慢性炎症性贫血

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

慢性炎症性贫血是慢性病性贫血的典型代表（参见总体概述）。它与持续性全身炎症过程密切相关，病因可为自身免疫、感染、风湿性疾病或器官疾病。这些过程会深刻改变铁稳态和红细胞生成。该贫血不仅是慢性疾病的常见并发症，也常是提示预后不良的标志，可显著影响生活质量及总体结局。

流行病学与临床背景

慢性炎症性贫血见于30%至70%的活动性慢性炎症性疾病患者。其患病率取决于基础疾病、炎症持续时间及其他危险因素。主要临床背景包括：

• 风湿性和自身免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、脊柱关节炎、系统性血管炎和风湿性多肌痛。
• 慢性炎症性肠病：克罗恩病和溃疡性结肠炎。
• 持续性慢性感染：结核病、亚急性细菌性心内膜炎、人类免疫缺陷病毒感染、慢性骨髓炎和慢性病毒性肝炎。
• 慢性肺部疾病：支气管扩张、肺纤维化及炎症成分占主导的慢性阻塞性肺疾病。
• 慢性肝脏疾病：肝硬化和硬化性胆管炎。
• 自炎症综合征和原发性免疫缺陷：例如周期性发热综合征及部分继发性免疫缺陷。

高龄、多病共存、合并微量营养素缺乏及炎症持续时间延长，会增加贫血发生和慢性化的风险。

发病机制与分子病理生理

慢性炎症性贫血是一种多因素综合征，其发病机制依赖于相互关联的多种过程，并受到炎症细胞因子环境的深刻调节。主要过程包括：

• 通过IL-6、铁调素和铁转运蛋白轴破坏铁稳态：
  慢性免疫激活通过生成IL-6及其他细胞因子，如IL-1和TNF-α，诱导肝脏合成铁调素。铁调素与铁转运蛋白结合。铁转运蛋白是肠上皮细胞、巨噬细胞和肝细胞中已知的唯一铁输出蛋白。结合后，铁转运蛋白发生内化和溶酶体降解，从而阻断肠道铁吸收及巨噬细胞释放再循环铁，最终形成功能性缺铁，即铁滞留在储存部位，无法用于红细胞生成。
• 红细胞生成反应异常：
  炎症细胞因子抑制肾脏合成促红细胞生成素（EPO），并降低其对骨髓红系前体细胞的作用。相关机制既包括EPO受体下调等直接作用，也包括氧化应激和骨髓基质环境异常等间接作用。
• 直接抑制红细胞生成：
  TNF-α、IFN-γ及其他促炎分子可诱导红系祖细胞（BFU-E、CFU-E）凋亡并使其增殖停滞，从而减少成熟红细胞生成。
• 红细胞存活时间缩短：
  慢性炎症可改变红细胞膜，包括氧化损伤和信号转导异常，促进网状内皮系统提前清除红细胞，并可伴功能性脾大，最终缩短红细胞平均寿命。
• 继发性代谢功能障碍：
  患者常同时存在营养摄入不足、低白蛋白血症及维生素B6、维生素B12或叶酸缺乏，这些因素会加重贫血并使治疗反应复杂化。

总体而言，这些机制主要导致缓慢进展的正细胞性、正色素性贫血。进展期或合并真正缺铁时可转为小细胞性贫血，并常长期未被识别。

临床差异与表型表现

临床表现高度异质，受基础疾病、炎症持续时间和合并症影响。患者可仅有实验室检查发现的亚临床贫血，也可出现重度贫血并加重基础慢性疾病的症状。

全身症状：乏力、易疲劳、劳力性呼吸困难、运动耐量下降、皮肤和黏膜苍白，其程度通常不如单纯缺铁性贫血明显，还可出现头痛和心悸。

特异性并发症：心力衰竭加重、儿童生长迟缓、认知功能和营养状况恶化。炎症活动度很高时，可出现免疫激活征象，包括低热、出汗、关节痛和多关节炎。

症状重叠：贫血症状常与慢性炎症性疾病的表现混杂，因此难以精确量化贫血本身对临床状态的影响。

诊断：高级流程与鉴别诊断

慢性炎症性贫血的诊断基于一套逻辑、综合的评估顺序：

• 识别临床背景：存在慢性炎症性疾病，以及提示该病的病史和临床资料。
• 典型实验室特征：
  • 血常规：正细胞性、正色素性贫血，MCV为80至95 fl，MCH为27至33 pg，通常为轻至中度，血红蛋白很少低于8 g/dl，有时呈小细胞性。
  • 铁蛋白：正常或升高，通常超过100 ng/mL，并常与炎症程度成比例。
  • 血清铁和转铁蛋白饱和度：降低。
  • 总转铁蛋白：正常或降低。
  • 炎症指标：红细胞沉降率和C反应蛋白升高，有时α1球蛋白、α2球蛋白及纤维蛋白原升高。
  • 可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：正常或轻度升高，对疑难病例或合并缺铁者有帮助。
  • 铁调素：升高。在可检测的机构中，可用于高级鉴别诊断。
• 排除其他贫血病因：隐匿性出血、溶血、维生素缺乏、慢性肾功能不全及骨髓肿瘤。
• 高级鉴别诊断：真正的缺铁与慢性炎症并存时，综合评估铁蛋白、sTfR和炎症指标，可区分单纯型与混合型贫血。

注意：口服铁剂治疗反应欠佳或无反应，是提示单纯慢性炎症性贫血的重要线索。

治疗策略：当前原则与未来方向

慢性炎症性贫血的治疗必须个体化并采用多学科模式，其核心是充分控制基础炎症性疾病。

• 基础疾病的病因治疗：使用糖皮质激素、改善病情抗风湿药和生物制剂等免疫抑制药控制炎症活动；慢性感染使用抗菌或抗病毒治疗；同时处理器官并发症。
• 铁剂治疗：由于铁调素持续介导铁滞留，口服铁剂往往无效，甚至可能有害。对证实存在混合性缺铁的患者，可使用静脉铁剂，宜选择缓释且不良反应风险较低的制剂。
• 刺激红细胞生成：重组人促红细胞生成素（rHuEPO）可用于其他方法无法纠正的重度有症状贫血，但仅限特定临床情境，并需严密监测血栓栓塞和基础疾病进展风险。
• 纠正合并营养缺乏：补充B族维生素和叶酸，并优化整体营养状态。
• 临床研究与未来方向：目前正在研究铁调素抑制剂、调节铁代谢的药物，例如抗IL-6和抗铁调素药物，以及靶向细胞因子通路和炎症反应的分子策略，以改善铁利用度和红细胞生成效率。

输血仅用于急症或症状严重的患者，因为获益短暂且存在铁过载风险。

预后与并发症

预后取决于基础疾病的进展及能否有效控制炎症。炎症持续存在和贫血慢性化与以下情况相关：

• 体能和生活质量下降
• 心力衰竭风险增加，尤其见于体弱或老年患者
• 感染及相关并发症易感性增加
• 儿童生长和神经认知发育迟缓
• 总体发病负担增加，并对基础疾病预后产生不利影响

多学科管理、早期诊断及炎症的综合治疗，是预防重度并发症的关键。

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