INOCA: Myokardischämie bei nicht obstruktiven Koronararterien

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

INOCA bezeichnet das Vorliegen einer Myokardischämie ohne obstruktive epikardiale Stenosen, die sie erklären könnten. Der Begriff bezeichnet keine einzelne Erkrankung und die Diagnose wird nicht allein deshalb gestellt, weil die Koronarangiographie keine Obstruktionen zeigt: Erforderlich sind ein verlässlicher Ischämienachweis und eine Analyse des zugrunde liegenden Mechanismus. Eine mikrovaskuläre Dysfunktion und vasomotorische Störungen sind die wichtigsten Ursachen. Eine diffuse Atherosklerose, hämodynamische Faktoren und begleitende Herzerkrankungen können ebenfalls beitragen.
Das Akronym unterscheidet sich von ANOCA, das von Angina pectoris oder Anginaäquivalenten ohne erforderlichen dokumentierten Ischämienachweis ausgeht. Ein Patient mit typischen Schmerzen und nicht obstruktiven Koronararterien bleibt ANOCA, wenn der Test negativ oder nicht schlüssig ist; er erfüllt zusätzlich die Kriterien für INOCA, wenn EKG, Bildgebung oder Koronarphysiologie ein Missverhältnis zwischen Blutfluss und Bedarf nachweisen. Die objektive Dokumentation muss schlüssig und technisch valide sein. Artefakte und falsch positive Befunde dürfen nicht in eine chronische Erkrankung umgedeutet werden.

Die Ischämie kann aus einer unzureichenden Steigerung des Blutflusses durch die Mikrozirkulation, einer episodischen Konstriktion eines großen Gefäßes, einem arteriolären Spasmus oder Kombinationen dieser Mechanismen resultieren. Die konventionelle Koronarangiographie beschreibt das Lumen, misst diese Funktionen jedoch nicht. Eine vollständige Diagnose trennt Anatomie, Perfusion und Vasoreaktivität voneinander. Diese Trennung steuert unterschiedliche medikamentöse Ansätze und begrenzt Eingriffe ohne korrigierbares Ziel.
INOCA ist nicht gleichbedeutend mit einer harmlosen Prognose. Beobachtungsstudien zeigen im Vergleich zu Populationen ohne Erkrankung ein erhöhtes Risiko für Ereignisse, Herzinsuffizienz und Hospitalisierungen, wobei das Risiko je nach Flussreserve, Atherosklerose, Ventrikelfunktion und Komorbiditäten variiert. Die größte Krankheitslast besteht häufig in persistierender Angina pectoris und eingeschränkter Lebensqualität. Die individuelle Risikostratifizierung vermeidet sowohl absolute Entwarnung als auch unbegründet alarmistische Prognosen.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Unter Belastung muss der koronare Blutfluss gegenüber dem Ruhewert um ein Mehrfaches ansteigen. Eine verminderte CFR zeigt an, dass diese Fähigkeit eingeschränkt ist, kann aber durch einen niedrigen hyperämischen Fluss, einen hohen Ruhefluss oder beides bedingt sein. Die CFR ist daher ein integrierter Index und keine reine Messgröße der mikrovaskulären Struktur. Für ihre Interpretation sind epikardiale Anatomie, Widerstand, Blutdruck, Herzfrequenz und Messtechnik erforderlich.
Bei struktureller CMD erhöhen arterioläres Remodeling, Wandverdickung, perivaskuläre Fibrose und Gefäßrarefizierung den minimalen Widerstand. Das Subendokard, das einem höheren extravaskulären Druck ausgesetzt ist, ist bei verkürzter Diastole besonders vulnerabel. Ein erhöhter IMR stützt unter geeigneten invasiven Bedingungen das Vorliegen einer resistiven Komponente. Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankung und Hypertrophie sind häufige, aber nicht notwendige Substrate.

Bei funktioneller CMD kann ein übermäßig hoher Ruhefluss die Reserve einschränken, obwohl der hyperämische Widerstand weniger stark verändert ist. Sympathische Aktivierung, metabolische Dysfunktion und eine gestörte Tonusregulation tragen in unterschiedlichem Ausmaß bei. Der Phänotyp wird nicht allein durch Tachykardie definiert. Die Ruhephysiologie muss unter stabilen Bedingungen und ohne korrigierbare Störfaktoren gemessen werden.
Ein epikardialer Spasmus verursacht eine vorübergehende subtotale Konstriktion großer Koronararterien, die bei Erfüllung der diagnostischen Kriterien mit Symptomen und ischämischen Veränderungen einhergeht. Je nach Dauer und Ausmaß kann er eine transmurale oder subendokardiale Ischämie hervorrufen. Die Rho-Kinase und die Hyperreaktivität der glatten Gefäßmuskulatur spielen eine zentrale Rolle. Endotheldysfunktion und autonomes Nervensystem modulieren das Phänomen, erklären es jedoch nicht vollständig.

Ein mikrovaskulärer Spasmus verursacht während der Acetylcholinprovokation Symptome und ischämische Veränderungen ohne diagnostisch relevante epikardiale Konstriktion. Die Flussreduktion kann heterogen sein und erzeugt nicht immer in Standardtests sichtbare regionale Defekte. Er kann mit einer verminderten CFR oder einem erhöhten Widerstand koexistieren. Diese Kombination macht eine Klassifikation anhand eines einzigen Ergebnisses unzureichend.
Eine nicht obstruktive diffuse Atherosklerose verändert das Endothel und die Druckverteilung entlang des Gefäßes. Eine Reihe geringgradiger Einengungen kann einen Druckgradienten erzeugen, ohne dass eine fokale Stenose von 50% vorliegt; die Plaquelast hält ein atherothrombotisches Risiko aufrecht. Ein FFR-Pullback unterscheidet einen diffus verteilten Druckabfall von einer fokalen Läsion. Eine pathologische epikardiale Physiologie verändert die Interpretation der CFR.

Traditionelle Risikofaktoren begünstigen Plaque und CMD, während Rauchen für Vasospasmen besonders relevant ist. Autoimmunerkrankungen, Entzündung, Chemotherapien, Migräne und autonome Störungen können bei Untergruppen beitragen. Das Vorliegen eines Faktors beweist keine individuelle Kausalität. Seine Korrektur bleibt angezeigt, wenn sie das Gesamtrisiko oder dokumentierte Trigger reduziert.
Perfusionsdruck, Anämie, Herzfrequenz und ventrikuläre Drücke bestimmen, wie viel Reserve tatsächlich genutzt wird. Dieselbe Mikrozirkulation kann bei Fieber, Tachyarrhythmie oder Hypertonie ischämisch werden und in Ruhe ausreichend sein. Diese hämodynamischen Modifikatoren werden behandelt, bevor die Symptomatik als refraktär eingestuft wird. Sie dürfen jedoch bei persistierenden Symptomen die Suche nach einem fortbestehenden Endotyp nicht ersetzen.

CMD wird auch bei Kardiomyopathien, Aortenstenose, Amyloidose und Herzinsuffizienz beobachtet. Unter diesen Bedingungen beschreibt INOCA das ischämische Phänomen, die Prognose hängt jedoch wesentlich von der Grunderkrankung ab. Eine sekundäre CMD erfordert die Behandlung des zugrunde liegenden Substrats. Algorithmen aus primärer INOCA ohne Berücksichtigung der Herzerkrankung zu übertragen, kann unangemessen sein.
CFR und Widerstand beschreiben nicht dieselbe Eigenschaft. Eine verminderte CFR bei normalem IMR kann durch einen erhöhten Ruhefluss, eine diffuse epikardiale Erkrankung oder eine hyperämische Einschränkung bedingt sein, die vom Widerstandsgrenzwert nicht erfasst wird; ein erhöhter IMR bei erhaltener CFR kann dagegen einen hohen Widerstand widerspiegeln, der durch eine große Flusszunahme gegenüber Ruhe kompensiert wird. Physiologische Diskordanzen sind nicht per definitionem Fehler. Absoluter Fluss, Druck, Herzfrequenz, perfundierte Myokardmasse und Kurvenqualität sind erforderlich, um ihre klinische Bedeutung festzulegen.

Pathologische Anatomie, Klassifikation und Verlauf

Das am häufigsten verwendete anatomische Kriterium definiert eine Stenose unter 50% als nicht obstruktiv; intermediäre Läsionen müssen jedoch physiologisch beurteilt werden. Eine FFR über 0,80 oder eine iFR über 0,89 schließen im gemessenen Gefäß eine relevante epikardiale Flusslimitierung aus; Werte auf oder unter den jeweiligen Schwellen erfordern, zumindest einen Teil der Ischämie der epikardialen Erkrankung zuzuschreiben. Der anatomische Grenzwert unterscheidet nicht zwischen fehlender, minimaler und diffuser Plaque. Diese Kategorien besitzen unterschiedliche Risiken und präventive Konsequenzen.
Das Ischämiekriterium kann durch EKG-Veränderungen während Schmerzen oder Belastung, Perfusionsdefekte, belastungsinduzierte Wandbewegungsstörungen oder eine quantitative Flussreduktion erfüllt werden. Jede Methode misst einen bestimmten Aspekt und weist falsch positive und falsch negative Befunde auf. Eine multimodale Übereinstimmung erhöht die diagnostische Sicherheit, erfordert jedoch keine wahllose Wiederholung übereinstimmender Tests. Ein zweifelhafter Befund wird überprüft, bevor ihm diagnostische Bedeutung zugeschrieben wird.

Voraussetzungen für die Klassifikation eines Syndroms als INOCA

• Objektiver und technisch glaubhafter Nachweis einer Myokardischämie.
• Fehlen obstruktiver oder funktionell relevanter epikardialer Stenosen.
• Ausschluss eines akuten Ereignisses oder von Differenzialdiagnosen, die den Befund erklären können.
• Abklärung einer mikrovaskulären Dysfunktion anhand von Fluss und Widerstand.
• Beurteilung eines epikardialen oder mikrovaskulären Spasmus, sofern klinisch angemessen.
• Charakterisierung einer begleitenden Atherosklerose, Herzerkrankung und systemischen Erkrankung.

Die wichtigsten Endotypen sind CMD mit verminderter Reserve, CMD mit erhöhtem Widerstand, epikardialer Spasmus, mikrovaskulärer Spasmus und kombinierte Formen. ESC 2024 bewertet eine CFR unter 2,5 sowohl bei Doppler- als auch bei Thermodilutionsmessung als pathologisch; der Grenzwert unter 2,0 aus dem EAPCI-Konsensus 2020 ist ein früheres, restriktiveres Kriterium, während nicht invasive Cut-offs von Tracer, Software und Methode abhängen. Ein gemischter Endotyp kann Medikamente mit unterschiedlichen Therapiezielen erfordern. Der Befundbericht muss Wert, Technik, Widerstand, Ruhefluss und hämodynamische Bedingungen angeben, nicht nur die abschließende Bezeichnung.
Eine definitive MVA nach COVADIS erfordert alle vier Elemente: ischämische Symptome, fehlende Obstruktionen definiert durch Stenosen unter 50% oder FFR über 0,80, objektiven Ischämienachweis und eine gestörte mikrovaskuläre Funktion. Eine vermutete MVA erfordert die ersten beiden Elemente plus lediglich eines der beiden letzten, also dokumentierte Ischämie oder mikrovaskuläre Dysfunktion. Eine definitive MVA wird daher nicht allein aus dem Vorliegen von INOCA abgeleitet. Diese Abstufung verhindert, eine Ischämie ohne Nachweis einer Mikrozirkulationsstörung als mikrovaskulär zu bezeichnen, und berücksichtigt Fälle, in denen noch eine Komponente fehlt.

Für das vierte Kriterium akzeptiert COVADIS eine verminderte CFR mit methodenabhängigem Grenzwert zwischen 2,0 und 2,5, einen pathologischen Widerstandsindex wie einen IMR über 25, einen mikrovaskulären Spasmus oder einen langsamen Koronarfluss mit korrigiertem TIMI-Frame-Count über 25 Bildern. ESC 2024 hat die klinische Anwendung auf eine CFR unter 2,5 und einen IMR von mindestens 25 harmonisiert. Das mikrovaskuläre Kriterium muss ausdrücklich benannt werden. Langsamer Fluss und niedrige CFR sind nicht synonym und können auf unterschiedlichen Mechanismen beruhen.

Nach COVADIS erfordert eine definitive VSA eine nitratresponsive Angina pectoris und mindestens eines der folgenden Kriterien: vorübergehende ischämische EKG-Veränderungen während einer spontanen Episode oder ein dokumentierter Spasmus. Zu den spontanen Veränderungen gehören eine ST-Hebung oder ST-Senkung von mindestens 0,1 mV in mindestens zwei benachbarten Ableitungen oder neu aufgetretene negative U-Wellen. Ein positiver Provokationstest erfordert typische Schmerzen, ein ischämisches EKG und eine nahezu okklusive epikardiale Konstriktion: COVADIS definiert diese als über 90%, ESC 2024 als mindestens 90%; bei einer Einengung unterhalb dieser Schwelle und Vorliegen der beiden anderen Kriterien wird ein mikrovaskulärer Spasmus diagnostiziert. Ein negativer Test vermindert unter den untersuchten Bedingungen die Wahrscheinlichkeit. Medikamente, Dosen, untersuchtes Gefäßgebiet und die episodische Natur verhindern jedoch, ihn als lebenslangen absoluten Ausschluss zu interpretieren.

Im Verlauf können Plaque und Risikofaktoren fortschreiten, während sich Physiologie und Symptome nicht parallel verändern. Die CFR kann sich mit Therapie, Blutdruck und Methode ändern; eine Wiederholungsmessung erfolgt nicht routinemäßig, wenn sie keine Entscheidung verändert. Die klinische Stabilität wird anhand von Symptomen, Funktion und Risiko beurteilt. Eine deutliche Verschlechterung erfordert den erneuten Ausschluss einer epikardialen Erkrankung oder einer neuen Erkrankung.
Eine diffuse und subendokardiale Ischämie kann ohne ausgeprägten regionalen Defekt auftreten, jedoch zu diastolischer Dysfunktion und Belastungsintoleranz beitragen. Der Zusammenhang mit HFpEF wird durch prospektive Assoziationen gestützt, stellt aber keine zwangsläufige Abfolge bei jedem Patienten dar. Die funktionelle Progression hängt von Blutdruck, Stoffwechsel, Nierenfunktion und Entzündung ab. Im Follow-up werden diese Determinanten behandelt, auch wenn die Koronarphysiologie nicht erneut gemessen wird.

Eine Myokardschädigung bei nicht obstruktiven Koronararterien, MINOCA, ist eine andere akute Arbeitsdiagnose: Sie erfordert keine endgültige Bestätigung eines Infarkts und leitet eine gezielte ätiologische Abklärung ein. Ein Patient mit INOCA kann später eine MINOCA entwickeln, die Akronyme sind jedoch nicht austauschbar. Ein normaler Troponinwert ist mit chronischer INOCA vereinbar. Ein dynamischer Anstieg erfordert eine Neubewertung als akutes Ereignis.

Klinische Manifestationen

Belastungsangina und Dyspnoe sind häufige Manifestationen, ihre Intensität korreliert jedoch nicht linear mit der Flussreduktion. Mikrovaskuläre Schmerzen können länger anhalten, nach Belastung auftreten oder nur unvollständig auf Nitrate ansprechen. Das Symptommuster hilft bei der Auswahl der Untersuchungen. Es ist nicht spezifisch genug, um erhöhten Widerstand, Spasmus oder diffuse Ischämie voneinander zu unterscheiden.
Ein epikardialer Spasmus verursacht häufig nächtliche oder morgendliche Ruheschmerzen, begleitet von vorübergehender ST-Hebung oder ST-Senkung. Die Anfälle können gehäuft auftreten und sich mit langen symptomfreien Perioden abwechseln. Eine Synkope während einer Episode erhöht die Sorge vor Arrhythmien. Ein normales EKG zwischen den Anfällen vermindert den Verdacht nicht wesentlich.

Ein mikrovaskulärer Spasmus kann Schmerzen und ST-Veränderungen reproduzieren, ohne dass eine ausgeprägte angiographische Konstriktion vorliegt. Die Präsentation kann von einer nicht spastischen MVA nicht zu unterscheiden sein und erfordert funktionelle Tests. Die Episodenhaftigkeit ermöglicht einen negativen Belastungstest zwischen den Anfällen. Ein nicht schlüssiges Ergebnis wird nicht durch eine Diagnose ersetzt, die ausschließlich auf dem Ansprechen auf Medikamente beruht.
Ischämie kann wenig symptomatisch oder stumm verlaufen, insbesondere bei Diabetes und Neuropathie, und sich als verminderte Belastbarkeit oder instrumenteller Befund zeigen. INOCA setzt nicht zwingend Angina pectoris voraus, der Befund muss jedoch klinisch interpretiert werden. Ein undifferenziertes Screening asymptomatischer Personen ist allein wegen der Möglichkeit einer INOCA nicht gerechtfertigt. Untersuchungen werden durchgeführt, wenn ihr Ergebnis das Management verändern kann.

Der Seattle Angina Questionnaire erfasst Häufigkeit, Einschränkungen und Krankheitswahrnehmung; eine kardiopulmonale Belastungsuntersuchung quantifiziert die Leistungsfähigkeit und kann mehrere Limitationen aufdecken. Diese Instrumente beschreiben die Krankheitsauswirkung, beweisen aber nicht den ischämischen Mechanismus. Eine Ausgangsmessung ermöglicht die Beurteilung des therapeutischen Nutzens. Die Symptomverbesserung bleibt bedeutsam, auch wenn physiologische Indizes nicht erneut gemessen werden.
Frauen mit INOCA können Symptome aufweisen, die als weniger typisch gelten, doch die Variabilität besteht bei beiden Geschlechtern. Übelkeit, Müdigkeit und Rückenschmerzen dürfen weder ausgeschlossen noch automatisch als kardial eingestuft werden. Eine detaillierte Anamnese vermeidet diagnostische Stereotype. Geschlecht und Alter verändern die Wahrscheinlichkeit zusammen mit Risikofaktoren, EKG und Anatomie.

Migräne, Raynaud-Phänomen, Autoimmunerkrankungen und affektive Störungen können gleichzeitig vorliegen. Diese Assoziationen lenken Anamnese und Beurteilung der Komorbiditäten, ersetzen aber keinen dokumentierten Ischämie- und Funktionsnachweis. Ein systemischer Phänotyp kann eine rheumatologische, neurologische oder internistische Mitbeurteilung erfordern. Die Versorgung bleibt koordiniert, um Medikamente mit gegensätzlichen vaskulären Wirkungen zu vermeiden.
Neu aufgetretene, veränderte oder anhaltende Schmerzen mit Dyspnoe, Schwitzen oder Instabilität werden als mögliches akutes Ereignis behandelt. Eine bekannte INOCA-Diagnose kann zu diagnostischer Fixierung führen und die Erkennung eines Infarkts oder einer Dissektion verzögern. Eine Veränderung des Musters ist ein wesentlicher klinischer Befund. Serielle EKGs und Troponin werden entsprechend dem aktuellen Risiko eingesetzt.

Chronische Beschwerden können zu Vermeidungsverhalten und Depression führen, während wiederholte Erklärungen vermeintlicher „Normalität“ Misstrauen verstärken. Eine präzise Diagnose benennt den Mechanismus, ohne zu versprechen, dass jede Episode verschwinden wird. Die Lebensqualität wird als klinischer Endpunkt behandelt. Psychologische Unterstützung und Rehabilitation ergänzen die Kontrolle der Ischämie.
Der instrumentelle Ischämienachweis kann den Symptomen vorausgehen oder ausgeprägter sein: diabetische Neuropathie, spontane Aktivitätseinschränkung und diffuse Ischämie können Schmerzen abschwächen, ohne die Physiologie zu normalisieren. Umgekehrt bedeutet eine hohe Anginalast nicht zwingend einen schwereren Flussdefekt oder ein höheres unmittelbares Risiko. Die Ischämielast und die Symptomlast werden getrennt beschrieben. Diese Trennung erlaubt die Messung sowohl von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität als auch von Prognoseindikatoren, ohne das eine automatisch als Surrogat für das andere zu verwenden.

Untersuchungen und Diagnose

Im ersten Schritt wird bestätigt, dass der Befund tatsächlich Ischämie und nicht Artefakt, Narbe, Kardiomyopathie oder akute Imbalance darstellt. EKG, Echokardiographie und Labor definieren den klinischen Kontext; CMR kann das Gewebe charakterisieren, wenn die Diagnose unklar ist. Die Validierung des Befunds geht der Endotypisierung voraus. Ein einzelner qualitativ unzureichender Test trägt keine dauerhafte Diagnose.
Koronar-CT-Angiographie oder Koronarangiographie schließen eine obstruktive Anatomie aus und beschreiben Plaque. Intermediäre Stenosen werden mit FFR oder nicht hyperämischen Indizes beurteilt, weil die visuelle prozentuale Einschätzung irreführend sein kann. FFR und iFR über 0,80 beziehungsweise 0,89 schließen im untersuchten Gefäß eine relevante epikardiale Komponente aus. Diffuse Erkrankung, verteilter Druckgradient und Mikrozirkulation müssen gesondert beurteilt werden.

Ein Belastungs-EKG kann ischämische Veränderungen zeigen, weist jedoch eine begrenzte Genauigkeit und falsch positive Befunde auf. Echokardiographie und SPECT suchen nach regionalen Anomalien; eine gleichmäßige mikrovaskuläre Ischämie kann keinen klaren Unterschied zwischen Versorgungsgebieten erzeugen. Das globale Balancing ist eine bekannte Limitation relativer Verfahren. Eine Untersuchung wird unter Berücksichtigung der erreichten Belastung, Symptome, des EKGs und der Bildqualität interpretiert.
PET misst absoluten Blutfluss und myokardiale Flussreserve und ist ein validiertes Verfahren für CMD; Strahlenexposition, Verfügbarkeit und Tracer beeinflussen den Einsatz. Stress-CMR beurteilt Perfusion, Funktion und Gewebe ohne ionisierende Strahlung, erfordert jedoch Erfahrung und hat spezifische Limitationen. Die Quantifizierung verringert die Abhängigkeit vom regionalen Vergleich. Grenzwerte und Software sind zwischen Plattformen nicht vollständig austauschbar.

Der transthorakale Doppler des Ramus interventricularis anterior kann in erfahrenen Händen die CFR messen und bietet Vorteile hinsichtlich Kosten und fehlender Strahlenexposition. Akustisches Fenster und die Beurteilung nur eines Gefäßterritoriums begrenzen die Generalisierbarkeit. Eine pathologische nicht invasive CFR lokalisiert allein weder die epikardiale noch die arterioläre Komponente. Das Ergebnis wird mit Koronar-CT-Angiographie oder einer anderen anatomischen Methode integriert.
Im Katheterlabor messen Thermodilution oder Doppler CFR und Widerstand während Hyperämie. ESC 2024 verwendet für beide Techniken eine CFR unter 2,5; der Wert unter 2,0 aus dem EAPCI-Konsensus 2020 ist als früheres Kriterium und nicht als einziger aktueller Grenzwert zu verstehen. Ein IMR von mindestens 25 und ein HMR über 2,5 mmHg/(cm/s) zeigen einen erhöhten Widerstand an; EAPCI nannte für HMR auch 1,9, während ein MRR unter 2,7 ein neuerer, weniger etablierter Index ist. Eine adäquate Hyperämie ist unverzichtbar. Koffein, Medikamente, unzureichendes Adenosin, Blutdruck und Signalinstabilität können insbesondere nahe am Cut-off zu irreführenden Ergebnissen führen.

Die CFR ist eine kontinuierliche Variable und ihre prognostische Bedeutung entsteht nicht plötzlich beim Überschreiten eines Grenzwerts. Ein Wert zwischen 2,0 und 2,5 kann bei Anwendung von EAPCI 2020 beziehungsweise ESC 2024 unterschiedlich klassifiziert werden; PET, CMR und transthorakaler Doppler benötigen zudem für Plattform und Population validierte Referenzbereiche. Der Grenzbereich erfordert Übereinstimmung zwischen Symptomen, Ischämie, absolutem Fluss und Widerstand. Eine technisch unzureichende Messung zu wiederholen ist korrekter, als einer instabilen Dezimalstelle biologische Präzision zuzuschreiben.
Acetylcholin beurteilt die vasomotorische Reaktion unter Einbeziehung des typischen Symptoms, eines Zwölf-Kanal-EKGs, des angiographischen Gefäßkalibers und, sofern verfügbar, des Dopplerflusses. Das beispielhafte ESC-2024-Protokoll für die linke Koronararterie verabreicht 2 und 20 Mikrogramm für die Reaktion auf niedrige Dosis, anschließend 100 und 200 Mikrogramm zur Spasmusprovokation, jeweils über etwa 60 Sekunden, und schließt mit 200 Mikrogramm Nitroglycerin ab. Die Reproduktion des Symptoms ohne ischämische Veränderungen reicht für einen positiven Test nicht aus. Die Dosiseskalation wird bei Auftreten eines Spasmus beendet, und das Labor muss auf die Behandlung von Bradykardie, Arrhythmien und persistierender Konstriktion vorbereitet sein.

ESC schlägt vor dem vasomotorischen Test eine mindestens 24-stündige Pause von Calciumantagonisten und Nitraten vor, da diese Medikamente die Sensitivität verringern können. Die ILIAS-ANOCA-Studie verwendete dagegen ein pragmatisches Protokoll ohne verpflichtende Medikamentenpause und zeigte Durchführbarkeit und eine hohe diagnostische Ausbeute; beide Ansätze verfolgen unterschiedliche Prioritäten und machen die Ergebnisse nicht austauschbar. Die Therapie vor dem Test muss dokumentiert werden. Ein negativer Test unter vasodilatatorischer Behandlung erfordert eine vorsichtigere Interpretation, nicht zwangsläufig eine neue Untersuchung.
Die integrierte Diagnose gibt an, ob die Ischämie durch CMD, Spasmus, diffuse Erkrankung oder eine Kombination getragen wird. Sind funktionelle Tests normal, werden die Validität des Ischämienachweises und alternative Diagnosen neu bewertet. Eine Inkonsistenz wird nicht dadurch gelöst, dass willkürlich der bevorzugte Befund ausgewählt wird. Sie kann eine Bildrevision oder eine tatsächlich diskriminierende ergänzende Untersuchung erfordern.

CMR ist wesentlich, wenn Troponin oder klinisches Bild eine Myokarditis, Takotsubo-Syndrom oder einen früheren Infarkt vermuten lassen, da diese Erkrankungen nicht automatisch zur chronischen INOCA gehören. Auch Anämie, Klappenerkrankungen, Kardiomyopathien und Lungenerkrankungen können Belastungsbefunde verursachen. Die Differenzialdiagnose verhindert eine unspezifische Sammelkategorie. Jede Erkrankung wird nach eigenen Kriterien und prognostischen Maßstäben behandelt.

Behandlung und Prognose

Die Strategie verbindet Prävention, Ischämiekontrolle, funktionelle Wiederherstellung und die Behandlung begleitender Erkrankungen. Der Patient erhält eine Beschreibung des Endotyps und der verbleibenden Unsicherheiten. Ein messbares Ziel kann eine geringere Episodenhäufigkeit, eine längere Gehstrecke oder ein besserer SAQ-Wert sein. Die Normalisierung eines einzelnen Tests ist nicht das einzige Erfolgskriterium.
Atherosklerose und individuelles Risiko bestimmen den Einsatz von Statinen, Thrombozytenaggregationshemmern und anderen präventiven Medikamenten. INOCA ohne Plaque und ohne vorausgegangenes Ereignis führt nicht automatisch zur gleichen antithrombotischen Therapie wie eine etablierte atherosklerotische Koronarerkrankung. Das Blutungsrisiko wird gegen den erwarteten Nutzen abgewogen. Blutdruck, Diabetes, Nierenerkrankung und Rauchen werden gemäß ihren spezifischen Indikationen intensiv behandelt.

Beim Phänotyp mit verminderter CFR und erhöhtem Widerstand können Betablocker den Bedarf reduzieren und die Perfusionszeit verlängern; ACE-Hemmer, Sartane und Statine wirken auf Risikofaktoren und können die Gefäßfunktion unterstützen. Calciumantagonisten oder Ranolazin werden je nach Ansprechen erwogen. Die Evidenz zur mikrovaskulären Therapie bleibt heterogen. Die Auswahl erfolgt individuell und bedeutet nicht, dass für jedes Medikament ein prognostischer Nutzen bewiesen ist.
Bei Vasospasmus sind Calciumantagonisten die Basistherapie; kurz wirksame Nitrate behandeln Episoden, lang wirksame Präparate können ergänzt werden. Nicht selektive Betablocker werden bei reinem epikardialem Spasmus vermieden, da sie die Vasokonstriktion verstärken können. Der Rauchstopp hat Priorität. Auslösende Medikamente und Substanzen werden, sofern klinisch möglich, ersetzt.

Ein mikrovaskulärer Spasmus kann auf Calciumantagonisten ansprechen, Ergebnisse und Dosierungen variieren jedoch. Kombinierte Formen erfordern eine Titration, die Hypotonie und Bradykardie vermeidet und mehrere Mechanismen kontrolliert. Eine durch funktionelle Tests gesteuerte Therapie verbesserte in CorMicA die Symptome gegenüber einem nicht stratifizierten Vorgehen. Es ist bislang nicht bewiesen, dass dieser Algorithmus schwere Ereignisse reduziert.
ESC 2024 empfiehlt bei persistierend symptomatischen Patienten trotz Therapie mit vermuteter ANOCA/INOCA und eingeschränkter Lebensqualität eine invasive funktionelle Testung mit Klasse I, Evidenzgrad B. Eine auf den Testergebnissen basierende Therapie hat Klasse IIa, Evidenzgrad A zur Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität; Calciumantagonisten bei isolierter vasospastischer Angina pectoris haben Klasse I, Evidenzgrad A, Nitrate zur Rezidivprävention Klasse IIa, Evidenzgrad B. Die ESC-Klassen beziehen sich auf spezifische Fragestellungen und Endpunkte. Sie sind nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis, dass der Pfad bei allen Endotypen Mortalität oder Infarkte reduziert.

WARRIOR schloss 2476 Frauen mit vermuteter ANOCA/INOCA ein und verglich eine hochintensive Statintherapie, ACE-Hemmer oder Sartane sowie Aspirin mit der üblichen Versorgung. Nach etwa zweieinhalb Jahren unterschied sich der kombinierte Endpunkt nicht, mit einer Hazard Ratio von 1,13 und einem Konfidenzintervall von 0,94 bis 1,37; unzureichende Rekrutierung, bereits häufige Prävention in der Kontrollgruppe und Kontamination begrenzen die Fähigkeit, einen Nutzen auszuschließen. Das WARRIOR-Ergebnis stützt keine automatische präventive Kombination allein aufgrund des Akronyms. Das Vorliegen von Plaque, ein vorausgegangenes Ereignis, Blutdruck, Lipide und Blutungsrisiko behalten ihre jeweils eigenen Indikationen.
In der ILIAS-ANOCA-Studie wurden 153 Patienten nach funktioneller Testung randomisiert: Eine vasomotorische Störung lag bei 78% vor, und die gesteuerte Therapie verbesserte den SAQ-Gesamtscore nach sechs Monaten um 9,4 Punkte. Eine CMR-Studie aus dem Jahr 2026 mit 250 Patienten führte bei 53% zu einer diagnostischen Reklassifikation und zu einem adjustierten Vorteil von 20,9 Punkten im SAQ nach zwölf Monaten. Die verfügbaren Endpunkte sind überwiegend symptomatisch und patientenberichtet. Keine der Studien war für den Nachweis einer Reduktion klinischer Ereignisse gepowert, und CMR ersetzt Acetylcholin nicht, wenn die Hauptfrage der Vasospasmus ist.

Überwachtes Training, Gewichtskontrolle, Schlaf und Stressmanagement verbessern Leistungsfähigkeit und Risikofaktoren. Körperliche Aktivität wird bei vorhandener Ischämie nicht generell untersagt, sondern entsprechend Stabilität und Schwelle verordnet. Die Rehabilitation wirkt Dekonditionierung und Angst entgegen. Bei Vasospasmus mit Arrhythmien oder Synkope wird das Programm nach Stabilisierung angepasst.
Im Follow-up werden Symptome, Funktion, Adhärenz und neue Risikofaktoren neu beurteilt. Ein neuer Belastungstest oder eine erneute Angiographie ist angezeigt, wenn sich das klinische Bild verändert und das Ergebnis die Therapie beeinflussen kann, nicht in festen Intervallen bei jedem Patienten. Die klinische Überwachung umfasst Zeichen von Herzinsuffizienz und Arrhythmien. Eine einheitliche Dokumentation verhindert Wiederholungen und ermöglicht verlässliche Vergleiche.

Eine stark verminderte CFR ist in PET- und WISE-Studien auch ohne Obstruktionen mit Ereignissen und Mortalität assoziiert. Atherosklerose, Diabetes, Nierenfunktion, Ventrikelfunktion und Leistungsfähigkeit vervollständigen das prognostische Profil. Die prognostische Assoziation beweist nicht, dass eine Korrektur der CFR das Risiko beseitigt. Die Prävention richtet sich auf Determinanten mit nachgewiesenem Nutzen.
Anginahäufigkeit und Sterberisiko sind nicht deckungsgleich: Ein Patient kann sehr symptomatisch bei relativ begrenztem Risiko oder wenig symptomatisch bei stark gestörter Physiologie sein. Beide Dimensionen werden behandelt. Die kommunizierte Prognose trennt Ereignisrisiko und erwartbare Symptomlinderung. Dies verhindert sowohl eine Verharmlosung der Beeinträchtigung als auch eine Überschätzung der unmittelbaren Gefahr.

Komplikationen

Persistierende Angina pectoris, Dyspnoe und Aktivitätseinschränkung sind häufige Komplikationen und führen zu Hospitalisierungen und Arbeitsausfällen. Unsicherheit kann wiederholte Eingriffe auslösen, die den Mechanismus nicht verändern. Eine endotypspezifische Diagnose durchbricht den Kreislauf einer rein anatomischen Ausschlussdiagnostik. Der Nutzen wird auch anhand von Lebensqualität und Ressourcenverbrauch gemessen.
Myokardinfarkt und kardiovaskulärer Tod können auftreten, insbesondere bei Plaque, schwerem Spasmus oder diffuser Dysfunktion. Prozentangaben hängen von der untersuchten Population ab und sind ohne Kontext nicht übertragbar. Die Risikostratifizierung wird aktualisiert, wenn neue Risikofaktoren oder eine Dysfunktion hinzukommen. Eine frühere Koronarangiographie ersetzt nicht die Beurteilung eines akuten Ereignisses.

Ein anhaltender epikardialer Spasmus kann Nekrose, atrioventrikulären Block, ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern und Herzstillstand verursachen. Synkope und dokumentierte Arrhythmien erfordern eine intensive fachärztliche Behandlung. Die Rezidivprävention bleibt auch dann entscheidend, wenn ein Device erwogen wird. Ein Defibrillator behandelt nicht die vasomotorische Ursache.
CMD und eine niedrige Flussreserve sind mit diastolischer Dysfunktion und einem Risiko für HFpEF assoziiert. Der Zusammenhang ist bidirektional: Erhöhte Füllungsdrücke können ihrerseits den Perfusionsgradienten beeinträchtigen. Das Auftreten einer Stauung erfordert die Abklärung und Behandlung der Herzinsuffizienz. Sie wird nicht automatisch einer mikrovaskulären Ischämie zugeschrieben.

Antianginöse Medikamente können Hypotonie, Bradykardie, Ödeme, Kopfschmerzen, Obstipation und QT-Verlängerung verursachen. Diese Effekte können die Leistungsfähigkeit weiter reduzieren und die Beurteilung einer Progression erschweren. Die Verträglichkeit wird anhand von Blutdruck, Herzfrequenz, EKG und Symptomen überprüft. Kombinationen werden vereinfacht, wenn sich kein Nutzen nachweisen lässt.
Invasive Tests und Provokation bergen vaskuläre, arrhythmische und renale Risiken, die gering, aber real sind. Ein erfahrenes Labor verwendet Protokolle, Ausschlusskriterien und eine sofortige Behandlung des Spasmus. Die Aufklärung erläutert, welche Entscheidung vom Ergebnis abhängt. Ein Eingriff wird nicht durchgeführt, wenn die Antwort das Management nicht verändern würde.

Depression, Angst und Katastrophisieren können aus chronischen Schmerzen und einem fragmentierten diagnostischen Verlauf entstehen. Ihre Behandlung verbessert Adhärenz und Funktion, ohne die dokumentierte Ischämie infrage zu stellen. Die psychische Gesundheit wird direkt beurteilt. Suizidgedanken oder schwere Beeinträchtigungen erfordern eine zeitnahe Intervention.
Ein falsch positiver Bildgebungsbefund kann zu unnötiger Diagnose und Therapie führen; ein falsch negativer Befund kann einen Endotyp unbehandelt lassen. Qualitätsprüfung und Übereinstimmung zwischen den Tests reduzieren beide Fehlerarten. Die Vortestwahrscheinlichkeit beeinflusst den prädiktiven Wert. Untersuchungen werden nicht wahllos addiert, um ein gewünschtes Ergebnis zu erzielen.

Die INOCA-Diagnose darf neue oder gleichzeitig bestehende Ursachen nicht verdecken. Myokarditis, Takotsubo-Syndrom, Embolie, SCAD, Klappenerkrankungen und Lungenerkrankungen erfordern eigene diagnostische Pfade. Eine klinische Veränderung eröffnet die Differenzialdiagnose erneut. Versorgungskontinuität ermöglicht es, rasch zu erkennen, was nicht zum bisherigen Muster gehört.