妊娠期贫血

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

妊娠期贫血是全球产科实践中最常见且最重要的临床问题之一，对母体和胎儿健康均有显著影响。根据世界卫生组织标准，第一和第三孕期血红蛋白低于11 g/dL，或第二孕期低于10.5 g/dL，即可诊断妊娠期贫血。这些阈值既考虑了妊娠期生理适应，也提示可能存在营养缺乏、慢性疾病或潜在血液系统并发症。

妊娠会引起母体血液生理的深刻变化，包括血浆容量增加、相对血液稀释、铁、叶酸和维生素B12需求上升，以及红细胞代谢重新调整，使孕妇特别容易发生贫血。全球患病率估计为30%至50%，在低收入国家以及营养和社会条件较脆弱的人群中可超过80%。

妊娠期贫血不仅是实验室指标异常，还与早产、低出生体重、母体感染、产科出血以及重症时母胎患病和死亡风险增加有关。理解其病理生理基础、不同类型的分类、诊断流程以及预防和治疗策略，对于降低其公共卫生影响并改善母婴预后至关重要。

妊娠期造血及血液需求的生理变化

要充分理解妊娠期贫血的发病机制和管理，必须认识妊娠期间母体造血系统发生的深刻变化。血浆容量逐渐增加，到第二孕期中期即可较孕前升高40%至50%。这一变化由水钠潴留增加和孕酮、雌激素、人胎盘催乳素等激素刺激所致，而红细胞总量的增加相对较少，约为20%至30%，因此血红蛋白和红细胞压积出现生理性“稀释”，称为妊娠生理性贫血。

整个妊娠期的总铁需求显著增加，约为1000 mg，其中约300 mg用于胎儿和胎盘发育，500 mg用于增加母体红细胞总量，至少200 mg用于补偿生理性丢失。同时，叶酸需求因DNA合成和细胞生长而增加，维生素B12需求也因核蛋白和红细胞代谢而上升。因此，饮食不合理、妊娠间隔过短或存在吸收不良时，孕妇尤其容易出现营养缺乏。

妊娠期铁稳态由肠道吸收、转铁蛋白运输和肝脏储铁动员之间的复杂相互作用调节。妊娠会生理性抑制铁调素，这一关键铁调节激素的下降有利于增加肠道铁吸收，但当孕前储备不足或失血增加时，这种代偿仍可能不够。慢性感染、全身炎症或合并肾脏疾病也可抑制或限制机体对缺铁和叶酸缺乏的红细胞生成反应。

这些生理适应一方面支持母体和胎儿的代谢需求，另一方面也使机体在铁、叶酸或维生素B12摄入或储备不足，或合并影响红细胞生成和生存的病理状态时，更容易发生贫血。

分类与流行病学

妊娠期贫血是一组异质性疾病，可依据形态学、病因和临床严重程度进行分类。分类有助于区分妊娠生理性贫血和真正的病理性贫血，从而指导鉴别诊断与治疗策略。

从形态学角度，妊娠期贫血可分为：

• 小细胞性贫血：红细胞体积小且低色素，几乎总由缺铁，即缺铁性贫血引起，也可见于血红蛋白病，例如地中海贫血，或慢性炎症状态。
• 正细胞性贫血：红细胞大小正常，常见于生理性血液稀释、慢性疾病或肾功能不全。
• 大细胞性贫血：红细胞体积增大，通常提示叶酸缺乏或维生素B12缺乏，妊娠期并不少见，尤其见于饮食不足或合并胃肠道疾病者。

从病因学角度，缺铁是妊娠期贫血最常见的原因，占70%至80%以上，其次为叶酸和维生素B12缺乏、遗传性血红蛋白病、慢性病贫血、急性或慢性失血，较少见者包括再生障碍性或自身免疫性贫血。必须注意，多种病因可在同一患者中并存，尤其是在营养不良、慢性感染或遗传病高发地区。

世界卫生组织估计，全球超过40%的孕妇血红蛋白低于推荐标准，撒哈拉以南非洲、东南亚、印度次大陆和拉丁美洲负担最重。即使在工业化国家，妊娠期贫血患病率仍为5%至20%，主要集中于社会经济条件不利者、少数族群、多胎或妊娠间隔过短者，以及孕前已有慢性疾病的女性。

妊娠期贫血与母体并发症增加有关，包括子痫前期、早产、产科出血、产褥期感染和慢性疾病恶化，也与胎儿宫内生长受限、低出生体重、呼吸窘迫及围产期死亡风险升高有关。因此，早期诊断、预防和纠正营养缺乏是全球公共卫生的重要任务。

病因与危险因素

妊娠期贫血具有独特的临床特征，其病因机制和易感因素深受妊娠环境影响。妊娠生理要求母体进行一系列特有的血液学适应，这些变化既会影响贫血的发生，也会改变母体和胎儿对贫血的反应。

妊娠期贫血区别于其他贫血的核心机制是血浆容量显著增加，第二孕期即可较基础水平升高50%以上。这会导致明显的生理性血液稀释，表现为血红蛋白和红细胞压积相对下降。虽然属于妊娠适应，但它可能掩盖病理性贫血的出现或加重其严重程度。同时，胎儿和胎盘生长使铁、叶酸和维生素B12的需求呈显著增加，蛋白质及其他红细胞生成所需微量营养素的需求也同步上升。

在这一背景下，妊娠期贫血的病因与妊娠特有危险因素相互交织：

• 妊娠相关缺铁：整个孕期铁总需求可达1000 mg。孕前铁储备常已因月经过多、妊娠间隔过短或长期营养不良而不足，尤其在第三孕期，肠道吸收往往无法补偿母胎需求增加。
• 叶酸缺乏：核酸合成和胎儿生长加速需要大量叶酸。即使在工业化国家，叶酸缺乏也不罕见，除巨幼细胞性贫血外，还会显著增加神经管缺陷等严重胎儿畸形风险。
• 维生素B12缺乏：素食或纯素饮食者风险较高，萎缩性胃炎、吸收不良、肠道寄生虫感染，以及使用干扰维生素吸收或代谢的药物者也容易发生。
• 隐匿性或显性失血：既往子宫出血、胃肠道出血、痔出血或原有妇科疾病，可消耗铁储备和红细胞生成资源。
• 消耗增加或营养摄入不足：双胎或多胎妊娠、羊水过多、妊娠间隔过短、青春期妊娠、肥胖、社会经济困难、妊娠剧吐、限制性饮食或进食障碍，均可造成多重营养缺乏风险。
• 慢性感染或炎症：疟疾、肠道寄生虫病、反复尿路感染和其他炎症状态会增加铁丢失或消耗，并干扰红细胞生成反应，从而加重孕妇贫血易感性。
• 遗传性疾病：地中海贫血、镰状细胞病或其他血红蛋白病携带者，因妊娠需求增加和红细胞功能储备减少，贫血可进行性加重。

其他重要危险因素包括：

• 青春期或高龄妊娠，即低于18岁或高于35岁，微量营养素储备较少，且更易发生血液学失衡
• 多胎妊娠史、反复流产或分娩间隔过短
• 教育程度低、经济条件困难以及语言或文化障碍，这些因素会限制筛查和补充治疗的可及性
• 医疗服务可及性差、未规律监测血液指标或对预防治疗依从性不足
• 母体慢性共病，例如肾功能不全、糖尿病以及免疫或自身免疫性疾病

这些因素常同时存在，使孕妇发生贫血的易感性明显高于一般人群，并增加产科和新生儿并发症风险。

因此，妊娠特有的生理变化可使任何程度的营养缺乏，即使轻微，也成为具有临床意义贫血的潜在危险因素。血红蛋白逐渐下降常因与生理性血液稀释重叠而被低估，最终可发展为严重但表现隐匿的疾病，直接影响母体结局，例如乏力、感染、出血和失代偿，以及胎儿结局，例如生长受限、低出生体重、窘迫和新生儿患病。

发病机制与病理生理

妊娠期贫血的病理生理与妊娠特有的母体适应及胎儿需求密切相关。与非妊娠状态不同，母体红细胞代谢、微量营养素平衡和血流动力学调节都会发生深刻变化，其中部分为生理性，部分则可能演变为病理状态。

第一个核心机制是母体血浆容量逐渐增加，并在孕28至32周达到峰值。该扩容对于维持充分的子宫胎盘灌注不可缺少，但其速度和幅度均超过红细胞总量平均20%至30%的增加，因此形成真正的血液稀释性贫血。这一现象虽属生理变化，却会降低测得的血红蛋白值，并可能掩盖或加重潜在营养缺乏。

代谢方面，妊娠需要大量额外铁，以支持母体新生红细胞、胎儿和胎盘生长以及胎儿肝脏铁储备的形成。胎盘铁转运是一种主动且优先的过程，由铁转运蛋白、转铁蛋白和胎盘受体等特异蛋白调节，即使以消耗母体储备为代价，也会优先保障胎儿供铁。当膳食摄入和储备不足时，便会出现进行性缺铁，损害血红蛋白合成和组织供氧能力。

叶酸缺乏在妊娠期同样常见，因为核苷酸合成需求增加。叶酸不足会干扰幼红细胞成熟和DNA合成，导致巨幼细胞性贫血，可与缺铁性贫血叠加。维生素B12缺乏较少见，但可进一步加重贫血，并影响胎儿神经系统髓鞘形成。

血红蛋白病或慢性疾病，例如肾脏或炎症性疾病，所致贫血可因红细胞周转增加、生存期缩短和母胎氧需求上升而首次显现或进一步恶化。

这些机制共同造成母体血液携氧能力下降。机体会通过心排血量增加、心动过速和外周血管扩张进行代偿，但当贫血超过代偿阈值时，就会出现组织缺氧、器官损害风险和胎儿生长受损。贫血还可促进凝血异常、增加感染易感性，严重时导致心力衰竭、胎盘早剥、早产和出血等产科并发症，并提高母体和新生儿死亡率。

对胎儿而言，供氧减少会显著增加胎儿宫内生长受限、低出生体重、胎儿窘迫和分娩应激耐受下降风险。叶酸和维生素B12缺乏还与先天畸形风险增加有关，包括神经管缺陷和心血管异常，而母体缺铁会影响新生儿铁储备形成，使婴儿在出生后数月更易发生贫血。

总之，妊娠期贫血的病理生理反映母体生理适应，例如血液稀释、红细胞生成活跃和微量营养素需求增加，与病理因素，例如营养缺乏、慢性疾病和血红蛋白病之间的复杂相互作用，其多系统影响同时涉及母体、胎儿和新生儿健康。

临床表现

妊娠期贫血的临床表现差异很大，取决于血红蛋白下降的程度和速度、基础缺乏的性质，以及母体心血管代偿能力。与非妊娠期贫血相比，症状可能隐匿并被妊娠生理变化掩盖，因此即使缺乏明显体征，也需要持续开展临床和实验室监测。

在早期阶段，贫血常仅表现为非特异性症状，包括乏力、易疲劳、轻度心动过速、心悸和劳力性呼吸困难。这些症状很容易被认为是妊娠本身所致，孕妇和医务人员均可能低估，从而使诊断延迟至更晚期。

随着缺乏加重，临床体征会更加明显。皮肤黏膜苍白，尤其是结膜和口唇苍白，是经典但敏感性有限的体征。心动过速加重、静息时呼吸困难和注意力下降，可能提示更严重的血流动力学失代偿，尤其见于既往有心血管疾病或多胎妊娠者。

慢性缺铁较具特征性的表现包括甲脆、萎缩性舌炎、口角炎，晚期可出现异食癖。叶酸或维生素B12缺乏则可伴充血性舌炎、神经认知异常，少数患者出现感觉异常和共济失调。

妊娠本身会放大贫血的全身影响：

• 感染风险增加，例如尿路感染、子宫内膜炎和产褥期脓毒症，原因是体液和细胞免疫受损
• 伤口愈合延迟和产后出血风险增加，尤其是分娩前未纠正贫血时
• 产科患病风险增加，包括胎盘早剥、早产和胎儿宫内生长受限

贫血母亲所生新生儿发生低出生体重、围产期窒息和呼吸窘迫的风险显著升高。母体叶酸或维生素B12缺乏时，先天畸形，尤其是神经管缺陷风险增加。母体缺铁还会减少新生儿铁储备，使婴儿出生后数月更易发生婴儿贫血。

严重且未被识别的贫血，尤其在医疗服务可及性差的地区，可发展为急性心力衰竭、出血时的低血容量性休克，并导致母婴死亡率升高。这些并发症在产科照护完善的国家较少见，但在资源有限地区仍是重要死亡原因。

因此，及时诊断并评估临床严重程度对于预防并发症、保障母体和新生儿获得良好结局至关重要。

检查与诊断

妊娠期贫血的诊断需要系统且整合的方法，既要考虑妊娠特有的生理界限，也要识别可能相互叠加的多种病因。诊断过程不仅要早期发现贫血，还需明确具体原因并评估母胎风险，从而制定恰当的治疗和预防策略。

临床怀疑常源于非特异症状或常规血液学筛查异常。依据主要产科指南，孕期血液筛查应按计划重复进行，至少在第一、第二和第三孕期各进行一次，存在危险因素时应增加频率。

全血细胞计数是首要且最基本的诊断工具。世界卫生组织使用孕期特异性血红蛋白阈值，第一和第三孕期低于11 g/dL，第二孕期低于10.5 g/dL，同时需考虑生理性血液稀释。红细胞参数，例如MCV、MCH、RDW和红细胞计数，可协助区分小细胞性贫血，例如缺铁，正细胞性贫血，例如慢性病或急性失血，以及大细胞性贫血，例如叶酸或维生素B12缺乏。

外周血涂片可观察红细胞形态并识别特定缺乏的提示性改变，例如缺铁时的小细胞、低色素和红细胞大小形态不均，叶酸和维生素B12缺乏时的巨椭圆形红细胞及中性粒细胞核过度分叶，同时可排查裂红细胞、循环幼红细胞或溶血征象。

铁代谢评估，包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度，是诊断缺铁性贫血不可缺少的检查。妊娠期铁蛋白低于30 ng/mL被认为是铁储备耗竭最敏感和特异的指标。然而，铁蛋白属于急性期蛋白，感染或慢性炎症时可假性正常或升高，此时应结合转铁蛋白饱和度、血清铁和临床情况进行判断。

大细胞性贫血、素食者、胃切除术后患者、慢性肠道疾病患者或存在提示性神经症状时，应检测血清叶酸和维生素B12。某些情况下，同型半胱氨酸和甲基丙二酸检测有助于确认功能性缺乏。

当临床和实验室结果提示时，还应开展以下检查：

• 网织红细胞计数，用于评估红细胞生成反应并区分生成不足性和再生性贫血
• 血红蛋白病检查，例如电泳和高效液相色谱，适用于小细胞性贫血不能由缺铁解释、有贫血家族史，或来自地中海贫血、镰状细胞病及其他血红蛋白病高发地区的女性
• 炎症指标，例如红细胞沉降率和C反应蛋白，用于识别慢性炎症继发贫血
• 寄生虫病、慢性感染以及肾脏或肝脏疾病筛查，适用于对替代治疗无反应的贫血

鉴别诊断必须排除非营养缺乏性病因，例如血红蛋白病、慢性病贫血、自身免疫性溶血和骨髓疾病，尤其是对常规补充治疗无反应或严重程度异常的病例。病史采集，包括饮食、既往疾病、用药和产科史，对于确定个体风险和制定个体化策略至关重要。

重度贫血，即血红蛋白低于7至8 g/dL，出现母体失代偿或合并共病时，必须评估母体心功能，例如心电图和超声心动图，以及胎儿氧合状态，例如胎心监护和产科超声，以评价胎儿生长和胎盘功能，并规划可能需要的紧急治疗。

总之，妊娠期贫血的诊断遵循以下合理流程：

• 对所有孕妇按计划定期进行血液学筛查
• 明确贫血类型和严重程度，包括全血细胞计数、外周血涂片、铁蛋白和维生素缺乏指标
• 根据个体和环境危险因素进行针对性病因调查
• 持续监测母体和胎儿并发症

该流程既有助于单个患者的早期诊断和最佳管理，也可在群体层面预防重症贫血及其并发症。

治疗与预后

妊娠期贫血的管理需要整合、多学科和个体化的方法，综合考虑病情严重程度、潜在病因、孕周以及母胎共病。首要目标是及时纠正血红蛋白缺乏，预防产科和新生儿并发症，保障胎儿最佳生长并降低母体患病风险。

一级预防是治疗策略的核心。建议所有孕妇从孕前期开始，最迟从妊娠初期开始补充铁和叶酸。标准补充方案包括：

• 元素铁：口服30至60 mg/日，缺铁高危人群、多胎妊娠或孕前铁储备较低者可使用更高剂量
• 叶酸：至少400 mcg/日，理想情况下在受孕前至少一个月开始，并持续整个第一孕期，以预防神经管缺陷并支持红细胞生成

预防方案应依据血液学结果、饮食习惯和个体危险因素调整，在特别脆弱的情况下增加剂量或延长疗程。

确诊缺铁性贫血后，铁剂治疗是首选。口服铁剂，优选硫酸亚铁、富马酸亚铁或葡萄糖酸亚铁，对多数患者有效，但恶心、便秘和消化不良等不良反应可限制胃肠耐受性和依从性。不耐受、吸收不良、重度贫血或需要迅速恢复血红蛋白，例如已进入第三孕期晚期时，可采用静脉铁剂。新一代制剂安全性较高，并可快速恢复铁储备。

大细胞性贫血或需求增加、摄入或吸收不足时，必须纠正维生素缺乏，包括叶酸和维生素B12。明确叶酸缺乏或高风险时可使用叶酸5 mg/日；维生素B12则根据缺乏原因采用口服或肌内给药，并定期监测血液学反应和可能的神经系统表现。

输血仅用于特定情况，包括对口服或静脉治疗无反应的重度贫血、临近分娩时血红蛋白快速恶化、母体失代偿或急性胎儿窘迫。必须谨慎权衡同种免疫、感染传播和循环负荷过重风险，并由产科、血液科和麻醉科共同监测。

继发性贫血病因，例如血红蛋白病、慢性感染以及肾脏或炎症性疾病，需要整合专科治疗，针对基础疾病处理，并严密监测母胎健康。

通过全血细胞计数、铁代谢指标和胎儿生长监测进行规律随访，对于评估疗效、预防复发和早期发现并发症至关重要。对孕妇开展健康教育、提高补充治疗依从性，并采用富含血红素铁，例如红肉和鱼类，非血红素铁，例如豆类、绿叶蔬菜和全谷物，以及维生素C、维生素B12和叶酸的均衡膳食，可完善治疗和预防路径。

妊娠期贫血的预后与诊断是否及时和治疗是否充分密切相关。在产科照护完善的国家，及时纠正缺乏可显著降低早产、低出生体重、产褥期感染和母婴死亡风险。在资源有限地区，由于缺乏筛查、补充和随访项目，妊娠期贫血仍是母婴患病和死亡的重要原因。

总之，妊娠期贫血治疗应个体化、动态化并以预防为中心，通过早期诊断和针对性纠正缺乏，为母体和新生儿争取最佳结局，并降低产科人群的整体疾病负担。

并发症

妊娠期贫血并发症是母婴患病和死亡的重要决定因素，尤其在产科照护水平较低的国家。其根源在于携氧能力下降、母体心血管功能改变以及胎儿生长发育受损的共同作用。

最常见且最重要的母体并发症包括：

• 感染风险增加：缺铁和维生素缺乏会损害免疫反应，增加尿路感染、子宫内膜炎和产褥期脓毒症风险
• 对出血应激的耐受性下降：贫血减少母体生理储备，即使中等程度失血也可导致低血容量性休克，产后尤为危险
• 心力衰竭：重度贫血或既往有心脏病时，贫血造成的心脏负荷增加可导致急性功能不全、全身水肿和进行性呼吸困难
• 伤口愈合延迟和慢性乏力，并增加产后抑郁风险和延长住院时间

产科并发症包括：

• 胎盘早剥：与慢性组织缺氧和血管脆弱性有关
• 早产和胎膜早破：与供氧不足和炎症过程相关
• 产后出血发生率增加，可能需要输血和紧急干预

在胎儿和新生儿方面，母体贫血相关主要并发症包括：

• 胎儿宫内生长受限和低出生体重，由供氧和必需营养素不足所致
• 分娩过程中出现急性胎儿窘迫，增加围产期窒息和出生时复苏需求
• 早产，并伴随各种短期和长期后果，例如呼吸问题、感染和神经系统异常
• 叶酸和维生素B12缺乏时先天畸形发生率升高，例如神经管缺陷和心脏异常
• 新生儿铁储备减少，易发生婴儿贫血、神经认知发育迟缓和感染抵抗力下降

反复输血时可能发生输血相关并发症，例如同种免疫、感染因子传播和溶血反应，虽较少见，但在多次输血或存在罕见抗原的女性中仍需警惕。

心理社会并发症，例如焦虑、抑郁和社会隔离，也常被低估，却可能影响治疗依从性、生活质量和母婴关系，尤其在高危或随访不足的妊娠中。

因此，预防、早期识别和及时管理妊娠期贫血，是降低并发症负担并在全球范围改善母婴预后的关键措施。

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