老年人贫血

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

老年人贫血是老年医学中最容易被忽视、同时也最复杂的临床问题之一。其患病率随年龄增长而显著升高，并对整体健康、生活质量和生存产生深远影响。在一般成年人中，贫血往往表现为一种相对独立且常可逆的疾病，而在老年人中，它更常成为一种“衰弱标志”，反映多种病理生理过程及全身性易损状态，同时涉及造血系统、代谢、免疫、器官功能和整体功能储备。

最新流行病学估计显示，75岁以上人群中贫血患病率超过20%，在机构照护的80岁以上人群或存在多种共病者中可达40%至50%。在身体状况相对良好的老年人中，贫血常被低估，而在衰弱患者或存在老年综合征者中，其临床意义更为突出。老年人贫血的操作性定义沿用世界卫生组织阈值，男性血红蛋白低于13 g/dL，女性低于12 g/dL，但由于生理储备下降及对缺氧刺激的反应减弱，真正产生临床影响的阈值往往更高。现已明确，即使是轻度贫血，例如血红蛋白为11至12 g/dL，也会增加死亡、跌倒、机构照护和失能风险。

老年患者的贫血绝不应被视为衰老过程中“生理性”或“预期性”的变化，而应被看作潜在疾病的警示信号，包括营养缺乏、隐匿性失血、慢性炎症、骨髓增生异常综合征以及多重用药所致的医源性损害。早期识别、明确病因和发病机制并实施多学科综合管理，对于打破贫血、功能衰退、共病和死亡之间的恶性循环至关重要。

造血生理及老年期适应性改变

随着年龄增长，造血系统会发生一系列深刻改变，反映组织可塑性逐渐丧失和骨髓微环境衰老。骨髓逐步出现脂肪替代，干细胞储备减少，增殖能力下降，造血细胞与基质之间的相互作用发生改变。同时，促红细胞生成素的生成及机体对其的反应均下降，这既与肾脏老化，例如肾硬化、微血管病变和肾小球滤过率降低有关，也与受体表达及细胞内信号传导异常有关。

另一个关键机制是炎症性衰老，即老年期特有的低度、持续性免疫激活状态。其表现为促炎细胞因子，例如IL-1、IL-6和TNF-α持续分泌，肝脏铁调素升高，继而使铁被功能性滞留在储存部位。该过程降低可供红细胞生成利用的铁，促成慢性病贫血，并常表现为对替代治疗抵抗或反应欠佳。

此外，老年人对铁、叶酸和维生素B12的肠道吸收会逐渐下降，主要原因包括：

• 消化道黏膜萎缩
• 胃酸和内因子分泌减少
• 多药治疗，例如制酸药、质子泵抑制剂、二甲双胍和抗惊厥药
• 亚临床吸收不良状态，例如隐匿性乳糜泻、胰腺功能不全、憩室病和肠道动力异常

这些因素形成累积性易损状态，使得即使微量营养素轻度丢失也足以引发具有临床意义的贫血。

瘦体重逐渐减少、代谢储备衰退，以及膳食缺乏和蛋白质能量营养不良患病率升高，进一步加重造血脆弱性。卧床、口服摄入减少、认知障碍和社会隔离均可使这一状态恶化。

总体而言，老年期造血生理是细胞衰老、激素反应异常、微量营养素摄入和吸收减少、慢性低度炎症以及多病共存之间复杂相互作用的结果。

分类与流行病学

老年人贫血在临床表现和发病机制方面均具有高度异质性，反映生物衰老的复杂性以及随年龄累积的多种疾病状态。传统的形态学分类，即小细胞性、正细胞性和大细胞性贫血，仍有助于初步诊断分层，但在老年人中往往不足以反映问题的真实本质。真正的挑战不只是识别红细胞表型，而是发现多种病因同时存在、营养缺乏与慢性炎症经常并存，以及贫血对整体衰弱状态造成的系统性影响。

临床实践中，70岁以后观察到的大多数贫血为正细胞性和正色素性，常只能在综合分析后解释为轻度营养缺乏，例如铁、维生素B12或叶酸缺乏，低度慢性炎症，例如炎症性衰老或隐匿性慢性病，肾功能不全以及激素反应改变共同叠加的结果。单一病因的“纯粹”贫血并不常见，多因素性是常态而非例外，也正因如此，疾病往往难以准确界定和有效治疗。

从流行病学角度看，贫血是最常见且最易漏诊的老年综合征之一。欧美多中心研究显示，70至79岁人群的患病率已超过20%，80岁以上人群可达30%至40%，在机构照护或存在多种共病者中超过50%。实际发生率可能更高，因为不少病例因症状不典型，或乏力、认知衰退和肌少症被错误归因于高龄本身而未被识别。

还应重视不断增加的老年人不明原因贫血。即使完成全面诊断评估，这类患者仍无法确定明确病因，但其死亡、失能、功能衰退和总体预后恶化风险均显著升高。目前认为，骨髓微环境衰老、细胞因子调控异常、亚临床促红细胞生成素不足以及衰老相关免疫失调可能发挥核心作用。

老年人贫血绝非单纯的实验室异常，它几乎总会直接影响维持自主生活的能力、共病稳定性和生活质量。即使血红蛋白仅轻度下降，也可成为跌倒、住院、机构照护和死亡等不良事件的强预测因素，因此需要及时、严谨且个体化的诊断和治疗。

病因与危险因素

老年人贫血几乎从不由单一因素造成，而是衰老相关病理生理变化、亚临床或明确慢性疾病、隐匿性营养缺乏，以及环境、医源性和社会危险因素不断累积并相互作用的结果。随着年龄增长，造血系统效率逐渐下降，干细胞增殖能力减弱，骨髓微环境改变，对缺氧等生理刺激的红细胞生成反应也不再充分。同时，老年机体对急性损伤和长期低度炎症造成的慢性消耗更为敏感。后者被称为炎症性衰老，可扰乱铁稳态和促红细胞生成激素的作用。

衰老的一个重要特征是隐匿性失血增加，尤其是胃肠道失血，常与早期肿瘤、血管发育不良、溃疡、憩室病以及长期使用非甾体抗炎药或抗凝药有关。与此同时，铁、维生素B12和叶酸的肠道吸收逐渐下降，既可由消化系统生理变化造成，例如胃黏膜萎缩、胃酸减少和内因子分泌下降，也可与慢性胃炎、乳糜泻、胰腺功能不全或既往腹部手术等疾病相关。

同样重要但常被低估的是营养缺乏。老年人的饮食可能因经济困难、社会隔离、认知衰退、吞咽困难、抑郁或自理能力下降而变得单一，缺少动物蛋白和必需微量营养素。即使程度较轻，营养不良也会进一步削弱红细胞生成系统，使其对边缘性铁、维生素B12或叶酸缺乏格外敏感。

老年人贫血还常被慢性疾病加重，包括肾功能不全、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、糖尿病、隐匿性或早期肿瘤，以及限制铁生物利用度并抑制红细胞生成反应的慢性炎症状态。尤其是慢性肾病，即使看似“轻度”，例如常被低估的肾小球滤过率下降，也会导致促红细胞生成素生成不足和骨髓反应减弱。

最后，多重用药在老年人中极为常见，也是额外危险因素。非甾体抗炎药、质子泵抑制剂、二甲双胍、抗血小板药、抗凝药和化疗药等多种药物，可直接或间接影响红细胞的生成、吸收相关营养素的利用、代谢或生存。

因此，老年期贫血反映功能储备、伴随疾病和外源因素之间日益脆弱的平衡，并常叠加社会、认知和营养方面的衰弱，使诊断与治疗更加困难。正因如此，老年人贫血往往是全身性易损过程的首个临床信号，需要进行整体评估，并仔细识别所有可能的致病和加重因素。

发病机制与病理生理

老年人贫血的病理生理是造血系统衰老与老年期多种临床因素共同作用的结果。将贫血视为随年龄增长而出现的“生理现象”是一种误解，仅凭衰老本身不能充分解释血红蛋白下降。任何程度的下降，即使轻微，也提示红细胞生成、营养素供应、慢性炎症和共病之间的平衡已变得脆弱。

骨髓衰老发挥核心作用。老年人的骨髓逐渐退化，造血干细胞在数量、增殖能力和分化能力方面均下降，基质微环境也发生不利于红细胞生成的改变。这种骨髓“低活性”使机体更容易受到营养缺乏，例如铁、维生素B12和叶酸缺乏，以及疾病或应激期间需求增加的影响。

老年人中特别重要的是炎症性衰老，即一种隐匿但持续的慢性免疫激活状态，表现为IL-1、IL-6和TNF-α等促炎细胞因子持续升高，以及肝脏铁调素生成增加。铁调素是铁代谢的关键调节因子，可减少肠道铁吸收，并使铁“滞留”于巨噬细胞储备中。因此，即使体内储铁看似正常，可用于血红蛋白合成的铁仍会不足。该机制构成老年人典型慢性病贫血的基础，此类贫血通常对口服铁剂反应不佳，若不能控制基础炎症，也难以纠正。

另一个关键因素是促红细胞生成素生成减少。这既可继发于慢性肾功能不全，即使肾小球滤过率仅轻度下降也可能未被识别，也与红系祖细胞对激素刺激的敏感性下降有关。炎症介质、代谢辅因子不足和细胞衰老还会进一步削弱对促红细胞生成素的反应。

营养缺乏，包括铁、维生素B12和叶酸缺乏，常以隐匿方式参与发病。由于骨髓功能储备减少，即使边缘性缺乏也可造成明显临床后果。维生素B12缺乏常与萎缩性胃炎、内因子减少或回肠吸收障碍有关，叶酸缺乏则多见于营养不良、酒精使用或多重用药。缺铁几乎总是源于慢性隐匿性失血，尤其是胃肠道失血，其病因识别是老年患者诊疗中的主要挑战之一。

此外，老年患者并不少见骨髓增生异常综合征所致贫血。该病发病率随年龄增加，早期可能仅表现为孤立、轻微的贫血，因而可被忽视数月甚至数年。此类疾病与无法找到单一解释的“特发性”贫血共同构成所谓“造血衰老相关贫血”，其分子和免疫学基础正在得到越来越清晰的认识。

临床表现

老年人贫血很少以显著症状起病。相反，其表现常较隐匿，容易被错误归因于年龄、共病或整体功能衰退。因此，即使血红蛋白仅轻度下降，也需要保持警惕。

早期症状可能仅包括乏力、运动耐量下降、易疲劳、轻度呼吸困难和心悸。这些表现很容易被低估，或被心脏病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病和痴呆等慢性疾病掩盖。与年轻成人不同，老年人的代偿性心动过速常因心率储备下降而不明显，而呼吸困难可能更突出，尤其在活动时或合并肺部疾病时。

老年性贫血的一个突出特点是对认知和功能状态的影响。大量研究显示，即使轻至中度贫血也可加重认知障碍，加速自理能力丧失，增加跌倒风险，并提高感染或住院期间发生急性谵妄的概率。患者可能出现警觉性下降、意识混乱、记忆力恶化、易激惹或情绪不稳定，而没有典型贫血表现。

体格检查中，传统体征，例如皮肤黏膜苍白、舌炎、口角炎和甲脆，尤其在慢性贫血中可能并不明显。较重的营养缺乏性贫血可出现萎缩性舌炎、感觉异常，后者常见于维生素B12缺乏，或伴有溶血时出现亚临床黄疸。但多数患者主要表现为既有疾病恶化，例如心力衰竭加重、呼吸困难加剧、运动能力下降和跌倒增多。

与慢性疾病或骨髓增生异常综合征相关的贫血尤其隐匿。缓慢进展可使患者部分适应而缺乏特异症状，但自主生活能力会持续下降，对照护的需求增加，并可能在轻微应激后突然发生晕厥、心肌缺血、心力衰竭或谵妄等急性事件。

总之，老年人贫血的临床核心是功能储备丧失，而非典型症状。任何血红蛋白下降都应被视为“哨兵事件”，特别是当其伴随功能恶化、认知衰退或心血管、呼吸和感染并发症增多时。

检查与诊断

老年人贫血的诊断需要系统且个体化的方法，将实验室结果与病史、共病和整体功能状态结合分析。临床怀疑常源于非特异症状或常规检查中的偶然发现，但由于病因常为多因素且存在可逆因素，发现贫血后必须主动寻找原因。

第一步是进行全血细胞计数，并依据推荐阈值解释结果。世界卫生组织定义男性血红蛋白低于13 g/dL、女性低于12 g/dL为贫血，但老年人的“临界”数值同样值得关注。红细胞指数，例如MCV、MCH和RDW，以及外周血涂片，有助于区分小细胞性、正细胞性和大细胞性贫血，但在老年人中，形态学结果必须结合共病及病史解读。

铁代谢评估，包括血清铁、铁蛋白、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度，至关重要。慢性炎症时铁蛋白可假性升高，从而掩盖显著缺铁。缺铁性贫血与慢性病贫血的鉴别需综合铁蛋白、转铁蛋白饱和度、炎症标志物，例如红细胞沉降率和C反应蛋白，并在需要时检查隐匿性失血，例如粪便隐血和消化道内镜。

所有大细胞性贫血、存在非典型神经症状、营养不良或使用影响相关微量营养素吸收药物的患者，都应检测维生素B12和叶酸。疑难病例中，同型半胱氨酸和甲基丙二酸检测有助于诊断亚临床维生素B12缺乏。

怀疑慢性病贫血时，应仔细评估共病，包括肾功能检查，例如尿素氮、肌酐和肾小球滤过率，慢性感染筛查、隐匿性肿瘤筛查以及炎症标志物测定。骨髓检查，例如骨髓活检和骨髓穿刺，应限于存在多系细胞减少、怀疑骨髓增生异常综合征或病因治疗失败的病例。

老年患者还必须接受整体功能评估。诊断应结合认知状态、自理能力、跌倒风险、营养状况和社会支持。这样，贫血的定义不再局限于实验室数值，而成为整体照护和个体化治疗策略的一部分。

治疗与预后

老年人贫血的管理需要全面、整合和个体化的方法，核心是寻找潜在病因，并仔细评估患者的衰弱程度、共病和照护目标。不存在适用于所有人的统一方案，干预选择必须根据病因、症状严重程度、功能状态和个体治疗目标进行调整。

病因治疗是首要目标，具体措施取决于明确的病因。对于营养缺乏性贫血，补充铁、维生素B12或叶酸通常有效，但同时必须处理导致缺乏的因素。铁剂治疗通常先采用口服制剂，可优先选择耐受性较好的剂型。然而，慢性炎症和肠道吸收下降可削弱老年人的疗效，因此在不耐受、吸收不良或临床急需时，常需静脉补铁。

对于维生素B12缺乏，存在吸收不良时肌内注射最为可靠，若无严重吸收障碍可考虑口服治疗。叶酸缺乏可口服补充，但必须先排除同时存在的维生素B12缺乏，以免神经系统并发症进一步恶化。

对于慢性病贫血，例如炎症性衰老、肾功能不全和慢性炎症性疾病，治疗需要控制基础疾病，而后者往往不能完全逆转。慢性肾病伴有症状性贫血且单纯补铁不足时，可考虑使用重组促红细胞生成素。老年患者使用促红细胞生成素时必须严密监测血栓栓塞和高血压风险，尤其是衰弱或有血管疾病史者。

输血治疗适用于重度贫血并伴血流动力学失代偿、心肌缺血、严重症状或血红蛋白快速下降者。但老年人输血需谨慎，因为容量负荷过重、不良反应和免疫化风险较高。输血决定不能只依据血红蛋白绝对值，通常低于8至9 g/dL，而应更重视临床表现及心血管或呼吸系统共病。

骨髓性疾病，例如骨髓增生异常综合征和白血病，需要血液科专科诊疗。支持治疗，包括输血、生长因子和低甲基化药物，应结合一般状况、预期寿命和患者目标进行评估。对衰弱患者，应优先保护生活质量，避免可能进一步加重脆弱性的过度强化治疗。

对老年患者而言，营养支持和多学科综合照护是治疗的重要组成部分。营养教育、纠正蛋白质和维生素缺乏、处理吞咽困难和营养不良、通过康复治疗维持活动能力、提供充分社会支持及优化多重用药，均是降低复发和减轻贫血临床影响不可缺少的措施。

老年人贫血的预后与诊断是否及时及潜在病因能否纠正密切相关。即使血红蛋白仅轻至中度下降，若未被识别和治疗，也会增加死亡、失能、跌倒、心血管事件和自主能力丧失风险。相反，早期识别和综合管理可显著改善临床结局、生活质量和生存，即使在预期寿命有限的患者中也有意义。

并发症

老年人贫血的并发症并不局限于血液系统症状，而会影响身体、认知和社会健康的各个方面，成为整体衰弱的重要放大因素。

在心血管系统方面，贫血会增加心力衰竭、心肌缺血和心律失常风险，加重冠心病症状，并恶化慢性心脏病预后。呼吸系统并发症，例如进行性呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病或慢性呼吸功能不全加重，也更常见，尤其在原本已脆弱的患者中。

在功能和认知方面，贫血可加速自主能力下降，促进认知恶化和急性谵妄，增加跌倒及脆性骨折，并削弱感染、手术或创伤等急性事件后的恢复能力。

由于免疫反应受损和代偿能力下降，感染并发症也更常见，包括尿路感染、肺炎和脓毒症，且病程往往更重、预后更差。

从心理社会角度看，贫血可促进社会隔离、抑郁、对日常活动失去兴趣和生活质量下降，形成逐渐失能的恶性循环。

输血相关并发症，例如容量负荷过重、免疫血液学反应和输血传播感染，虽不常见，但在衰弱且多病共存的老年患者中后果更严重。因此，输血仅应在确有必要时实施，并始终进行严密监测。

还必须重视漏诊和治疗延误。贫血常被错误地视为“生理性”或仅与年龄有关，从而错失治疗机会，导致一般状况恶化并增加不良事件风险。

总之，预防、早期识别和综合管理老年人贫血，是降低并发症负担、改善预后并维护老年患者生活质量的关键。

参考文献
1. Price EA, et al. Anemia in older persons: etiology and evaluation. Blood. 2011;118(23):6250–6260.
2. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol. 2008;45(4):210–217.
3. Guralnik JM, et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States. Blood. 2004;104(8):2263–2268.
4. Cullis JO, et al. Guidelines on the management of anemia in older adults. Br J Haematol. 2015;170(3):328–340.
5. Ferrucci L, et al. Unexplained anemia in older persons: a consensus statement. Blood. 2015;125(15):2613–2620.
6. Bianchi VE. Role of nutrition on anemia in the elderly. Clin Nutr. 2021;40(4):2182–2194.
7. Artz AS, Thirman MJ. Unexplained anemia in the elderly: can we do better? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:97–103.
8. Ponchiardi C, et al. Anemia in the elderly: diagnostic difficulties and therapeutic opportunities. Geriatrics. 2022;7(2):31.
9. Goodnough LT, Schrier SL. Evaluation and management of anemia in the elderly. Am J Hematol. 2014;89(1):88–96.
10. Cappellini MD, et al. Pathophysiology of anemia in the elderly. Haematologica. 2015;100(3):353–360.
11. Pilotto A, et al. Multifactorial anemia and the frail elderly. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(2):204–210.
12. Isaia G, et al. Anemia e fragilità nell’anziano. G Gerontol. 2021;69(1):23–36.
13. Andrès E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ. 2004;171(3):251–259.
14. Riva E, et al. Anemia, cognitive impairment, and physical function in older adults. J Am Geriatr Soc. 2022;70(2):414–422.
15. Artz AS. Anemia and the frailty syndrome in the elderly. Semin Hematol. 2021;58(4):195–201.
16. Chaves PHM, et al. Impact of anemia and cardiovascular disease on mortality in older adults. J Am Geriatr Soc. 2004;52(10):1804–1809.
17. Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–M156.