Dépression chez l’enfant

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L’expression dépression chez l’enfant désigne les troubles dépressifs qui apparaissent chez l’enfant, en particulier avant l’adolescence. Il ne s’agit pas d’un diagnostic autonome du DSM-5-TR ou de la CIM-11 : l’enfant peut répondre aux critères d’un trouble dépressif majeur, d’un trouble dépressif persistant ou d’autres catégories dépressives, mais l’évaluation doit interpréter les symptômes, le langage émotionnel, le comportement et l’altération fonctionnelle à la lumière du stade de développement.

Cette distinction est cliniquement importante, car la dépression prépubère n’est pas simplement une version miniature de la dépression de l’adulte. L’enfant peut avoir des difficultés à décrire la tristesse, la culpabilité ou la perte d’espoir, et le changement peut surtout se manifester dans le jeu, les résultats scolaires, les relations avec les pairs, le comportement à la maison ou par des plaintes somatiques. Le DSM-5-TR reconnaît explicitement que, chez l’enfant et l’adolescent, l’humeur irritable peut remplacer l’humeur dépressive dans le critère de l’épisode dépressif majeur.

Les troubles dépressifs sont moins fréquents pendant l’enfance qu’à l’adolescence. Une méta-analyse d’études menées entre 2004 et 2019 chez des enfants de moins de 13 ans a estimé une prévalence globale des troubles dépressifs d’environ 1,07 % et du trouble dépressif majeur d’environ 0,71 %. Dans cette même étude, la nette différence entre les sexes qui devient manifeste après la puberté n’a pas été mise en évidence à l’âge préadolescent. Ces valeurs dépendent de la méthode diagnostique, de la population étudiée et de la distinction entre trouble cliniquement défini et simples symptômes dépressifs.

Un début précoce mérite une attention particulière, car il peut perturber les apprentissages scolaires, le développement des compétences sociales et la construction de l’estime de soi. En outre, un épisode dépressif pendant l’enfance identifie un groupe présentant une plus grande vulnérabilité à des récidives dépressives ultérieures et à d’autres troubles psychiatriques. Cela ne signifie pas que la dépression chez l’enfant évolue inévitablement vers une maladie chronique : l’évolution individuelle est hétérogène et dépend de la sévérité, de la durée, des comorbidités, de la vulnérabilité familiale, de la persistance des facteurs de stress et de l’accès à des soins efficaces.

La dépression peut être sous diagnostiquée, car l’irritabilité, l’opposition, la diminution de l’investissement scolaire ou les plaintes physiques sont parfois interprétées uniquement comme des problèmes éducatifs ou de caractère. Le concept historique de « dépression masquée » ne doit toutefois pas être utilisé pour attribuer automatiquement une signification dépressive à des comportements non spécifiques : le diagnostic nécessite la documentation d’un tableau syndromique, d’une durée compatible et d’une altération cliniquement significative.

Toute évaluation doit également comprendre le risque suicidaire. Les idées de mort, l’automutilation et les tentatives sont moins fréquentes qu’à l’adolescence, mais peuvent également survenir chez l’enfant, et le jeune âge ne constitue pas une raison pour omettre des questions directes, formulées dans un langage compréhensible, sur le désir de mourir, l’intention de se faire du mal et l’accès à des moyens dangereux.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

Il n’existe pas de cause unique et spécifique de la dépression chez l’enfant. Les données disponibles étayent un modèle multifactoriel dans lequel la prédisposition génétique, le développement neurobiologique, le tempérament, les expériences relationnelles, les événements indésirables, le stress chronique et les affections médicales ou psychiatriques concomitantes modifient la probabilité de développer un épisode dépressif. Aucun facteur isolé n’est nécessaire ni suffisant et la présence de difficultés familiales ne démontre pas, à elle seule, une relation causale.

Les antécédents familiaux de dépression et d’autres troubles de l’humeur figurent parmi les facteurs de risque les plus reproductibles. Les études familiales et génétiques indiquent une composante héréditaire, mais l’architecture est polygénique et les effets de chaque variant sont faibles. Chez l’enfant, la prédisposition génétique s’exprime dans un organisme en développement et interagit avec le contexte ; il n’existe donc aucun test génétique permettant de diagnostiquer ou de prédire individuellement la dépression.

Les adversités de l’enfance, notamment la maltraitance, les abus, la négligence, la violence domestique, le harcèlement, la perte de personnes importantes et les stress familiaux persistants, sont associées à une augmentation du risque. Ces expositions peuvent influencer la régulation émotionnelle, les attentes interpersonnelles et les systèmes biologiques du stress, mais la relation est probabiliste : la majorité des enfants exposés à un seul événement indésirable ne développent pas nécessairement de dépression et un trouble dépressif peut également apparaître en l’absence de traumatisme identifiable.

Le fonctionnement familial est surtout pertinent comme contexte de risque, de protection et de traitement. Une dépression ou d’autres troubles psychiatriques chez les parents, un niveau élevé de conflit, une faible disponibilité émotionnelle et l’instabilité peuvent augmenter le risque par des mécanismes génétiques et environnementaux intriqués. Il est toutefois incorrect de transformer ces associations en un modèle culpabilisant pour les parents : la causalité est complexe et bidirectionnelle, et un enfant dépressif peut à son tour modifier les dynamiques familiales.

Les troubles anxieux, le TDAH, les troubles du neurodéveloppement, les difficultés d’apprentissage et les maladies chroniques peuvent accroître la vulnérabilité ou compliquer le tableau. En particulier, l’association de difficultés scolaires persistantes, de rejet social et d’une faible estime de soi peut contribuer au maintien des symptômes. La comorbidité ne doit cependant pas être interprétée comme une simple « cause » de la dépression : les troubles partagent souvent des facteurs de risque et s’influencent réciproquement au fil du temps.

Sur le plan neurobiologique, la littérature met en évidence des altérations moyennes de circuits impliqués dans la récompense, la régulation des émotions, le traitement de la menace et le contrôle cognitif. Les études de neuroimagerie et de neurophysiologie montrent des différences au niveau des groupes, mais les résultats sont hétérogènes et influencés par l’âge, la maturation pubertaire, la sévérité et les comorbidités. Aucune altération structurelle ou fonctionnelle n’est suffisamment spécifique pour être utilisée comme biomarqueur diagnostique chez un enfant donné.

L’hypothèse traditionnelle d’un simple « déficit en sérotonine » est inadéquate. La sérotonine, la noradrénaline et la dopamine participent à la régulation de l’humeur, mais la physiopathologie implique des réseaux plus vastes, la plasticité synaptique, les systèmes glutamatergiques, les facteurs neurotrophiques et les processus d’apprentissage émotionnel. Le fait que certains antidépresseurs agissent sur la transmission monoaminergique ne démontre pas que la dépression résulte d’un déficit neurochimique unique.

Les systèmes de réponse au stress, notamment l’axe hypothalamo hypophyso surrénalien, ont également été étudiés dans la dépression à début précoce. Une exposition prolongée au stress peut modifier la régulation neuroendocrinienne et interagir avec le sommeil, l’immunité et la plasticité cérébrale. Les études n’identifient toutefois pas de profil endocrinien nécessaire ou spécifique : le cortisol et les autres marqueurs ne constituent pas des tests diagnostiques de la dépression chez l’enfant.

Le sommeil entretient une relation bidirectionnelle avec les symptômes dépressifs. L’insomnie, les difficultés d’endormissement, les réveils et, moins fréquemment, l’hypersomnie peuvent faire partie de l’épisode, tandis que des troubles persistants du sommeil peuvent accroître la vulnérabilité émotionnelle et perturber l’apprentissage et le comportement. Avant d’attribuer ces manifestations à la dépression, il convient de prendre en compte les habitudes de sommeil, les troubles respiratoires, les syndromes neurologiques et les conditions environnementales.

Pendant l’enfance, la physiopathologie ne peut être séparée du neurodéveloppement. Les capacités à identifier les émotions, à utiliser des stratégies cognitives, à comprendre le caractère définitif de la mort et à prévoir les conséquences futures évoluent rapidement avec l’âge. Un même mécanisme dépressif peut donc produire des manifestations différentes chez un enfant de six ans et chez un enfant de onze ans, ce qui rend indispensable une interprétation développementale des symptômes.

En résumé, l’altération fonctionnelle apparaît lorsque des vulnérabilités biologiques et psychologiques, le stress et des facteurs contextuels perturbent de façon persistante les systèmes qui régulent le plaisir, la motivation, le sommeil, l’attention et le comportement social. Chez l’enfant, cela peut interrompre les circuits quotidiens de renforcement positif : une moindre participation au jeu et aux relations réduit les expériences gratifiantes, favorisant un retrait accru, une diminution du sentiment d’efficacité personnelle et une aggravation de l’humeur.

Aucun biomarqueur sanguin, génétique, endocrinien, inflammatoire ou de neuroimagerie n’est actuellement validé pour le diagnostic clinique. La physiopathologie est donc utile pour comprendre le trouble et développer des traitements, mais le diagnostic reste fondé sur l’anamnèse, l’observation, les critères cliniques et le fonctionnement.

Manifestations cliniques

La consultation doit commencer par reconstituer le changement par rapport au fonctionnement habituel. Chez l’enfant, c’est souvent un parent ou un enseignant qui signale en premier que l’enfant joue moins, évite ses amis, est devenu irritable, pleure fréquemment, a du mal à se préparer pour l’école ou a perdu tout intérêt pour des activités qu’il recherchait auparavant spontanément.

L’anamnèse doit comprendre un entretien avec les parents ou les aidants et, selon des modalités adaptées à l’âge, un entretien direct avec l’enfant. Les informations peuvent diverger : les symptômes internes, tels que la tristesse, la culpabilité ou les pensées de mort, peuvent être mieux connus de l’enfant, tandis que les adultes et les enseignants observent plus précisément les modifications du comportement, des résultats et des relations. Cette divergence n’invalide pas l’évaluation, mais constitue une caractéristique de la psychiatrie du développement.

L’humeur dépressive peut s’exprimer par de la tristesse, des pleurs, un sentiment de solitude ou des propos négatifs sur soi. Dans d’autres cas, une irritabilité persistante prédomine. Il est essentiel de distinguer une irritabilité épisodique associée à un changement global du fonctionnement d’une irritabilité chronique présente depuis des années, qui peut orienter vers d’autres troubles et nécessite une reconstitution longitudinale.

L’anhédonie peut se manifester par une perte d’intérêt pour les jeux, le sport, les loisirs, les fêtes, les amitiés ou les activités familiales. Un enfant qui poursuit une activité parce que ses parents l’y incitent peut néanmoins ne plus éprouver le plaisir habituel. La diminution du jeu spontané est particulièrement informative chez les plus jeunes, dont le langage introspectif est encore limité.

Les symptômes cognitifs peuvent se manifester par des difficultés de concentration, une lenteur dans les tâches, une indécision, une inattention apparente et une baisse des résultats scolaires. Ils ne doivent pas être automatiquement interprétés comme un TDAH : dans le TDAH, les problèmes attentionnels sont typiquement plus persistants et transsituationnels, tandis que dans la dépression ils peuvent représenter un changement temporellement associé aux autres symptômes affectifs.

Les troubles du sommeil comprennent des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes, un réveil précoce ou une augmentation du temps de sommeil. La peur de dormir seul et le besoin d’une plus grande proximité avec les parents peuvent apparaître, mais ces phénomènes sont non spécifiques et doivent être interprétés dans le contexte global. L’appétit et l’évolution pondérale nécessitent également une attention particulière, sachant que le critère DSM peut se manifester chez l’enfant par l’absence de prise de poids attendue plutôt que par une perte de poids manifeste.

La fatigue peut se traduire par une moindre participation, des plaintes de fatigue, un ralentissement et une demande d’aide pour des tâches auparavant réalisées de façon autonome. Le ralentissement ou l’agitation psychomotrice, lorsqu’ils sont présents, doivent être observables et ne pas se limiter à une perception subjective. Chez les enfants très actifs, une dépression n’exclut pas des moments de mouvement ou de jeu ; le jugement doit donc se fonder sur l’ensemble du tableau et sur la persistance du changement.

La dévalorisation de soi et la culpabilité prennent des formes compatibles avec le développement : l’enfant peut se qualifier de « mauvais », d’« incapable », penser que personne ne veut jouer avec lui ou s’attribuer une responsabilité disproportionnée dans les problèmes familiaux. Ces cognitions doivent être différenciées des réactions transitoires à des réprimandes ou à des échecs et évaluées selon leur intensité, leur caractère envahissant et leur retentissement.

Les plaintes somatiques, telles que les céphalées ou les douleurs abdominales, peuvent accompagner la dépression et l’anxiété, mais ne sont pas spécifiques. La présence de symptômes physiques ne permet pas de conclure qu’ils sont « psychosomatiques » sans une évaluation médicale appropriée. Un enfant dépressif peut simultanément présenter une maladie organique et le diagnostic psychiatrique ne doit pas devenir une explication résiduelle de symptômes qui n’ont pas encore été élucidés.

Le retrait social, l’irritabilité, les accès de colère et l’opposition peuvent être plus visibles que la tristesse. Toutefois, des comportements agressifs ou oppositionnels isolés ne constituent pas des critères dépressifs. Il faut vérifier s’ils s’accompagnent d’une perte de plaisir, de modifications neurovégétatives, de cognitions négatives ou d’autres éléments de l’épisode.

La dépression peut altérer la scolarité et le développement social. Les absences, le refus scolaire, la perte de participation, la baisse des résultats et les conflits avec les camarades peuvent être des conséquences ou des facteurs de maintien. L’anamnèse scolaire doit rechercher d’éventuelles difficultés d’apprentissage, un harcèlement, des changements de classe et les dispositifs éducatifs déjà disponibles.

Les troubles anxieux sont fréquents et peuvent précéder ou accompagner la dépression. Il convient également de rechercher un TDAH, des troubles du spectre de l’autisme, un traumatisme, des troubles du comportement et des symptômes obsessionnels compulsifs. La présence de comorbidités modifie le fonctionnement et le plan thérapeutique et peut expliquer pourquoi le tableau ne répond pas à une intervention portant uniquement sur l’humeur.

L’évaluation doit explorer directement les pensées de mort et de suicide. Les questions doivent être formulées de façon simple et progressive, en distinguant la curiosité à propos de la mort, le désir de disparaître, les pensées de se faire du mal, l’intention, la planification et les comportements préparatoires. Il faut interroger les aidants sur l’accès aux médicaments, aux armes ou à d’autres moyens dangereux et rechercher d’éventuels antécédents d’automutilation.

L’examen de l’état mental évalue l’apparence, le contact, le niveau d’activité, le discours, l’affectivité, la capacité de jeu et l’interaction. Chez l’enfant, l’observation de la relation avec l’aidant peut apporter des informations supplémentaires, mais elle ne permet pas à elle seule d’inférer la cause du trouble. Le dessin et le jeu peuvent faciliter la communication clinique, mais ne sont pas des tests diagnostiques projectifs capables de confirmer une dépression.

Examens et diagnostic

Il n’existe pas de critères diagnostiques autonomes pour une affection appelée « dépression chez l’enfant ». Selon le DSM-5-TR et la CIM-11, le diagnostic doit identifier le trouble dépressif spécifique présent et interpréter son expression en fonction de l’âge. Pour le trouble dépressif majeur, le noyau diagnostique est l’épisode dépressif majeur, avec la possibilité chez l’enfant de considérer l’humeur irritable à la place de l’humeur dépressive.

Critères du DSM-5-TR applicables au trouble dépressif majeur chez l’enfant

• Au cours d’une même période d’au moins deux semaines, au moins cinq symptômes doivent être présents et représenter un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins l’un d’eux doit être une humeur dépressive ou irritable, ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir.
• Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée et presque tous les jours ; chez l’enfant, le critère peut être satisfait par une humeur irritable persistante.
• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée et presque tous les jours, qui peut se manifester chez l’enfant par une diminution du jeu et de la participation aux activités habituelles.
• Perte ou prise de poids significative non intentionnelle, ou diminution ou augmentation de l’appétit ; chez l’enfant et l’adolescent, il faut également tenir compte de l’absence de prise de poids attendue.
• Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours, observable par d’autres personnes et non limité à une sensation subjective.
• Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
• Sentiments de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours, ne se limitant pas au simple reproche d’être malade.
• Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision presque tous les jours, rapportée par l’enfant ou observée par d’autres.
• Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, tentative de suicide ou planification suicidaire.
• L’ensemble des symptômes doit provoquer une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, scolaire, familial ou dans d’autres domaines importants.
• L’épisode ne doit pas être imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale.
• Pour poser le diagnostic de trouble dépressif majeur, le tableau ne doit pas être mieux expliqué par des troubles du spectre de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques et il ne doit pas exister d’antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque.

La première étape diagnostique est une évaluation multi-informateur. Le clinicien recueille séparément des informations auprès de l’enfant et des aidants et, lorsque cela est utile et possible, auprès de l’école. Il faut préciser le début, la durée, l’évolution quotidienne, la perte de fonctionnement, les épisodes antérieurs, les facteurs de stress, les maladies, les médicaments, les antécédents familiaux et les changements récents dans l’environnement familial ou scolaire.

L’entretien avec l’enfant doit employer des mots adaptés à ses capacités linguistiques et cognitives et prévoir un temps confidentiel lorsque l’âge et la maturité le permettent. Le clinicien doit expliquer en termes compréhensibles les limites de la confidentialité, surtout lorsque des risques pour la sécurité apparaissent. L’évaluation ne peut dépendre exclusivement de la perception des parents ni de la seule autoévaluation de l’enfant.

Les entretiens diagnostiques structurés ou semi structurés et les échelles pédiatriques peuvent améliorer le caractère systématique du recueil des symptômes. Des outils comme le Children’s Depression Inventory peuvent aider à la quantification, mais aucun questionnaire n’est pathognomonique et aucun score ne remplace le diagnostic clinique. Un résultat élevé nécessite toujours de vérifier la durée, le retentissement et le diagnostic différentiel.

L’évaluation du risque suicidaire fait partie intégrante du bilan et ne doit pas être différée dans l’attente d’un diagnostic définitif. Des idées suicidaires avec intention, un plan, une tentative récente, l’incapacité des aidants à garantir la sécurité, des symptômes psychotiques, une agitation sévère, une catatonie ou un refus de s’alimenter et de s’hydrater nécessitent une évaluation spécialisée urgente et la définition du cadre de soins le plus sûr.

Un diagnostic différentiel majeur est le trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle, caractérisé par une irritabilité persistante et de graves accès de colère répondant à des critères temporels et d’âge spécifiques. L’irritabilité épisodique d’une dépression ne doit pas être confondue avec une dysrégulation chronique ; de même, l’irritabilité ne démontre pas une bipolarité.

Le trouble bipolaire doit être envisagé lorsqu’il existe des épisodes distincts d’élévation de l’humeur ou d’irritabilité marquée associés à une augmentation pathologique de l’énergie ou de l’activité et aux autres symptômes de manie ou d’hypomanie. Les antécédents familiaux de trouble bipolaire et une activation sous antidépresseur peuvent renforcer la vigilance clinique, mais ne remplacent pas les critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque.

Le TDAH, les troubles anxieux, le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles du spectre de l’autisme, les troubles des apprentissages et les troubles liés à un traumatisme peuvent provoquer ou accompagner des difficultés apparemment dépressives. La distinction repose surtout sur la chronologie : une détérioration récente surajoutée à une affection neurodéveloppementale stable peut signaler une dépression comorbide.

Le deuil et les autres événements stressants n’excluent pas un épisode dépressif majeur. Il faut distinguer les réactions proportionnées et fluctuantes à une perte d’un tableau dépressif envahissant et évaluer le trouble de l’adaptation lorsque ses critères sont remplis. Il n’est pas correct de diagnostiquer une dépression uniquement parce qu’un événement traumatique est présent, ni de l’exclure uniquement parce qu’un tel événement s’est produit.

Les examens médicaux sont ciblés et ne constituent pas un bilan systématique fixe. L’anamnèse et l’examen clinique peuvent indiquer la nécessité d’une numération formule sanguine, d’un bilan thyroïdien, d’examens métaboliques ou d’autres analyses lorsque les symptômes, les médicaments, la croissance ou des signes physiques suggèrent une affection organique. La neuroimagerie, l’EEG et les examens endocriniens étendus ne sont pas des examens de routine de la dépression en l’absence d’indications cliniques spécifiques.

Il faut également évaluer le sommeil, l’alimentation, la croissance, la puberté lorsque cela est approprié, les douleurs chroniques, l’épilepsie et les autres maladies susceptibles de contribuer aux symptômes. Les médicaments ou substances sont moins souvent en cause que chez l’adolescent, mais l’anamnèse doit néanmoins comprendre les traitements prescrits ainsi que l’accès accidentel ou intentionnel à des substances.

La formulation diagnostique finale doit préciser le trouble spécifique, sa sévérité, sa durée, d’éventuelles caractéristiques psychotiques ou mixtes, les comorbidités, le fonctionnement et le risque. Elle doit également distinguer les facteurs prédisposants, précipitants, perpétuants et protecteurs, car ces éléments orientent davantage le traitement qu’une étiquette générique de dépression chez l’enfant.

Traitement et pronostic

Le traitement doit être conçu en fonction de l’âge, du niveau de développement, de la sévérité, du risque, des comorbidités et du contexte familial. Pendant l’enfance, l’implication des aidants n’est pas un ajout facultatif, mais une composante souvent nécessaire pour garantir l’adhésion, modifier les facteurs environnementaux traitables, soutenir les routines et surveiller la sécurité. Cela n’implique pas que la famille soit la cause du trouble.

Dans les formes légères, des interventions psychosociales, une psychoéducation, un soutien des routines et une surveillance clinique rapprochée peuvent être appropriés. La persistance des symptômes, la détérioration fonctionnelle ou l’augmentation du risque nécessitent le passage à des traitements structurés. Le simple conseil de « se distraire » ou de « faire davantage d’activités » ne constitue pas un traitement adéquat.

Pour les enfants âgés de 5 à 11 ans présentant une dépression modérée ou sévère, le NICE cite parmi les options psychologiques adaptées au développement la psychothérapie interpersonnelle fondée sur la famille, la thérapie familiale, la psychothérapie psychodynamique et la thérapie cognitivo comportementale individuelle. Le choix dépend de la maturité, du profil clinique, de la communication, des comorbidités, des préférences et de la disponibilité de traitements dispensés avec compétence.

La thérapie cognitivo comportementale utilise des techniques adaptées à l’âge afin d’augmenter les activités gratifiantes, de reconnaître les émotions, de développer la résolution de problèmes et de modifier les interprétations dysfonctionnelles. Chez les enfants plus jeunes, le travail est plus concret et comportemental et implique fréquemment le parent ; à mesure que la maturité augmente, un travail plus important sur les pensées automatiques et les stratégies cognitives devient possible.

Les thérapies familiales peuvent être particulièrement utiles lorsque les conflits, la communication, le stress des aidants ou les difficultés à maintenir les routines contribuent à la persistance du trouble. Parallèlement, le harcèlement, les difficultés scolaires, les troubles des apprentissages, l’insomnie et les autres affections modifiables doivent être pris en charge. L’intervention scolaire doit être proportionnée et concertée, en évitant à la fois des attentes irréalistes et un retrait prolongé qui favoriserait un isolement supplémentaire.

Les données concernant la pharmacothérapie sont plus limitées chez l’enfant prépubère que chez l’adolescent. Les recommandations du NICE préconisent, après une réévaluation multidisciplinaire, d’envisager avec prudence la fluoxétine chez les enfants de 5 à 11 ans présentant une dépression modérée à sévère qui ne répond pas à une psychothérapie spécifique après 4 à 6 séances, en soulignant que son efficacité est moins bien établie dans cette tranche d’âge.

Dans l’Union européenne, la fluoxétine est autorisée chez les enfants et adolescents à partir de 8 ans présentant un épisode dépressif majeur modéré à sévère ne répondant pas à une psychothérapie après 4 à 6 séances, en association avec un traitement psychologique. En dessous de cet âge, l’utilisation se situe hors de l’indication autorisée et nécessite une évaluation spécialisée encore plus rigoureuse du rapport bénéfice risque.

Tout antidépresseur chez l’enfant nécessite un consentement éclairé adapté, une surveillance de la réponse, des effets indésirables et de l’apparition ou de l’augmentation éventuelle d’idées suicidaires et de comportements suicidaires, surtout au début du traitement et après des modifications de dose. L’existence de cet avertissement ne signifie pas qu’une dépression sévère doive rester sans traitement, mais impose une prescription spécialisée et une surveillance structurée.

Avant la pharmacothérapie, il faut réévaluer une éventuelle bipolarité, les comorbidités, l’adhésion à la psychothérapie et les facteurs psychosociaux. En cas d’activation marquée, de diminution du besoin de sommeil, d’idées de grandeur ou d’autres symptômes évocateurs d’une manie, le tableau doit être réévalué rapidement. Il n’est pas approprié d’augmenter automatiquement la dose en attribuant toute aggravation à la dépression.

Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas des traitements de première intention de la dépression pédiatrique et posent des problèmes d’efficacité, d’effets anticholinergiques et de cardiotoxicité. L’utilisation d’autres antidépresseurs ou de stratégies de potentialisation nécessite une prise en charge spécialisée et une justification individuelle, car les données pédiatriques ne peuvent pas être extrapolées automatiquement à partir de celles de l’adulte.

En présence d’une dépression psychotique, d’une catatonie, d’une malnutrition sévère, d’un risque suicidaire élevé ou d’une absence de réponse à plusieurs interventions, une prise en charge intensive en pédopsychiatrie est nécessaire. L’électroconvulsivothérapie et les autres traitements somatiques ont des indications exceptionnelles en pédiatrie et ne sont envisagés que dans des cas sévères, sélectionnés et résistants, dans des centres disposant d’une expertise spécifique.

La surveillance doit porter non seulement sur les symptômes, mais aussi sur la récupération fonctionnelle : reprise du jeu, fréquentation scolaire, relations, sommeil, autonomie et capacité à éprouver du plaisir. Une rémission clinique incomplète et des symptômes résiduels augmentent le risque de rechute et nécessitent la poursuite du traitement et du suivi.

Le pronostic est hétérogène. De nombreux enfants s’améliorent avec des interventions appropriées, mais un début précoce est associé à un risque accru de récidives dépressives et de difficultés psychosociales ultérieures. Les comorbidités, les épisodes prolongés, une altération sévère du fonctionnement, les symptômes résiduels, la suicidalité et les stress persistants sont associés à une évolution moins favorable au niveau du groupe.

La prévention des rechutes comprend la reconnaissance précoce des signes d’aggravation, un plan de sécurité, la continuité thérapeutique et la collaboration entre la famille, les services de santé et l’école. L’objectif n’est pas seulement de faire disparaître la tristesse, mais de protéger la trajectoire développementale de l’enfant.

Complications

La complication la plus grave est le comportement suicidaire. Bien que la mortalité par suicide soit beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adolescent, des pensées de mort, des préparatifs et des tentatives peuvent survenir. L’évaluation doit donc être répétée dans le temps et intensifiée en cas d’aggravation, d’agitation, de désespoir, d’accès à des moyens létaux ou d’antécédents de comportements autoagressifs.

La dépression peut perturber l’apprentissage en réduisant la concentration, l’énergie et la motivation, et par les absences et une moindre participation. Une baisse prolongée des résultats scolaires peut à son tour diminuer le sentiment d’efficacité personnelle et augmenter le stress et les conflits, créant un cercle qui entretient la symptomatologie.

Le retrait du jeu et des relations avec les pairs peut compromettre l’acquisition de compétences sociales et favoriser l’isolement. La perte d’occasions positives n’est pas seulement une conséquence, mais peut devenir un facteur perpétuant car elle réduit les expériences de réussite, d’appartenance et de récompense.

Les conflits familiaux peuvent augmenter lorsque l’irritabilité, l’opposition apparente et les difficultés dans les routines sont interprétées comme une désobéissance volontaire. La psychoéducation sert également à éviter les escalades punitives et à distinguer les symptômes des responsabilités éducatives normales, sans supprimer les limites et les règles adaptées à l’âge.

Un épisode dépressif peut s’associer à des troubles anxieux, à un TDAH ou à d’autres affections qui augmentent le handicap et rendent la rémission plus difficile. La persistance de symptômes malgré un traitement apparemment adéquat doit donc conduire à rechercher des comorbidités et des facteurs environnementaux non traités, et pas seulement à changer de médicament.

Des troubles chroniques du sommeil, une diminution de l’activité et des modifications de l’alimentation peuvent altérer le bien être physique et le fonctionnement quotidien. Dans les formes sévères, une perte de poids, une déshydratation ou une négligence grave de soi peuvent apparaître, nécessitant une évaluation médicale et pouvant modifier le cadre de soins.

Les symptômes dépressifs peuvent devenir persistants ou réapparaître à l’adolescence. Le risque de récidive est particulièrement important après des épisodes sévères ou multiples et en présence de symptômes résiduels. La rémission ne doit donc pas coïncider automatiquement avec l’arrêt du suivi.

Chez une partie des patients, surtout en présence d’antécédents familiaux ou de caractéristiques évocatrices, l’évolution ultérieure peut révéler un trouble bipolaire. La dépression chez l’enfant ne « devient » pas nécessairement une bipolarité, mais l’histoire longitudinale peut clarifier avec le temps un diagnostic qui n’était pas encore définissable lors du premier épisode dépressif.

La souffrance émotionnelle peut favoriser des comportements d’évitement et, à l’approche de l’adolescence, augmenter la vulnérabilité à l’automutilation ou à la consommation de substances. Ces complications sont beaucoup plus caractéristiques des âges ultérieurs, mais la présence de signes précoces exige une intervention rapide.

Les effets à long terme ne sont pas inévitables. Un diagnostic précis, un traitement rapide, une rémission complète et un soutien du développement peuvent réduire la persistance du handicap. Le point essentiel est de reconnaître que la dépression pendant l’enfance est une affection traitable, mais potentiellement importante pour l’ensemble du parcours de vie.

Bibliographie
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization; 2024.
3. Walter HJ et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 62(5), 2023: 479-502.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline NG134. National Institute for Health and Care Excellence; 2019, updated 2025.
5. Spoelma MJ et al. Estimated Prevalence of Depressive Disorders in Children From 2004 to 2019: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatr. 177(10), 2023: 1017-1027.
6. Thapar A et al. Depression in young people. Lancet. 400(10352), 2022: 617-631.
7. Singh MK et al. Genetics, epigenetics, and neurobiology of childhood-onset depression: an umbrella review. Mol Psychiatry. 29(3), 2024: 553-565.
8. Zhou X et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 7(7), 2020: 581-601.
9. Oud M et al. Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. Eur Psychiatry. 57, 2019: 33-45.
10. Cipriani A et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 388(10047), 2016: 881-890.
11. March J et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study randomized controlled trial. JAMA. 292(7), 2004: 807-820.
12. European Medicines Agency. Prozac and associated names: referral information and conditions for use in children and adolescents. European Medicines Agency; 2006.
13. Viswanathan M et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 328(15), 2022: 1543-1556.
14. Clayborne ZM et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Adolescent Depression and Long-Term Psychosocial Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 58(1), 2019: 72-79.