吸收不良所致缺铁性贫血

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

吸收不良所致缺铁性贫血是工业化国家和许多易感人群中缺铁的主要原因之一。其特点是即使膳食铁摄入充分，仍因肠道铁吸收不足而继发缺铁。它与营养不良或慢性失血所致缺铁性贫血有明确区别，核心发病机制在于负责铁吸收的胃肠道功能或完整性受损。

关于铁代谢生理和缺铁性贫血发病机制的综合介绍，参见缺铁性贫血主页面。

病因、发病机制与病理生理

当膳食铁不能在胃肠道内被充分吸收时，便可发生吸收不良所致缺铁性贫血。铁的主要吸收部位是十二指肠和近端空肠，血红素铁和非血红素铁均主要在此吸收。病因可分为三类：

• 肠黏膜疾病：直接损伤肠上皮细胞或黏膜结构的疾病，如乳糜泻（麸质相关性肠病）、克罗恩病（累及小肠时）、自身免疫性肠病、热带性口炎性腹泻和慢性感染性疾病（贾第虫病、HIV、肠结核）。
• 手术切除和肠道旁路：十二指肠切除术、全胃或次全胃切除术、胃旁路及减重手术，这些手术会减少吸收面积，或改变食糜通过和与消化液混合的过程，而这些消化液对于铁的还原和吸收至关重要。
• 消化和胆汁因素异常：影响铁消化和溶解的情况，例如萎缩性胃炎（胃酸分泌减少）、胰腺功能不全、慢性胆汁淤积和肝胆疾病。胃酸缺乏和长期使用质子泵抑制剂是近年来受到关注的铁吸收下降因素，尤其见于老年人群。

铁吸收不足会使铁储备（铁蛋白）逐渐耗竭，随后血清铁降低并出现小细胞低色素性贫血。与营养不良不同，患者的膳食铁摄入量可以正常甚至较高，但吸收障碍仍使铁储备无法恢复。

在慢性或重症病例中，缺铁常伴有其他微量营养素吸收不良（脂溶性维生素、维生素B12、叶酸、钙），从而形成多种营养素缺乏的临床表现。

危险因素与预防

吸收不良所致缺铁性贫血的特异性危险因素包括各种改变胃肠道生理的情况，通常在病史中已知：

• 已确诊乳糜泻或累及小肠的克罗恩病
• 既往胃肠道手术（十二指肠-空肠切除术、胃切除术、减重旁路手术）
• 长期使用质子泵抑制剂或大剂量抗酸药
• 短肠综合征和罕见肠道转运疾病
• 胰腺功能不全、慢性肝病、胆汁淤积
• 慢性寄生虫感染（贾第虫病、钩虫病、类圆线虫病）

预防较为复杂，需要优化基础疾病管理（控制乳糜泻、治疗炎症性肠病、对拟行减重手术的患者进行营养评估），密切监测铁状态，并对高危患者针对性补充铁和其他微量营养素。

临床表现

吸收不良所致缺铁性贫血除具有缺铁的典型临床表现（参见一般临床表现）外，常伴基础肠道疾病的症状和体征，并具有以下特点：

• 常伴慢性腹泻、脂肪泻、体重下降以及其他营养素缺乏的体征（维生素缺乏、皮肤改变、神经病变）。
• 可成为未被识别的肠道疾病的首发表现，尤其见于成人和老年人（例如迟发型乳糜泻或尚未确诊的克罗恩病）。
• 接受减重手术的患者可在术后数月或数年出现缺铁，且常无明显胃肠道症状。
• 儿童除上述症状外，还可出现生长迟缓、食欲不振、易激惹和多种营养素缺乏。
• 慢性肠道寄生虫感染时，可同时出现全身症状（不适、乏力）和寄生虫病的特异性表现。

认真评估血液系统以外的体征（维生素吸收不良、胃肠道症状、已知慢性肠病），有助于将该型贫血与其他缺铁性贫血鉴别。

检查与诊断

吸收不良所致缺铁性贫血需要通过综合诊断流程进行评估，包括：

• 详细病史：了解既往手术、已知肠道疾病、用药情况，以及是否存在慢性胃肠道症状或吸收不良体征。
• 体格检查：寻找营养不良体征（体重下降、腹部包块、维生素缺乏体征）、皮肤改变、舌炎、口角炎和匙状甲。
• 实验室检查：典型为小细胞低色素性贫血，铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低，转铁蛋白升高。常同时存在其他缺乏（维生素B12、叶酸、脂溶性维生素、白蛋白、钙、镁）。
• 根据临床怀疑选择二线检查：
  • 抗组织转谷氨酰胺酶抗体和十二指肠活检（怀疑乳糜泻）
  • 粪便钙卫蛋白、结肠镜、肠道影像（怀疑炎症性肠病）
  • 乳果糖呼气试验、粪便寄生虫学检查
  • 胰腺功能检查（粪便弹性蛋白酶、促胰液素-胰酶泌素试验）
  • 影像学和内镜检查，用于评估肠道通行情况和形态
• 治疗反应：口服铁剂无反应是吸收不良的间接信号，在诊断不明确时可提供方向。

鉴别诊断包括缺铁性贫血的所有其他病因，但同时存在吸收不良的临床和实验室证据时，专科中心通常可较容易识别该型贫血。

治疗与预后

吸收不良所致缺铁性贫血的管理需要多学科、分步骤进行：

• 纠正基础疾病：乳糜泻采用无麸质饮食，治疗炎症性肠病和寄生虫感染，胰腺功能不全时补充消化酶，并在可行时通过手术纠正解剖异常或并发症。
• 静脉铁剂治疗：已证实吸收不良时，口服铁剂往往无效，因此通常改用静脉铁剂；制剂和剂量根据需要恢复的铁储备及个体耐受性选择。
• 补充其他微量营养素：常需根据检测到的缺乏补充维生素B12、叶酸、脂溶性维生素、钙和镁。
• 患者教育：应特别强调饮食依从性、血液学和营养指标监测，以及在专科中心定期随访。

预后取决于吸收不良是否可逆以及诊断和治疗是否及时。慢性疾病患者常需长期监测并反复进行补铁治疗。

并发症

吸收不良所致缺铁性贫血的并发症可能尤其严重，既与贫血本身有关，也与其他必需营养素同时缺乏有关：

• 全身表现加重：贫血、维生素缺乏和低蛋白血症叠加，可导致体能下降、感染风险增加及全身状况恶化。
• 儿童出现神经和发育并发症：智力发育迟缓、周围神经病变、行为异常。
• 长期缺乏维生素D和钙时，骨质疏松和骨折风险增加。
• 育龄期和妊娠期女性发生产科并发症的风险增加。
• 若基础疾病未得到最佳管理，贫血可频繁复发。

多学科管理、处理胃肠道并发症和持续营养监测，对于预防永久性损害和改善患者生活质量至关重要。

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