Mikrovaskuläre Angina pectoris

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die mikrovaskuläre Angina pectoris, abgekürzt MVA, ist ein klinisches Syndrom, bei dem Brustschmerzen oder Ischämieäquivalente auf eine Störung der koronaren Mikrozirkulation zurückgeführt werden. Die großen Koronararterien können normal oder nicht obstruktiv erscheinen, während Arteriolen und Kapillaren den Blutfluss nicht angemessen an den Bedarf des Myokards anpassen. Der Begriff klinisches Syndrom ist wesentlich. Ein pathologischer mikrovaskulärer Messwert ohne Symptome reicht allein für diese Diagnose nicht aus.
MVA und koronare mikrovaskuläre Dysfunktion sind keine vollkommenen Synonyme. Letztere beschreibt einen pathophysiologischen Mechanismus, der auch bei Kardiomyopathien, Aortenstenose, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder nach Revaskularisation vorkommen kann; MVA setzt voraus, dass dieser Mechanismus eine anginöse oder ischämische Präsentation erklärt. Der klinische Zusammenhang muss durch übereinstimmende Anatomie, Ischämie und Physiologie belegt werden. Diese Trennung verhindert, dass jede niedrige CFR automatisch zu einer symptomatischen Diagnose führt.

Die frühere Bezeichnung „kardiales Syndrom X“ fasste Personen mit Angina pectoris, positivem Belastungstest und angiographisch normalen Koronararterien zusammen, umfasste jedoch unterschiedliche Mechanismen und teilweise nicht ischämische Diagnosen. Heute wird sie nur noch als historischer Begriff verwendet, da sie weder die Art der Dysfunktion noch die angemessene Behandlung bezeichnet. Die moderne Terminologie unterscheidet MVA, vasospastische Angina pectoris, ANOCA und INOCA. Die Endotypen können sich dennoch überschneiden.
Das Fehlen einer dilatierbaren Stenose macht die Erkrankung weder gutartig noch eingebildet. Persistierende Angina pectoris, Dyspnoe, Aktivitätseinschränkung und wiederholte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen verursachen erhebliche Beeinträchtigungen, während prospektive Studien bei Untergruppen mit deutlich gestörter Physiologie ein nicht unerhebliches Ereignisrisiko zeigen. Eine positive Diagnose ersetzt den bloßen anatomischen Ausschluss. Jeder neu aufgetretene anhaltende oder instabile Schmerz erfordert dennoch die übliche dringliche Abklärung.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Die Mikrozirkulation umfasst Präarteriolen, Arteriolen und Kapillaren, die den Blutfluss entsprechend dem lokalen Stoffwechsel verteilen. Steigt der Sauerstoffverbrauch, muss der arterioläre Widerstand abnehmen und der Blutfluss kann gegenüber Ruhe um ein Mehrfaches zunehmen; eine unzureichende Reaktion setzt insbesondere das Subendokard einer diffusen Ischämie aus. Die vasodilatatorische Reserve integriert Endothelfunktion, glatte Gefäßmuskulatur und Gefäßarchitektur. Sie entspricht nicht einfach der Durchgängigkeit der epikardialen Koronararterien.
Beim strukturellen Phänotyp kann das arterioläre Lumen durch inward Remodeling, Wandhypertrophie, perivaskuläre Fibrose und Kapillarrarefizierung vermindert sein. Die Fähigkeit zur Flusssteigerung nimmt ab und der minimale Widerstand unter Hyperämie ist erhöht, obwohl histologische Befunde in der klinischen Praxis nicht direkt verfügbar sind. Das arterioläre Remodeling wird durch Hypertonie, Diabetes, Alterung und Entzündung begünstigt. Ein hämodynamischer Grenzwert bleibt ein Surrogat und keine Biopsie.

Beim funktionellen Phänotyp kann die CFR trotz relativ erhaltenem hyperämischem Widerstand niedrig sein. Die Störung beruht häufig auf einem unverhältnismäßig hohen Ruhefluss mit scheinbar geringerem Steigerungsspielraum und betrifft metabolische Regulation, autonomen Tonus und Aktivität der Stickstoffmonoxid-Synthase. Ein erhöhter Ruhefluss bedeutet keine optimale Perfusion. Tachykardie, Blutdruck, Angst, Anämie und Messbedingungen können das Phänomen verstärken.
Ein mikrovaskulärer Spasmus ist eine dynamische Vasokonstriktion der Arteriolen, die Symptome und ischämische Veränderungen ohne die für vasospastische Angina pectoris diagnostische epikardiale Einengung verursacht. Er kann in erfahrenen Laboren mit Acetylcholin provoziert werden und mit einer verminderten adenosinvermittelten Vasodilatation koexistieren, sodass eine Einteilung in gegenseitig ausschließende Kompartimente unzureichend ist. Die arterioläre Vasokonstriktion umfasst Hyperreaktivität der glatten Muskulatur, Endothel und autonomes Nervensystem. Das Ansprechen auf Nitrate ist weniger vorhersehbar als bei epikardialem Spasmus.

Eine Endotheldysfunktion vermindert die Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und begünstigt Endotheline, reaktive Sauerstoffspezies, Entzündung und Thrombogenität. Eine pathologische Reaktion auf niedrige Acetylcholindosen ist jedoch nicht automatisch gleichbedeutend mit mikrovaskulärem Spasmus, der nach spezifischen Kriterien die Reproduktion von Symptomen und ischämischen Zeichen erfordert. Die Endothelfunktion ist ein verwandter, aber eigenständiger Bereich. Adenosin und Acetylcholin prüfen unterschiedliche physiologische Wege und liefern komplementäre Informationen.
Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, Diabetes, Adipositas und chronische Nierenerkrankung sind mit MVA und CMD assoziiert, liegen aber nicht bei allen Patienten vor. Ihr Beitrag umfasst oxidativen Stress, Glykierung, Entzündung, arterioläre Versteifung, Rarefizierung und erhöhten myokardialen Bedarf. Die traditionellen Risikofaktoren steuern Prävention und Behandlung der Komorbiditäten. Sie ersetzen keine funktionelle Dokumentation, wenn die Diagnose unklar bleibt.

Autoimmun- und entzündliche Erkrankungen, darunter Lupus und rheumatoide Arthritis, können Mikrozirkulation und Endothel durch Zytokine, Autoantikörper und beschleunigte Atherosklerose beeinträchtigen. Auch frühe Menopause, hypertensive Schwangerschaftserkrankungen und psychosozialer Stress sind bei Frauen mit vaskulärem Risiko assoziiert, ohne eindeutige Einzelursachen darzustellen. Die systemische Anamnese erweitert die Beurteilung über Lipide hinaus. Die Behandlung der Grunderkrankung folgt ihrer eigenen Evidenz und verspricht nicht automatisch eine Remission der Angina pectoris.
Frauen sind in MVA-Kohorten überrepräsentiert, insbesondere weil Angina pectoris ohne Obstruktionen bei ihnen häufiger auftritt und sie in den WISE- und iPOWER-Programmen intensiv untersucht wurden. MVA betrifft jedoch beide Geschlechter; Unterschiede in Überweisung, Gefäßgröße, biologischen Faktoren und klinischer Erkennung beeinflussen die Schätzungen. Das weibliche Geschlecht verändert die Wahrscheinlichkeit, ist aber kein diagnostisches Kriterium. Die Lebensqualität kann bei Frauen auch bei ähnlicher Ereignisrate schlechter sein.

Wiederholte Ischämie, veränderte kardiale Wahrnehmung und zentrale Sensibilisierung können gemeinsam zur Persistenz von Schmerzen beitragen. Dieses Modell stellt organische Schädigung und Psychologie nicht gegeneinander: Ein ischämisches Signal kann verstärkt werden, während Angst und Dekonditionierung die Belastungsschwelle weiter senken. Die nozizeptive Modulation wird bei refraktären Fällen berücksichtigt. Angst und Depression verdienen eine direkte Behandlung, ohne zur Negierung einer dokumentierten Koronarphysiologie verwendet zu werden.

Pathologische Anatomie, Klassifikation und Verlauf

Die klinische COVADIS-Klassifikation basiert auf vier Domänen: mit Ischämie vereinbare Symptome, Fehlen einer obstruktiven Koronarerkrankung, objektiver Ischämienachweis und Nachweis einer eingeschränkten mikrovaskulären Funktion. Das System wurde entwickelt, um Forschung und Praxis zu standardisieren und die Heterogenität des früheren Syndroms X zu reduzieren. Eine definitive MVA erfordert alle vier Domänen. Die diagnostische Stärke hängt auch von der Qualität der Dokumentation jeder einzelnen Domäne ab.
Zu den zulässigen Symptomen gehören Belastungs- oder Ruheangina und Äquivalente wie Belastungsdyspnoe. Das Fehlen einer Obstruktion wird mittels Koronar-CT-Angiographie oder Koronarangiographie durch eine Durchmesserreduktion unter 50 Prozent oder, wenn eine Läsion funktionell beurteilt werden muss, durch eine FFR über 0,80 festgestellt. Eine nicht obstruktive Erkrankung kann dennoch diffuse Plaque enthalten. Das Kriterium bedeutet nicht, dass die Koronarwand vollkommen gesund ist.

Der objektive Ischämienachweis kann aus EKG-Veränderungen während Schmerzen oder aus durch Belastung provozierten Symptomen beziehungsweise ischämischen Veränderungen bestehen, mit oder ohne reversiblen Perfusions- oder Wandbewegungsdefekt. Ein positiver Belastungstest allein identifiziert das verantwortliche Kompartiment nicht und muss zusammen mit Anatomie und technischer Qualität interpretiert werden. Die Ischämiedokumentation unterscheidet ein definitives Syndrom von einer bloßen klinischen Verdachtsdiagnose. Unterschiedliche Tests haben für globale Ischämie keine identische Sensitivität.
Die vierte Domäne kann durch eine verminderte CFR, einen erhöhten mikrovaskulären Widerstand, einen provozierbaren mikrovaskulären Spasmus oder, in der ursprünglichen Definition, einen langsamen Koronarfluss mit einem TIMI-Frame-Count über 25 erfüllt werden. Neuere Studien zeigen jedoch, dass der angiographische Slow Flow nur schwach mit invasiver Physiologie korreliert und nicht isoliert verwendet werden darf. Der mikrovaskuläre Nachweis muss methodisch solide sein. Ein qualitatives Bild ersetzt keine Messung, wenn die Fragestellung eine Endotypisierung erfordert.

MVA gilt als vermutet, wenn Symptome und nicht obstruktive Koronararterien zusammen entweder nur mit einem Ischämienachweis oder nur mit einem CMD-Nachweis vorliegen. Diese Kategorie ist für die Praxis und zur Steuerung weiterer Untersuchungen nützlich, darf dem Patienten jedoch nicht als gleich sichere Diagnose wie die definitive Form dargestellt werden. Der diagnostische Grad muss im Befund angegeben werden. Fehlende, negative oder diskordante Untersuchungen sind ausdrücklich zu beschreiben.
Physiologisch werden drei Endotypen unterschieden: strukturell, funktionell und spastisch. Der erste kombiniert eine verminderte Reserve mit erhöhtem hyperämischem Widerstand; der zweite zeigt eine verminderte Reserve bei erhaltenem minimalem Widerstand und häufig hohem Ruhefluss; der dritte wird durch Acetylcholin nachgewiesen. Überlappende Endotypen sind häufig. Eine Person kann gleichzeitig eine verminderte CFR, mikrovaskulären Spasmus, Endotheldysfunktion und epikardialen Spasmus aufweisen.

Die Einteilung in ANOCA und INOCA beschreibt eine andere Dimension. ANOCA geht von Angina pectoris ohne Obstruktionen aus, während INOCA einen dokumentierten Ischämienachweis verlangt; eine definitive MVA liegt im INOCA-Spektrum, während eine vermutete MVA vor dem objektiven Nachweis in ANOCA eingeordnet werden kann. Die klinische Taxonomie darf den Mechanismus nicht ersetzen. Jedes Akronym als Synonym zu verwenden führt zu konzeptionellen Überschneidungen und wenig selektiven Therapien.
Der Verlauf ist nicht linear: Symptomfrequenz, Belastungsschwelle und Medikamentenansprechen können sich auch ohne anatomische Veränderungen wandeln. Blutdruck, Herzfrequenz, Anämie, Menopause, Entzündung, Schlaf und Stress modulieren Bedarf und Gefäßtonus. Die zeitliche Variabilität erklärt, warum ein einzelner Test nicht jede Episode erfassen kann. Sie rechtfertigt jedoch keine unbegrenzten Wiederholungen ohne neue klinische Fragestellung.

Nicht obstruktive Plaque, epikardialer Spasmus und Herzerkrankungen können im Verlauf auftreten und Diagnose sowie Prognose verändern. Ein zuvor als MVA klassifizierter Patient kann eine Stenose, einen Infarkt oder Herzinsuffizienz entwickeln, während andere vor allem durch chronische Symptome beeinträchtigt bleiben. Ein dynamisches Follow-up bewertet neue Zeichen neu, anstatt an einer unveränderlichen Bezeichnung festzuhalten. Jede plötzliche Verschlechterung eröffnet erneut die dringliche Differenzialdiagnostik.

Klinische Manifestationen

Das häufigste Symptom ist ein durch Belastung oder emotionalen Stress ausgelöster thorakaler Druck, Enge, Schwere oder Brennen. Lokalisation und Ausstrahlung können an Angina pectoris bei Stenose erinnern, Dauer und Schwelle sind jedoch häufig variabler und die Besserung nach Belastungsende kann verzögert sein. Belastungsschmerz bleibt eine wichtige Manifestation. Keine einzelne Schmerzqualität identifiziert die Mikrozirkulation sicher.
Einige Episoden treten in Ruhe, nachts oder in den Stunden nach Belastung auf, insbesondere bei spastischer Komponente. Das gleichzeitige Auftreten von Belastungs- und Ruheschmerz spricht für einen gemischten Phänotyp, unterscheidet aber ohne vasomotorische Untersuchung keinen mikrovaskulären vom epikardialen Spasmus. Das zeitliche Muster lenkt die Untersuchungswahl. Ein sorgfältiges Symptomtagebuch ist informativer als allgemeine Etiketten wie atypischer Schmerz.

Dyspnoe, Müdigkeit, Schwäche und verminderte Belastbarkeit können Ischämieäquivalente sein, besitzen aber eine breite Differenzialdiagnose. Anämie, Lungenerkrankungen, Adipositas, Arrhythmien, Klappenerkrankungen und HFpEF müssen beurteilt werden, da sie die Schwelle senken oder die Hauptursache darstellen können. Belastungsdyspnoe allein erfüllt die MVA-Kriterien nicht. Erforderlich ist die Übereinstimmung mit Anatomie, Ischämie und mikrovaskulärer Funktion.
Das Ansprechen auf sublinguales Nitroglycerin ist variabel. Eine Besserung kann auftreten, ist jedoch unspezifisch und bestätigt die Diagnose nicht; bei rein mikrovaskulären Formen können Nitrate weniger wirksam sein oder Kopfschmerzen und Hypotonie ohne wesentlichen Nutzen verursachen. Das Ansprechen auf Nitrate wird dokumentiert, aber nicht als alleiniger Nachweis verwendet. Wirkdauer und Begleitmedikation müssen berücksichtigt werden.

Palpitationen, Schwindel und Synkope sind keine obligaten Manifestationen und erfordern eine eigenständige Abklärung auf Arrhythmien oder hämodynamische Instabilität. Ein überlappender Koronarspasmus kann mit vorübergehenden EKG-Veränderungen einhergehen, während chronische Schmerzen und Hypervigilanz die Wahrnehmung des Herzschlags verstärken können. Eine assoziierte Synkope ist ein Warnzeichen, das erhöhte Aufmerksamkeit erfordert. Sie wird ohne Dokumentation nicht automatisch der MVA zugeschrieben.
Die körperliche Untersuchung ist außerhalb der Episoden häufig unauffällig, und auch das Ruhe-EKG kann normal sein. Diese Befunde schließen ein intermittierendes ischämisches Syndrom nicht aus, verpflichten aber zu Zurückhaltung mit weitreichenden Schlussfolgerungen, wenn objektive Nachweise fehlen. Eine unauffällige Ausgangssituation ist mit MVA vereinbar. Umgekehrt lenken Herzgeräusche, Stauungszeichen, Hypertrophie oder persistierende Auffälligkeiten die Aufmerksamkeit auf begleitende Herzerkrankungen.

Die funktionelle Einschränkung kann in keinem Verhältnis zur anatomischen Last stehen und Arbeitsausfälle, Verzicht auf Bewegung und familiäre Schwierigkeiten verursachen. Instrumente wie der Seattle Angina Questionnaire quantifizieren Häufigkeit, Stabilität, Einschränkung, Therapiezufriedenheit und Lebensqualität und ermöglichen Vergleiche im Verlauf. Die Symptomlast ist ein realer klinischer Endpunkt. Sie darf nicht mit dem individuellen Risiko für Infarkt oder Tod gleichgesetzt werden.
Neu aufgetretener anhaltender Schmerz, Schwitzen, Übelkeit, ausgeprägte Dyspnoe, Synkope oder Instabilität erfordern EKG und Troponin nach den Pfaden für akute Koronarsyndrome. Eine frühere MVA-Diagnose schützt nicht vor Thrombose, SCAD, Embolie, Myokarditis, Takotsubo-Syndrom oder Lungenembolie. Warnzeichen haben Vorrang vor dem gewohnten Muster. Der Patient muss klare Anweisungen erhalten, wann dringliche medizinische Hilfe erforderlich ist.

Reflux, Ösophagusspasmus, muskuloskelettale Schmerzen, Pleuritis, Asthma und Panikattacken können Angina pectoris imitieren oder gleichzeitig auftreten. Eine positive MVA-Diagnose macht nicht jede spätere Episode ischämisch, insbesondere wenn neue Merkmale oder eine Reproduzierbarkeit durch Palpation hinzukommen. Die Differenzialdiagnose bleibt im Follow-up aktiv. Mehrere Schmerzursachen zu erkennen verhindert sowohl Verharmlosung als auch unnötige medikamentöse Eskalation.

Untersuchungen und Diagnose

Die initiale Beurteilung rekonstruiert Symptome, Trigger, vaskuläre Risikofaktoren, Medikamente und Komorbiditäten und umfasst körperliche Untersuchung, EKG, Blutbild, Nierenfunktion, Glukose, Lipide und gezielte Tests. Die Echokardiographie untersucht Ventrikelfunktion, Hypertrophie, Klappen und Druckverhältnisse, die Symptome erklären oder verstärken können. Die erste Einordnung schließt Notfälle und strukturelle Ursachen aus. Sie beweist den mikrovaskulären Mechanismus noch nicht.
Die Koronar-CT-Angiographie beschreibt Stenosen und Plaquelast bei geeigneten Patienten, während die invasive Koronarangiographie angezeigt ist, wenn Wahrscheinlichkeit, Symptome oder Tests dies erfordern. Eine Stenose unter 50 Prozent kann nicht obstruktiv, aber biologisch relevant sein; bei intermediären Läsionen klären FFR oder nicht hyperämische Indizes ihre funktionelle Bedeutung. Die epikardiale Durchgängigkeit ist Voraussetzung für die klassische MVA. Arteriolen und Kapillaren werden dadurch nicht direkt dargestellt.

Die CFR ist das Verhältnis von Fluss oder Flussgeschwindigkeit unter Hyperämie zum Ruhewert. Gesunde Werte liegen häufig über 3, die diagnostische Schwelle hängt jedoch von der Technik ab: COVADIS akzeptiert je nach Methode einen Cut-off von höchstens 2,0-2,5, während ESC 2024 eine CFR unter 2,5 bei Doppler oder Thermodilution als pathologisch einstuft. Eine verminderte CFR ist eine globale Messgröße. Sie kann diffuse epikardiale Erkrankung, hohen Ruhefluss oder unzureichenden hyperämischen Fluss widerspiegeln.
Die CFR variiert mit Herzfrequenz, Blutdruck, Alter, Geschlecht, Koffein, Medikamenten und Stärke der Hyperämie. Thermodilution und Doppler korrelieren nur mäßig: Erstere neigt dazu, die Reserve gegenüber Doppler zu überschätzen, und ein Thermodilutionsgrenzwert von 2,0 besitzt eine begrenzte Sensitivität. Die Methodenabhängigkeit macht die Angabe von Technik und Messbedingungen erforderlich. Grenznahe Werte sind keine binären Wahrheiten und müssen in den Gesamtkontext integriert werden.

Der thermodilutionsbasierte IMR ergibt sich aus dem Produkt von distalem Druck und mittlerer Transitzeit unter Hyperämie; ein Wert von mindestens 25 zeigt üblicherweise einen erhöhten Widerstand an. Er ist für die Mikrozirkulation spezifischer und weniger vom Ruhefluss abhängig als die CFR, erfordert jedoch einen invasiven Führungsdraht und eine adäquate Hyperämie. Ein erhöhter IMR stützt einen strukturellen Phänotyp. Kollateralen, Stenosen, untersuchtes Versorgungsgebiet und Technik können die Interpretation beeinflussen.
Der HMR verwendet Doppler und wird als Quotient aus distalem Druck und mittlerer maximaler Flussgeschwindigkeit unter Hyperämie berechnet. Die ESC-Leitlinien 2024 geben einen Wert über 2,5 mmHg·s/cm als pathologisch an, in Literatur und Protokollen wurden jedoch unterschiedliche Schwellen verwendet. Der Doppler-Widerstand ist nicht mit dem IMR austauschbar. Das Signal ist untersucherabhängig und wird jeweils nur in einem Gefäßterritorium erfasst.

PET quantifiziert den absoluten myokardialen Blutfluss in Ruhe und während Vasodilatation mit validierten Tracern und berechnet die myokardiale Flussreserve. Ein Wert unter 2,0 wird häufig als pathologisch betrachtet und weist nach Ausschluss relevanter Stenosen und diffuser Erkrankung robuste prognostische Assoziationen auf. Die quantitative PET ist das am besten validierte nicht invasive Referenzverfahren. Strahlenexposition, Kosten, Verfügbarkeit, Tracer und Software begrenzen Zugang und Vergleichbarkeit.
Die Stress-Magnetresonanztomographie bietet eine hohe räumliche Auflösung, keine ionisierende Strahlung und eine Charakterisierung von Ödem, Narbe und Differenzialdiagnosen. Vorgeschlagen wurden ein MPRI unter 1,84, ein quantitativer MPR unter 2,19 und verschiedene prognostische Schwellen, aber kein Wert ist zwischen Scannern und Sequenzen universell. Die Stress-CMR erfordert erfahrene Protokolle und Auswertung. Gadolinium, Nierenfunktion, Artefakte und Klaustrophobie können die Anwendung begrenzen.

Der transthorakale Doppler misst vor allem die Geschwindigkeit im Ramus interventricularis anterior und berechnet die Reserve unter vasodilatatorischem Stress. Je nach Protokoll werden Schwellen unter 2,0 oder 2,5 verwendet; in der iPOWER-Studie identifizierte ein Wert unter 2,25 Frauen mit ungünstigerer Prognose. Die echokardiographische CFVR ist strahlenfrei und wiederholbar. Sie hängt vom akustischen Fenster, von der Erfahrung und von der Annahme eines stabilen Gefäßdurchmessers ab.
Intrakoronares Acetylcholin beurteilt die endothelabhängige Vasomotorik mit steigenden Dosen unter Überwachung von Symptomen, EKG und Gefäßkaliber. Ein mikrovaskulärer Spasmus erfordert die Reproduktion des Schmerzes und ischämische Veränderungen ohne epikardiale Konstriktion von mindestens 90 Prozent; bei einer solchen Konstriktion spricht man dagegen von epikardialem Spasmus. Der vasomotorische Test misst nicht dieselbe Funktion wie Adenosin. Ein entsprechender Befund kann mit pathologischer CFR oder erhöhtem Widerstand koexistieren.

Der Acetylcholin-Test muss von vorbereiteten Teams nach angemessenem Umgang mit Medikamenten durchgeführt werden, die die Reaktion maskieren können. Er kann Bradykardie, atrioventrikulären Block, Vorhofflimmern, Tachyarrhythmien oder persistierenden Spasmus auslösen; eine Metaanalyse mit 12.585 Patienten schätzte schwere Komplikationen auf 0,5 Prozent ohne Todesfälle. Die prozedurale Sicherheit hängt vom erfahrenen Setting ab. Ein niedriges Risiko ist nicht gleichbedeutend mit keinem Risiko und rechtfertigt keinen Test ohne therapeutische Konsequenz.
Nach ESC 2024 wird bei trotz Therapie persistierend symptomatischen Patienten mit vermuteter ANOCA oder INOCA und eingeschränkter Lebensqualität eine invasive funktionelle Testung zur Erkennung behandelbarer Endotypen empfohlen, Klasse I, Evidenzgrad B. Doppler des Ramus interventricularis anterior, CMR und PET können zur Beurteilung der Reserve erwogen werden, Klasse IIb B. Die diagnostische Auswahl richtet sich nach Fragestellung und Präferenzen. Nicht jeder Patient benötigt das gesamte Untersuchungsspektrum.

Behandlung und Prognose

Die Therapie beginnt mit der Erklärung, dass keine mit einem Stent korrigierbare Stenose vorliegt und kleine Gefäße durch unterschiedliche Mechanismen Ischämie verursachen können. Es werden messbare Ziele wie wöchentliche Episoden, Nitratgebrauch, Aktivität und SAQ-Score vereinbart; gleichzeitige Änderungen, die eine Zuordnung des Nutzens unmöglich machen, werden vermieden. Die gemeinsame Entscheidungsfindung reduziert Frustration und ungezielte Polypharmazie. Warnzeichen werden weiterhin von gewohnten Rezidiven getrennt.
Rauchstopp, schrittweise körperliche Aktivität, Gewichtsmanagement, Schlaf und Stressbewältigung verbessern Risiko und Leistungsfähigkeit. Hypertonie, Lipide, Diabetes, Anämie, Schilddrüsenerkrankungen, entzündliche Erkrankungen und andere Zustände werden leitliniengerecht behandelt, da sie Bedarf und Mikrovaskularisation beeinflussen, auch wenn sie nicht die alleinige Ursache darstellen. Die Kontrolle der Risikofaktoren ist für alle erforderlich. Der spezifische Nachweis, dass sie allein MVA-Ereignisse verhindert, bleibt jedoch unvollständig.

Bei MVA mit verminderter CFR oder erhöhtem Widerstand werden je nach Herzfrequenz, Blutdruck und Komorbiditäten Betablocker, Calciumantagonisten, Ranolazin und ACE-Hemmer eingesetzt. ESC 2024 empfiehlt, zur Symptomkontrolle Medikamente zur Verhinderung bedarfsinduzierter Ischämie zu erwägen, Klasse IIa B. Die bedarfsreduzierende Therapie senkt Herzfrequenz und Sauerstoffverbrauch. Bradykardie, Hypotonie, Asthma und Ventrikelfunktion beeinflussen die Auswahl.
Beim funktionellen Phänotyp mit hohem Ruhefluss kann die Kontrolle von Tachykardie und Bedarf durch einen Betablocker oder in ausgewählten Fällen Ivabradin sinnvoll sein. Der Blutdruck muss für eine ausreichende Perfusion hoch genug bleiben, und es gibt keine großen Studien, die eine universelle Sequenz oder Ereignisreduktion belegen. Der funktionelle Phänotyp erfordert eine vorsichtige Interpretation. Ein normaler Widerstandsindex bedeutet weder das Fehlen einer Erkrankung noch automatisch die Indikation für ein bestimmtes Medikament.

Bei dokumentiertem mikrovaskulärem Spasmus sind Calciumantagonisten wie bei anderen vasospastischen Störungen die zentrale Wahl, während Nitrate und Nicorandil je nach Ansprechen und Verfügbarkeit ergänzt werden können. Die Wirksamkeit von Nitraten ist bei reiner MVA weniger konstant als bei epikardialem Spasmus. Die spastische Komponente spricht gegen eine isolierte empirische Betablockade, insbesondere mit nicht selektiven Substanzen. Gemischte Formen können sorgfältig titrierte Kombinationen erfordern.
ACE-Hemmer können bei Untergruppen Endothelfunktion und Symptome verbessern, die spezifische Evidenz beruht jedoch vor allem auf kleinen Studien. In der WISE-Studie wurden 78 Frauen mit einer CFR unter 3 auf Quinapril oder Placebo randomisiert; 61 schlossen 16 Wochen ab, mit Verbesserung von CFR und Angina pectoris. Die Quinapril-Evidenz stützt einen möglichen Nutzen, aber keinen gesicherten Effekt auf klinische Ereignisse. Nierenfunktion, Kalium und Blutdruck müssen kontrolliert werden.

Ranolazin reduziert den späten Natriumeinstrom und kann die myokardiale Relaxation verbessern, ohne Herzfrequenz oder Blutdruck stark zu senken. Eine Crossover-Studie mit 128 Teilnehmern war insgesamt hinsichtlich Symptomen und Perfusion neutral, zeigte jedoch ein mögliches Signal bei Patienten mit CFR unter 2,5; ChaMP-CMD hat das Konzept der physiologischen Selektion gestärkt. Selektiv eingesetztes Ranolazin ist eine symptomatische Option, keine krankheitsmodifizierende Therapie. QT-Zeit, Interaktionen sowie Nieren- und Leberfunktion müssen berücksichtigt werden.
CorMicA randomisierte 151 Patienten und zeigte, dass die Offenlegung der koronaren Funktionsbefunde mit stratifizierter Therapie Angina pectoris und Lebensqualität nach sechs Monaten verbessert, wobei der Nutzen nach einem Jahr anhielt. ILIAS ANOCA bestätigte 2025 eine Verbesserung des SAQ nach sechs Monaten durch Endotypisierung und gezielte Therapie. Für eine endotypspezifisch gesteuerte Versorgung liegt damit Evidenz zur Symptomverbesserung vor. Keine der Studien war für den Nachweis einer Reduktion von Myokardinfarkt oder Mortalität ausgelegt.

Nicht alle Studien sind positiv. CorCTCA verbesserte diagnostische Reklassifikation und Therapiezufriedenheit, ohne einen klaren dauerhaften Nutzen für die Anginalast; EDIT-CMD zeigte unter sechs Wochen Diltiazem keine wesentliche Verbesserung von Symptomen oder Lebensqualität, obwohl epikardialer Spasmus reduziert wurde. Die therapeutische Heterogenität spiegelt unterschiedliche Mechanismen und Messgrößen wider. Ein im Mittel neutrales Ergebnis schließt einen Nutzen in einer geeigneten Untergruppe nicht aus.
PRIZE untersuchte den Endothelin-Antagonisten Zibotentan in einer Crossover-Studie und verbesserte die Belastungszeit nicht, während bestimmte Nebenwirkungen zunahmen. WARRIOR, 2026 publiziert, reduzierte bei 2.476 Frauen mit vermuteter ANOCA oder INOCA den klinischen kombinierten Endpunkt durch die systematische Verordnung eines hochintensiven Statins, eines ACE-Hemmers oder ARB und Aspirins im Vergleich zur üblichen Versorgung nicht. Eine undifferenzierte Prävention ersetzt keine individuellen Indikationen. Unterrekrutierung, Ausgangstherapie und Kontamination begrenzen absolute Schlussfolgerungen.

Aspirin ist bei reiner MVA ohne Atherosklerose, Infarkt, PCI oder andere Indikation nicht automatisch angezeigt, da ein spezifischer Nutzen nicht bewiesen ist und das Blutungsrisiko real bleibt. Statine und ACE-Hemmer richten sich nach Plaque, Risiko, Blutdruck, Diabetes, Nierenfunktion und anderen Indikationen sowie gegebenenfalls einem endothelialen Therapieziel. Die präventive Therapie wird individualisiert. Das vollständige Protokoll der obstruktiven Koronarerkrankung wird nicht auf jeden Patienten übertragen.
Die Prognose ist nicht einheitlich gutartig. Im COVADIS-Register mit 686 Patienten, davon 64 Prozent Frauen, traten während einer medianen Nachbeobachtung von 398 Tagen 78 schwere Ereignisse auf; Hypertonie und eine frühere Koronarerkrankung waren unabhängige Prädiktoren, während Frauen eine schlechtere Lebensqualität, aber ähnliche Ereignisraten berichteten. Die prognostische Einschätzung integriert Physiologie und Komorbiditäten. Sie wird nicht allein aus der Schmerzintensität abgeleitet.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation ist persistierende oder rezidivierende Angina pectoris mit Aktivitätseinschränkung, Arbeitsausfällen, Schlafstörungen und Autonomieverlust. Patienten können sich aus Angst stark einschränken, auch wenn das unmittelbare Risiko begrenzt ist, wodurch frühe Tachykardie und zusätzliche Belastungsintoleranz begünstigt werden. Die körperliche Dekonditionierung wird erkannt und behandelt. Rehabilitation und graduelle Belastungssteigerung setzen zunächst eine Stabilitätsbeurteilung voraus.
Notfallvorstellungen, wiederholte Koronarangiographien und unkoordinierte Medikamentenwechsel erhöhen Kosten und Risiken, ohne den Mechanismus zwangsläufig zu klären. Eine integrierte Dokumentation von Anatomie, CFR, Widerstand, Acetylcholin und Therapieansprechen verhindert, dass jede Episode erneut mit der bloßen Suche nach Stenosen beginnt. Die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens ist Teil der Morbidität. Angemessenheit bedeutet nicht, neue Untersuchungen abzulehnen, wenn sich das klinische Bild tatsächlich verändert.

Zu den schweren kardiovaskulären Ereignissen gehören kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder instabiler Angina pectoris, Definitionen und Häufigkeiten variieren jedoch zwischen Studien. In WISE unterschied eine CFR unter 2,32 eine Gruppe mit mehr Ereignissen, während Beobachtungsmetaanalysen isolierte CMD mit erhöhter Mortalität und MACE assoziieren. Das beobachtete Risiko beweist nicht, dass eine medikamentöse Erhöhung der CFR die Ereignisse beseitigt. Unbewiesene Versprechen einer Prognoseverbesserung müssen vermieden werden.
Eine verminderte CFR wurde mit diastolischer Dysfunktion und späteren Hospitalisierungen wegen HFpEF assoziiert. In der Studie von Taqueti identifizierte die Kombination aus CFR unter 2 und diastolischer Dysfunktion das höchste Risiko, das Beobachtungsdesign erlaubt jedoch keine Festlegung einer einzigen kausalen Abfolge. Eine Progression zu HFpEF ist nicht unvermeidlich. Dyspnoe, Ödeme und verminderte Belastbarkeit erfordern eine Herzinsuffizienzdiagnostik nach eigenen Kriterien.

Mikrovaskulärer und epikardialer Spasmus können koexistieren, und eine Überlappung ist in einigen Kohorten mit ungünstigerer Prognose assoziiert. Länger anhaltende Episoden können eine relevante Ischämie verursachen; Synkope, dokumentierte Arrhythmien oder ausgeprägte EKG-Veränderungen erfordern eine fachärztliche Behandlung und die Abklärung eines gleichzeitig bestehenden epikardialen Spasmus. Der gemischte Phänotyp verändert Therapie und Überwachung. Er wird nicht allein aus dem Auftreten von Ruheschmerzen abgeleitet.
Polypharmazie kann Bradykardie, Hypotonie, Ödeme, Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit und QT-Verlängerung verursachen. Diese Wirkungen verschlechtern die Leistungsfähigkeit und können besonders bei gleichzeitiger Änderung mehrerer Medikamente mit einer Krankheitsprogression verwechselt werden. Die medikamentöse Verträglichkeit ist ein zu messender Endpunkt. Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Nierenfunktion und Interaktionen steuern Titration und Absetzen.

Angst, Depression, Hypervigilanz und Katastrophisieren können aus persistierenden Schmerzen und jahrelanger unvollständiger Beruhigung entstehen. Ihre Behandlung verbessert Schlaf, Adhärenz und funktionelle Erholung, darf aber nicht als Widerlegung eines validen ischämischen oder mikrovaskulären Nachweises dargestellt werden. Die psychische Gesundheit ist Bestandteil einer integrierten Versorgung. Kompetente Unterstützung reduziert die falsche Alternative zwischen organischem und psychischem Symptom.
Ein falsch positiver Befund kann zu unnötiger Diagnose und Medikation führen, während ein falsch negativer Befund Symptome und Eingriffe perpetuieren kann. Grenznahe Werte, unzureichende Hyperämie, Koffein, schlechtes Dopplersignal und instabiler Blutdruck erfordern vor einer Schlussfolgerung eine technische Überprüfung. Die Messqualität schützt vor beiden Fehlerrichtungen. Die endgültige Diagnose muss übereinstimmende Daten und verbleibende Limitationen benennen.

Schließlich kann die Bezeichnung MVA eine neu aufgetretene Erkrankung verdecken, wenn sie automatisch auf jedes Rezidiv angewandt wird. Atherosklerose kann fortschreiten, und Thrombose, spontane Dissektion, Embolie, Myokarditis, Takotsubo-Syndrom sowie aortale oder pulmonale Erkrankungen können neu auftreten. Eine Veränderung des Musters erfordert eine erneute Beurteilung. Versorgungskontinuität bedeutet, den bisherigen Verlauf zu kennen, ohne von ihm gefangen zu sein.