Dépression et troubles de l’humeur

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Dans le langage courant, le terme dépression est souvent utilisé pour désigner tout état de tristesse, de découragement ou de diminution du bien-être émotionnel. En médecine, il peut toutefois faire référence à un symptôme isolé, à un syndrome dépressif, à un épisode limité dans le temps ou à un trouble psychiatrique spécifique. Le diagnostic ne dépend donc pas de la seule présence d’une humeur triste, mais de l’association des symptômes, de leur durée, de leur sévérité, de l’altération du fonctionnement personnel, familial, social ou professionnel et de l’éventuelle présence de risques cliniques.
Les troubles dépressifs regroupent des affections principalement caractérisées par une humeur dépressive, une perte d’intérêt ou de plaisir, des altérations cognitives, des symptômes somatiques et une diminution du fonctionnement. Des épisodes dépressifs peuvent toutefois également survenir dans les troubles bipolaires, où ils sont associés, au cours de la vie, à des épisodes maniaques ou hypomaniaques. Distinguer une dépression unipolaire d’une dépression bipolaire est essentiel, car l’orientation diagnostique, le pronostic, le risque de récurrence et les stratégies thérapeutiques diffèrent.
Cette section propose un parcours systématique consacré aux épisodes de l’humeur, aux principaux troubles dépressifs et bipolaires, à leurs manifestations aux différentes étapes de la vie, aux mécanismes pathogéniques et aux possibilités thérapeutiques. Les pages sont organisées selon une progression clinique : des concepts fondamentaux aux différents diagnostics, puis à la pharmacothérapie, aux psychothérapies, aux traitements physiques, à la neuromodulation et aux approches émergentes.

Épisodes de l’humeur et concepts fondamentaux

Pour comprendre correctement les troubles de l’humeur, il est nécessaire de distinguer l’épisode isolé du diagnostic global. Un épisode décrit une configuration de symptômes présente pendant une période déterminée, tandis que le trouble est défini en considérant l’ensemble de l’histoire clinique, la succession des épisodes, leur durée, leur éventuelle récurrence et l’exclusion d’affections médicales, de médicaments ou de substances susceptibles de provoquer des manifestations analogues.
L’épisode dépressif majeur se caractérise par la présence persistante d’une humeur dépressive ou d’une perte d’intérêt et de plaisir, associée à des symptômes cognitifs, neurovégétatifs, psychomoteurs et somatiques. L’épisode maniaque comporte au contraire une altération marquée et persistante de l’humeur, de l’énergie et de l’activité, avec un retentissement fonctionnel important ou la nécessité d’une hospitalisation. L’hypomanie présente des caractéristiques similaires mais une intensité et des conséquences fonctionnelles moindres, tout en constituant un élément diagnostique fondamental pour reconnaître le trouble bipolaire de type II. Les présentations dans lesquelles coexistent des symptômes de polarité opposée sont approfondies dans la page consacrée à l’épisode mixte et aux caractéristiques mixtes.

• Dépression : généralités
• Épisode dépressif majeur
• Épisode maniaque
• Épisode hypomaniaque
• Épisode mixte et caractéristiques mixtes
• Tableau récapitulatif des épisodes de l’humeur

Troubles dépressifs et troubles bipolaires

La présence d’un épisode dépressif majeur ne suffit pas, à elle seule, à poser un diagnostic de trouble dépressif majeur. Il est indispensable de reconstituer l’ensemble de l’évolution de la maladie et de vérifier si des épisodes maniaques ou hypomaniaques sont déjà survenus. Un antécédent d’épisode maniaque oriente vers un trouble bipolaire de type I, tandis que l’association d’épisodes dépressifs majeurs et d’épisodes hypomaniaques caractérise le trouble bipolaire de type II.
Le trouble dépressif majeur peut se présenter sous la forme d’un épisode unique ou évoluer de façon récurrente. Le trouble dépressif persistant, traditionnellement appelé dysthymie, se caractérise au contraire par une symptomatologie dépressive prolongée, souvent moins intense mais susceptible d’entraîner une altération importante et durable. La cyclothymie se caractérise par une alternance chronique de symptômes hypomaniaques et dépressifs qui ne remplissent pas complètement, en termes d’intensité ou de durée, les critères des épisodes complets correspondants.
Les catégories non spécifiées sont utilisées lorsque le tableau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement, mais que les informations disponibles ou les caractéristiques de la présentation ne permettent pas une classification plus précise. Les pages comparatives permettent d’examiner rapidement les différences entre les principaux troubles sans remplacer l’évaluation approfondie de chaque diagnostic.

• Trouble dépressif majeur
• Trouble dépressif persistant ou dysthymie
• Vue d’ensemble des troubles bipolaires
• Trouble bipolaire de type I
• Trouble bipolaire de type II
• Cyclothymie
• Trouble bipolaire non spécifié
• Trouble dépressif non spécifié
• Tableau récapitulatif des troubles dépressifs et bipolaires

Dépression aux différentes étapes de la vie et bases biologiques

La dépression peut apparaître à tout âge, mais ses manifestations sont influencées par l’âge, le niveau de développement neuropsychologique, les modes individuels d’expression de la souffrance, le contexte familial et social et la présence d’affections concomitantes. Chez l’enfant, l’humeur dépressive peut se manifester par une irritabilité, une perte d’intérêt pour le jeu, des difficultés scolaires, des symptômes somatiques, un retrait ou des modifications du comportement. À l’adolescence, l’isolement, la baisse des performances, l’impulsivité, les conduites à risque, les troubles du sommeil et l’apparition d’idées auto-agressives prennent une importance particulière.
Chez la personne âgée, la dépression peut se manifester par des symptômes somatiques, un ralentissement psychomoteur, une apathie, des troubles cognitifs, une perte d’autonomie et une aggravation des conséquences des maladies somatiques. Le diagnostic exige donc une distinction attentive avec les troubles neurocognitifs, le deuil, les effets indésirables des médicaments et les maladies médicales susceptibles de provoquer des symptômes dépressifs.
La pathogenèse ne peut être réduite à une seule altération neurochimique. Elle implique la prédisposition génétique, la régulation des systèmes monoaminergiques, la plasticité synaptique, les neurotrophines, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, les rythmes circadiens, les processus immunitaires et inflammatoires, les circuits cérébraux de la récompense et l’interaction entre vulnérabilité individuelle et événements environnementaux.

• Dépression de l’enfant
• Dépression de l’adolescent
• Dépression de la personne âgée
• Biochimie et pathogenèse de la dépression

Traitement pharmacologique

Le choix du traitement pharmacologique dépend du diagnostic, de la sévérité de l’épisode, des symptômes prédominants, du risque suicidaire, de la présence de caractéristiques psychotiques ou mixtes, des comorbidités, des traitements antérieurs, des interactions médicamenteuses et de la tolérance individuelle. Les antidépresseurs constituent une composante fondamentale du traitement de nombreux troubles dépressifs, mais ils ne sont pas tous équivalents et ne doivent pas être utilisés indistinctement dans n’importe quel trouble de l’humeur.
Les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine oxydase conservent des indications cliniques spécifiques, tout en nécessitant une attention particulière en raison de leur profil de sécurité, de leurs interactions et de leurs effets indésirables. Les antidépresseurs de deuxième génération comprennent des classes différentes par leur mécanisme d’action, leur efficacité, leur tolérance et leurs éventuelles indications préférentielles. Les antipsychotiques peuvent être utilisés dans la dépression psychotique, comme stratégies d’augmentation dans la dépression résistante, dans la manie et à différentes phases du trouble bipolaire.
Le lithium constitue un traitement central pour la stabilisation du trouble bipolaire et la prévention des rechutes, mais il peut également être utilisé comme stratégie d’augmentation dans certaines formes de dépression résistante. La prise en charge pharmacologique nécessite un suivi clinique, une évaluation de la réponse, une surveillance des effets indésirables et une prudence particulière lors des modifications de dose ou de l’arrêt du traitement.

• Traitement de la dépression : principes généraux
• Antidépresseurs tricycliques
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase
• Antidépresseurs de deuxième génération
• Antipsychotiques ou neuroleptiques
• Sels de lithium
• Tableau récapitulatif de la pharmacothérapie

Psychothérapies et interventions psychologiques

Les psychothérapies structurées constituent l’un des outils fondamentaux du traitement de la dépression. Elles peuvent être utilisées seules dans les formes compatibles avec une intervention psychologique ou associées à la pharmacothérapie dans les tableaux plus sévères, les formes récurrentes et chez les patients présentant des comorbidités ou des facteurs psychosociaux pertinents. Le choix dépend des caractéristiques cliniques, des objectifs thérapeutiques, des préférences du patient, de la disponibilité de professionnels qualifiés et des données concernant l’approche spécifique.
La thérapie cognitivo-comportementale associe des techniques cognitives et comportementales pour agir sur les pensées dysfonctionnelles, l’évitement et la diminution des activités gratifiantes. La thérapie cognitive se concentre surtout sur les schémas d’interprétation et les croyances dysfonctionnelles, tandis que la thérapie comportementale agit principalement sur les comportements qui contribuent au maintien de la symptomatologie. La thérapie interpersonnelle aborde le lien entre symptômes dépressifs, événements de vie et difficultés relationnelles.
D’autres approches ciblent les processus métacognitifs, les capacités d’acceptation et de flexibilité psychologique, la résolution structurée de problèmes ou les conflits et modèles relationnels. La Mindfulness-Based Cognitive Therapy est utilisée surtout pour la prévention des rechutes chez des patients sélectionnés. La musicothérapie, les interventions assistées par l’animal et la thérapie de la réminiscence peuvent jouer un rôle complémentaire dans des contextes spécifiques, mais ne remplacent pas les traitements à l’efficacité établie lorsqu’ils sont indiqués.

• Thérapies psychologiques de la dépression
• Thérapie cognitivo-comportementale
• Thérapie comportementale
• Thérapie cognitive
• Thérapie interpersonnelle
• Psychothérapie psychodynamique brève
• Thérapie de résolution de problèmes
• Thérapie métacognitive
• Thérapie d’acceptation et d’engagement
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy
• Musicothérapie
• Thérapie assistée par l’animal et interventions assistées par l’animal
• Thérapie de la réminiscence
• Tableau récapitulatif des psychothérapies

Traitements physiques et neuromodulation

Les traitements physiques et les techniques de neuromodulation regroupent des interventions très différentes par leur mécanisme d’action, leur efficacité, leur caractère invasif et leurs indications. L’électroconvulsivothérapie est un traitement établi de certaines formes de dépression sévère, notamment en présence de symptômes psychotiques, de catatonie, d’un risque clinique élevé, d’une altération grave de l’alimentation ou lorsqu’une réponse rapide est nécessaire. Elle peut également être envisagée dans les cas ne répondant pas suffisamment aux autres traitements.
La stimulation magnétique transcrânienne répétitive utilise des impulsions magnétiques pour moduler l’activité de régions corticales spécifiques et est surtout employée dans la dépression n’ayant pas suffisamment répondu aux traitements pharmacologiques. La stimulation transcrânienne à courant continu applique des courants électriques de faible intensité au moyen d’électrodes placées sur le cuir chevelu, mais son rôle clinique dépend du contexte et des protocoles utilisés.
La stimulation du nerf vague nécessite l’implantation d’un dispositif et est réservée à des situations sélectionnées de forte résistance thérapeutique. La stimulation cérébrale profonde est une technique neurochirurgicale invasive encore limitée à des contextes hautement spécialisés et expérimentaux. Le choix de ces interventions doit être effectué après une évaluation spécialisée complète, en tenant compte des bénéfices attendus, des risques, des alternatives et des caractéristiques propres au patient.

• Électroconvulsivothérapie
• Stimulation magnétique transcrânienne répétitive
• Stimulation transcrânienne à courant continu
• Stimulation du nerf vague
• Stimulation cérébrale profonde
• Tableau récapitulatif des traitements de neuromodulation

Approches émergentes et médecine personnalisée

La recherche thérapeutique s’oriente vers des interventions à action plus rapide, de nouvelles cibles neurobiologiques et des stratégies susceptibles d’améliorer la sélection du traitement. La kétamine et l’eskétamine agissent principalement en modulant la neurotransmission glutamatergique et peuvent produire une réduction relativement rapide des symptômes chez des patients sélectionnés présentant une dépression résistante. Leur utilisation nécessite des protocoles définis, un suivi clinique et une évaluation des possibles effets cardiovasculaires, dissociatifs et neuropsychiatriques.
Les substances psychédéliques sont étudiées en association avec des interventions psychologiques structurées, mais ne peuvent être considérées comme des traitements courants en dehors des indications autorisées ou des protocoles de recherche. Les nutraceutiques présentent également des niveaux de preuve très différents : certains composés ont été évalués comme stratégies complémentaires, tandis que pour d’autres les données disponibles sont insuffisantes ou hétérogènes.
La pharmacogénétique analyse des variants génétiques susceptibles d’influencer principalement le métabolisme et la tolérance aux médicaments. Elle peut fournir des informations utiles dans certaines situations, mais elle n’est actuellement pas capable d’identifier avec certitude l’antidépresseur cliniquement le plus efficace pour chaque patient. La personnalisation thérapeutique continue donc de reposer sur l’intégration des caractéristiques cliniques, des antécédents pharmacologiques, des comorbidités, des préférences du patient et du suivi systématique de la réponse.

• Nutraceutiques dans la dépression
• Kétamine et eskétamine
• Psychédéliques dans la dépression
• Pharmacogénétique dans la dépression

Situations nécessitant une évaluation urgente

L’apparition d’idées suicidaires, d’intention auto-agressive, de planification d’un geste suicidaire, d’une incapacité à s’alimenter ou à pourvoir aux besoins fondamentaux, d’une agitation sévère, de symptômes psychotiques, de catatonie ou d’une aggravation rapide du tableau nécessite une évaluation médicale urgente. L’apparition d’une diminution marquée du besoin de sommeil, d’une augmentation anormale de l’énergie, d’une accélération de la pensée, d’impulsivité, de désinhibition ou de comportements dangereux peut également indiquer un épisode maniaque ou hypomaniaque et doit être évaluée rapidement.
Les informations contenues dans cette section ont une finalité scientifique et informative et ne remplacent pas l’évaluation clinique individuelle. Le diagnostic et le traitement des troubles de l’humeur nécessitent une prise en charge personnalisée, fondée sur l’histoire clinique complète, l’examen de l’état mental, l’évaluation du risque, l’exclusion des causes organiques ou pharmacologiques possibles et le suivi de l’évolution dans le temps.