Koronare Atherosklerose

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die koronare Atherosklerose ist eine chronische, fortschreitende und systemische Erkrankung der Wand der epikardialen Koronararterien. Sie ist durch die Bildung fibroatheromatöser Läsionen in der Intima gekennzeichnet, die aus der Akkumulation und Retention von Apolipoprotein B-haltigen Lipoproteinen, der Aktivierung angeborener und adaptiver Immunantworten, der phänotypischen Veränderung vaskulärer glatter Muskelzellen, der Ablagerung extrazellulärer Matrix, Zelltod, der Bildung eines nekrotischen Kerns und, in fortgeschrittenen Stadien, der Kalzifizierung und dem Remodeling der Arterienwand hervorgehen. Die Erkrankung kann über Jahrzehnte subklinisch bleiben, eine fortschreitende Abnahme der koronaren Flussreserve verursachen oder plötzlich durch eine der Plaque überlagerte Thrombose kompliziert werden und dadurch akute Koronarsyndrome auslösen.

Die koronare Atherosklerose darf nicht einfach mit dem Vorliegen einer angiografischen Stenose gleichgesetzt werden. In frühen und mittleren Stadien kann die fortschreitende Zunahme des Plaquevolumens durch ein positives Remodeling der Gefäßwand kompensiert werden, sodass das Lumen trotz bereits erheblicher atherosklerotischer Last relativ erhalten bleibt. Ein beträchtlicher Anteil der Erkrankung ist daher nicht obstruktiv und kann durch die konventionelle Koronarangiografie allein, die im Wesentlichen eine Luminografie darstellt, unerkannt bleiben. Die Koronar-CT-Angiografie, der intravaskuläre Ultraschall und die optische Kohärenztomografie haben dieses Verständnis grundlegend verändert, weil sie mit unterschiedlichen Möglichkeiten eine direkte Beurteilung von Arterienwand, Plaquelast und morphologischen Eigenschaften der Läsion erlauben.

Auch die Beziehung zwischen Atherosklerose, Myokardischämie und Koronarsyndromen ist nicht eineindeutig. Eine atherosklerotische Plaque kann vorliegen, ohne eine Ischämie zu verursachen; eine anatomisch mittelgradige Stenose kann hämodynamisch nicht relevant sein; eine diffuse Erkrankung kann die koronare Vasodilatationsfähigkeit auch ohne einzelne kritische Stenose vermindern; und eine Ischämie kann bei fehlender obstruktiver koronarer Atherosklerose durch mikrovaskuläre Dysfunktion oder Vasospasmus auftreten. Ebenso kann ein akutes Koronarsyndrom von einer Plaque ausgehen, die vor dem Ereignis nur eine geringe Stenose verursachte, wenn sich der vorbestehenden Läsion eine durch Ruptur, oberflächliche Erosion oder, seltener, einen eruptiven kalzifizierten Knoten ausgelöste Thrombose überlagert.

Das heutige Krankheitsverständnis hat daher das rein stenotische Modell überwunden. Das klinische Risiko hängt vom Zusammenspiel zwischen gesamter atherosklerotischer Last, Zusammensetzung und biologischer Aktivität der Plaques, Koronaranatomie, lokalen hämodynamischen Bedingungen, systemischer und lokaler Entzündung, Heilungsfähigkeit der Gefäßwand, Thrombozyten- und Gerinnungsaktivität, Eigenschaften des zirkulierenden Blutes und der von der Läsion versorgten Myokardmenge ab. Auch das traditionelle Konzept einer einzelnen „vulnerablen Plaque“ wurde zunehmend durch das umfassendere Konzept einer Hochrisikoplaque und vor allem eines Hochrisikopatienten ersetzt.

Epidemiologisch entspricht die anatomische Prävalenz der koronaren Atherosklerose nicht der Prävalenz der ischämischen Herzkrankheit, weil ein relevanter Teil der Erkrankung subklinisch bleibt. Die ischämische Herzkrankheit ist jedoch die wichtigste klinische Manifestation der koronaren Atherosklerose und stellt deren nützlichsten globalen epidemiologischen Indikator dar. Nach dem Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023 lebten im Jahr 2023 weltweit etwa 239 Millionen Menschen mit ischämischer Herzkrankheit; der Erkrankung wurden etwa 8,91 Millionen Todesfälle und 193 Millionen disability-adjusted life years zugeschrieben. Die ischämische Herzkrankheit bleibt weltweit die führende kardiovaskuläre Ursache für den Verlust gesunder Lebensjahre.

Der natürliche Verlauf der Atherosklerose wird stark durch die kumulative Exposition gegenüber kausalen Faktoren im Lebensverlauf beeinflusst. Bei atherogenen Lipoproteinen hängt die Wirkung insbesondere sowohl von der Konzentration als auch von der Dauer der Exposition ab: Bei sonst gleichen Bedingungen führt eine dauerhaft erhöhte Konzentration apoB-haltiger Partikel mit der Zeit zu einer höheren Wahrscheinlichkeit ihrer Retention in der Gefäßwand und damit zu einem stärkeren Plaquewachstum. Dieses Prinzip erklärt das äußerst frühe Auftreten der Erkrankung bei familiärer Hypercholesterinämie und umgekehrt den großen kardiovaskulären Vorteil einer dauerhaft niedrigen LDL-Exposition bereits ab frühen Lebensphasen.

Die Erkrankung ist heute in erheblichem Maße modifizierbar. Eine intensive Kontrolle der Exposition gegenüber atherogenen Lipoproteinen, des Rauchens, des Blutdrucks, des Diabetes und anderer kardiovaskulärer Determinanten kann die Progression der Läsionen verlangsamen oder aufhalten, ihre Zusammensetzung günstig verändern und das Risiko atherothrombotischer Ereignisse drastisch senken. Eine Revaskularisation korrigiert dagegen, wenn sie indiziert ist, die hämodynamischen Folgen bestimmter Läsionen und beseitigt nicht den zugrunde liegenden atherosklerotischen Prozess, der weiterhin eine dauerhafte systemische Therapie erfordert.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Die koronare Atherosklerose ist eine multifaktorielle Erkrankung und besitzt keine einzelne Ursache, die bei jedem Menschen für ihre Entstehung ausreicht. Es lassen sich jedoch Expositionen mit besonders robuster kausaler Evidenz von Faktoren unterscheiden, die Wahrscheinlichkeit, Progressionsgeschwindigkeit oder Komplikationsneigung der Plaque beeinflussen. Zu den am besten belegten kausalen Komponenten gehört die Exposition der Arterienwand gegenüber apoB-haltigen Lipoproteinen, gestützt durch übereinstimmende Evidenz aus mendelscher Genetik, prospektiver Epidemiologie, experimentellen Studien und randomisierten Studien zur Lipidsenkung.

LDL stellen bei den meisten Menschen quantitativ die größte Population atherogener Partikel dar. Das im Plasma gemessene LDL-Cholesterin gibt die von LDL transportierte Cholesterinmasse an, während apoB eine Näherung für die Gesamtzahl atherogener Partikel liefert, da jedes atherogene Partikel ein apoB-Molekül enthält. Bei Diabetes, Insulinresistenz, Hypertriglyzeridämie oder anderen Zuständen, bei denen die Cholesterinmenge pro Partikel variieren kann, können LDL-C und Partikelzahl diskordant sein, und apoB kann die atherogene Lipoproteinlast besser abbilden.
Die Beziehung zwischen LDL und Erkrankung ist kumulativ. Genetische Varianten, die von Geburt an dauerhaft erhöhte LDL-Konzentrationen verursachen, führen zu einer wesentlich stärkeren Risikoerhöhung als ein vergleichbarer Anstieg, der erst später im Leben einsetzt, während Varianten, die die lebenslange LDL-Exposition vermindern, einen besonders ausgeprägten kardiovaskulären Schutz bewirken. Dieses Verhalten entspricht einem Prozess, bei dem jedes Zeitintervall der Exposition den zirkulierenden Partikeln neue Gelegenheiten bietet, in die Arterienwand einzudringen und dort zu verbleiben.

Die familiäre Hypercholesterinämie ist das deutlichste klinische Beispiel. Pathogene Varianten von LDLR, seltener von APOB oder Gain-of-function-Varianten von PCSK9, vermindern die LDL-Clearance oder verändern die Rezeptorinteraktion und führen dadurch bereits ab Geburt zu einer deutlich erhöhten Exposition. Bei heterozygoten Formen kann sich die koronare Atherosklerose vorzeitig manifestieren; bei besonders schweren homozygoten oder compound-heterozygoten Formen kann die atherogene Last bereits in Kindheit oder Adoleszenz extrem werden. Zur monogenen Komponente kommt eine erhebliche polygene Variabilität hinzu, die zum Risiko in der Allgemeinbevölkerung beiträgt.

Auch triglyceridreiche Lipoproteine und insbesondere ihre Remnants tragen kausal zur Atherogenese bei. Das in den Partikeln enthaltene Triglycerid darf nicht als einziger atherogener Faktor betrachtet werden: Aus VLDL und Chylomikronen hervorgehende Remnant-Partikel enthalten Cholesterin, können bei geeigneter Größe in die Intima eindringen und dort zurückgehalten werden und so zur Cholesterinablagerung und Entzündung beitragen. Hypertriglyzeridämie ist daher zu einem großen Teil ein Marker eines gestörten Stoffwechsels triglyceridreicher Lipoproteine und einer erhöhten Zahl oder verlängerten Verweildauer atherogener Remnants.

Lipoprotein(a) besteht aus einem LDL-ähnlichen, apoB100-haltigen Partikel, das kovalent an Apolipoprotein(a) gebunden ist. Seine Konzentration wird überwiegend genetisch durch den LPA-Locus bestimmt und variiert zwischen Menschen enorm. Genetische, epidemiologische und mechanistische Studien stützen eine kausale Rolle bei der Atherosklerose. Neben dem vom Partikel transportierten Cholesterin führt Lp(a) oxidierte Phospholipide mit sich und besitzt biologische Eigenschaften, die Entzündung und Atherothrombose fördern können. Das Risiko steigt kontinuierlich mit zunehmender Konzentration, während die in Leitlinien verwendeten Schwellenwerte vor allem der praktischen Risikostratifizierung dienen.

Das wichtigste frühe Ereignis in der Arterienwand ist die subendotheliale Retention apoB-haltiger Partikel. Lipoproteine passieren das Endothel und können mit Proteoglykanen der extrazellulären Intimamatrix interagieren. Die Bindung zwischen Bestandteilen der Lipoproteinoberfläche und Glykosaminoglykan-Ketten verlangsamt den Austritt der Partikel aus der Gefäßwand und verlängert ihre lokale Verweildauer. Die Response-to-retention-Theorie betrachtet diese Retention als grundlegenden Schritt, der der atherosklerotischen Entzündungsreaktion vorausgeht und sie antreibt.
Die Verteilung der Läsionen ist nicht zufällig. Plaques entstehen bevorzugt in Regionen, in denen die Gefäßgeometrie gestörte hämodynamische Strömungsmuster erzeugt, etwa an Bifurkationen und gekrümmten Segmenten. Stabiler laminarer Fluss und physiologischer Scherstress fördern einen antiinflammatorischen und antithrombotischen endothelialen Phänotyp, der unter anderem mit der Expression von Faktoren wie KLF2, der Produktion von Stickstoffmonoxid und der Aufrechterhaltung der Barrierefunktion verbunden ist. Oszillierende oder gestörte Strömungen fördern dagegen einen atheroprone endothelialen Phänotyp.

Die endotheliale Dysfunktion umfasst eine verminderte Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, erhöhten oxidativen Stress, veränderte Permeabilität, die Expression von Leukozytenadhäsionsmolekülen und eine Verschiebung des Gleichgewichts zwischen vasodilatatorischen, vasokonstriktorischen, antithrombotischen und prothrombotischen Mediatoren. Sie ist nicht lediglich eine späte Folge der Plaque, sondern beteiligt sich an frühen Krankheitsstadien und kann auch in Segmenten fortbestehen, in denen die anatomische Stenose gering ist.
Retinierte Lipoproteine können oxidativen, enzymatischen und aggregativen Veränderungen unterliegen. Modifizierte Lipide und andere Schädigungsprodukte aktivieren Endothel- und Immunzellen über Pattern-recognition-Rezeptoren und proinflammatorische intrazelluläre Signalwege. Das Endothel steigert die Expression von Adhäsionsmolekülen, während Chemokine wie CCL2 zur Rekrutierung von Monozyten aus dem Blut beitragen. Die Atherogenese entsteht somit aus dem Zusammenspiel zwischen retinierten extrazellulären Lipiden und einer lokalen Immunantwort, die sich zunehmend selbst verstärkt.

Adhärente Monozyten durchqueren das Endothel und reifen in der Intima zu Makrophagen mit heterogenen Funktionszuständen aus. Diese Zellen nehmen modifizierte Lipoproteine über Scavenger-Rezeptoren wie CD36 und SR-A auf, deren Aktivität nicht in gleicher Weise wie die des physiologischen LDL-Rezeptors reguliert wird. Die intrazelluläre Akkumulation von Cholesterinestern führt zur Bildung der klassischen Schaumzellen. Auch phänotypisch veränderte glatte Muskelzellen können Lipide akkumulieren und schaumzellähnliche Eigenschaften annehmen, sodass ein Teil der Schaumzellen fortgeschrittener menschlicher Plaques nicht von Monozyten abstammt.

Der intrazelluläre Cholesterinstoffwechsel stellt einen wichtigen Regulationspunkt dar. Ein Überschuss an freiem Cholesterin ist zytotoxisch und wird verestert oder über Effluxwege, an denen unter anderem ABCA1 und ABCG1 beteiligt sind, aus der Zelle transportiert. Die Effizienz des Effluxes und des reversen Cholesterintransports kann den zellulären Lipidgehalt beeinflussen; daraus folgt jedoch nicht, dass die reine HDL-C-Plasmakonzentration ein den LDL gleichwertiges kausales Therapieziel darstellt. Interventionsstudien haben vielmehr gezeigt, dass eine pharmakologische Erhöhung von HDL-C für sich allein keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse garantiert.

Cholesterinkristalle, modifizierte Lipoproteine und Schädigungssignale aktivieren Komponenten der angeborenen Immunität. Das NLRP3-Inflammasom kann die Reifung von Interleukin-1β und Interleukin-18 fördern und so die Entzündungsreaktion verstärken. IL-1β stimuliert seinerseits nachgeschaltete Mediatoren, darunter IL-6, und trägt zu einer hepatischen Akutphasenreaktion bei, die sich anhand von Biomarkern wie hochsensitivem C-reaktivem Protein nachweisen lässt. Der klinische Nachweis, dass eine selektive IL-1β-Hemmung kardiovaskuläre Ereignisse vermindern kann, hat einen direkten Beleg für die kausale Bedeutung der Entzündung in der klinischen Phase der Atherosklerose geliefert.
Zur angeborenen Immunität tritt die adaptive Immunität. T-Lymphozyten finden sich in menschlichen Plaques und erkennen Antigene, die mit dem atherosklerotischen Prozess zusammenhängen. T-Helfer-1-Antworten und Interferon-γ können die Makrophagenaktivierung fördern und die Matrixsynthese durch glatte Muskelzellen beeinträchtigen, während regulatorische Zellpopulationen protektive Wirkungen entfalten können. Die immunologische Zusammensetzung der Plaque ist hochdynamisch und lässt sich nicht auf eine einfache Dichotomie zwischen „pro-“ und „antiatherogenen“ Zellen reduzieren.

Vaskuläre glatte Muskelzellen haben eine zentrale und ambivalente Funktion. In der Media bewahren sie überwiegend einen kontraktilen Phänotyp; während der Atherogenese induzieren Signale aus Lipiden, PDGF, Zytokinen, mechanischem Stress und Matrix eine phänotypische Modulation, Migration in die Intima und Proliferation. Die Herunterregulation des SRF-Myocardin-Programms und die Aktivierung unter anderem durch KLF4 regulierter Programme begleiten das Auftreten synthetischer, inflammatorischer, osteogener oder makrophagenähnlicher Phänotypen.
Die Funktion glatter Muskelzellen ist nicht ausschließlich pathogen. Ihre Fähigkeit, Kollagen und andere Bestandteile der extrazellulären Matrix zu synthetisieren, ist entscheidend für den Aufbau der fibrösen Kappe, die den hochthrombogenen Kern vom zirkulierenden Blut trennt. Eine Plaque mit matrixreicher, relativ dicker und strukturell intakter Kappe kann klinisch stabiler sein als eine weniger stenotische Läsion mit großem nekrotischem Kern, ausgeprägter Entzündung und dünner Kappe.

Mit Fortschreiten der Läsion nehmen Zelltod und die Unfähigkeit zur wirksamen Beseitigung von Zelltrümmern zu. In frühen Stadien ermöglicht die Efferozytose den Phagozyten, apoptotische Zellen zu entfernen und die Homöostase zu erhalten. In fortgeschrittenen Plaques wird die Efferozytose ineffizient; apoptotische Zellen gehen in sekundäre Nekrose über und setzen Lipide, Membranen und proinflammatorische Signale frei. Das zunehmende Zusammenfließen extrazellulärer Trümmer bildet den für das fortgeschrittene Fibroatherom typischen nekrotischen Kern.
Die Ausdehnung des Kerns und die Entzündung können die Kappe schwächen. Makrophagen und andere Zellen produzieren Metalloproteinasen und Proteasen, die Kollagen und Matrix abbauen können, während Entzündungsmediatoren die Kollagensynthese glatter Muskelzellen vermindern können. Das Rupturrisiko entsteht aus dem Zusammenspiel von mechanischen Gewebeeigenschaften, Kappendicke, Kerngröße, entzündlicher Infiltration und lokaler Verteilung mechanischer Belastungen. Es gibt daher keinen einzelnen Parameter, der zwangsläufig eine Ruptur bestimmt.

Die Neovaskularisation ist ein weiteres Merkmal fortgeschrittener Plaques. Mikrogefäße, die vor allem aus der Vasa vasorum hervorgehen, können in die Läsion einwachsen; ihre strukturelle Unreife macht sie durchlässig und rupturanfällig. Eine intraplaquäre Blutung bringt Erythrozyten, cholesterinreiche Membranen, Hämoglobin, Häm und Eisen in das Gewebe ein und trägt damit zur Vergrößerung des Kerns, zu oxidativem Stress und zur Progression der Läsion bei.
Die Kalzifizierung ist keine bloße passive Kalziumablagerung. Glatte Muskelzellen können einen osteogenen Phänotyp annehmen und extrazelluläre Vesikel freisetzen, die als Mineralisationskeime dienen. Entzündung, Zelltod, oxidativer Stress und bei Nierenerkrankungen Störungen des Mineralstoffwechsels fördern diesen Prozess. Die mechanischen Folgen hängen von der Geometrie der Kalzifizierung ab: Mikroskopische Aggregate in belasteten Bereichen können die lokale Spannungskonzentration erhöhen, während konfluierende und dichte Kalzifikationen mit chronischeren und fibrotischeren Plaquestadien einhergehen können.

Die arterielle Hypertonie beschleunigt die Atherogenese über mehrere Mechanismen: verstärkte mechanische Belastung der Gefäßwand, Beeinträchtigung der Endothelfunktion, oxidativer Stress, neurohormonale Aktivierung und Förderung des vaskulären Remodelings. Ihre Wirkung ist gegenüber einer Dyslipidämie nicht lediglich additiv. Ein ungünstiges hämodynamisches Milieu kann die Anfälligkeit bestimmter Arteriensegmente für Lipidretention erhöhen und später die auf bereits gebildete Plaques einwirkenden Kräfte beeinflussen.
Tabakrauchen erhöht das Risiko durch die Exposition gegenüber zahlreichen oxidierenden und toxischen Substanzen, eine verminderte Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, Endothelaktivierung, Entzündung, Veränderungen von Thrombozyten und Gerinnung sowie Veränderungen des Lipoproteinstoffwechsels. Rauchen fördert damit sowohl das Wachstum des Atheroms als auch den atherothrombotischen Übergang, der akute Ereignisse verursacht. Ein Rauchstopp vermindert das Risiko schrittweise, wobei das verbleibende Risiko von der bereits akkumulierten atherosklerotischen Last und der Dauer der vorausgegangenen Exposition abhängt.

Bei Diabetes mellitus wirken Hyperglykämie, Insulinresistenz, atherogene Dyslipidämie, oxidativer Stress, fortgeschrittene Glykierungsendprodukte, endotheliale Dysfunktion, entzündliche Aktivierung und ein prothrombotischer Zustand zusammen. Die diabetische Dyslipidämie ist häufig durch vermehrte triglyceridreiche Lipoproteine und Remnants, vermindertes HDL-C sowie relativ kleinere und cholesterinärmere LDL-Partikel gekennzeichnet, sodass LDL-C die Zahl apoB-haltiger Partikel unterschätzen kann.
Die chronische Nierenerkrankung erhöht das Koronarrisiko über Hypertonie, Lipoproteinanomalien, persistierende Entzündung, oxidativen Stress, endotheliale Dysfunktion, urämische Toxine und Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels, die die Gefäßkalzifizierung beschleunigen können. In fortgeschrittenen Stadien kann die kalzifizierte Komponente besonders ausgeprägt sein, und die Koronarläsionen können diffus und technisch schwierig zu behandeln sein.

Viszerale Adiposität und Insulinresistenz tragen über metabolische Veränderungen, Entzündung und Adipokinproduktion zum Risiko bei. Eine besondere Rolle spielt das koronare perivaskuläre Fettgewebe, das über parakrine Signale bidirektional mit der Gefäßwand kommuniziert. Vaskuläre Entzündung kann die Biologie des umgebenden Fettgewebes verändern, und umgekehrt kann dysfunktionelles Fettgewebe Endothel und Media beeinflussen. Diese Interaktion bildet die Grundlage für die Entwicklung bildgebungsbasierter Biomarker aus der Dichte des perikoronaren Fettgewebes.

Das Alter ist einer der stärksten Risikodeterminanten, weil es Expositionsdauer, Veränderungen der Gefäßwand, Immunoseneszenz und die Akkumulation biologischer Veränderungen integriert. Zu Letzteren gehört die altersassoziierte klonale Hämatopoese. Somatische Mutationen in Driver-Genen wie TET2, JAK2 und DNMT3A können hämatopoetische Klone expandieren lassen; einige dieser Veränderungen, insbesondere solche mit ausgeprägter proinflammatorischer Aktivität, sind mit einem erhöhten atherosklerotischen Risiko verbunden. Experimentelle Modelle stützen für bestimmte Mutationen eine kausale Rolle, doch ein systematisches kardiovaskuläres Screening auf klonale Hämatopoese und gezielt gegen diesen Mechanismus gerichtete Therapien gehören noch nicht zur klinischen Routine.

Das biologische Geschlecht beeinflusst Manifestationsalter, Risikofaktorprofil und einige Krankheitsmerkmale, verändert aber nicht die grundlegende Natur der atherogenen Mechanismen. Frauen entwickeln klinische Manifestationen im Mittel später als Männer, doch das Risiko steigt mit zunehmendem Alter sowie bei Diabetes, Rauchen, Hypertonie, Dyslipidämie oder entzündlichen Erkrankungen erheblich an. Eine Unterschätzung des Risikos bei Frauen kann zu diagnostischen und therapeutischen Verzögerungen beitragen.
Eine Familienanamnese vorzeitiger koronarer Herzkrankheit kann seltene genetische Varianten, polygene Last, erhöhtes Lp(a), familiäre Häufung von Risikofaktoren und gemeinsame Umweltkomponenten widerspiegeln. Das genetische Risiko beschränkt sich daher nicht auf die familiäre Hypercholesterinämie. Zahlreiche häufige Varianten beeinflussen Lipidstoffwechsel, Entzündung, Thrombose, Blutdruck und Gefäßbiologie und erzeugen in der Bevölkerung ein Kontinuum genetischer Suszeptibilität.

Chronisch-entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes und Psoriasis sowie eine HIV-Infektion sind durch unterschiedliche Kombinationen von Entzündung, metabolischen Veränderungen und in einigen Fällen Therapieeffekten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Diese Erkrankungen können das Risiko über das durch konventionelle Faktoren allein geschätzte Maß hinaus erhöhen. Das bedeutet jedoch nicht, dass Atherosklerose im klassischen Sinn eine Autoimmunerkrankung ist: Der Prozess entsteht aus der Interaktion zwischen atherogenen Expositionen und Immunreaktionen der Gefäßwand.
Körperliche Inaktivität, ungünstige Ernährung, Adipositas, unzureichender Schlaf und bestimmte psychosoziale Determinanten tragen über Wirkungen auf Blutdruck, Glukose- und Lipidstoffwechsel, Adiposität, Endothelfunktion und Entzündung zum Risiko bei. Auch Luftverschmutzung, insbesondere die chronische Exposition gegenüber Feinstaub, gilt über oxidativen Stress, systemische Entzündung sowie autonome und vaskuläre Dysfunktion als kardiovaskulärer Determinant. Diese Faktoren wirken überwiegend durch Modulation biologischer Signalwege, die mit denen traditioneller Risikofaktoren konvergieren.

Umgekehrt haben sich einige epidemiologische Assoziationen, die historisch als mögliche Ursachen betrachtet wurden, nicht in wirksame therapeutische Zielstrukturen übersetzen lassen. Eine pharmakologische Erhöhung von HDL-C, die Senkung von Homocystein durch Vitamine in unselektierten Populationen oder der Einsatz von Antibiotika gegen vermutete chronische Infektionserreger haben keine verlässliche Prävention atherosklerotischer Ereignisse gezeigt, die sie zu spezifischen Strategien gegen die koronare Erkrankung machen würde. Diese Unterscheidung zwischen epidemiologischer Korrelation und Kausalität ist für die Bewertung von Risikofaktoren wesentlich.
Mit fortschreitender Plaqueexpansion kann das Gefäß zunächst seinen Außendurchmesser durch positives Remodeling vergrößern und so das Lumen erhalten. Wird die Kompensationsfähigkeit überschritten oder nimmt das Remodeling konstriktive Eigenschaften an, steigt die Lumeneinengung. Diese Dynamik erklärt, weshalb ein Patient ein hohes atherosklerotisches Volumen aufweisen kann, bevor die Angiografie eine schwere Stenose zeigt, und weshalb die Plaquelast unabhängig vom prozentualen Stenosegrad einer einzelnen Läsion prognostische Bedeutung besitzt.

Die pathophysiologische Bedeutung einer Stenose hängt davon ab, inwieweit sie den Anstieg des Blutflusses bei zunehmendem myokardialem Bedarf begrenzt. In Ruhe können autoregulatorische Mechanismen den distalen Fluss selbst bei relevanten Einengungen aufrechterhalten; bei körperlicher Belastung oder Stress erreicht die arterioläre Vasodilatation zunehmend ihre Grenze und die Koronarreserve nimmt ab. Daraus entsteht ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot, das Ischämie, metabolische Veränderungen, vorübergehende diastolische und systolische Dysfunktion, elektrokardiografische Veränderungen und schließlich Symptome hervorruft.
Die Beziehung zwischen anatomischer Stenose und Ischämie ist jedoch unvollkommen. Läsionslänge, Gefäßdurchmesser, diffuse Erkrankung, Aortendruck, mikrovaskuläre Widerstände und Kollateralkreisläufe beeinflussen Druckgradient und Fluss. Deshalb kann eine visuell mittelgradige Stenose physiologisch relevant oder irrelevant sein, während eine diffuse Erkrankung ohne hochgradige fokale Einengungen zu einem erheblichen Druckverlust entlang des Gefäßes führen kann. Die invasive Koronarphysiologie wurde gerade zur Messung dieser funktionellen Komponente entwickelt.

Das atherosklerotisch veränderte Endothel verliert einen Teil seiner normalen Fähigkeit zur Regulation des Gefäßtonus, während eine mikrovaskuläre Dysfunktion gleichzeitig mit einer epikardialen Erkrankung bestehen kann. Die fixe Einengung der Koronararterie ist daher nur eine Komponente des Perfusionsdefizits. Dynamische Vasokonstriktion, Störungen der Mikrozirkulation und ein erhöhter Bedarf können zur Symptommanifestation beitragen und erklären die Variabilität der Ischämieschwelle bei demselben Patienten.
Die gefährlichste Krankheitsphase tritt ein, wenn die Plaqueoberfläche ihre Integrität verliert und Blut mit hochthrombogenem Material oder einer denudierten Endotheloberfläche in Kontakt kommt. Die Exposition von Tissue Factor, Kollagen und anderen Bestandteilen induziert Adhäsion, Aktivierung und Aggregation von Thrombozyten und aktiviert die Gerinnung mit Bildung von Thrombin und Fibrin. Größe des Thrombus, Geschwindigkeit der endogenen Fibrinolyse, Gefäßtonus und Läsionsgeometrie bestimmen, ob das Ereignis klinisch stumm bleibt, eine Progression der Stenose verursacht oder ein akutes Koronarsyndrom auslöst.

Pathologische Anatomie, Entwicklung und Phänotypen der Koronarplaque

Die normale Koronararterienwand besteht aus Intima, Media und Adventitia. Die Atherosklerose betrifft primär die Intima, verändert mit fortschreitender Erkrankung jedoch die gesamte Gefäßarchitektur tiefgreifend und beeinflusst Media, äußere elastische Lamina, Vasa vasorum, Adventitia und perivaskuläres Fettgewebe. Das Koronaratherom ist in der Regel exzentrisch, und ein Gefäßquerschnitt kann gleichzeitig Regionen mit unterschiedlicher Gewebezusammensetzung enthalten.
Frühe Veränderungen können lange vor klinischen Manifestationen auftreten. Ansammlungen intimärer Schaumzellen bilden die sogenannten Fettstreifen, die jedoch nicht automatisch als unvermeidliche Vorläufer klinisch relevanter Plaques betrachtet werden dürfen. Die Progression zu fortgeschrittenen Läsionen erfordert eine anhaltende atherogene Exposition, Lipidretention und die Entwicklung komplexerer struktureller Veränderungen.

Ein wichtiger Schritt ist die extrazelluläre Lipidakkumulation innerhalb einer verdickten, proteoglykanreichen Intima, die in der modernen Pathologie als pathological intimal thickening bezeichnet wird. Das Zusammenfließen von Lipidablagerungen, Zelltod und zunehmenden Zelltrümmern führt anschließend zur Bildung des nekrotischen Kerns und damit zum Übergang zum Fibroatherom.
Das Fibroatherom enthält einen lipid-nekrotischen Kern, der von einer hauptsächlich aus Kollagen, glatten Muskelzellen und extrazellulärer Matrix bestehenden Kappe bedeckt ist. Der relative Anteil dieser Komponenten variiert erheblich. Eine dicke, kollagenreiche Kappe bietet tendenziell eine höhere mechanische Widerstandsfähigkeit, während eine dünne Kappe mit ausgeprägter Makrophageninfiltration und geringerem Anteil glatter Muskelzellen Merkmale aufweist, die mit einer Ruptur assoziiert sind.

Das Thin-cap fibroatheroma oder TCFA ist die klassische histologische Läsion, die als Vorläufer einer Ruptur gilt. In der traditionellen pathologischen Definition besitzt es einen großen nekrotischen Kern, der von einer weniger als 65 µm dicken, von Makrophagen infiltrierten fibrösen Kappe bedeckt ist, ohne darüberliegenden luminalen Thrombus. Dieser Schwellenwert stammt aus histopathologischen Untersuchungen und darf nicht als absolute biologische Grenze verstanden werden.
Für Ereignisse verantwortliche Plaques sind im Koronarbaum nicht gleichmäßig verteilt. Hochrisikoläsionen und Rupturen liegen häufig in proximalen und mittleren Segmenten der großen epikardialen Arterien, wo Gefäßgeometrie, Bifurkationen und Scherstressmuster Atherogenese und Destabilisierung begünstigen können. Die Lokalisation ist auch klinisch bedeutsam, weil eine proximale Thrombose eine größere Myokardmenge gefährden kann.

Während des frühen Wachstums kann die Zunahme des Plaquevolumens von einer Erweiterung der äußeren elastischen Membran begleitet werden. Dieses expansive Remodeling ermöglicht die Aufnahme einer erheblichen Menge atherosklerotischen Gewebes ohne proportionalen Verlust des Lumens. Daher schließt eine angiografisch nur gering veränderte Koronararterie eine relevante Erkrankung der Gefäßwand nicht zwangsläufig aus.
Das Remodeling kann später unzureichend werden oder konstriktive Merkmale annehmen und dadurch zu einer fortschreitenden Einengung führen. Chronisch fibrotische Läsionen können ein deutlich reduziertes Lumen aufweisen, während andere biologisch aktive Plaques relativ gering stenotisch bleiben. Stenosegrad und Thromboserisiko sind daher nur teilweise miteinander korrelierte Eigenschaften.

Die Kalzifizierung umfasst ein Spektrum von mikroskopischen Ablagerungen bis zu großen konfluierenden Kalzifikationen. Mikrokalzifikationen innerhalb einer dünnen Kappe können Heterogenitäten der elastischen Eigenschaften erzeugen und mechanischen Stress lokal konzentrieren. Eine dichte Makrokalzifizierung ist häufig Ausdruck einer chronischeren Erkrankung und kann Heilungs- und Stabilisierungsprozesse begleiten, bleibt jedoch zugleich ein Marker einer hohen gesamten atherosklerotischen Last.
Diese Unterscheidung erklärt ein scheinbar paradoxes Phänomen unter wirksamer lipidsenkender Therapie: Das klinische Risiko kann sinken, während einzelne Plaques dichter kalzifizieren. Eine Zunahme der Kalziumdichte entspricht daher nicht zwangsläufig einer gefährlichen biologischen Progression. Der gesamte Koronarkalziumscore behält dagegen eine starke prognostische Bedeutung, weil er die kumulative Menge der beim Patienten entstandenen kalzifizierten Atherosklerose widerspiegelt.

Eine Plaqueruptur entsteht, wenn eine Kontinuitätsunterbrechung die fibröse Kappe durchdringt und das Blut mit dem nekrotischen Kern in Verbindung bringt. Lipidmaterial, Tissue Factor und exponierte Matrix lösen rasch eine Thrombusbildung aus. Der Thrombus kann nicht okklusiv, intermittierend oder vollständig okklusiv sein, und eher seine Ausdehnung als die isolierte Plaquemorphologie bestimmt die unmittelbare klinische Präsentation.
Die Ruptur tritt bevorzugt in Bereichen mit ausgedünnter und entzündeter Kappe auf, häufig an den Plaqueschultern, wo Geometrie und mechanische Diskontinuitäten die Belastung erhöhen können. Makrophagen, Matrixabbau und verminderte Kollagensynthese tragen zur Gewebefragilität bei. Eine Ruptur ist jedoch nicht das unvermeidliche Ergebnis jedes TCFA: Viele Hochrisikoläsionen bleiben stumm, entwickeln sich weiter, bilden sich teilweise zurück oder heilen.

Die oberflächliche Erosion stellt einen anderen Mechanismus dar. Histologisch ist sie durch einen Thrombus über einer Plaque mit intakter fibröser Kappe, aber fehlender normaler Endothelbedeckung im betroffenen Bereich gekennzeichnet. Die zugrunde liegende Läsion ist tendenziell relativ reich an glatten Muskelzellen und Proteoglykanen und kann einen weniger ausgeprägten Lipidkern als klassische rupturierte Plaques aufweisen.
Zur Pathogenese der Erosion gehören Wechselwirkungen zwischen veränderten Strömungsverhältnissen, Endothelschädigung oder -desquamation, einer hyaluronsäurereichen Matrix, der Aktivierung von Pattern-recognition-Rezeptoren, Neutrophilen und der Bildung von neutrophil extracellular traps. Die denudierte Oberfläche fördert Thrombozytenadhäsion und die Bildung eines häufig thrombozytenreichen Thrombus. In aktuellen Serien macht die Erosion heute ungefähr ein Drittel der akuten Koronarsyndrome aus, mit Unterschieden zwischen Populationen und eingesetzten Methoden.

In vivo kann die OCT die Endothelschicht nicht zuverlässig direkt darstellen; die intrakoronare Diagnose einer Erosion ist daher inferenziell und beruht vor allem auf einem Thrombus über einer Plaque mit fibrous cap intact und fehlendem Rupturhinweis. Die mittels OCT identifizierte „plaque erosion“ muss somit von der strengen histologischen Definition unterschieden werden, die am pathologischen Präparat möglich ist.
Ein weiterer, neuerdings genauer neu definierter Phänotyp ist die Plaquefissur. Die Fissur ist ein seitlicher Einriss, der die relativ dicke fibröse Kappe einer exzentrischen Läsion durchzieht und in einem kleinen nekrotischen Kern endet. Sie ist mit einer intraplaquären Thrombose und im Allgemeinen geringer oder fehlender luminaler Thrombose verbunden und unterscheidet sich damit von der klassischen Ruptur, die eine breitere Verbindung zwischen Blut und nekrotischem Kern erzeugt.

Der eruptive kalzifizierte Knoten ist ein selteneres Substrat einer Koronarthrombose. Er ist durch Fragmente dichten Kalziums gekennzeichnet, die in das Lumen vorwölben, Kappe und Endothelbedeckung unterbrechen und mit Fibrin- und Thrombusablagerung einhergehen. Er muss von einer einfachen nodulären Kalzifizierung unterschieden werden, die von intakter Kappe und intaktem Endothel bedeckt ist und für sich allein keine thrombotische Läsion darstellt.
Kalzifizierte Knoten sind klinisch besonders relevant in stark kalzifizierten Segmenten, die wiederholten mechanischen Verformungen ausgesetzt sind. Höheres Alter, chronische Nierenerkrankung und Diabetes sind häufig mit einer stärkeren koronaren Kalziumlast assoziiert. Noduläre Läsionen können zudem bei perkutanen Eingriffen aufgrund der Kalziumrigidität, der erschwerten Stentexpansion und der Möglichkeit einer Kalziumprotrusion ein technisches Problem darstellen.

Nicht okklusive thrombotische Ereignisse können unbemerkt bleiben. Ein über einer Ruptur oder Erosion entstandener Thrombus kann zunehmend organisiert, in die Gefäßwand eingebaut und durch Matrix ersetzt werden. Wiederholte Episoden der Plaqueheilung erzeugen aufeinanderfolgende Schichten fibrösen Gewebes und können ohne jedes erkannte klinische Ereignis zu einer allmählichen, „stufenweisen“ Zunahme des Läsionsvolumens führen.
Schichtungen innerhalb der Plaque, die histologisch und durch intrakoronare Bildgebung dokumentiert werden können, belegen diese Vorgeschichte von Schädigung und Reparatur. Der Heilungsprozess ist protektiv, weil er eine fortbestehende thrombogene Exposition verhindert, kann jedoch gleichzeitig zum Wachstum der Stenose beitragen. Fortgeschrittene Atherosklerose ist daher als dynamisches Gleichgewicht zwischen Lipidablagerung, Entzündung, Oberflächenschädigung, Thrombose und Reparatur zu verstehen.

Eine intraplaquäre Blutung kann das Atheromvolumen auch ohne luminale Thrombose rasch vergrößern. In die Läsion gelangte Erythrozyten bringen cholesterinreiche Membranen ein, während Häm und Eisen oxidativen Stress und Entzündung verstärken können. Intraplaquäre Blutungen sind daher mit Merkmalen von Progression und Instabilität assoziiert.
Die Neoangiogenese bildet das strukturelle Substrat vieler intraplaquärer Blutungen. Die Mikrogefäße der Plaque sind fragil, besitzen nicht die normale strukturelle Reife und sind für Zellen und Plasmaproteine durchlässig. Eine zunehmende entzündliche Last und der metabolische Bedarf der Plaque können die Angiogenese weiter fördern und einen Kreislauf erzeugen, in dem Wachstum, Gewebehypoxie, Neovaskularisation und Blutung einander verstärken.

Entzündliches Gewebe ist nicht gleichmäßig verteilt. Makrophagen und Lymphozyten können sich in Kappe und Schultern der Läsion konzentrieren, während andere Regionen überwiegend fibrotisch oder kalzifiziert werden. Deshalb kann dieselbe Plaque gleichzeitig lipidreiches, fibröses und kalzifiziertes Gewebe mit unterschiedlichen biologischen und mechanischen Eigenschaften enthalten.
Die heutige Beurteilung einer Hochrisikoplaque berücksichtigt daher zahlreiche Merkmale: große Plaquelast, lipid-nekrotischen Kern, dünne Kappe, Makrophagenentzündung, Endothelschädigung, positives Remodeling, intraplaquäre Blutung, Neovaskularisation, Cholesterinkristalle, Mikrokalzifikationen, oberflächliche kalzifizierte Knoten und ungünstige lokale hämodynamische Bedingungen. Diese Eigenschaften erhöhen probabilistisch das Risiko, erlauben jedoch keine sichere Vorhersage des Schicksals einer einzelnen Läsion.

Die jüngste wissenschaftliche Position betont deshalb, dass der Begriff „vulnerable Plaque“, traditionell nahezu synonym mit einem rupturgefährdeten TCFA, zu eng gefasst ist. Akute Koronarsyndrome können durch Ruptur, Erosion oder kalzifizierten Knoten entstehen, die unterschiedliche Vorläufer besitzen. Die Risikobeurteilung muss daher alle wesentlichen Wege zur Thrombose erfassen und mit patientenspezifischen Faktoren integrieren.
Das einer einzelnen Hochrisikoplaque zurechenbare Ereignisrisiko ist zudem geringer, als frühe konzeptionelle Modelle zunächst vermuten ließen. Viele prospektiv identifizierte Läsionen verursachen während der Nachbeobachtung keine Ereignisse, während das Risiko bei hoher gesamter atherosklerotischer Last steigt. Dadurch verlagert sich der therapeutische Schwerpunkt von der Suche nach einer einzelnen, zur Ruptur „bestimmten“ Läsion hin zur systemischen Behandlung des gesamten atherosklerotischen Patienten.

Koronarplaques eines einzelnen Menschen können sich gleichzeitig in unterschiedlichen Stadien befinden. Eine Koronararterie kann stabile fibrotische Läsionen, TCFA, kalzifizierte Segmente, verheilte Plaques und Bereiche mit minimaler Erkrankung enthalten. Die multifokale und zeitlich dynamische Natur der Erkrankung erklärt, weshalb die Revaskularisation einer Stenose nicht vor späteren Komplikationen anderer Plaques schützt und weshalb die systemische Behandlung kausaler Faktoren auch nach technisch perfekter PCI oder Bypassoperation unverzichtbar bleibt.
Eine intensive lipidsenkende Therapie kann diese Landschaft verändern. Eine ausgeprägte Senkung atherogener Lipoproteine vermindert den Zustrom neuen Cholesterins in die Gefäßwand, reduziert schrittweise die lipidreiche und entzündliche Komponente, kann eine relative Zunahme des fibrösen Anteils fördern und führt in einigen Bildgebungsstudien zu einer geringen volumetrischen Regression der Plaques. Der klinische Nutzen beruht daher nicht nur auf einer Verringerung der Stenose, die minimal sein kann, sondern vor allem auf der Veränderung der Biologie des gesamten Koronarbaums.

Die unter Therapie beobachtete Kalzifizierung muss im selben Kontext interpretiert werden. Eine höhere Kalziumdichte kann den Umbau einer lipidreichen, entzündlichen Läsion in eine stärker fibrotische und mineralisierte Struktur begleiten. Deshalb ist die Progression des Kalziumscores kein zuverlässiger Parameter, um bei einem einzelnen Patienten ein Versagen der Statintherapie zu beurteilen, und serielle CAC-Messungen dürfen nicht mit einer biologischen Beurteilung des Therapieansprechens gleichgesetzt werden.
Schließlich bestimmt die Interaktion zwischen Gefäßwand, Blut und dem versorgten Myokard die klinische Relevanz jeder Läsion. Eine kleine Thrombose kann klinisch stumm bleiben, wenn sie rasch lysiert wird; eine Thrombose in derselben Art von Plaque kann einen ausgedehnten Infarkt verursachen, wenn sie einen großen proximalen Ast verschließt; eine schwere Stenose kann ohne Thrombose Ischämie auslösen; eine gering stenotische Plaque kann plötzlich ein tödliches Ereignis verursachen. Diese Heterogenität bildet die pathologisch-anatomische Grundlage der großen klinischen Variabilität der koronaren Atherosklerose.

Klinische Manifestationen

Während eines großen Teils ihres natürlichen Verlaufs ist die koronare Atherosklerose asymptomatisch. Das Vorliegen einer Plaque verursacht für sich genommen keinen Schmerz, und das arterielle Remodeling kann über viele Jahre ein ausreichendes Lumen erhalten. Die Erkrankung wird daher häufig zufällig durch Koronarkalzifikationen entdeckt, die in einer aus anderen Gründen durchgeführten CT sichtbar sind, durch ein Calcium-Scoring oder durch eine CCTA im Rahmen der diagnostischen Abklärung von Symptomen, die noch nicht sicher dem Herzen zugeordnet wurden.
Wird der Patient symptomatisch, muss die Anamnese mit einer präzisen Charakterisierung der Beschwerden beginnen. Aktuelle Leitlinien bevorzugen eine direkte Beschreibung der Symptome gegenüber der traditionellen starren Einteilung in „typische“ oder „atypische“ Schmerzen. Zu erfassen sind Lokalisation, Qualität, Dauer, auslösende Faktoren, Belastungsschwelle, Art des Abklingens, Ausstrahlung, Begleitsymptome, zeitlicher Verlauf und Beziehung zu körperlicher Aktivität, emotionalem Stress, Kälteexposition und Mahlzeiten.

Die klassische chronische Manifestation ist ein retrosternales thorakales Missempfinden, das als Druck, Schweregefühl, Enge oder Beklemmung beschrieben wird, relativ reproduzierbar durch einen erhöhten myokardialen Bedarf ausgelöst wird und in Ruhe oder nach sublingualem Nitrat abklingt. Die Ausstrahlung kann einen oder beide Arme, Schultern, Hals, Unterkiefer, Rücken oder Epigastrium betreffen. Die Dauer beträgt gewöhnlich Minuten; ein extrem kurzer, stechender und momentaner Schmerz oder ein über viele Stunden unverändert anhaltender Schmerz weist eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine Myokardischämie auf, ohne diese allein dadurch ausschließen zu können.
Die Ischämieschwelle hängt von der Beziehung zwischen Bedarf und Fähigkeit zur Steigerung des Koronarflusses ab. Körperliche Belastung, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Kälte und adrenerger Stress erhöhen den Sauerstoffverbrauch und können Symptome auslösen. Bei hämodynamisch relevanten Stenosen kann der Ruhefluss ausreichend bleiben, während die bei Belastung erforderliche Steigerung nicht mehr erreicht werden kann.

Belastungsdyspnoe kann ein Anginaäquivalent darstellen. Eine vorübergehende Ischämie kann durch diastolische Dysfunktion und, bei größerer Ausdehnung, eine verminderte systolische Funktion die linksventrikulären Füllungsdrücke erhöhen. Der Patient kann deshalb vor allem Dyspnoe, verminderte Belastungstoleranz, Ermüdbarkeit oder Schwächegefühl statt Brustschmerzen wahrnehmen.
Weniger klassische Präsentationen sind bei älteren Menschen, Patienten mit Diabetes, Frauen und Personen mit Komorbiditäten, die Wahrnehmung oder Ausdruck der Symptome verändern, besonders wichtig. Übelkeit, Schwitzen, Dyspnoe, Müdigkeit, epigastrischer Schmerz oder Beschwerden im Unterkiefer können Brustschmerzen begleiten oder ersetzen. Keine dieser Präsentationen ist jedoch spezifisch, und die Diagnose muss aus der Integration von klinischem Bild und Untersuchungsbefunden hervorgehen.

Die zeitliche Stabilität der Symptome ist entscheidend. Ein relativ reproduzierbares und im Verlauf unverändertes belastungsabhängiges Beschwerdebild spricht für ein chronisches Koronarsyndrom, während neu aufgetretener Ruheschmerz, eine deutliche Zunahme von Häufigkeit oder Intensität der Episoden, eine niedrigere Auslöseschwelle oder prolongierter Schmerz den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom begründen und eine sofortige Beurteilung mit EKG und hochsensitivem kardialem Troponin erfordern.
Eine akute Thrombose auf einer Plaque kann ein Spektrum von vorübergehender Ischämie ohne Nekrose bis zum Myokardinfarkt mit oder ohne persistierende ST-Strecken-Hebung verursachen. STEMI, NSTEMI und instabile Angina beschreiben die klinisch-elektrokardiografische Präsentation und das Vorliegen oder Fehlen einer Nekrose, nicht den morphologischen Plaquemechanismus. Sowohl Ruptur als auch Erosion können abhängig von Ausmaß, Persistenz und Lokalisation der Thrombose unterschiedliche klinische Phänotypen verursachen.

Beim akuten Infarkt ist der Schmerz häufig stärker und länger anhaltend als bei chronischer Angina und kann in Ruhe auftreten. Begleitend können Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Unruhe, Todesangst oder Synkope auftreten. Das Fehlen von Schmerzen schließt einen Infarkt nicht aus, insbesondere bei älteren, diabetischen oder schwer beeinträchtigten Patienten.
Ein Teil der Infarkte verläuft stumm oder oligosymptomatisch und wird erst später aufgrund elektrokardiografischer Auffälligkeiten, regionaler Wandbewegungsstörungen, einer in der Magnetresonanztomografie dokumentierten Narbe oder funktioneller Folgen erkannt. Eine diabetische autonome Neuropathie kann die Wahrnehmung ischämischer Schmerzen vermindern, doch eine stumme Ischämie ist auch bei Menschen ohne Diabetes möglich.

Der plötzliche Herztod kann die erste Manifestation der Erkrankung sein. Akute Ischämie und Infarkt können eine ausgeprägte elektrische Instabilität erzeugen und ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern auslösen. Bei anderen Patienten beruht der plötzliche Herztod auf Narben früherer Infarkte, die das anatomische Substrat ventrikulärer Reentry-Kreisläufe bilden.
Eine zunehmend schwere Stenose kann zu chronischer Ischämie und der Ausbildung von Kollateralkreisläufen führen. Kollateralen können die Schwere der Ischämie mindern und die Symptome verändern, zeigen jedoch weder eine Normalisierung der Perfusion an noch beseitigen sie das mit diffuser Erkrankung verbundene Risiko. Ein chronischer Totalverschluss kann bei gut entwickelter Kollateralversorgung überraschend oligosymptomatisch sein oder zu stark beeinträchtigender Angina und ausgedehnter Ischämie führen.

Der durch wiederholte oder ausgedehnte Infarkte verursachte Myokardverlust kann sich zu einer ischämischen Kardiomyopathie entwickeln. In diesem Stadium können vor allem Dyspnoe, Orthopnoe, verminderte Belastungstoleranz, Ödeme, Asthenie oder wiederholte Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz auftreten, während Angina fehlen kann. Eine Vorgeschichte früherer Koronarsyndrome, Revaskularisationen oder entsprechender Risikofaktoren kann auf die ischämische Ätiologie hinweisen.
In der Anamnese müssen systematisch die Determinanten der Krankheitswahrscheinlichkeit und Prognose erfasst werden: Alter, aktuelles oder früheres Rauchen, Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Nierenerkrankung, Adipositas, körperliche Aktivität, vorausgegangene kardiovaskuläre Ereignisse, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrovaskuläre Ereignisse, chronisch-entzündliche Erkrankungen und Familienanamnese einer vorzeitigen koronaren Herzkrankheit.

Die bereits eingenommene Therapie liefert wesentliche Informationen. Zu dokumentieren sind lipidsenkende Behandlung und Adhärenz, Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien, Antihypertensiva, Antianginosa sowie Medikamente gegen Diabetes und Herzinsuffizienz. Das Auftreten von Symptomen trotz scheinbar adäquater Behandlung erfordert die Unterscheidung zwischen Krankheitsprogression, mangelnder Adhärenz, nicht erreichten Zielwerten, nicht epikardialen Ischämiemechanismen und alternativen Diagnosen.
Eine Eigen- oder Familienanamnese deutlich erhöhter LDL-Werte, sehr früher Koronarereignisse oder das Vorliegen von Sehnenxanthomen muss an eine familiäre Hypercholesterinämie denken lassen. Ein erhöhtes Lp(a) kann einen Teil des Residualrisikos oder eine ausgeprägte familiäre Häufung erklären, selbst wenn LDL-C nicht außergewöhnlich erhöht ist.

Die körperliche Untersuchung kann bei einem Patienten mit koronarer Atherosklerose selbst in fortgeschrittenen Stadien vollständig normal sein. Es gibt kein spezifisches körperliches Zeichen, das das Vorliegen einer Plaque bestätigen oder ausschließen kann. Die Untersuchung dient vielmehr dazu, hämodynamische Instabilität, kardiale Folgen der Erkrankung, Begleiterkrankungen, Zeichen einer Atherosklerose in anderen Gefäßgebieten und Manifestationen prädisponierender Erkrankungen zu erkennen.
Die Beurteilung beginnt mit Allgemeinzustand und Vitalparametern: Herzfrequenz, Blutdruck, gegebenenfalls Sauerstoffsättigung sowie Zeichen von Hypoperfusion oder Atemnot. Hypotonie, persistierende Tachykardie, Bewusstseinsveränderung, kalte Haut, Oligurie oder Hypoxämie im Rahmen eines ischämischen Syndroms können auf eine hämodynamische Beeinträchtigung hinweisen und erfordern eine dringliche Behandlung.

Bei der kardialen Untersuchung wird nach drittem oder viertem Herzton, neuen Herzgeräuschen, Veränderungen der Herztöne und Stauungszeichen gesucht. Ein neues systolisches Geräusch nach einem Infarkt kann auf eine ischämische Mitralinsuffizienz oder eine mechanische Komplikation hinweisen. Pulmonale Rasselgeräusche, erhöhter jugularvenöser Druck, Ödeme und andere Stauungszeichen dokumentieren dagegen die hämodynamischen Folgen der Herzinsuffizienz.
Das Tasten der peripheren Pulse und die Suche nach Zeichen einer peripheren arteriellen Erkrankung ermöglichen die Erkennung eines polyvaskulären Phänotyps, der mit besonders hohem Risiko verbunden ist. Gefäßgeräusche können auf eine Erkrankung anderer Gefäßgebiete hinweisen, ihr Fehlen schließt eine systemische Atherosklerose jedoch nicht aus.

Sehnenxanthome, insbesondere an der Achillessehne und den Strecksehnen der Hände, sind ein wichtiger Befund bei Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie. Xanthelasmen und Arcus corneae besitzen eine deutlich geringere Spezifität, insbesondere mit zunehmendem Alter; ein sehr früh auftretender Arcus corneae kann im passenden Kontext jedoch den klinischen Verdacht unterstützen.
Bei akutem Brustschmerz muss die Untersuchung gleichzeitig nach potenziell tödlichen Alternativdiagnosen suchen. Unterschiede von Puls oder Blutdruck, neurologische Defizite oder ein Geräusch einer Aorteninsuffizienz können auf eine Aortendissektion hinweisen; Tachykardie, Hypoxie und Zeichen einer Venenthrombose können eine Lungenembolie vermuten lassen; ein Perikardreiben und lageabhängiger Schmerz sprechen für eine Perikarditis. Die Koronarbeurteilung darf daher nicht isoliert vom Notfallkontext erfolgen.

Die Beziehung zwischen Symptomen und Anatomie kann komplex sein. Patienten mit nicht obstruktiven Plaques können aufgrund endothelialer Dysfunktion, Vasospasmus oder mikrovaskulärer Dysfunktion Angina aufweisen, während manche Patienten mit schweren Stenosen aufgrund geringer Aktivität, Neuropathie, schrittweiser Adaptation oder Kollateralkreisläufen oligosymptomatisch sind. Die Schmerzintensität ist daher kein verlässliches Maß für die atherosklerotische Last.
Das Auftreten von Symptomen nach einer früheren Revaskularisation erfordert eine erneute Analyse des gesamten Koronarsystems. Mögliche Ursachen sind die Progression nativer Plaques, Restenose, Stentthrombose, Graftdegeneration, Ischämie bei diffuser Erkrankung, mikrovaskuläre Dysfunktion und nicht kardiale Ursachen. Eine vorausgegangene PCI macht eine neue atherosklerotische Manifestation daher nicht unwahrscheinlich.

Die klinische Beurteilung muss schließlich nicht nur klären, ob die Symptome ischämisch sein könnten, sondern auch ihren funktionellen Schweregrad bestimmen. Häufigkeit der Episoden, zur Auslösung erforderliche Aktivität, Einschränkung normaler Tätigkeiten, Ansprechen auf die Therapie und Auswirkung auf die Lebensqualität sind entscheidend für die Festlegung der Intensität der antianginösen Therapie und die Entscheidung über weitere Untersuchungen oder eine Revaskularisation.

Untersuchungen und Diagnose

Für die koronare Atherosklerose im pathologisch-anatomischen Sinn gibt es keine einheitlichen offiziellen internationalen Diagnosekriterien, wie sie für einige andere Erkrankungen existieren. Die Diagnose ergibt sich aus dem anatomischen Nachweis einer Koronarplaque oder dem Nachweis einer atherosklerotischen koronaren Herzkrankheit im passenden klinischen Kontext. Darüber hinaus müssen drei Fragestellungen getrennt werden: das Vorliegen von Atherosklerose, das Vorliegen einer obstruktiven Stenose und das Vorliegen einer durch die Läsion verursachten Ischämie.
Nach den ESC-Leitlinien 2024 zu chronischen Koronarsyndromen erfolgt die Beurteilung symptomatischer Patienten schrittweise. Zunächst werden Symptome, Allgemeinzustand, Risikofaktoren und mögliche Instabilitätsmerkmale erfasst; anschließend werden EKG, geeignete Laboruntersuchungen und, wenn indiziert, eine Echokardiografie durchgeführt; danach wird die klinische Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit geschätzt und der am besten geeignete anatomische oder funktionelle Test ausgewählt.

Jeder Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom unterbricht den elektiven Algorithmus. Neu aufgetretener oder anhaltender Ruheschmerz, hämodynamische Instabilität, ischämische EKG-Veränderungen oder andere Warnzeichen erfordern einen dringlichen Pfad auf Grundlage eines 12-Kanal-EKGs, hochsensitiven kardialen Troponins und einer Risikostratifizierung, mit raschem Zugang zur invasiven Koronarangiografie, wenn diese indiziert ist.
Bei der chronischen Beurteilung kann das Ruhe-EKG selbst bei relevanter koronarer Herzkrankheit normal sein. Q-Zacken können auf einen früheren Infarkt hinweisen; Veränderungen der ST-Strecke oder T-Welle können Ischämie oder andere Zustände widerspiegeln; Erregungsleitungsstörungen, Hypertrophie und Arrhythmien verändern die Gesamtbeurteilung und können die Wahl des nächsten Tests beeinflussen. Keine Ruhe-EKG-Veränderung ist spezifisch für eine atherosklerotische Plaque.

Die initialen Laboruntersuchungen dienen unterschiedlichen diagnostischen und prognostischen Zwecken. Lipidprofil, Glukose und HbA1c, Blutbild, Kreatinin mit Abschätzung der Nierenfunktion und weitere ausgewählte Untersuchungen ermöglichen die Charakterisierung von Risikofaktoren und Komorbiditäten. Anämie, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder andere Erkrankungen können zudem ischämische Symptome verschlechtern, indem sie Sauerstoffbedarf oder Sauerstofftransport verändern.
Das Lipidprofil muss mindestens Gesamtcholesterin, HDL-C, Triglyceride sowie eine Schätzung oder Messung von LDL-C umfassen. Non-HDL-C entspricht der gesamten in atherogenen Partikeln enthaltenen Cholesterinmenge und ist besonders bei erhöhten Triglyceriden hilfreich. ApoB kann zusätzliche Information liefern, wenn eine Diskordanz zwischen LDL-C und Partikelzahl vermutet wird, insbesondere bei Diabetes, Hypertriglyzeridämie und nach Erreichen sehr niedriger LDL-C-Werte.

Die US-amerikanischen Leitlinien 2026 empfehlen die Messung von Lp(a) mindestens einmal im Erwachsenenalter zur Risikobeurteilung. Eine Konzentration von mindestens 125 nmol/L oder 50 mg/dL wird als erhöhtes Risikoniveau verwendet, wobei anerkannt wird, dass die Risikobeziehung kontinuierlich ist und sich molare und massenbezogene Einheiten wegen der Variabilität der apo(a)-Isoformen nicht mit einem einzigen universellen Faktor ineinander umrechnen lassen.
Hochsensitives C-reaktives Protein kann zur Charakterisierung des inflammatorischen Residualrisikos beitragen, diagnostiziert jedoch keine koronare Atherosklerose. Ebenso kann kein zirkulierender Entzündungsbiomarker bei einem einzelnen Patienten eine instabile Koronarplaque mit ausreichender Spezifität identifizieren.

Kardiales Troponin ist ein Biomarker für Myokardschädigung, nicht für Atherosklerose. Ein dynamischer Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins mit mindestens einem Wert oberhalb des geschlechtsspezifischen 99. Perzentils ermöglicht im geeigneten Kontext zusammen mit einem oder mehreren klinischen, elektrokardiografischen oder bildgebenden Nachweisen einer akuten Myokardischämie die Diagnose eines Myokardinfarkts gemäß der universellen Definition. Ein normales Troponin schließt auch eine ausgedehnte koronare Atherosklerose nicht aus.
Die transthorakale Echokardiografie beurteilt globale und regionale Ventrikelfunktion, Herzklappen und alternative Diagnosen. Eine regionale Kontraktilitätsminderung kann auf Ischämie oder einen vorausgegangenen Infarkt hinweisen, lokalisiert jedoch nicht zwangsläufig präzise die verantwortliche Plaque. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion besitzt bei bekannter koronarer Herzkrankheit zudem eine wichtige prognostische Bedeutung.

Bei Patienten mit Symptomen, die mit einem chronischen Koronarsyndrom vereinbar sind, empfiehlt die ESC 2024 die Abschätzung der risk factor-weighted clinical likelihood einer obstruktiven epikardialen koronaren Herzkrankheit unter Einbeziehung von Alter, Geschlecht, Symptomcharakteristika und den wichtigsten Risikofaktoren. Das Modell muss bei klinischen, elektrokardiografischen, echokardiografischen oder bildgebenden Befunden, welche die Wahrscheinlichkeit wesentlich verändern, entsprechend weiter angepasst werden.
Bei einer sehr niedrigen Wahrscheinlichkeit von höchstens 5% kann im Allgemeinen erwogen werden, weitere Tests zurückzustellen, sofern keine anderen klinischen Gründe vorliegen. Im niedrigen Bereich über 5% bis 15% muss der Nutzen weiterer Diagnostik individualisiert werden, und der Calcium-Score kann die Reklassifizierung unterstützen. Bei über 15% bis 50% ist die Wahrscheinlichkeit moderat, bei über 50% bis 85% hoch und bei über 85% sehr hoch; in diesen Bereichen nimmt abhängig vom Kontext die Indikation zur funktionellen Bildgebung oder invasiven Koronarangiografie schrittweise zu.

Der coronary artery calcium score mittels CT ohne Kontrastmittel quantifiziert die Koronarkalzifizierung, üblicherweise anhand des Agatston-Scores. Das Vorliegen von Koronarkalzium belegt eine kalzifizierte koronare Atherosklerose, und die Kalziumlast besitzt eine starke prognostische Bedeutung. Der Test ist besonders nützlich zur präventiven Risikostratifizierung ausgewählter Personen, bei denen die therapeutische Entscheidung noch unsicher ist.
Ein CAC von null kennzeichnet eine Population mit im Allgemeinen niedrigem Risiko, beweist jedoch nicht das absolute Fehlen einer Atherosklerose. Nicht kalzifizierte Plaques können insbesondere bei jüngeren Personen, symptomatischen Patienten oder bestimmten Hochrisikokonstellationen vorhanden sein. Ein CAC von null darf daher bei einem Patienten mit klinisch relevantem Verdacht nicht als einzige Methode zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit verwendet werden.

Die CCTA ist die wichtigste nicht invasive Methode zum direkten Nachweis von Koronarplaques und zur Darstellung der Lumenanatomie. Sie ermöglicht die Identifikation kalzifizierter, nicht kalzifizierter und gemischter Läsionen, die Abschätzung des Stenosegrades, die Beurteilung von Verteilung und Krankheitslast sowie die Erkennung von Hochrisikoanatomien. In den ESC-Leitlinien 2024 ist sie besonders als initialer Test bei Patienten mit niedriger bis moderater Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit indiziert.
Der wichtigste konzeptionelle Vorteil der CCTA gegenüber der Luminografie ist die Darstellung der Koronararterienwand. Damit gewinnt eine nicht obstruktive Plaque diagnostische und prognostische Relevanz und ermöglicht die Erkennung einer Erkrankung, die durch ausschließlich auf Ischämie fokussierte Tests oder durch die Koronarangiografie bei positivem Remodeling unterschätzt werden könnte.

Zu den CCTA-Merkmalen, die mit Hochrisikoplaques assoziiert sind, gehören niedrige Attenuation, positives Remodeling, punktförmige Kalzifikationen und das Napkin-ring-Zeichen. Diese Befunde erhöhen statistisch das Ereignisrisiko und können zur Stratifizierung beitragen, sind aber nicht pathognomonisch und identifizieren nicht mit Sicherheit jene Plaque, die künftig ein akutes Koronarsyndrom auslösen wird.
Der prozentuale anatomische Stenosegrad darf nicht automatisch mit der hämodynamischen Relevanz gleichgesetzt werden. Insbesondere bei mittelgradigen Stenosen kann die CCTA durch funktionelle Bildgebung oder in ausgewählten Situationen durch computergestützte Verfahren zur Abschätzung der Koronarphysiologie ergänzt werden. Die Wahl hängt von Untersuchungsqualität, klinischer Wahrscheinlichkeit, lokaler Verfügbarkeit und der möglichen Notwendigkeit einer anschließenden invasiven Koronarangiografie ab.

Zur funktionellen Bildgebung gehören Stressechokardiografie, Single-Photon-Emissionscomputertomografie, PET und kardiale Stress-Magnetresonanztomografie. Diese Verfahren diagnostizieren die Plaque nicht direkt, sondern klären, ob die Erkrankung Myokardperfusion oder -funktion beeinträchtigt. Verteilung und Ausmaß der Ischämie liefern wichtige prognostische Informationen und können die Revaskularisationsentscheidung beeinflussen.
Die PET bietet den Vorteil, absoluten Myokardblutfluss und Flussreserve quantifizieren zu können und damit Informationen über diffuse epikardiale Erkrankung und mikrovaskuläre Funktion zu liefern. Die Magnetresonanztomografie ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung von Perfusion, Ventrikelfunktion und Gewebecharakterisierung, einschließlich der Identifikation von Myokardnarben mittels Late Gadolinium Enhancement.

Das Belastungs-EKG bleibt in bestimmten Situationen nützlich, besitzt jedoch eine geringere diagnostische Genauigkeit als moderne Bildgebungsverfahren und identifiziert keine Plaque. In aktuellen Leitlinien wird, sofern verfügbar und angemessen, im Allgemeinen die anatomische oder funktionelle Bildgebung bevorzugt, insbesondere wenn Anatomie, Ischämie und Risiko präzise definiert werden sollen.
Die invasive Koronarangiografie ist indiziert, wenn die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Erkrankung sehr hoch ist, schwere oder refraktäre Symptome, nicht invasive Hochrisikobefunde oder ein akutes Koronarsyndrom vorliegen oder wenn erwartet wird, dass die anatomische Information unmittelbar zu einer Revaskularisation führen kann. Sie bietet eine ausgezeichnete zeitliche und räumliche Auflösung des Lumens, liefert jedoch ohne intrakoronare Bildgebung nur begrenzte Informationen zur Zusammensetzung der Gefäßwand.

Angiografisch mittelgradige Stenosen müssen physiologisch beurteilt werden, wenn ihre Bedeutung nicht bereits durch nicht invasive Befunde geklärt ist. Die fractional flow reserve misst das distale Druckverhältnis während maximaler Hyperämie; ein Wert ≤0,80 kennzeichnet konventionell eine hämodynamisch relevante Läsion. iFR und andere nicht hyperämische Indizes ermöglichen eine vergleichbare Beurteilung ohne pharmakologische Induktion einer Hyperämie; für iFR beträgt der in Studien und Praxis konventionell verwendete Schwellenwert ≤0,89.
Die intrakoronare Physiologie beantwortet die Frage, ob eine Stenose den Blutfluss relevant reduziert, beschreibt jedoch nicht die Plaquezusammensetzung. Eine FFR-negative Läsion kann eine große Atherommenge enthalten und langfristig prognostisch bedeutsam bleiben; umgekehrt muss die Entscheidung zur Revaskularisation einer stabilen Stenose vor allem auf ihrer hämodynamischen Auswirkung, den Symptomen und dem anatomischen Kontext und nicht allein auf dem visuell geschätzten Stenosegrad beruhen.

Der IVUS verwendet intravaskulären Ultraschall und ermöglicht die Messung von Gefäßdimensionen, Lumenfläche, Plaquelast, Remodeling und Kalziumverteilung bei größerer Gewebepenetration als die OCT. Er ist besonders bei Planung und Optimierung einer PCI, bei Hauptstammläsionen und komplexer Anatomie hilfreich und hat zudem einen großen Teil der Erkenntnisse über volumetrische Progression und Regression des Atheroms geliefert.
Die OCT verwendet Nahinfrarotlicht und besitzt eine deutlich höhere Auflösung als der IVUS, wodurch fibröse Kappe, Thrombus, Oberflächendiskontinuitäten und kalzifizierte Strukturen detailliert beurteilt werden können. Die geringere Eindringtiefe begrenzt dagegen die Fähigkeit, das gesamte Volumen großer Plaques zu erfassen. Im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms ist sie die am besten geeignete invasive Methode, um in vivo eine Ruptur von einer Plaque mit scheinbar intakter Kappe zu unterscheiden.

Andere intrakoronare Verfahren, etwa die mit IVUS kombinierte Nahinfrarotspektroskopie, können lipidreiches Gewebe identifizieren und die Lipid-core-Last quantifizieren. Diese Instrumente besitzen einen hohen Forschungswert und können in ausgewählten Situationen zusätzliche Informationen liefern; die Charakterisierung einer Hochrisikoplaque führt jedoch nicht automatisch zu einer Indikation für eine präventive fokale Behandlung.
Die Analyse des perikoronaren Fettgewebes mittels CCTA kann indirekte Biomarker der Koronarentzündung liefern. Der Fat Attenuation Index und verwandte Methoden nutzen Veränderungen des Adipozytenphänotyps, die durch Entzündungssignale aus der Gefäßwand induziert werden. Diese Instrumente sind für Risikostratifizierung und Präzisionsmedizin vielversprechend, stellen jedoch kein eigenständiges Diagnosekriterium dar, das zur Erkennung von Atherosklerose in der klinischen Routine erforderlich wäre.

Auch die molekulare Plaquebildgebung bleibt überwiegend spezialisierten oder experimentellen Anwendungen vorbehalten. PET mit verschiedenen Tracern und insbesondere der Einsatz von 18F-Natriumfluorid zur Erfassung von Mikrokalzifizierungsaktivität haben wichtige Studien zur Läsionsbiologie ermöglicht, gehören jedoch nicht zum diagnostischen Standardpfad der Mehrheit der Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit.
Nach dokumentierter Atherosklerose muss ihr prognostisches Profil definiert werden: Zahl der betroffenen Gefäße, Vorliegen einer Hauptstamm- oder proximalen Erkrankung, gesamte Plaquelast, Schweregrad und physiologische Relevanz der Stenosen, linksventrikuläre Funktion, Ausmaß der Ischämie, frühere Infarkte, Diabetes, Nierenfunktion, Blutungsrisiko und atherosklerotische Erkrankung in anderen Gefäßterritorien.

Die Differenzialdiagnose muss kardiovaskuläre und nicht kardiovaskuläre Ursachen der Symptome umfassen. Zu den wichtigsten kardialen Erkrankungen gehören epikardialer Vasospasmus, mikrovaskuläre Angina, spontane Koronardissektion, Koronarembolie, Koronaranomalien, Myokarditis, Perikarditis, Kardiomyopathien und Herzklappenerkrankungen. Als extrakoronare Notfälle sind Aortendissektion und Lungenembolie zu berücksichtigen; gastrointestinale, muskuloskelettale und pulmonale Ursachen stellen weitere häufige Differenzialdiagnosen dar.
Wenn CCTA oder Koronarangiografie obstruktive epikardiale Stenosen ausschließen, aber mit Ischämie vereinbare Symptome fortbestehen, darf die Abklärung nicht automatisch beendet werden. Die ESC-Leitlinien erkennen das Spektrum ANOCA/INOCA an und empfehlen bei geeigneten Patienten, mikrovaskuläre Dysfunktion und Vasospasmus mittels nicht invasiver oder invasiver Funktionstests zu erwägen. Diese Mechanismen können gleichzeitig mit nicht obstruktiver Atherosklerose vorliegen.

Bei Patienten mit sehr hohem LDL, vorzeitiger Erkrankung oder suggestiver Familienanamnese muss die Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie erwogen werden. In solchen Fällen kann die Beurteilung validierte klinische Kriterien, gegebenenfalls genetische Tests und ein Kaskadenscreening der Familienangehörigen umfassen. Dies ist kein Kriterium zur Diagnose der koronaren Atherosklerose, ermöglicht aber die Erkennung einer ihrer wichtigsten kausalen Bedingungen.
Schließlich ist es nicht empfehlenswert, serielle Veränderungen des CAC als direkten Surrogatparameter des biologischen Therapieansprechens zu verwenden. Statine können die Kalziumdichte erhöhen und gleichzeitig Ereignisse vermindern. Die Nachsorge muss sich daher auf die Kontrolle kausaler Faktoren, das Erreichen therapeutischer Zielwerte, Symptome, Ventrikelfunktion und neue klinische Aspekte konzentrieren; eine Wiederholung bildgebender Untersuchungen muss Fragestellungen vorbehalten bleiben, die das Management tatsächlich verändern können.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung der koronaren Atherosklerose verfolgt zwei unterschiedliche, aber komplementäre Ziele: den natürlichen Krankheitsverlauf zu verändern, indem Progression und Atherothrombose vermindert werden, und die hämodynamischen Folgen bereits bestehender Läsionen zu kontrollieren. Das erste Ziel erfordert eine dauerhafte systemische Therapie; das zweite umfasst antianginöse Medikamente und bei geeigneten Patienten eine Revaskularisation mittels PCI oder Koronararterien-Bypassoperation.
Das Management muss in jedem Krankheitsstadium mit Rauchstopp, kardioprotektiver Ernährung, angemessener körperlicher Aktivität sowie der Kontrolle von Adiposität, Blutdruck, Glukosestoffwechsel und atherogenen Lipoproteinen beginnen. Diese Maßnahmen dürfen nicht als bloße Ergänzung der Pharmakotherapie betrachtet werden: Sie wirken gleichzeitig auf mehrere kausale Mechanismen und vermindern das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse und anderer chronischer Erkrankungen.

Der Rauchstopp gehört zu den Maßnahmen mit dem größten prognostischen Einfluss. Nikotinabhängigkeit, Passivrauchexposition und Rückfallrisiko müssen durch Beratung und, wenn indiziert, evidenzbasierte pharmakologische Behandlung adressiert werden. Eine bloße Verringerung der Zahl gerauchter Zigaretten bietet nicht denselben Schutz wie vollständige Abstinenz.
Das Ernährungsmuster muss Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse, Fisch und Quellen ungesättigter Fette bevorzugen und Transfette, einen Überschuss gesättigter Fette, verarbeitetes Fleisch, hochverarbeitete Lebensmittel, zugesetzten Zucker und übermäßige Natriumzufuhr begrenzen. Eine mediterrane Ernährung gehört zu den am besten belegten Ernährungsmustern für die kardiovaskuläre Prävention. Der Ersatz gesättigter Fette durch ungesättigte Fette unterscheidet sich metabolisch von ihrem Ersatz durch raffinierte Kohlenhydrate.

Regelmäßige aerobe körperliche Aktivität verbessert funktionelle Leistungsfähigkeit, Blutdruck, Insulinsensitivität, Gewichtskontrolle und Prognose. Bei klinisch stabilen Patienten werden im Allgemeinen mindestens 150-300 Minuten moderate oder 75-150 Minuten intensive aerobe Aktivität pro Woche empfohlen, ergänzt durch Krafttraining an dafür vorgesehenen Tagen und mit Anpassung von Intensität und Verordnung an die klinische Situation. Nach Koronarsyndrom oder Revaskularisation bietet eine strukturierte kardiologische Rehabilitation prognostische und funktionelle Vorteile.
Die Senkung atherogener Lipoproteine ist die wichtigste Behandlung, die direkt auf das biologische Substrat der Erkrankung zielt. In Europa gehört ein Patient mit klinisch dokumentierter atherosklerotischer Koronarerkrankung im Allgemeinen zur Kategorie des sehr hohen kardiovaskulären Risikos; das ESC/EAS-Ziel bleibt eine LDL-C-Senkung um mindestens 50% gegenüber dem Ausgangswert und ein LDL-C unter 55 mg/dL, entsprechend 1,4 mmol/L.

Die ACC/AHA-Leitlinien 2026 stimmen bei Patienten mit ASCVD und sehr hohem Risiko mit einem Zielwert unter 55 mg/dL und einem Non-HDL-C unter 85 mg/dL überein. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, die nicht als very high risk eingestuft werden, fordern sie mindestens eine LDL-C-Senkung um ≥50% und einen Zielwert unter 70 mg/dL und erkennen bei ausgewählten Patienten eine weitere Intensivierung auf Werte unter 55 mg/dL als sinnvoll an. Die Unterschiede spiegeln eher verschiedene Klassifikationssysteme als eine unterschiedliche Interpretation der LDL-Kausalität wider.
Therapie der ersten Wahl ist ein hochintensives Statin in maximal verträglicher Dosis, typischerweise Atorvastatin 40-80 mg oder Rosuvastatin 20-40 mg, wenn geeignet. Die Hemmung der HMG-CoA-Reduktase senkt das hepatische Cholesterin, steigert die Expression von LDL-Rezeptoren und beschleunigt die Entfernung apoB-haltiger Partikel aus dem Plasma. Die Ereignisreduktion ist vor allem proportional zur absoluten und anhaltenden Verringerung der LDL-Exposition.

Statine verändern außerdem die Plaquezusammensetzung, indem sie den Lipidgehalt und die Entzündungsaktivität vermindern und stabilere strukturelle Eigenschaften fördern. Der Ausdruck „Plaquestabilisierung“ beschreibt somit eine Gesamtheit biologischer Veränderungen, die weit über eine bloße Änderung des prozentualen Stenosegrades hinausgeht. Der klinische Nutzen kann erheblich sein, auch wenn sich der Lumendurchmesser nur wenig verändert.
Wenn mit dem maximal verträglichen Statin der Zielwert nicht erreicht wird, ist Ezetimib eine der wichtigsten Ergänzungen. Durch Hemmung von NPC1L1 im Darm reduziert es die Cholesterinresorption und bewirkt eine weitere Hochregulation der LDL-Rezeptoren. Der kardiovaskuläre Nutzen der Zugabe zu einem Statin wurde nach akutem Koronarsyndrom nachgewiesen und bestätigt, dass eine zusätzliche LDL-Senkung über einen nicht statinbasierten Mechanismus zu einer weiteren Ereignisreduktion führt.

Die monoklonalen Antikörper gegen PCSK9, Evolocumab und Alirocumab, verhindern den Abbau von LDL-Rezeptoren und können sehr starke LDL-C-Senkungen bewirken. Randomisierte Studien haben bei Patienten mit ASCVD, die bereits eine optimierte lipidsenkende Therapie erhielten, eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt. Neuere Daten mit Evolocumab haben die Evidenz für einen Nutzen zudem auf Hochrisikopopulationen mit Atherosklerose oder Diabetes ohne vorausgegangenen Infarkt oder Schlaganfall ausgeweitet.
Bempedoinsäure hemmt die ATP-Citrat-Lyase oberhalb der HMG-CoA-Reduktase und wird überwiegend in der Leber aktiviert. Sie senkt LDL-C und hat bei statinintoleranten Patienten oder Patienten, die empfohlene Statindosen nicht einnehmen können, eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt. Sie kann allein oder zusammen mit Ezetimib eingesetzt werden und ist besonders nützlich, wenn weitere LDL-C-Senkungen erforderlich sind und ein hochintensives Statin nicht praktikabel ist.

Inclisiran ist eine small interfering RNA, die gegen die hepatische PCSK9-Synthese gerichtet ist und bei weit auseinanderliegenden Applikationen eine lang anhaltende LDL-C-Senkung bewirkt. Die Leitlinien 2026 erkennen seine Wirksamkeit zur Lipidsenkung in ausgewählten Situationen an; zum Zeitpunkt dieser Überarbeitung haben Studien zu harten kardiovaskulären Endpunkten jedoch noch nicht denselben Evidenzgrad erbracht wie für monoklonale Anti-PCSK9-Antikörper. Wenn eine Therapie mit bereits direkt nachgewiesenem Ereignisnutzen im Vordergrund steht, muss dieser Unterschied der Evidenz berücksichtigt werden.
Die Auswahl der Medikamente muss nicht zwangsläufig einer langen Abfolge von Therapieversagen folgen. Bei einem Patienten, der weit vom Zielwert entfernt ist, insbesondere nach einem akuten Koronarsyndrom, ist absehbar, dass ein Statin allein nicht ausreichen wird. Neuere Empfehlungen fördern deshalb einen früheren Einsatz einer Kombinationstherapie, einschließlich der Kombination eines hochintensiven Statins mit Ezetimib bereits während der Hospitalisierung wegen ACS, wenn das Ziel mit Monotherapie voraussichtlich nicht erreichbar ist.

Bei Patienten mit subklinischer Atherosklerose kann die Kalziumlast die Behandlungsintensität beeinflussen. Die ACC/AHA-Leitlinien 2026 schlagen mit steigendem CAC zunehmend aggressivere Zielwerte vor: Ein CAC von 1 bis 99 und unterhalb des 75. Perzentils spricht im Allgemeinen für ein mittelintensives Statin und ein LDL-C unter 100 mg/dL; ein CAC von 100 bis 299 oder mindestens am 75. Perzentil für ein LDL-C unter 70 mg/dL; Werte von 300 bis 999 erfordern mindestens eine Senkung um 50 % und ein LDL-C unter 70 mg/dL, wobei eine weitere Intensivierung auf ein LDL-C unter 55 mg/dL sinnvoll sein kann, während ein CAC ≥1000 eine sehr hohe Last kennzeichnet, bei der eine Senkung um ≥50 % und ein LDL-C unter 55 mg/dL angestrebt werden sollen.
Ein erhöhtes Lp(a) erfordert eine besonders aggressive Kontrolle aller modifizierbaren Faktoren. Sein Spiegel wird durch den Lebensstil nur gering beeinflusst, und Statine senken ihn nicht, bleiben aber für die Senkung von LDL-C und Gesamtrisiko grundlegend. Anti-PCSK9-Antikörper bewirken neben der LDL-C-Senkung auch eine moderate Lp(a)-Reduktion. In hochselektierten Situationen und abhängig vom regulatorischen Kontext kann eine Lipoproteinapherese eingesetzt werden.

Mit Stand vom 26. August 2026 liegt noch kein abschließender randomisierter Nachweis vor, dass eine selektive pharmakologische Senkung von Lp(a) kardiovaskuläre Ereignisse reduziert. Pelacarsen, Olpasiran, Lepodisiran und andere Antisense- oder siRNA-Ansätze haben sehr starke Konzentrationssenkungen erzielt, doch die jeweiligen Outcome-Studien sind abgeschlossen oder laufen, ohne dass für die erste große Endpunktstudie ein definitives kardiovaskuläres Ergebnis publiziert wurde. Diese Therapien sind daher als hochinteressante Perspektiven und nicht als bereits validierte Ersatzbehandlung für die Standardprävention zu betrachten.
Bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko und trotz Statin persistierend erhöhten Triglyceriden kann Icosapent-Ethyl in einer Dosis von 2 g zweimal täglich im von den europäischen Leitlinien vorgesehenen Kontext erwogen werden, wenn die Nüchterntriglyceride ungefähr zwischen 135 und 499 mg/dL liegen. Der dokumentierte Nutzen dieses spezifischen Präparats darf nicht automatisch auf generische Fischölpräparate oder beliebige Mischungen von Omega-3-Fettsäuren übertragen werden.

Eine gute Blutdruckkontrolle vermindert Koronarereignisse, Schlaganfälle und Herzinsuffizienz. ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker sind insbesondere bei Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankung, Ventrikeldysfunktion oder anderen spezifischen Indikationen angezeigt. Der Zielwert muss unter Berücksichtigung von Alter, Verträglichkeit, Hypotonierisiko, Perfusion und Komorbiditäten individualisiert werden, wobei im Allgemeinen eine intensive Kontrolle angestrebt wird, wenn sie gut vertragen wird.
Bei Typ-2-Diabetes mit koronarer Herzkrankheit darf sich die Behandlung nicht auf HbA1c beschränken. SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten mit dokumentiertem kardiovaskulärem Nutzen müssen anhand von Patientenprofil, Indikationen und Komorbiditäten ausgewählt werden. Die günstigen Wirkungen dieser Klassen umfassen metabolische, hämodynamische und renale Mechanismen sowie bei einigen Wirkstoffen eine erhebliche Reduktion des Körpergewichts.

Bei Patienten mit Übergewicht oder Adipositas und etablierter kardiovaskulärer Erkrankung ist das Management der Adiposität zu einem integralen Bestandteil der Sekundärprävention geworden. Die SELECT-Studie zeigte, dass Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich bei Erwachsenen mit Übergewicht oder Adipositas und vorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung ohne Diabetes schwere kardiovaskuläre Ereignisse reduziert. Diese Evidenz hat die Sicht auf Adipositas von einem bloßen Begleitfaktor zu einem kardiovaskulären Therapieziel verändert.
Bei der Thrombozytenaggregationshemmung muss zwischen Primärprävention und klinisch dokumentierter Erkrankung unterschieden werden. Aspirin ist nicht routinemäßig bei allen Personen mit Risikofaktoren oder minimaler subklinischer Kalzifizierung indiziert, da der ischämische Nutzen gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden muss. Bei klinisch relevanter obstruktiver atherosklerotischer Koronarerkrankung und in der Sekundärprävention besitzt die Thrombozytenaggregationshemmung dagegen einen etablierten Stellenwert.

Bei Patienten mit vorausgegangenem Infarkt oder länger zurückliegender PCI empfiehlt die ESC nach der Phase der dualen Thrombozytenaggregationshemmung im Allgemeinen langfristig Aspirin 75-100 mg täglich; Clopidogrel 75 mg täglich ist eine wirksame Alternative. Auch bei Patienten ohne früheren Infarkt oder Revaskularisation, aber mit relevanter obstruktiver koronarer Herzkrankheit, wird niedrig dosiertes Aspirin empfohlen, sofern keine wesentlichen Kontraindikationen vorliegen.
Nach elektiver PCI wegen eines chronischen Koronarsyndroms wird eine Phase der DAPT eingesetzt, meist mit Aspirin und Clopidogrel. Ihre Dauer wird an das Verhältnis von ischämischem zu Blutungsrisiko angepasst und liegt in modernen Algorithmen häufig zwischen einem und sechs Monaten. Die anschließende antithrombotische Behandlung muss anhand von Patientenmerkmalen, Eingriff, Stent und Blutungsrisiko individualisiert werden.

Nach einem akuten Koronarsyndrom bleibt bei fehlendem hohen Blutungsrisiko oder anderen Gründen zur Regimeänderung nach aktuellen Leitlinien eine etwa 12-monatige DAPT mit Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor die Referenzstrategie, wobei bei geeigneten PCI-Patienten Ticagrelor oder Prasugrel gegenüber Clopidogrel bevorzugt werden. Verkürzte Strategien, Deeskalation oder P2Y12-Monotherapie können bei ausgewählten Patienten zur Reduktion des Blutungsrisikos eingesetzt werden.
Bei Patienten mit anhaltend hohem ischämischem Risiko und niedrigem Blutungsrisiko kann über die Standardphase hinaus eine Intensivierung der antithrombotischen Therapie erwogen werden. Zu den validierten Möglichkeiten gehören in ausgewählten Situationen Aspirin plus Ticagrelor 60 mg zweimal täglich nach vorausgegangenem Infarkt oder Aspirin plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich bei hochriskanter koronarer oder polyvaskulärer Erkrankung. Der ischämische Vorteil muss stets gegen die Zunahme schwerer Blutungen abgewogen werden.

Der Nachweis, dass Entzündung ein modifizierbares Residualrisiko darstellt, hat die antiinflammatorische Therapie in die koronare Prävention eingeführt. CANTOS zeigte, dass eine IL-1β-Hemmung mit Canakinumab Ereignisse unabhängig von der Lipidsenkung reduzieren kann; aufgrund des gesamten Risiko-, Kosten- und regulatorischen Profils ist das Medikament jedoch keine Routinetherapie der Atherosklerose geworden.
Niedrig dosiertes Colchicin hat dagegen sowohl nach Infarkt als auch bei chronischer Koronarerkrankung eine Ereignisreduktion gezeigt. Nach den ESC-Leitlinien 2024 sollte Colchicin 0,5 mg/Tag bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und Atherosklerose zur Reduktion von Infarkt, Schlaganfall und Revaskularisationsbedarf erwogen werden, unter Berücksichtigung von Nieren- und Leberfunktion, Verträglichkeit und möglichen Arzneimittelinteraktionen.

Antianginöse Medikamente reduzieren Symptome, dürfen aber nicht mit einer Therapie verwechselt werden, die den atherosklerotischen Prozess verändert. Betablocker und Kalziumantagonisten sind häufige Optionen und werden anhand von Herzfrequenz, Blutdruck, Ventrikelfunktion und Komorbiditäten ausgewählt. Lang wirksame Nitrate, Ranolazin und andere Wirkstoffe können bei Bedarf ergänzt oder ausgetauscht werden. Sublinguales Nitrat bleibt zur raschen Kontrolle einer Anginaepisode nützlich.
Der prognostische Nutzen von Betablockern hängt vom Kontext ab. Sie sind in vielen Situationen mit Ventrikeldysfunktion, Herzinsuffizienz oder anderen spezifischen Indikationen grundlegend; dagegen darf nicht allen Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und normaler Ventrikelfunktion allein aufgrund des Vorliegens einer Atherosklerose automatisch ein unbegrenzter präventiver Nutzen zugeschrieben werden.

Eine Revaskularisation ist zur Symptomverbesserung indiziert, wenn eine durch relevante Stenosen verursachte Ischämie trotz adäquater medikamentöser Therapie fortbesteht, sowie bei bestimmten anatomischen Konstellationen oder Zuständen, in denen sie die Prognose verbessern kann. Die Entscheidung muss Anatomie, Physiologie, Ventrikelfunktion, Diabetes, Krankheitskomplexität, Operationsrisiko, Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation und informierte Präferenzen des Patienten integrieren.
Bei Hauptstammerkrankung und komplexer Mehrgefäßerkrankung behält die Bypassoperation eine zentrale Rolle. Bei Patienten mit komplexer Anatomie, Diabetes und Mehrgefäßerkrankung kann CABG Vorteile gegenüber PCI bieten, während bei weniger komplexer Anatomie PCI eine geeignete Alternative darstellen kann. Der Vergleich muss durch das Heart Team erfolgen, wenn die Wahl nicht eindeutig ist.

Bei chronischer Erkrankung ohne relevante Hauptstammerkrankung und mit erhaltener Ventrikelfunktion darf Revaskularisation nicht als „Heilung der Atherosklerose“ dargestellt werden. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass eine initial invasive Strategie nicht bei allen stabilen Patienten automatisch einen Überlebensvorteil gegenüber optimaler medikamentöser Therapie bietet, auch wenn sie bei symptomatischen Patienten eine bessere Anginakontrolle ermöglicht und in bestimmten anatomischen Subgruppen eine prognostische Indikation besitzt.
Beim akuten Koronarsyndrom verfolgt die Revaskularisation ein anderes Ziel: die Perfusion eines durch akute Thrombose betroffenen Gefäßes rasch wiederherzustellen und weitere Nekrose zu verhindern. Bei STEMI ist die primäre PCI die bevorzugte Reperfusionsstrategie, wenn sie innerhalb der empfohlenen Zeit durchgeführt werden kann; bei NSTE-ACS hängt die Dringlichkeit des invasiven Vorgehens vom klinischen und hämodynamischen Risikoprofil ab.

Die intrakoronare Bildgebung verbessert das Verständnis der Läsion und die Optimierung der PCI bei komplexer Anatomie. Die OCT kann Mechanismen wie Ruptur, Erosion, Kalzium und Stentkomplikationen identifizieren; IVUS ist besonders hilfreich zur Bestimmung der Gefäßdimensionen, der Plaquelast und zur Optimierung komplexer Eingriffe. Bildgebungsgestützte PCI ersetzt jedoch nicht die Notwendigkeit einer korrekten Revaskularisationsindikation.
Die fokale präventive Behandlung einer Hochrisiko-Non-Culprit-Plaque, beispielsweise durch präventives Stenting, ist Gegenstand intensiver Forschung. Neuere Studien haben gezeigt, dass das Konzept in ausgewählten Populationen technisch umsetzbar ist; die Identifikation einer Plaque mit Hochrisikomerkmalen stellt derzeit jedoch keine generelle Indikation für eine prophylaktische Stentimplantation dar. Für die große Mehrheit nicht ereignisverursachender Plaques bleibt die systemische Therapie Standard.

Bei der Nachsorge müssen das Erreichen und die dauerhafte Einhaltung der Lipid- und Blutdruckziele, die Glukosekontrolle, Rauchstopp, körperliche Aktivität, Körpergewicht, Adhärenz und Verträglichkeit überprüft werden. Mangelnde Adhärenz ist eine der wichtigsten Ursachen eines scheinbar „therapieresistenten“ Residualrisikos. Bevor eine Behandlung als unwirksam eingestuft wird, müssen daher tatsächlich eingenommene Dosis, Therapiepersistenz und Wechselwirkungen geprüft werden.
Die Prognose hängt wesentlich stärker von der gesamten Risikolast als vom bloßen Vorliegen einer einzelnen Stenose ab. Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammerkrankung, hohe Plaquelast, früherer Infarkt, Ventrikeldysfunktion, Diabetes, Nierenerkrankung, periphere arterielle Erkrankung, erhöhtes Lp(a) und persistierende Exposition gegenüber LDL oder Tabakrauch kennzeichnen Patienten mit höherem Risiko.

Eine CCTA mit Nachweis nicht obstruktiver Atherosklerose darf nicht als Befund „normaler Koronararterien“ interpretiert werden. Das Risiko ist geringer als bei ausgedehnter obstruktiver Erkrankung, aber höher als bei Personen ohne Plaque und nimmt mit der Gesamtlast zu. Die frühe Erkennung einer nicht obstruktiven Erkrankung schafft daher eine Präventionsmöglichkeit, bevor klinisch manifeste Ischämie oder Thrombose auftreten.
Eine sehr intensive und anhaltende LDL-Senkung kann zu Stabilisierung und bei manchen Patienten zu einer geringen Regression des Atheromvolumens führen; sie beseitigt jedoch nicht sofort das während jahrzehntelanger früherer Exposition akkumulierte Risiko. Dies erklärt das auch in modernen Studien beobachtete Residualrisiko: Zum verbleibenden Lipidrisiko können Entzündung, Lp(a), Remnants, Thrombogenität, Diabetes, Nierenerkrankung und eine bereits ausgeprägte hohe Plaquelast hinzukommen.

Die wirksamste Prävention bleibt daher eine frühzeitig begonnene Prävention. Die kumulative Beziehung zwischen Exposition gegenüber apoB-Partikeln und Atherosklerose bedeutet, dass eine LDL-Senkung vor Entstehung einer hohen Plaquelast über die Lebenszeit einen größeren Nutzen bewirken kann als derselbe Beginn der Senkung erst nach Jahrzehnten der Exposition. Die Behandlung von Patienten mit bereits manifester Erkrankung bleibt essenziell, doch primordiale und primäre Prävention besitzen ein noch größeres Potenzial zur Verringerung der gesamten Krankheitslast.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation der chronischen Progression ist die Zunahme der atherosklerotischen Last bis zur Ausbildung einer hämodynamisch relevanten Stenose. Die verminderte Koronarreserve führt bei steigendem myokardialem Bedarf zu Ischämie und verursacht Angina, Belastungsdyspnoe und funktionelle Einschränkungen. Die Progression kann langsam und kontinuierlich verlaufen oder sich stufenweise durch subklinische Episoden von Thrombose und Heilung entwickeln.
Eine diffuse Erkrankung kann die Perfusion auch ohne einzelne kritische Stenose beeinträchtigen. Der fortschreitende Druckverlust entlang diffus atherosklerotisch veränderter Segmente und die gleichzeitig bestehende endotheliale Dysfunktion vermindern die Fähigkeit des Koronarbaums, den Blutfluss unter Stress zu steigern. Diese Form kann durch eine rein visuelle angiografische Beurteilung besonders schwer zu erkennen sein.

Die prognostisch wichtigste Komplikation ist die koronare Atherothrombose. Ruptur, Erosion oder ein eruptiver kalzifizierter Knoten können eine rasche Akkumulation von Thrombozyten und Fibrin auslösen. Ein partiell okklusiver Thrombus kann instabile Ischämie oder NSTEMI verursachen; ein persistierender Verschluss einer epikardialen Arterie kann zu einem ausgedehnten Infarkt und abhängig vom betroffenen Gebiet zu einem STEMI führen.
Die Thrombose kann vorübergehend sein und sich spontan lysieren. In diesen Fällen kann der Patient eine kurze ischämische Episode erleben oder keinerlei Symptome wahrnehmen. Ein Restthrombus kann sich in der Gefäßwand organisieren, zum Plaquewachstum beitragen und das Substrat für eine spätere stärkere Stenose schaffen. Dieselbe Biologie, die akute Ereignisse hervorruft, kann somit auch zur scheinbar „chronischen“ Krankheitsprogression beitragen.

Wenn eine akute koronare Atherothrombose Ischämie und Myokardnekrose verursacht, entsteht ein primärer Myokardinfarkt. Das Ausmaß der Nekrose hängt von Lokalisation und Dauer des Verschlusses, gefährdetem Myokardgebiet, Kollateralkreisläufen, möglicher Präkonditionierung, metabolischem Bedarf und Geschwindigkeit der Reperfusion ab. Die Schädigung kann von kleinen subendokardialen Infarkten bis zu ausgedehnten transmuralen Nekrosen reichen.
Ein Infarkt kann eine akute linksventrikuläre Insuffizienz verursachen. Der Verlust eines kritischen Anteils kontraktilen Myokards vermindert das Herzzeitvolumen und erhöht die Füllungsdrücke, wodurch eine pulmonale Stauung bis hin zum Lungenödem entsteht. In den schwersten Fällen entwickelt sich ein kardiogener Schock, gekennzeichnet durch systemische Hypoperfusion und hohe Mortalität.

Akute Ischämie verändert die myokardiale Elektrophysiologie tiefgreifend. Regionale Unterschiede von Potenzial, Leitungsgeschwindigkeit und Refraktärzeit können Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern auslösen. Diese Arrhythmien gehören zu den wichtigsten Mechanismen des plötzlichen Herztodes in den frühen Phasen des Infarkts.
Nach der Heilung kann die fibröse Narbe zu einem dauerhaften Substrat für Reentry-Kreisläufe werden. Monomorphe ventrikuläre Tachykardien können daher Monate oder Jahre nach einem Infarkt auftreten, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion. Die arrhythmische Risikostratifizierung und eine mögliche Indikation für einen implantierbaren Defibrillator hängen vom klinischen Bild und von der Ventrikelfunktion und nicht von der Koronarplaque allein ab.

Eine ausgedehnte Myokardnekrose kann zu ventrikulärem Remodeling, Dilatation und fortschreitender Abnahme der systolischen Funktion führen. Die zunehmende Wandspannung und neurohormonale Aktivierung fördern weitere Dilatation und Dysfunktion bis hin zur ischämischen Kardiomyopathie und chronischen Herzinsuffizienz.
Infarkte, die Papillarmuskeln betreffen oder die Ventrikelgeometrie verändern, können eine ischämische Mitralinsuffizienz verursachen. In der Akutphase kann eine Ruptur, typischerweise des posteromedialen Papillarmuskels nach einem inferioren Infarkt, zu schwerer akuter Mitralinsuffizienz, Lungenödem und Schock führen und stellt einen herzchirurgischen Notfall dar.

Eine transmurale Nekrose kann eine Ventrikelseptumruptur mit akutem Links-rechts-Shunt verursachen. Die daraus folgende Rechtsherzbelastung und Verminderung des systemischen Herzzeitvolumens können rasch zum Schock führen. Die Septumruptur ist heute dank früher Reperfusion seltener, bleibt jedoch eine äußerst schwere Komplikation.
Eine Ruptur der freien Ventrikelwand kann zu Hämoperikard und Herzbeuteltamponade führen, häufig mit plötzlicher hämodynamischer Verschlechterung oder Tod. Gedeckte Rupturen können sich zu einem ventrikulären Pseudoaneurysma entwickeln, das keine normale Myokardwand besitzt und ein Risiko für eine spätere Ruptur aufweist.

Das Remodeling nach einem Infarkt kann ein echtes ventrikuläres Aneurysma mit ausgedünnter Narbenwand hervorbringen. Das Aneurysma kann Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien und Blutstase verursachen. Die verminderte regionale Kontraktilität, insbesondere apikal, begünstigt die Bildung eines linksventrikulären Thrombus.
Ein ventrikulärer Thrombus kann in den systemischen Kreislauf embolisieren und einen ischämischen Schlaganfall oder periphere Embolien verursachen. Dieser Mechanismus unterscheidet sich von der koronaren Atherothrombose, ist jedoch eine indirekte Folge eines großen atherothrombotischen Infarkts. Das Risiko hängt von Infarktlokalisation, Schwere der Akinesie, Thrombusmorphologie und weiteren prothrombotischen Bedingungen ab.

Eine Perikardentzündung kann in den Tagen nach einem transmuralen Infarkt durch Ausbreitung der Entzündung auf die epikardiale Oberfläche auftreten. Ein spätes autoimmunes postinfarktbedingtes Perikardsyndrom ist heute deutlich seltener. Diese Komplikationen müssen von einer erneuten Ischämie unterschieden werden, wenn der Patient nach dem Ereignis erneut Brustschmerzen entwickelt.
Wiederholte, auch kleine Infarkte können zu einem fortschreitenden Verlust vitalen Myokards führen. Das Endstadium kann eine ischämische Kardiomyopathie mit chronischer Herzinsuffizienz, Arrhythmien, funktioneller Mitralinsuffizienz und erheblich verminderter Überlebensrate sein. Die Prävention neuer Ereignisse bleibt deshalb auch nach erfolgreicher Revaskularisation grundlegend.

Eine Plaque oder ein Thrombus kann eine distale Mikroembolisation atherothrombotischen Materials verursachen, mit Obstruktion der Mikrozirkulation und kleinen Nekroseherden. Bei akuten Koronarsyndromen und bei Eingriffen an thrombus- oder atheromreichen Läsionen kann dieses Phänomen zur microvascular obstruction und zum unvollständigen Wiedererlangen des Gewebeflusses beitragen, obwohl die epikardiale Arterie angiografisch wieder eröffnet wurde.
Das No-reflow-Phänomen nach PCI entsteht durch das Zusammenwirken von Mikroembolisation, Ischämie-Reperfusionsschädigung, Ödem, endothelialer Dysfunktion und mikrovaskulärer Vasokonstriktion. Es ist mit größerem Infarktausmaß und schlechterer Prognose assoziiert. Es stellt keine bloße Persistenz einer epikardialen Obstruktion dar, da das behandelte Gefäß offen erscheinen kann, während die Gewebeperfusion weiterhin schwer beeinträchtigt ist.

Die Progression kann in einem chronischen Koronartotalverschluss gipfeln. Die Arterie distal des Verschlusses kann über Kollateralen perfundiert werden, die Flussreserve bleibt jedoch häufig eingeschränkt. Patienten können Angina, Ischämie, verminderte Ventrikelfunktion oder keine offensichtlichen Symptome aufweisen. Die Behandlung hängt von Symptomen, Ischämie, Vitalität, Anatomie und Wahrscheinlichkeit eines prozeduralen Erfolgs ab.
Eine schwere Kalzifizierung erhöht nicht nur die prognostische Last, sondern erschwert auch die Revaskularisation. Kalzium kann eine adäquate Stentexpansion verhindern, das Risiko für Dissektion oder andere prozedurale Komplikationen erhöhen und spezifische Techniken zur Plaquemodifikation erfordern. Die Planung mittels intrakoronarer Bildgebung ist bei diesen Läsionen besonders wichtig.

Die koronare Atherosklerose ist zudem häufig Ausdruck einer polyvaskulären Erkrankung. Karotidale, aortale und periphere Atherosklerose sind keine direkte Folge der Koronarplaque, teilen jedoch dieselben kausalen Expositionen. Ihr gemeinsames Vorliegen kennzeichnet einen Phänotyp mit hoher systemischer Last und besonders hohem Risiko für Infarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod.
Ein akutes Koronarsyndrom beseitigt das Risiko nach Abheilung der Culprit-Läsion nicht. Zahlreiche Non-Culprit-Plaques verbleiben im Koronarbaum und können fortschreiten oder destabilisieren. Das Risiko rezidivierender Ereignisse ist insbesondere in der Zeit nach einem ACS erhöht und bleibt langfristig bestehen, vor allem wenn LDL, Blutdruck, Diabetes, Rauchen, Entzündung oder andere Determinanten nicht intensiv kontrolliert werden.

Auch nach PCI bestehen behandlungsspezifische Komplikationen wie Stentthrombose und Restenose, die von der Progression der nativen Atherosklerose unterschieden werden müssen. Die Stentthrombose ist ein potenziell katastrophales atherothrombotisches beziehungsweise prozedurales Ereignis; die Restenose beruht überwiegend auf der proliferativen Reaktion und kann in sehr späten Stadien mit einer Neoatherosklerose innerhalb des Stents verbunden sein.
Nach einer Koronararterien-Bypassoperation schreitet die native Erkrankung weiter fort, und auch die Grafts können eigene Pathologien entwickeln. Venöse Grafts sind anfällig für Intimahyperplasie und nachfolgende beschleunigte Atherosklerose mit möglichen Stenosen, Degeneration und Thrombose. Die chirurgische Revaskularisation vermindert daher nicht die Notwendigkeit einer intensiven lipidbezogenen und kardiovaskulären Prävention.

Die terminale Folge der Komplikationen kann der kardiovaskuläre Tod durch ausgedehnten Infarkt, Schock, ventrikuläre Arrhythmie, mechanische Komplikation oder fortschreitende Herzinsuffizienz sein. Das individuelle Risiko wird nicht durch ein einzelnes Plaquemerkmal bestimmt, sondern durch die Integration von anatomischer Last, biologischer Aktivität, Ventrikelfunktion, Komorbiditäten, Wirksamkeit der Prävention und Rechtzeitigkeit der Behandlung akuter Ereignisse.
Die Verfügbarkeit potenter lipidsenkender Therapien, Thrombozytenaggregationshemmer, ausgewählter antiinflammatorischer Strategien, moderner Revaskularisation und intensiver Risikofaktorkontrolle hat die Prognose der Erkrankung grundlegend verändert. Die außerordentlich hohe globale Last der ischämischen Herzkrankheit zeigt jedoch, dass die wichtigste Komplikation der koronaren Atherosklerose weiterhin in ihrer Fähigkeit liegt, über Jahrzehnte unbemerkt fortzuschreiten, bevor sie sich manifestiert. Die frühe Identifikation und Behandlung kausaler Expositionen stellt daher die Strategie mit dem größten Potenzial dar, Morbidität und Mortalität dauerhaft zu senken.