrique apparente ne masque une toxicité somatique croissante.

Profils cliniques des principales molécules

La quétiapine est la molécule ayant le rôle le plus large dans les tableaux dépressifs parmi celles abordées dans cette page : elle dispose d’indications dans la dépression bipolaire et, pour certaines formulations à libération prolongée, comme traitement de potentialisation du TDM après une réponse sous-optimale. La sédation est fréquente et est principalement liée à l’activité H1, tandis que le blocage alpha1 contribue à l’hypotension orthostatique. La prise de poids et les anomalies glucidolipidiques imposent une surveillance, surtout chez les patients présentant une obésité, un diabète, une dyslipidémie ou un risque cardiovasculaire élevé.

L’aripiprazole présente un profil différent. Le risque de prise de poids et de troubles métaboliques est en moyenne inférieur à celui de l’olanzapine, mais l’akathisie peut être très gênante et doit être reconnue, car elle peut se manifester par une agitation, une anxiété intense ou une incapacité à rester immobile et être interprétée à tort comme une aggravation de la dépression. L’agonisme partiel D2 réduit le risque d’hyperprolactinémie et peut, dans certains cas, diminuer une prolactine élevée induite par d’autres antipsychotiques.

L’olanzapine offre une puissante activité antipsychotique et dispose de données spécifiques dans la dépression psychotique en association avec un antidépresseur, mais elle présente l’un des profils métaboliques les moins favorables de la classe. Avant la prescription, il est particulièrement important de documenter le poids ou l’IMC, la glycémie ou l’HbA1c et les lipides, et de discuter du risque d’augmentation de l’appétit et du poids. L’apparition rapide d’anomalies métaboliques nécessite une intervention clinique et peut imposer une réévaluation du médicament.

L’amisulpride à faibles doses a montré une efficacité dans des études sur la dysthymie, mais ces données appartiennent à une littérature antérieure aux stratégies actuelles de traitement du TDM. Il ne doit donc pas être proposé comme équivalent moderne des stratégies de potentialisation les mieux validées. Une hyperprolactinémie peut apparaître même à faibles doses et se manifester par une galactorrhée, des troubles menstruels, une dysfonction sexuelle, une infertilité ou, à long terme, des conséquences sur la santé osseuse.

La lévosulpiride est encore moins étayée par des données contemporaines dans le TDM. Les anciennes études décrivant une activité antidépressive ne permettent pas de la placer au même niveau que les stratégies aujourd’hui soutenues par des méta-analyses et des lignes directrices. Son action D2 expose à l’hyperprolactinémie et aux effets extrapyramidaux ; de plus, son utilisation gastroentérologique peut conduire à sous-estimer ces risques lorsqu’elle est prise pendant des périodes prolongées.

D’autres antipsychotiques, tels que la rispéridone ou le brexpiprazole, disposent d’une littérature sur la potentialisation du TDM dans certains contextes internationaux. Toutefois, les autorisations européennes et italiennes ne coïncident pas nécessairement avec les autorisations américaines. Le brexpiprazole, par exemple, est autorisé dans les informations européennes en vigueur pour la schizophrénie et ne doit pas être présenté comme un médicament approuvé en Europe pour la potentialisation antidépressive.

Aucune de ces molécules ne doit être choisie simplement parce que le patient rapporte une insomnie, une anhédonie, une apathie ou une anxiété. La sédation peut constituer un effet cliniquement utile dans certains cas, mais elle n’est pas synonyme d’efficacité antidépressive ; de même, une activité dopaminergique particulière ne constitue pas un biomarqueur de réponse. La prescription doit découler du diagnostic, des données disponibles et du profil bénéfice-risque.

Effets indésirables, interactions et surveillance

Le profil de sécurité des antipsychotiques est fortement spécifique à la molécule. Les événements métaboliques comprennent l’augmentation de l’appétit, la prise de poids, l’hyperglycémie et la dyslipidémie ; les différences entre les médicaments sont importantes, l’olanzapine figurant parmi les molécules ayant le plus fort impact métabolique. Les effets neurologiques comprennent l’akathisie, le parkinsonisme, la dystonie et la dyskinésie tardive. La sédation et l’hypotension orthostatique sont particulièrement pertinentes avec les médicaments ayant une activité H1 et alpha1, tandis que l’hyperprolactinémie et la dysfonction sexuelle sont plus probables en cas d’antagonisme D2 tubéro-infundibulaire marqué.

Avant de commencer un antipsychotique dans un contexte dépressif, il est opportun de relever au minimum le poids ou l’IMC, la pression artérielle et le pouls, l’état nutritionnel et le niveau d’activité physique, la glycémie à jeun ou l’HbA1c et le profil lipidique. La prolactine doit être envisagée selon la molécule et les recommandations applicables ; elle est particulièrement pertinente en présence de symptômes endocriniens ou avec des médicaments à haut risque. Un examen des mouvements involontaires ou d’autres signes extrapyramidaux fournit une référence initiale utile pour le suivi.

Le NICE recommande, lors d’un traitement antipsychotique de la dépression, de surveiller le poids chaque semaine pendant les 6 premières semaines, puis à 12 semaines, à un an et ensuite annuellement ; la glycémie ou l’HbA1c et les lipides sont contrôlés à nouveau à 12 semaines, à un an puis annuellement, plus fréquemment lorsque le risque ou des résultats anormaux l’exigent. Ces intervalles constituent un cadre clinique et ne remplacent pas la RCP de chaque molécule ni des protocoles plus intensifs chez les patients à haut risque.

L’ECG n’est pas obligatoire indistinctement pour chaque patient et chaque antipsychotique, mais il est indiqué lorsqu’il est requis par la RCP, en présence d’une cardiopathie, d’arythmies, d’une syncope, de facteurs de risque cardiovasculaire ou d’une association avec d’autres médicaments qui allongent le QT. Les déséquilibres électrolytiques, la bradycardie et la polymédication peuvent également augmenter le risque rythmique et doivent être corrigés lorsque cela est possible.

Les interactions pharmacocinétiques sont surtout pertinentes pour les molécules métabolisées par le cytochrome P450. La quétiapine dépend de façon importante du CYP3A4 : des inhibiteurs puissants peuvent augmenter son exposition et des inducteurs puissants la réduire. L’aripiprazole est principalement métabolisé par le CYP2D6 et le CYP3A4, de sorte que les inhibiteurs et les inducteurs peuvent nécessiter des modifications posologiques selon la RCP. Le tabagisme, par l’induction du CYP1A2, peut réduire l’exposition à l’olanzapine ; un arrêt brutal du tabac peut donc augmenter les concentrations du médicament et nécessiter une réévaluation clinique.

L’association avec l’alcool, les benzodiazépines, les opioïdes ou d’autres sédatifs peut majorer la somnolence et l’altération psychomotrice. L’association avec d’autres médicaments qui allongent le QT ou provoquent une hypotension doit être évaluée individuellement. En cas de fièvre, rigidité, altération de l’état mental et instabilité neurovégétative, il faut envisager le rare mais grave syndrome malin des neuroleptiques ; des mouvements involontaires persistants peuvent en revanche évoquer une dyskinésie tardive et nécessitent une évaluation spécialisée.

Chez les personnes âgées présentant une psychose associée à une démence, les antipsychotiques sont associés à une augmentation de la mortalité et des événements cérébrovasculaires et ne doivent pas être utilisés comme si le risque était équivalent à celui d’un adulte plus jeune. Pendant la grossesse et l’allaitement, la décision nécessite une évaluation individualisée du risque de rechute maternelle et de l’exposition fœtale ou néonatale ; l’exposition au troisième trimestre peut être associée à des symptômes extrapyramidaux ou d’adaptation chez le nouveau-né.

Durée du traitement, arrêt et suivi

La durée du traitement antipsychotique dépend de l’indication. Lors d’une potentialisation du TDM, le traitement ne doit être maintenu que s’il produit un bénéfice clinique démontrable et si ce bénéfice continue de l’emporter sur les risques. Dans la dépression psychotique, la poursuite pendant une période après la rémission peut réduire le risque de rechute, mais sa durée doit être individualisée. Dans le trouble bipolaire, la décision de maintien dépend du médicament, de la polarité des récidives et de la réponse antérieure.

L’arrêt ne devrait pas être brutal lorsque le traitement a été prolongé. Des réductions rapides peuvent être suivies d’insomnie, d’anxiété, de nausées, d’agitation et de réapparition des symptômes de base ; chez les patients présentant une maladie psychotique ou bipolaire, un arrêt soudain peut également favoriser une rechute. La vitesse de diminution progressive doit être adaptée à la dose, à la durée d’exposition, à la vulnérabilité clinique et à l’apparition de symptômes pendant la réduction.

Chaque visite de suivi devrait distinguer quatre dimensions : efficacité sur la dépression, éventuel contrôle des symptômes psychotiques ou bipolaires, effets indésirables subjectifs et toxicité objective. La seule diminution du score dépressif n’est pas suffisante si le patient développe une akathisie marquée, une prise de poids rapide ou un diabète nouvellement apparu. De même, une légère prise de poids peut être acceptable si le médicament a été décisif dans une dépression psychotique sévère et si le risque métabolique est activement pris en charge.

En présence d’une réponse partielle, il faut éviter l’accumulation non rationnelle de psychotropes. Chaque ajout doit avoir un objectif défini, un intervalle temporel pour juger de l’efficacité et un plan de surveillance. La polymédication sans hypothèse clinique claire augmente les interactions, la sédation et la charge métabolique et rend plus difficile l’attribution des bénéfices et des événements indésirables à chaque traitement.

Le traitement le plus approprié est donc celui dans lequel le diagnostic, la molécule, la dose, la formulation et la durée sont cohérents entre eux. Parler de manière générique de « neuroleptiques antidépresseurs » masque des différences substantielles : la quétiapine possède des indications spécifiques autorisées dans les tableaux dépressifs, l’aripiprazole dispose de données internationales solides pour la potentialisation mais d’un statut réglementaire italien différent, l’olanzapine est particulièrement pertinente dans la dépression psychotique mais avec un risque métabolique élevé, tandis que l’amisulpride et la lévosulpiride occupent un rôle beaucoup plus marginal dans le traitement moderne du TDM.

Tableau récapitulatif

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