ANOCA: Angina pectoris bei nicht obstruktiven Koronararterien

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

ANOCA ist die Abkürzung für angina with non-obstructive coronary arteries und bezeichnet Angina pectoris oder Äquivalente, die mit einem koronaren Ursprung vereinbar sind, ohne obstruktive epikardiale Stenosen. Es handelt sich um eine klinisch-anatomische Beschreibung und nicht um eine einzelne Erkrankung: Sie umfasst Mikrozirkulation, Vasospasmus, diffuse Atherosklerose und Formen, bei denen der Mechanismus noch nicht definiert ist. Das Fehlen von Obstruktionen macht die Symptome nicht eingebildet. Gleichzeitig erlaubt es nicht, jeden Schmerz automatisch einer Ischämie zuzuschreiben.
ANOCA unterscheidet sich von INOCA dadurch, dass definitionsgemäß kein objektiver Nachweis einer Ischämie erforderlich ist. Der Patient kann einen negativen, unklaren oder nicht durchgeführten Stresstest haben oder einen Test, der ein episodisches Phänomen nicht erfassen konnte; wird eine Ischämie dokumentiert, gehört er auch zum INOCA-Spektrum. Die Unterscheidung schützt vor der falschen Gleichsetzung von Symptom und Ischämie. Sie ermöglicht außerdem eine präzise Beschreibung des erreichten diagnostischen Stadiums.

Die Diagnose endet nicht mit dem Befund „unauffällige Koronararterien“. Koronar-CT-Angiographie und Koronarangiographie zeigen vor allem die epikardiale Anatomie, während die Flussregulation zu einem großen Teil in nicht sichtbaren Gefäßen stattfindet und von der Vasomotorik abhängt. Eine funktionelle Beurteilung kann mikrovaskuläre Dysfunktion, epikardialen oder mikrovaskulären Spasmus und Mischformen identifizieren. Wenn kein Endotyp nachgewiesen wird, bleiben alternative kardiale und nicht kardiale Ursachen offen.
Eine fehlende Erkennung führt zu jahrelangen Symptomen, Notfallvorstellungen, wiederholten Untersuchungen und wirkungsloser Beruhigung. ANOCA ist unter Patienten, die einer Koronarangiographie unterzogen werden, bei Frauen häufiger, betrifft aber auch Männer und lässt sich nicht allein durch den Hormonstatus erklären. Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit können stark beeinträchtigt sein. Ein mechanistischer diagnostischer Pfad ermöglicht es, zufällige Therapieversuche durch überprüfbare Entscheidungen zu ersetzen.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Die am besten untersuchte Ursache ist die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion, bei der das arterioläre Gefäßbett den Widerstand bei steigendem Bedarf nicht ausreichend senkt. Eine niedrige CFR kann durch verminderten hyperämischen Fluss, erhöhten basalen Fluss oder beides entstehen. Der strukturelle Phänotyp weist häufig einen erhöhten hyperämischen Widerstand auf. Der funktionelle Phänotyp kann eine verminderte Reserve bei weniger verändertem Minimalwiderstand zeigen.
Ein epikardialer Spasmus verursacht eine ausgeprägte und vorübergehende Konstriktion der großen Koronararterien, während ein mikrovaskulärer Spasmus Symptome und ischämische Veränderungen ohne diagnostisch relevante epikardiale Verengung hervorruft. Beide Phänomene können beim selben Patienten auftreten oder mit einer nicht spastischen CMD koexistieren. Die Vasomotorik hängt von glatter Gefäßmuskulatur, Endothel, autonomem Nervensystem und lokalen Mediatoren ab. Kein einzelner Faktor erklärt jede Episode.

Nicht obstruktive Atherosklerose und diffuse Erkrankung können Fluss und Endothelfunktion verändern, ohne eine Stenose oberhalb der anatomischen Schwelle zu erzeugen. Positives Remodeling kann das Lumen erhalten, während die Plaquelast zunimmt. Die Luminographie unterschätzt daher die Gefäßwanderkrankung. Koronar-CT-Angiographie und intrakoronare Bildgebung beantworten anatomische Fragen, beweisen aber nicht allein den Mechanismus des Schmerzes.
Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Rauchen, Adipositas und Nierenerkrankung begünstigen Atherosklerose und mikrovaskuläre Veränderungen, ihr Fehlen schließt ANOCA jedoch nicht aus. Systemische Entzündung und Autoimmunerkrankungen können Endothel und Mikrozirkulation beeinträchtigen. Das traditionelle Risiko ist für die Prävention nützlich, nicht als diagnostischer Test für das Symptom. Auch eine junge Person ohne Risikofaktoren kann Vasospasmus oder einen anderen Endotyp aufweisen.

Rauchen ist besonders mit Spasmus assoziiert; Kokain, Amphetamine, Triptane, Ergotderivate und einige onkologische Medikamente können Vasokonstriktion auslösen. Kälte, Hyperventilation, Stress und autonome Schwankungen sind mögliche, aber nicht universelle Trigger. Ein reproduzierbarer zeitlicher Zusammenhang erhöht die Plausibilität. Die Diagnose wird nicht allein aufgrund einer passenden Exposition gestellt.
Frauen weisen bei einer wegen Angina pectoris durchgeführten Koronarangiographie häufiger keine Obstruktionen auf. Koronargröße, menopausaler Übergang, Entzündung und Unterschiede der Präsentation können beitragen, die Erklärungen bleiben jedoch multifaktoriell. Das biologische Geschlecht verändert Wahrscheinlichkeit und Phänotypen, ohne den Einzelfall zu definieren. Eine vorschnelle Zuschreibung an Angst ist eine dokumentierte Quelle der Unterdiagnose.

Eine Myokardbrücke kann eine Kompression verursachen und den diastolischen Fluss bei Tachykardie verändern, ist aber auch häufig ein Zufallsbefund. Kardiomyopathien, Aortenstenose und Hypertrophie verursachen eine sekundäre CMD und müssen getrennt erkannt werden. Eine strukturelle Ursache verändert Prognose und Therapie. Ihr Vorliegen kann den Mechanismus erklären, ohne dass die Bezeichnung primäre ANOCA angemessen ist.
Anämie, Tachyarrhythmien, Hyperthyreose, Hypertonie oder Hypotonie verändern Bedarf und Perfusion und können die Symptomschwelle senken. Erhöhte Füllungsdrücke vermindern den subendokardialen Gradienten und imitieren oder verstärken die Belastungsintoleranz. Das Verhältnis von Angebot und Bedarf wird zusammen mit der Koronarphysiologie korrigiert. Ein Ansprechen auf die Behandlung einer systemischen Ursache schließt eine gleichzeitig bestehende mikrovaskuläre Vulnerabilität nicht aus.

Nozizeptive Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und Sensibilisierung können Intensität und Persistenz des Schmerzes modulieren. Diese Mechanismen sind keine Alternative zur Ischämie und können sich nach wiederholten Episoden oder langwierigen diagnostischen Verläufen entwickeln. Chronischer Schmerz erfordert eine biopsychosoziale Beurteilung, die kardiale Befunde nicht auslöscht. Die Behandlung von Angst oder Depression verbessert die Versorgung, ohne diese automatisch zur primären Ursache zu erklären.
Die Reaktion auf Acetylcholin umfasst ein Spektrum von erhaltener endothelabhängiger Dilatation über paradoxe Vasokonstriktion bis zum manifesten Spasmus. Der EAPCI-Konsens beschrieb einen Flussanstieg unter 50%, entsprechend weniger als dem 1,5-Fachen des Ausgangswerts, als abgeschwächt; dieses Kriterium ist jedoch protokollabhängig und entspricht nicht den drei für die Diagnose eines provozierten Spasmus erforderlichen Elementen. Die endotheliale Reaktion ist daher nicht gleichbedeutend mit Vasospasmus. Dosis, Infusionsgeschwindigkeit, untersuchtes Versorgungsgebiet und vasoaktive Therapie erklären einen Teil der Heterogenität zwischen Laboren.

Pathologische Anatomie, Klassifikation und Verlauf

Für eine nicht obstruktive Anatomie darf keine epikardiale Stenose von 50% oder mehr vorliegen, die das Krankheitsbild erklären kann; bei intermediären Läsionen klärt die Physiologie deren Bedeutung. Eine FFR über 0,80 oder eine iFR über 0,89 machen eine relevante fokale Flussbegrenzung unwahrscheinlich, schließen jedoch einen diffusen Gradienten nicht aus. Die Mischerkrankung kombiniert geringgradige Stenosen, diffuse Plaque und vasomotorische Dysfunktion. Im Befund müssen Prozentwert, Physiologie und atherosklerotische Last getrennt angegeben werden.
ANOCA umfasst Belastungs-, Ruhe- oder gemischte Angina pectoris sowie Äquivalente wie Dyspnoe, sofern die klinische Beurteilung einen koronaren Ursprung plausibel erscheinen lässt. Die Kategorie ist bewusst weiter gefasst als mikrovaskuläre oder vasospastische Angina pectoris. Ein definierter Endotyp ersetzt die Sammelbezeichnung schrittweise. Eine fortbestehende ANOCA bedeutet nicht, dass alle Tests ohne konkrete Fragestellung wiederholt werden müssen.

Für eine korrekte Einordnung von ANOCA erforderliche Elemente

• Klinisch glaubwürdige Beschreibung und Quantifizierung von Angina pectoris oder Äquivalenten.
• Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms und anderer dringlicher Erkrankungen.
• Fehlen obstruktiver oder funktionell relevanter epikardialer Stenosen.
• Beurteilung nicht obstruktiver Atherosklerose und assoziierter Herzerkrankungen.
• Gezielte Suche nach CMD, epikardialem Spasmus und mikrovaskulärem Spasmus.
• Positive Berücksichtigung nicht koronarer Ursachen und gemischter Mechanismen.

Die funktionelle Klassifikation unterscheidet verminderte CFR mit erhöhtem Widerstand, verminderte CFR bei erhaltenem Widerstand, epikardialen Spasmus, mikrovaskulären Spasmus und keine nachgewiesene Störung. Die letztgenannte Kategorie bedeutet keine Simulation: Sie kann Protokollgrenzen, Episodizität oder eine andere Ursache widerspiegeln. Die diagnostische Sicherheit wird abgestuft. Jede Schlussfolgerung benennt, welcher Nachweis den Mechanismus stützt und welcher noch fehlt.
Im ILIAS-ANOCA-Trial wurde die Reproduktion des gewohnten Schmerzes durch Acetylcholin ohne ischämische EKG-Veränderungen und ohne diagnostische epikardiale Vasokonstriktion als funktionelle Angina pectoris klassifiziert, während die Kategorie nicht kardialer Schmerz normale Reaktionen sowohl auf Adenosin als auch auf Acetylcholin erforderte. Dies ist eine operative Klassifikation des Protokolls und kein neues universelles Kriterium. Ein unbestimmter Endotyp bleibt in der Praxis möglich. Diese Bezeichnungen ersetzen nicht die gezielte Suche nach ösophagealen, muskuloskelettalen, pulmonalen oder neuropathischen Ursachen.

Der Begriff „kardiales Syndrom X“ ist historisch und mehrdeutig, weil er unterschiedliche Populationen und nicht gemessene Mechanismen umfasste. Die ANOCA/INOCA-Nomenklatur und die COVADIS-Kriterien beschreiben Symptom, Ischämie und Funktion besser. Das Aufgeben einer Bezeichnung bedeutet nicht, die historische Literatur zu ignorieren. Vielmehr müssen deren Ergebnisse im Licht moderner Definitionen neu interpretiert werden.
Im Verlauf kann eine Person mit ANOCA nach Dokumentation einer Ischämie als INOCA, nach Nachweis einer CMD als MVA oder nach positiver Provokation als VSA reklassifiziert werden. Ebenso kann eine überzeugendere nicht koronare Diagnose gestellt werden. Die Reklassifikation ist ein Fortschritt im diagnostischen Prozess und kein Widerspruch. Der Patient muss verstehen, warum sich die Bezeichnung ändert, obwohl das Symptom ähnlich bleibt.

Nicht obstruktive Plaque kann fortschreiten und später eine Stenose oder ein atherothrombotisches Ereignis verursachen. Der Verlauf der Angina pectoris folgt jedoch nicht zwangsläufig der anatomischen Entwicklung, weil Vasomotorik und Wahrnehmung unabhängig variieren. Eine anatomische Verlaufskontrolle erfolgt nicht definitionsgemäß seriell. Sie wird geplant, wenn eine klinische oder risikobezogene Veränderung einen entscheidungsrelevanten Nutzen wahrscheinlich macht.
Symptome können nach einer PCI fortbestehen, die wegen einer gleichzeitig bestehenden Läsion durchgeführt wurde, und dabei eine vorbestehende mikrovaskuläre oder vasospastische Komponente sichtbar machen. Auch Restenose, Progression und Stentprobleme müssen ausgeschlossen werden, bevor das Bild ANOCA zugeschrieben wird. Die residuale Angina pectoris erfordert Übereinstimmung von Versorgungsgebiet, Physiologie und Symptom. Ein neuer Eingriff ohne Zielstruktur korrigiert keinen funktionellen Endotyp.

Die Assoziation zwischen CMD und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist plausibel und in Kohorten dokumentiert, kann aber gemeinsame Faktoren und bidirektionale Beziehungen widerspiegeln. ANOCA darf nicht als unvermeidliche Vorstufe einer Herzinsuffizienz dargestellt werden. Das Auftreten einer diastolischen Dysfunktion wird nach eigenen Kriterien beurteilt. Blutdruck, Adipositas, Diabetes, Nierenerkrankung und Vorhofflimmern tragen unabhängig dazu bei.

Klinische Manifestationen

Der Schmerz kann drückend, einengend, brennend oder als Schweregefühl wahrgenommen werden und bei Belastung, Emotion, Kälte oder nach einer Mahlzeit auftreten. Bei MVA kann er länger als klassische Angina pectoris anhalten und nach Belastung langsam abklingen. Die Schmerzqualität verändert die Wahrscheinlichkeit, identifiziert den Mechanismus aber nicht. Stechender, lageabhängiger oder reproduzierbarer Schmerz weist auf Alternativen hin, ohne eine Koexistenz auszuschließen.
Beim Vasospasmus überwiegen Episoden in Ruhe, nachts oder morgens, manchmal in Clustern mit symptomfreien Phasen. Ein rasches Ansprechen auf Nitrate ist suggestiv, aber nicht spezifisch. Ein zirkadianer Rhythmus und vorübergehende EKG-Veränderungen verstärken den Verdacht. Spasmus kann auch durch Belastung ausgelöst werden, insbesondere zu bestimmten Tageszeiten.

Dyspnoe, Müdigkeit, verminderte Ausdauer und ein Engegefühl ohne Schmerz sind mögliche Äquivalente. Die Einschränkung wird anhand alltäglicher Aktivitäten und validierter Instrumente gemessen, statt allein aus der Episodenhäufigkeit abgeleitet zu werden. Ein Symptomtagebuch dokumentiert Trigger, Dauer, Ansprechen und Medikamente. Damit lassen sich überlappende Muster beim selben Patienten unterscheiden.
Palpitationen und Synkope erfordern Aufmerksamkeit hinsichtlich möglicher Arrhythmien, insbesondere bei Vasospasmus. Eine Synkope wird nicht allein der Angina pectoris zugeschrieben, solange keine Dokumentation vorliegt, da neurologische, orthostatische und rhythmische Ursachen häufig sind. Das EKG-Monitoring wird an die Episodenhäufigkeit angepasst. Ischämische Veränderungen während des Schmerzes erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines koronaren Phänomens.

Die Symptome können während des menopausalen Übergangs beginnen oder sich verschlechtern, es gibt jedoch keine exklusive klinische Signatur. Migräne und Raynaud-Phänomen können vasomotorische Störungen begleiten, sind aber weder notwendig noch hinreichend. Die gynäkologische Anamnese ergänzt die Beurteilung von Risiko und Therapien. Eine Hormontherapie wird nicht verordnet, um die vaskuläre Natur des Schmerzes zu prüfen.
Viele Patienten berichten von früheren Entwarnungen aufgrund nicht obstruktiver Angiographien und entwickeln Misstrauen. Die erneute Betrachtung der Daten und Grenzen jedes Tests vermeidet die Gegenüberstellung von organischer und psychologischer Diagnose. Die Validierung des Symptoms ist nicht gleichbedeutend mit der Bestätigung einer Ischämie. Sie ermöglicht eine neue, rigorose Beurteilung ohne Schuldzuweisung.

Eine rasche Verschlechterung, prolongierter Schmerz, Schwitzen, ausgeprägte Dyspnoe oder Instabilität erfordern eine dringliche Beurteilung. Chronische ANOCA schließt einen neuen Infarkt, SCAD, eine Embolie, Myokarditis oder Takotsubo nicht aus. Ein dynamischer Troponinverlauf identifiziert Myokardschaden, aber nicht dessen Ursache. Jede akute Episode wird nach dem aktuellen Bild beurteilt und nicht als gewöhnliches Rezidiv abgelegt.
Angst vor Schmerz führt zu Vermeidung, Dekonditionierung und frühzeitiger Tachykardie bei Belastung und erzeugt so einen Kreislauf der Einschränkung. Rehabilitation und Unterstützung helfen, Aktivität sicher wiederaufzunehmen. Die Dekonditionierung ist eine behandelbare Komplikation und kein Beweis für einen nicht kardialen Ursprung. Vor dem Training werden Stabilität, Schwelle und Abbruchsignale festgelegt.

Ösophaguserkrankungen, Reflux, Muskelschmerz, Asthma und Panikattacken können ANOCA imitieren. Das Vorliegen eines koronaren Endotyps macht nicht automatisch jede spätere Episode ischämisch. Die Differenzialdiagnose bleibt in der Verlaufskontrolle aktiv. Mehrere Muster werden getrennt beschrieben, um unnötige Behandlungen und Notfallvorstellungen zu vermeiden.
Die tägliche Variabilität ist klinisch relevant: Schlaf, Temperatur, zirkadianer Zyklus, Mahlzeiten, Stress, Blutdruck und Medikamente können die Schwelle verändern, ohne die Anatomie zu ändern. Ein an einem symptomfreien Tag durchgeführter Test reproduziert eine episodische Störung nicht zwangsläufig, doch diese Möglichkeit macht einen negativen Test nicht positiv. Der zeitliche Kontext wird präzise dokumentiert. Der Vergleich zwischen gewohntem und provoziertem Symptom ist informativer als die bloße unspezifische Anwesenheit von Schmerz während des Tests.

Untersuchungen und Diagnose

Die initiale Diagnostik beurteilt Charakteristika, körperliche Untersuchung, EKG, Blutbild, Nierenfunktion, Glukose, Lipide und weitere gezielte Untersuchungen. Die Echokardiographie sucht nach Ventrikelfunktion, Klappenerkrankungen, Hypertrophie und alternativen Ursachen. Eine normale Basisuntersuchung schließt ANOCA nicht aus. Sie dient dazu, Sicherheit und Wahrscheinlichkeit vor den Koronaruntersuchungen zu definieren.
Die Koronar-CT-Angiographie ist bei geeigneten Patienten häufig geeignet, um Stenosen auszuschließen und Plaque zu beschreiben. Eine qualitativ hochwertige Untersuchung zeigt die Anatomie, misst aber Vasospasmus oder Arteriolenfunktion nicht direkt. Nicht obstruktive Plaque verändert Prävention und Prognose. Sie beweist nicht allein, dass das Symptom durch die beobachtete Läsion verursacht wird.

Die invasive Koronarangiographie wird eingesetzt, wenn Wahrscheinlichkeit, Symptome oder Tests dies erfordern, und ermöglicht Physiologie und Provokation in derselben Sitzung. Intermediäre Läsionen werden mit FFR oder nicht hyperämischen Indizes beurteilt, bevor das Fehlen einer funktionell relevanten Erkrankung festgestellt wird. FFR und iFR über 0,80 beziehungsweise 0,89 schließen vor allem die gemessene fokale Zielstruktur aus. Diffuse Erkrankung und Mikrozirkulation erfordern zusätzliche Instrumente.
Stresstests dokumentieren bei positivem Ergebnis Ischämie, ihre Sensitivität für diffuse oder episodische Phänomene ist jedoch unvollkommen. Quantitative CMR und PET können Perfusion und globale Reserve messen; Echokardiographie und SPECT hängen von regionalen Unterschieden und Qualität ab. Ein negatives Ergebnis macht ANOCA definitionsgemäß nicht zu nicht kardialem Schmerz. Es senkt die Wahrscheinlichkeit der mit der jeweiligen Methode erfassbaren Ischämie.

CFR und mikrovaskulärer Widerstand untersuchen die hyperämische Reaktion. ESC 2024 bewertet sowohl bei Thermodilution als auch bei Doppler eine CFR unter 2,5 als abnorm; das Kriterium unter 2,0 des EAPCI-Konsenses 2020 ist ein historischer, restriktiverer Referenzwert und darf nicht automatisch auf jede Technik übertragen werden. Ein IMR von 25 oder höher und ein HMR über 2,5 mmHg/(cm/s) zeigen nach ESC erhöhten Widerstand an, während EAPCI für HMR auch die Schwelle 1,9 angab. Die verwendete Technik muss immer dokumentiert werden. Basaler Fluss, Blutdruck, Herzfrequenz, Medikamente, Koffein und Qualität der Hyperämie können den Wert um die Schwelle verschieben.
Acetylcholin wird in steigenden Dosen verabreicht, um das gewohnte Symptom zu reproduzieren und EKG sowie Gefäßkaliber zu beobachten. ESC 2024 verlangt für einen makrovaskulären Spasmus Schmerz, ischämische EKG-Veränderungen und eine epikardiale Einengung von mindestens 90%; COVADIS verwendet formal eine Konstriktion über 90%. Schmerz und EKG-Veränderungen bei einer Verengung unterhalb der Schwelle sprechen für mikrovaskulären Spasmus. Die Koronarprovokation erfordert ein erfahrenes Labor. Die isolierte Reproduktion des Schmerzes ohne ischämisches EKG reicht nicht aus, um einen positiven Spasmus zu definieren.

Das beispielhafte ESC-2024-Protokoll für die linke Koronararterie verwendet intrakoronares Acetylcholin in ansteigenden Dosen von 2, 20, 100 und 200 Mikrogramm über etwa 60 Sekunden, beendet die Eskalation beim Auftreten eines Spasmus und verabreicht anschließend Nitroglycerin. Die Leitlinie schlägt eine mindestens 24-stündige Pause von Kalziumantagonisten und Nitraten vor; ILIAS ANOCA zeigte dagegen die Durchführbarkeit eines pragmatischen Ansatzes ohne obligates Absetzen. Die medikamentöse Vorbereitung beeinflusst vor allem die Sensitivität. Protokoll, fortgeführte Medikamente und getestetes Versorgungsgebiet müssen im Befund stehen, damit ein negatives Ergebnis interpretierbar ist.

Die COVADIS-Kriterien verhindern die Verwechslung von ANOCA mit bereits definierter mikrovaskulärer Angina pectoris. Eine definitive MVA erfordert alle vier Elemente: ischämische Symptome, fehlende Obstruktionen, objektive Ischämie und mikrovaskuläre Dysfunktion; die Verdachtsform erfordert die ersten beiden plus nur eines der letzten beiden. Für eine definitive VSA sind nitratresponsive Angina und spontane ischämische EKG-Veränderungen oder ein dokumentierter Spasmus erforderlich. Die diagnostische Abstufung macht fehlende Daten sichtbar. ANOCA bleibt die angemessene Beschreibung, wenn das Symptom vorliegt, Ischämie oder Endotyp jedoch noch nicht nachgewiesen sind.
Eine Koronarangiographie ohne Funktionstests kann den Patienten in der Kategorie nicht phänotypisierte ANOCA belassen. Die ESC-Leitlinien 2024 weisen dem invasiven Testing eine größere Rolle zu, wenn die Symptome trotz Therapie persistieren und die Diagnose unklar bleibt. Die Auswahl des Tests hängt davon ab, ob das Ergebnis die Behandlung ändern kann. Prozedurales Risiko, Komorbiditäten und Präferenzen fließen in die Entscheidung ein.

Die klinische Dokumentation muss zwischen ANOCA, INOCA, vermuteter oder definitiver MVA, vermuteter oder definitiver VSA und fehlendem Endotyp unterscheiden. Der Verzicht auf die unspezifische Bezeichnung „Mikrozirkulation“, wenn sie nicht gemessen wurde, verhindert ungerechtfertigte Therapien. Der integrierte Befund dokumentiert Anatomie, Physiologie und Vasoreaktivität. Er nennt auch Einschränkungen, die ein Ergebnis falsch negativ machen könnten.
Die Differenzialdiagnose wird parallel untersucht und nicht erst nach negativen Koronartests. Anämie, Arrhythmien, Klappenerkrankungen, Kardiomyopathien, Lunge, Ösophagus und Thoraxwand erfordern anamnesegesteuerte Untersuchungen. Eine positive alternative Diagnose ist nützlicher als eine wahllose Liste. Kardiale und nicht kardiale Mechanismen können gleichzeitig bestehen.

Behandlung und Prognose

Die erste Therapie ist eine genaue Erklärung des Ergebnisses: Es liegen keine Obstruktionen vor, die revaskularisiert werden müssten, die Symptome verdienen jedoch eine funktionelle Abklärung und Behandlung. Ein Plan legt Therapieversuche, Ziele und Zeitpunkte der Neubewertung fest. Die Kommunikation vermindert den wiederholten Einsatz der Koronarangiographie als einzige Antwort. Der Patient erhält getrennte Anweisungen für gewöhnliche Rezidive und Warnzeichen.
Blutdruck, Lipide, Glukose, Rauchen, Gewicht, Schlaf und Aktivität werden entsprechend dem Risiko behandelt. Statine sind indiziert, wenn Atherosklerose vorliegt oder ein Profil ihre Anwendung rechtfertigt; Thrombozytenaggregationshemmer sind bei ANOCA ohne atherosklerotische Erkrankung oder Ereignis nicht automatisch angezeigt. Die Prävention vermeidet Verallgemeinerungen aus der obstruktiven Koronarerkrankung. Blutungsrisiko und absoluter Nutzen werden besprochen.

Wenn der Endotyp noch nicht bekannt ist, wird die empirische Therapie anhand des Musters und der Sicherheit gewählt und das Ansprechen strukturiert überprüft. Betablocker können bei Belastungssymptomen und Tachykardie nützlich sein, sind aber als blinde Wahl bei vermutetem epikardialem Spasmus ungeeignet. Kalziumantagonisten decken einen vasospastischen Phänotyp besser ab. Kurz wirksame Nitrate können für Episoden verordnet werden, wobei Grenzen und Interaktionen erklärt werden.
Beim nicht spastischen mikrovaskulären Phänotyp können Betablocker, Kalziumantagonisten, Ranolazin und Medikamente zur Risikofaktorkontrolle individuell erprobt werden. Das durchschnittliche Ansprechen in Studien ist variabel und erlaubt keine universelle Sequenz. Die Titration berücksichtigt Herzfrequenz, Blutdruck, QT-Zeit und Komorbiditäten. Ein Medikament wird beibehalten, wenn es einen klinisch relevanten Nutzen ohne unverhältnismäßige Nebenwirkungen bringt.

Bei dokumentiertem Vasospasmus sind Kalziumantagonisten die Hauptbehandlung, und Nitrate werden für Anfälle oder zusätzliche Kontrolle eingesetzt. Rauchen, Kokain und vasokonstriktorische Medikamente werden nach Möglichkeit beendet beziehungsweise abgesetzt. Ein plötzliches Absetzen einer wirksamen Therapie kann Rezidive begünstigen. Persistierende Fälle erfordern die Prüfung von Adhärenz, Dosis, Triggern und einer Mischdiagnose.
Der CorMicA-Trial zeigte, dass eine durch Koronarfunktion gesteuerte Therapie Angina pectoris und Lebensqualität gegenüber einer Behandlung ohne Mitteilung des Endotyps verbessert. Die Studie war nicht groß genug, um einen sicheren Nutzen hinsichtlich Mortalität oder Infarkt zu belegen. Der symptomatische Nutzen ist dennoch klinisch bedeutsam. Die Evidenz stützt die Phänotypisierung und nicht jedes einzelne Medikament des Algorithmus.

ILIAS ANOCA randomisierte 153 Patienten ohne Obstruktionen nach Koronarangiographie: Die Funktionsdiagnostik identifizierte bei 78% eine vasomotorische Störung, und die Mitteilung des Endotyps mit gezielter Therapie verbesserte den Summenscore des Seattle Angina Questionnaire nach sechs Monaten um 9,4 Punkte. In der Studie traten keine prozeduralen Ereignisse auf, Größe und Dauer erlauben jedoch keine Schlussfolgerungen zu schwerwiegenden Ereignissen. Das ILIAS-Ergebnis stärkt die Evidenz für die symptomatische Wirksamkeit der Strategie. Es beweist nicht, dass jedes Labor oder Protokoll dieselbe diagnostische Ausbeute erzielt.
Eine Studie aus dem Jahr 2026 verwendete bei 250 Patienten quantitative CMR zur Steuerung von Klassifikation und Therapie: Die Diagnose wurde bei 53% reklassifiziert und der adjustierte Vorteil im SAQ-Score betrug nach zwölf Monaten 20,9 Punkte. Die nichtinvasive Strategie kann Fluss und Gewebe charakterisieren, misst aber ohne Acetylcholin die Spasmusneigung nicht zuverlässig und hat keine Reduktion von Ereignissen nachgewiesen. Das nichtinvasive Endotyping erweitert die Möglichkeiten in erfahrenen Zentren. Die Wahl zwischen CMR, PET und invasivem Test hängt von der noch offenen Fragestellung ab.

WARRIOR verglich hochintensive Statintherapie, ACE-Hemmer oder Sartan und Aspirin mit der üblichen Versorgung bei 2476 Frauen mit vermuteter ANOCA/INOCA. Nach etwa zweieinhalb Jahren zeigte sich keine Reduktion des kombinierten Endpunkts, mit einer Hazard Ratio von 1,13 und einem Konfidenzintervall von 0,94 bis 1,37; Unterrekrutierung, bereits hohe Medikamentenanwendung in der Kontrollgruppe und Kontamination begrenzen die Aussagekraft. Das WARRIOR-Ergebnis stützt keine automatische Dreifachtherapie allein aufgrund der Abkürzung. Es rechtfertigt ebenso wenig das Absetzen von Statin, ACE-Hemmer oder Thrombozytenaggregationshemmer, wenn Plaque, Blutdruck, vorausgegangenes Ereignis oder individuelles Risiko eine eigenständige Indikation darstellen.
Progressive Bewegung und Rehabilitation verbessern Leistungsfähigkeit, Risikofaktoren und Selbstvertrauen, wobei die Intensität an das klinische Profil angepasst wird. Schlaf, Anämie, Schilddrüse, Menopause und entzündliche Erkrankungen werden nach ihren eigenen Indikationen behandelt. Die psychologische Unterstützung behandelt Angst, Depression und Katastrophisieren, ohne den koronaren Mechanismus zu negieren. Eine multidisziplinäre Strategie ist bei chronischen und gemischten Symptomen besonders nützlich.

Die Verlaufskontrolle misst Tage mit Angina pectoris, Nitratverbrauch, Aktivität, SAQ, Nebenwirkungen und Adhärenz. Neue Tests werden angefordert, wenn sich das Muster ändert oder das Ergebnis die Therapie beeinflussen kann; es gibt kein universelles Intervall für Stressbildgebung bei jeder stabilen ANOCA. Die regelmäßige Überprüfung verhindert sowohl therapeutische Trägheit als auch Überdiagnostik. Das Auftreten neuer Risikofaktoren oder einer Ventrikeldysfunktion verändert die Stratifizierung.
Die Prognose hängt vom Endotyp und von assoziierten Erkrankungen ab. Nicht obstruktive Plaque, verminderte CFR, erhöhter Widerstand, Mehrgefäßspasmus, Diabetes, Nierenerkrankung und Ventrikelfunktion identifizieren unterschiedliche Risikoprofile. ANOCA ist nicht automatisch benigne, aber auch nicht gleichbedeutend mit einem unmittelbar bevorstehenden Ereignis. Das Risiko wird verständlich ausgedrückt und mit konkreten präventiven Maßnahmen verknüpft.

Komplikationen

Persistierende Angina pectoris kann Aktivität, Arbeit, Schlaf und Beziehungen beeinträchtigen, auch wenn keine schwerwiegenden Ereignisse auftreten. Fragmentierte Konsultationen und widersprüchliche Botschaften verstärken Unsicherheit und Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Ein langfristiger Behandlungsplan bündelt Ergebnisse und Ziele. Lebensqualität ist ein primärer Behandlungsendpunkt und keine Nebenvariable.
Nicht obstruktive Atherosklerose kann fortschreiten und Ereignisse verursachen; CMD und Spasmus sind in ausgewählten Kohorten mit kardiovaskulärem Risiko assoziiert. Das absolute Risiko variiert und kann nicht allein aus der Abkürzung ANOCA abgeleitet werden. Die Risikoprävention basiert auf Anatomie, Physiologie und Komorbiditäten. Unnötig häufige Neubewertungen ersetzen nicht die kontinuierliche Kontrolle der Risikofaktoren.

Spasmus kann durch Infarkt, Arrhythmien, Synkope und Herzstillstand kompliziert werden. Eine nächtliche Episode mit Palpitationen oder Bewusstseinsverlust erfordert Rhythmusdokumentation und intensive Behandlung des Vasospasmus. Das Arrhythmierisiko wird nicht allein anhand der Schmerzhäufigkeit geschätzt. Mehrgefäßspasmus und vorausgegangener Herzstillstand kennzeichnen Situationen höherer Schwere.
Eine verminderte CFR ist mit einer schlechteren Prognose und in einigen Populationen mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion assoziiert. Sie ist jedoch weder ein individuelles Schicksal noch ein ausreichender Kausalitätsnachweis. Progrediente Dyspnoe wird mit Echokardiographie, natriuretischen Peptiden und anderen geeigneten Tests untersucht. Blutdruck, Volumenstatus, Rhythmus und systemische Erkrankungen müssen parallel behandelt werden.

Wiederholte Angiographien setzen den Patienten Blutung, Nierenschädigung, Strahlung und Gefäßkomplikationen aus. Eine unvollständige funktionelle Diagnose kann außerdem zu unnötigen Stents bei Stenosen führen, die nicht für die Symptome verantwortlich sind. Die Angemessenheit erfordert eine Fragestellung, deren Antwort die Entscheidung ändern kann. Jede neue Untersuchung wird mit bereits verfügbaren Bildern und physiologischen Daten verglichen.
Empirische Polypharmazie kann Hypotonie, Bradykardie, Ödeme, Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit und Interaktionen verursachen. Diese Auswirkungen reduzieren die Aktivität und können wie eine Progression der Angina pectoris erscheinen. Die Medikationsabstimmung umfasst auch frei verkäufliche Präparate und vasoaktive Substanzen. Absetzen oder Umstellungen werden geplant, um Rebound und verwirrende Interpretationen zu vermeiden.

Eine Verharmlosung des Symptoms kann Depression, Angst und Misstrauen begünstigen; eine übermäßige Medikalisierung kann Angst vor Belastung und Abhängigkeit von Untersuchungen erzeugen. Eine ausgewogene Kommunikation erkennt die Störung und die Grenzen der Evidenz an. Die psychische Gesundheit wird direkt behandelt, wenn sie beeinträchtigt ist. Unterstützung wird nicht als Beweis dafür dargestellt, dass der Schmerz keinen koronaren Ursprung hat.
Eine ANOCA-Diagnose kann obsolet werden, wenn sich Symptome oder Risiko verändern. Infarkt, SCAD, Embolie, Myokarditis und Aortenerkrankung bleiben möglich und erfordern eigene diagnostische Pfade. Eine akute Neubewertung wird nicht aus Sorge vermieden, Untersuchungen zu wiederholen. Sie basiert auf neuen Merkmalen, EKG, Troponin, Stabilität und dringlicher Differenzialdiagnose.

Das Fehlen eines Endotyps nach angemessenen Tests kann Symptome ohne vollständige Erklärung zurücklassen. In diesen Fällen vermeidet der Arzt sowohl eine unbegrenzte koronare Therapie als auch eine abwertende Schlussfolgerung. Eine explizite Unsicherheit ermöglicht Verlaufskontrolle, Schmerzbeurteilung und erneute Prüfung, wenn neue Daten auftreten. Die Versorgung bleibt aktiv, auch wenn die Taxonomie nicht endgültig ist.