Nicht obstruktive Koronararterien

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Zu den Syndromen bei nicht obstruktiven Koronararterien gehören Zustände, bei denen Angina pectoris, ischämische Äquivalente oder Myokardischämie nicht durch eine hämodynamisch relevante epikardiale Stenose erklärt werden. Der anatomische Befund allein identifiziert den Mechanismus nicht: Das Lumen kann weit erscheinen, während Mikrozirkulation und Vasomotorik gestört sind. Eine Koronarangiographie ohne Obstruktionen ist daher nicht gleichbedeutend mit einem Herzen ohne Koronarerkrankung. Die moderne Beurteilung geht von der bloßen Ausschlussdiagnostik von Stenosen zur Suche nach einem behandelbaren funktionellen Endotyp über.
Die Terminologie unterscheidet ANOCA, definiert durch Angina pectoris oder Äquivalente ohne Obstruktionen, von INOCA, bei der eine Myokardischämie dokumentiert ist. Beide Gruppen überschneiden sich, sind aber nicht synonym: Ein negativer oder nicht schlüssiger nichtinvasiver Test schließt einen vasomotorischen Mechanismus nicht automatisch aus, während ein Ischämiebefund auf seine Zuverlässigkeit geprüft werden muss. Die Klassifikation beschreibt den diagnostischen Status und kann sich mit neuen Daten ändern. Sie darf nicht als endgültiges Etikett verwendet werden, bevor alternative Ursachen und eine funktionell relevante epikardiale Erkrankung ausgeschlossen wurden.

Zu den wichtigsten Mechanismen gehören die mikrovaskuläre Angina pectoris, die mikrovaskuläre Dysfunktion, die vasospastische Angina pectoris und die Endotheldysfunktion. Die erste und die dritte sind klinische Phänotypen; die zweite und die vierte beschreiben physiologische Veränderungen, die symptomatisch, asymptomatisch oder sekundär zu anderen Herzerkrankungen sein können. Spasmus und mikrovaskuläre Dysfunktion können beim selben Patienten gleichzeitig bestehen. Diese Unterscheidung verhindert, dass ein einzelnes Laborergebnis in eine vollständige klinische Diagnose umgedeutet wird.
Die Erkennung ist wichtig, weil eine fehlende Einordnung zu wiederholten Konsultationen, Notfallvorstellungen und Angiographien, verminderter Lebensqualität und nicht zielgerichteten Behandlungen führt. Frauen sind stark vertreten, die Erkrankung betrifft jedoch alle Geschlechter und darf nicht automatisch Angst zugeschrieben werden. Die Prognose ist heterogen und lässt sich nicht allein aus dem Stenosegrad ableiten. Ventrikelfunktion, Atherosklerose, Koronarreserve, Spasmus und Komorbiditäten tragen zum individuellen Risiko bei.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Der Koronarfluss muss rasch zunehmen, wenn Herzfrequenz, Kontraktilität und Wandspannung steigen. Diese Fähigkeit hängt von der koordinierten Dilatation der Leitungsarterien, Präarteriolen und Arteriolen ab; ist die Reaktion unzureichend, nimmt die Flussreserve ab und das Myokard kann auch ohne fokale Stenose ischämisch werden. Die CFR ist das Verhältnis zwischen hyperämischem und basalem Fluss und wird von beiden Größen beeinflusst. Eine niedrige CFR zeigt für sich allein nicht, ob das Problem epikardial, mikrovaskulär oder durch einen erhöhten basalen Fluss bedingt ist.
Die strukturelle mikrovaskuläre Dysfunktion umfasst arterioläres Remodeling, Verdickung der Media, perivaskuläre Fibrose und Rarefizierung. Diese Veränderungen erhöhen den während der Hyperämie erreichbaren minimalen Widerstand und begrenzen die Flussverteilung zum Subendokard. Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankung und hypertrophe Herzerkrankungen begünstigen den strukturellen Phänotyp. Sein Vorliegen bedeutet nicht, dass jeder Thoraxschmerz des Patienten ischämisch ist.

Beim funktionellen Phänotyp können Ruhewiderstand und basaler Fluss abnorm erhöht sein, sodass trotz relativ erhaltener hyperämischer Resistenz eine verminderte Reserve verbleibt. Sympathikusaktivierung, veränderter Stoffwechsel und Endotheldysfunktion können dazu beitragen. Die Unterscheidung zwischen struktureller CMD und funktioneller CMD ist physiologisch nützlich, die klinischen Grenzen sind jedoch nicht absolut. Invasive Indizes und quantitative Flussmessungen müssen zusammen mit Blutdruck, Herzfrequenz und eingenommener Therapie interpretiert werden.
Der epikardiale Spasmus beruht auf einer Hyperreaktivität der glatten Gefäßmuskulatur und kann eine ausgeprägte fokale oder diffuse Konstriktion, vorübergehende Ischämie und elektrokardiographische Veränderungen verursachen. Der mikrovaskuläre Spasmus reproduziert Symptome und Ischämiezeichen, ohne dass die epikardiale Konstriktion die diagnostische Schwelle überschreitet. Endothel, autonomes Nervensystem, Entzündung und der Rho-Kinase-Signalweg tragen in unterschiedlichem Ausmaß bei. Rauchen ist der am zuverlässigsten mit epikardialem Vasospasmus assoziierte modifizierbare Faktor.

Das Endothel reguliert Tonus, Thrombose, Entzündung und Permeabilität über Stickstoffmonoxid und zahlreiche Mediatoren. Bei Endotheldysfunktion kann Acetylcholin anstelle einer Dilatation eine Vasokonstriktion auslösen; der klinische Spasmus lässt sich jedoch nicht ausschließlich durch den Verlust der Endothelfunktion erklären. Eine Hyperkontraktilität der glatten Gefäßmuskulatur kann auch bei uneinheitlichen endothelialen Reaktionen dominieren. Deshalb dürfen Endotheldysfunktion und vasospastische Angina pectoris nicht synonym verwendet werden.
Eine diffuse nicht obstruktive Atherosklerose kann die Dilatationsfähigkeit vermindern, die Druck-Fluss-Beziehung verändern und trotz fehlender hochgradiger Stenosen mit vulnerablen Plaques einhergehen. Koronar-CT-Angiographie und intrakoronare Bildgebung zeigen eine Gefäßwanderkrankung, die durch die Luminographie unterschätzt werden kann. Das atherothrombotische Risiko hängt von der Plaquelast und systemischen Faktoren ab, nicht nur vom verbleibenden Lumendurchmesser. Die Prävention wird daher an die dokumentierte Erkrankung und das Gesamtrisiko angepasst.

Hämodynamische Faktoren können Ischämie erzeugen oder verstärken: Anämie, Tachykardie, schwere Hypertonie, Hypotonie und erhöhte Füllungsdrücke verändern Bedarf und Perfusion. Diese Faktoren definieren ANOCA oder INOCA nicht, können aber eine begrenzte Reserve aufdecken. Obstruktive Schlafapnoe, Adipositas und Dekonditionierung können gleichzeitig bestehen und die Symptome beeinflussen. Ihre Korrektur gehört auch dann zur Behandlung, wenn ein koronarer Endotyp nachgewiesen wurde.
Unter den zur Koronarangiographie überwiesenen Personen weisen Frauen häufiger Angina pectoris ohne Obstruktionen auf, der Befund hängt jedoch von Selektion und Prävalenz der obstruktiven Erkrankung ab. Hormone, Gefäßgröße, Entzündung und Risikofaktorprofil können beitragen, ohne eine einheitliche Erklärung darzustellen. Der menopausale Übergang fällt mit vaskulären und metabolischen Veränderungen zusammen, ist aber kein diagnostisches Kriterium. Bei Männern darf der Verdacht nicht herabgestuft werden, nur weil die Erkrankung in einigen Kohorten seltener vertreten ist.

Autoimmun-, entzündliche und infiltrative Erkrankungen sowie Kardiomyopathien können die Mikrozirkulation beeinträchtigen; in diesen Fällen ist die CMD sekundär zum zugrunde liegenden Substrat und die Behandlung muss die Grunderkrankung einschließen. Eine Myokardbrücke kann Fluss und Vasoreaktivität verändern, während frühere Stents mit einer segmentalen vasomotorischen Dysfunktion verbunden sein können. Die ätiologische Klassifikation unterscheidet eine primäre CMD von einer sekundären, ohne biologische Unabhängigkeit zu unterstellen. Dieselbe physiologische Messung kann in unterschiedlichen Kontexten eine unterschiedliche prognostische Bedeutung haben.

Pathologische Anatomie, Klassifikation und Verlauf

Die epikardialen Arterien tragen unter normalen Bedingungen nur einen kleinen Anteil zum Gesamtwiderstand bei; Präarteriolen und Arteriolen regulieren den größten Teil des Gradienten. Die Koronarangiographie stellt die großen Gefäße dar, visualisiert jedoch nicht direkt die Mikrozirkulation, die aus Segmenten unterhalb ihrer Auflösungsgrenze besteht. Ein normales luminographisches Profil beweist daher keine normale Funktion. PET, CMR, Doppler und invasive Tests untersuchen unterschiedliche Aspekte, ohne direkte histologische Bilder der Arteriolen zu liefern.
Der Begriff nicht obstruktiv wird im Allgemeinen verwendet, wenn keine Stenose von 50% des Durchmessers oder mehr vorliegt, doch der anatomische Prozentwert ersetzt die Physiologie nicht. Bei intermediären Läsionen machen eine FFR über 0,80 oder eine iFR über 0,89 eine relevante epikardiale Flussbegrenzung im untersuchten Gefäß unwahrscheinlich; Werte auf oder unter den jeweiligen Schwellen identifizieren dagegen eine ischämische Physiologie. Diffuse Erkrankung und longitudinaler Gradient können Ischämie ohne einzelne hochgradige Stenose verursachen. Die Beurteilung muss klären, ob eine rein nicht obstruktive Erkrankung oder ein gemischter Phänotyp vorliegt.

ANOCA klassifiziert die klinische Präsentation, INOCA ergänzt den objektiven Nachweis einer Ischämie. Eine definitive mikrovaskuläre Angina pectoris nach COVADIS erfordert Symptome, fehlende Obstruktionen, dokumentierte Ischämie und mikrovaskuläre Dysfunktion; für eine definitive vasospastische Angina pectoris sind nitratresponsive Angina und spontane ischämische EKG-Veränderungen oder ein nach den Testkriterien dokumentierter Koronarspasmus erforderlich. Die definitive Diagnose ist nicht mit einem einzelnen abnormen Index gleichzusetzen. Bei unvollständigen Fällen wird ausdrücklich angegeben, welche Komponenten vorliegen und welche nicht nachgewiesen wurden.

Mechanistische Einordnung nicht obstruktiver Koronararterien

• Ausschluss einer obstruktiven oder funktionell relevanten epikardialen Stenose.
• Dokumentation und Charakterisierung von Symptomen, die mit Ischämie vereinbar sind.
• Nachweis einer objektiven Ischämie, wenn dies zur Definition von INOCA erforderlich ist.
• Beurteilung der Flussreserve und des mikrovaskulären Widerstands.
• Vasomotorischer Test auf epikardialen oder mikrovaskulären Spasmus bei geeigneten Patienten.
• Identifikation nicht obstruktiver Atherosklerose, einer Myokardbrücke und assoziierter kardialer oder systemischer Erkrankungen.

Zu den funktionellen Endotypen gehören verminderte CFR mit erhöhtem Widerstand, verminderte CFR bei erhaltenem Widerstand, epikardialer Spasmus, mikrovaskulärer Spasmus und kombinierte Formen. Die ESC-Leitlinien 2024 bewerten im nicht obstruktiven Kontext eine CFR unter 2,5 sowohl bei Doppler- als auch bei Thermodilutionsmessung als abnorm; der EAPCI-Konsens 2020 verwendete dagegen das Kriterium unter 2,0. Die Messmethode ist entscheidend: Der Wert muss als kontinuierliche Variable zusammen mit basalem Fluss, Hyperämie, Medikamenten und Signalqualität interpretiert werden. Ein IMR von 25 oder höher und ein HMR über 2,5 mmHg/(cm/s) zeigen nach ESC 2024 einen erhöhten Widerstand an, während ein MRR unter 2,7 ein neueres und noch weniger etabliertes Kriterium ist.
Der anatomische Verlauf kann eine Progression nicht obstruktiver Atherosklerose umfassen, die Symptome folgen jedoch nicht zwangsläufig derselben Entwicklung wie die Plaque. Vasomotorik und Mikrozirkulation können sich unabhängig von einer sichtbaren Stenose bessern, persistieren oder verschlechtern. Eine klinisch-anatomische Diskordanz beweist nicht, dass der Schmerz nicht kardial ist. Sie erfordert vielmehr eine erneute Beurteilung des Mechanismus, der Komorbiditäten und der Qualität früherer Messungen.

Wiederholte Ischämie kann zu diastolischer Dysfunktion und verminderter kontraktiler Reserve beitragen, die Beziehung zur Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist jedoch komplex und bidirektional. Erhöhte Füllungsdrücke können ihrerseits den subendokardialen Perfusionsgradienten vermindern. Eine niedrige CFR ist in mehreren Populationen ein prognostischer Marker, ohne für sich allein bei jedem Patienten Kausalität zu beweisen. Ventrikelfunktion und systemischer Phänotyp müssen getrennt beurteilt werden.
Eine Spasmusdiagnose kann sich im Zeitverlauf durch Rauchen, Medikamente, autonome Aktivität und Kontrolle der Trigger verändern. Die Anfälle hinterlassen nicht zwangsläufig bleibende Läsionen, prolongierte Episoden können jedoch Infarkt, Arrhythmien oder plötzlichen Tod verursachen. Eine symptomatische Remission erlaubt nicht immer das abrupte Absetzen von Vasodilatatoren. Entscheidungen hängen von anfänglichem Schweregrad, Rezidiven, Arrhythmien und langfristiger Stabilität ab.

Gemischte Formen weisen häufig eine höhere Symptomlast auf und können Kombinationstherapien erfordern. Ein Betablocker, der bei erhöhtem Bedarf und Tachykardie nützlich ist, kann bei unkontrolliertem epikardialem Vasospasmus ungeeignet sein; Nitrate, die am großen Gefäß wirksam sind, können bei MVA unterschiedlich wirken. Die Klassifikation dient dazu, dem Mechanismus entgegenwirkende Therapien zu vermeiden. Sie ersetzt nicht die individuelle Prüfung von Wirksamkeit, Verträglichkeit und Adhärenz.
Die Nomenklatur entwickelt sich weiter, und manche Studien fassen unterschiedliche Populationen unter denselben Abkürzungen zusammen. ANOCA kann Personen ohne nachgewiesene Ischämie einschließen, INOCA hängt von der Sensitivität des verwendeten Tests ab, und CMD kann auch bei obstruktiver Koronarerkrankung vorkommen. Jede epidemiologische Angabe muss unter Berücksichtigung der verwendeten operativen Definition gelesen werden. Nicht harmonisierte Vergleiche können Unterschiede überschätzen und dazu führen, dass Prozentangaben unzulässig als universell dargestellt werden.

Klinische Manifestationen

Das häufigste Symptom ist ein drückendes, einengendes oder brennendes thorakales Missempfinden, das durch Belastung, Stress oder Kälte ausgelöst wird, die Schwelle kann jedoch variabel sein. Bei mikrovaskulärer Dysfunktion kann die Erholung langsam sein und der Schmerz nach Belastungsende fortbestehen. Das zeitliche Profil gibt Hinweise, identifiziert den Endotyp aber nicht allein. Eine atypische Beschreibung schließt Ischämie nicht aus, und eine typische Beschreibung beweist sie nicht.
Dyspnoe, Müdigkeit, verminderte Belastbarkeit, Übelkeit oder epigastrisches Unwohlsein können Äquivalente darstellen. Die Symptome werden konkreten Aktivitäten zugeordnet und anhand von Häufigkeit, Dauer, Nitratverbrauch und Einschränkung quantifiziert. Der Seattle Angina Questionnaire ermöglicht eine reproduzierbare Messung des Gesundheitsstatus. Die CCS-Klasse beschreibt die Einschränkung durch Angina pectoris, erfasst jedoch nicht jede mikrovaskuläre Manifestation oder Ruhesymptomatik.

Die vasospastische Angina pectoris tritt häufig in Ruhe, nachts oder in den frühen Morgenstunden auf, spricht rasch auf Nitrate an und weist zirkadiane Schwankungen der Belastungstoleranz auf. Sie kann mit Palpitationen, Synkope und vorübergehenden ST-Strecken-Veränderungen einhergehen. Das zirkadiane Muster ist suggestiv, reicht aber für eine definitive Diagnose nicht aus. Auch beim Spasmus können Belastungsepisoden auftreten, und gemischte Formen verändern die Präsentation.
Migräne und Raynaud-Phänomen werden in einigen vasomotorischen Populationen häufiger berichtet, stellen jedoch keine diagnostischen Kriterien dar. Gastrointestinale und muskuloskelettale Beschwerden sowie Angst können gleichzeitig mit einer koronaren Ursache bestehen. Die Koexistenz ist häufiger als die Dichotomie zwischen organischem und psychogenem Schmerz. Jede Komponente wird behandelt, ohne die Symptome zu entwerten oder automatisch jede Episode dem Herzen zuzuschreiben.

Symptome können nach PCI fortbestehen, weil der Eingriff eine Stenose behandelt, nicht aber Mikrozirkulation, Spasmus oder Endotheldysfunktion. Vor einer erneuten Revaskularisation werden Restenose, Restläsionen und Gefäßphysiologie beurteilt. Die Angina nach PCI kann somit strukturell, funktionell oder nicht kardial sein. Wiederholte Stentimplantationen ohne übereinstimmende Zielstruktur setzen Komplikationen aus, ohne eine Symptomlinderung zu garantieren.
Die Anamnese muss Medikamente und Substanzen erfassen, die Vasokonstriktion auslösen können, darunter Kokain, Amphetamine, einige abschwellende Mittel, Triptane und Ergotderivate. Fluoropyrimidine und andere onkologische Behandlungen können in bestimmten Situationen vasomotorische Ischämie auslösen. Der zeitliche Zusammenhang mit der Exposition ist wesentlich. Das Absetzen wird mit dem verordnenden Arzt abgestimmt, wenn das Medikament eine wichtige Indikation hat.

Neu aufgetretener, prolongierter oder rasch zunehmender Schmerz, der mit schwerer Dyspnoe, Schwitzen, Synkope oder Instabilität einhergeht, wird als mögliches akutes Syndrom behandelt. Eine frühere ANOCA- oder INOCA-Diagnose schützt nicht vor Thrombose, Dissektion, Embolie oder atherosklerotischer Progression. Troponin unterscheidet Myokardschaden, legt dessen Mechanismus aber nicht allein fest. Ein akutes Ereignis erfordert eine neue Einordnung und nicht die bloße Anwendung der chronischen Diagnose.
Viele Patienten reduzieren unbewusst ihre Aktivitäten und berichten weniger Angina pectoris, obwohl eine erhebliche Einschränkung besteht. Fragen nach Gehstrecke, Treppen, Arbeit, Schlaf und vermiedenen Aktivitäten zeigen die tatsächliche Belastung. Die Dekonditionierung senkt die Schwelle weiter und kann Tachykardie und Dyspnoe verstärken. Die Rehabilitation muss auf einem sicheren Ausgangsniveau beginnen und nicht mit einer pauschalen Aufforderung zur Bewegung.

Angst und Depression sind bei chronischen Schmerzsyndromen häufig und beeinflussen Lebensqualität, Wahrnehmung und Adhärenz. Sie erklären Ischämie oder vasomotorische Störungen nicht automatisch und dürfen die Diagnostik bei begründetem Verdacht nicht beenden. Die psychische Gesundheit wird als klinische Komorbidität beurteilt. Eine integrierte Behandlung kann Behinderung vermindern, ohne eine gezielte koronare Therapie zu ersetzen.

Untersuchungen und Diagnose

Die initiale Beurteilung schließt ein akutes Koronarsyndrom und dringliche Ursachen aus und umfasst EKG, Blutbild, Nierenfunktion, Glukose, Lipide und ausgewählte Parameter. Die Echokardiographie beurteilt Funktion, Klappen, Hypertrophie und Drücke, während das klinische Risiko die Wahl zwischen anatomischer und funktioneller Bildgebung lenkt. Die Prätestwahrscheinlichkeit wird weder durch Geschlecht noch durch junges Alter aufgehoben. Jede Untersuchung wird anhand der diagnostischen Frage gewählt, die sie beantworten kann.
Die Koronar-CT-Angiographie schließt bei ausreichender Qualität relevante Stenosen mit hoher Zuverlässigkeit aus und beschreibt nicht obstruktive Plaques, Kalk und alternative Anatomien. Verkalkung, hohe Herzfrequenz und Artefakte können Segmente nicht beurteilbar machen. Ein nicht beurteilbares Segment ist nicht gleichbedeutend mit einem negativen Ergebnis. Die Plaquelast trägt zur Präventionsentscheidung bei, beweist aber nicht, dass der Schmerz von Mikrozirkulation oder Spasmus ausgeht.

Die invasive Koronarangiographie beurteilt das Lumen und ermöglicht bei unklaren Läsionen FFR oder nicht hyperämische Indizes. Eine FFR über 0,80 und eine iFR über 0,89 machen eine fokale flusslimitierende Stenose unwahrscheinlich, schließen aber diffuse Erkrankung oder mikrovaskuläre Veränderungen nicht aus. Der physiologische Pullback kann einen fokalen Druckabfall von einem verteilten Gradienten unterscheiden. Die Entscheidung gegen eine PCI muss zum Beginn der Phänotypisierung werden, nicht zum Ende der Beurteilung.
Die CFR kann invasiv mittels Thermodilution oder Doppler und nichtinvasiv mittels PET, CMR oder transthorakalem Doppler in erfahrenen Zentren gemessen werden. ESC 2024 verwendet für invasiven Doppler und invasive Thermodilution eine CFR unter 2,5; die Schwelle unter 2,0 aus dem EAPCI-Konsens 2020 bleibt ein historischer, restriktiverer und weniger sensitiver Referenzwert und ist kein universell auf jede Methode übertragbarer Wert. Die globale CFR integriert Epikard und Mikrozirkulation. Blutdruck, Herzfrequenz, Koffein, Medikamente, Software und Angemessenheit der Hyperämie können das Ergebnis verändern.

Der IMR kombiniert distalen Druck und Transitzeit während der Hyperämie; ein Wert von 25 oder höher zeigt in den ESC-Leitlinien 2024 einen erhöhten Widerstand an. Der HMR ergibt sich aus dem Verhältnis von distalem Druck zur hyperämischen Dopplergeschwindigkeit: ESC verwendet eine Schwelle über 2,5 mmHg/(cm/s), während das EAPCI-Dokument auch 1,9 angab und die Notwendigkeit weiterer Validierung betonte. Ein normaler Widerstand bei verminderter CFR kann auf einen erhöhten basalen Fluss oder einen funktionellen Phänotyp hinweisen. Diskordante Werte erfordern eine physiologische Interpretation und keine automatische binäre Klassifikation.
Der Acetylcholin-Test beurteilt endothelabhängige Vasoreaktivität und die Spasmusneigung. ESC 2024 definiert einen provozierten epikardialen Spasmus als positiv, wenn der gewohnte Schmerz und ischämische EKG-Veränderungen mit einer angiographischen Lumeneinengung von mindestens 90% einhergehen; die ursprüngliche COVADIS-Formulierung verwendet eine Konstriktion von über 90%. Symptome und EKG-Veränderungen bei einer Einengung unterhalb der Schwelle sprechen für einen mikrovaskulären Spasmus. Das Protokoll muss Dosen, Zeitpunkte, abgesetzte oder fortgeführte Medikamente und Kontrollangiographien dokumentieren. Die alleinige Reproduktion des Schmerzes ohne ischämische Veränderungen erfüllt das Spasmuskriterium nicht.

Herkömmliche Stresstests können negativ ausfallen, wenn die Ischämie diffus ist und keinen klaren regionalen Gradienten erzeugt. Quantitative PET und Perfusions-CMR können globale Reduktionen der Reserve erfassen; SPECT und Stressechokardiographie hängen von Ausdehnung, Qualität und Methode ab. Ein negativer Test senkt die Wahrscheinlichkeit des von ihm gemessenen Phänomens, nicht die Wahrscheinlichkeit jeder funktionellen Koronarstörung. Eine Diskordanz zwischen Symptomen und Tests erfordert eine Neubewertung der Methode und der Differenzialdiagnosen.
Holter-Monitoring und EKG während des Schmerzes sind nützlich, wenn ein Vasospasmus mit vorübergehenden Veränderungen oder Arrhythmien vermutet wird, die Sensitivität ist jedoch durch den episodischen Charakter begrenzt. Ein negatives Monitoring schließt nicht aufgezeichnete Anfälle nicht aus. Die Dokumentation einer vorübergehenden ST-Hebung oder ST-Senkung während der Symptome erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Ischämie. Synkope und Palpitationen können unabhängig von der Angina pectoris ein längeres Monitoring erfordern.

Die Differenzialdiagnose umfasst Reflux, Ösophaguserkrankungen, Thoraxwandschmerz, Lungenerkrankungen, Anämie, Schilddrüsenerkrankungen, Klappenerkrankungen, Kardiomyopathien und Arrhythmien. Das Ansprechen auf Nitrate ist nicht spezifisch, weil auch der Ösophagus relaxieren kann. Eine alternative Diagnose wird nach Möglichkeit positiv nachgewiesen. Ihr Vorliegen schließt das gleichzeitige Bestehen eines koronaren Endotyps nicht aus.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung beginnt mit einer präzisen Erklärung: Die Symptome werden anerkannt, obstruktive Stenosen sind ausgeschlossen und der Mechanismus muss noch identifiziert werden. Ein schriftlicher Plan reduziert wiederholte Untersuchungen und definiert Warnzeichen. Die gemeinsame Entscheidungsfindung klärt, welche Therapien auf Symptome und welche auf Prävention zielen. Das Fehlen einer Indikation zur PCI bedeutet nicht das Fehlen einer Behandlung.
Rauchen, Blutdruck, Lipide, Diabetes, Gewicht, Schlaf und Aktivität werden entsprechend dem Risiko und der dokumentierten Erkrankung behandelt. Statine und Thrombozytenaggregationshemmer werden nicht automatisch bei jeder ANOCA verordnet, sondern entsprechend Atherosklerose, Ereignissen und Blutungsprofil. Eine personalisierte Prävention vermeidet sowohl Unterbehandlung als auch ungerechtfertigte Polypharmazie. ACE-Hemmer oder Sartane können aufgrund von Blutdruck, Nierenfunktion, Ventrikelfunktion und möglichen vaskulären Effekten indiziert sein.

Beim Phänotyp mit verminderter CFR und erhöhtem Widerstand können Betablocker den Bedarf senken und die Diastole verlängern, sofern kein unkontrollierter epikardialer Vasospasmus gleichzeitig besteht. Kalziumantagonisten, Ranolazin und andere Antianginosa werden nach Herzfrequenz, Blutdruck, QT-Zeit und Ansprechen ausgewählt. Für die Therapie der CMD ist die Evidenz weniger robust als bei obstruktiver Koronarerkrankung. Ein nach angemessenem Therapieversuch unwirksames Medikament wird neu bewertet, statt unbegrenzt weitere Medikamente hinzuzufügen.
Beim Vasospasmus sind Kalziumantagonisten die Grundlage und können hohe Dosen oder ausgewählte Kombinationen erfordern. Kurz wirksame Nitrate behandeln Anfälle; lang wirksame Präparate können unter Berücksichtigung von Toleranz und nitratfreiem Intervall ergänzt werden. Nichtselektive Betablocker können die Vasokonstriktion verstärken und werden bei reinem Vasospasmus vermieden. Rauchen und vasokonstriktorische Substanzen müssen mit einem konkreten Plan beendet bzw. abgesetzt werden.

Ein mikrovaskulärer Spasmus kann auf Kalziumantagonisten und vasodilatatorische Strategien ansprechen, das Ansprechen ist jedoch variabel. Eine verminderte CFR mit Spasmus erfordert häufig eine sorgfältig titrierte Kombination. Eine durch Funktionstests gesteuerte stratifizierte Therapie verbesserte im CorMicA-Trial Angina pectoris und Lebensqualität. Dieses Ergebnis beweist bislang keine sichere Reduktion von Infarkt oder Mortalität.
Progressives aerobes Training, angepasstes Krafttraining und Rehabilitation verbessern Leistungsfähigkeit, Risikofaktoren und Selbstvertrauen. Die Intensität wird an Symptome, Ischämie, Blutdruck und Komorbiditäten angepasst; bei schwerem Vasospasmus wird das individuelle Muster berücksichtigt. Die kardiologische Rehabilitation ist nicht nur eine allgemeine Empfehlung zum Lebensstil. Sie umfasst Schulung, Adhärenz, Stressmanagement und Überwachung funktioneller Ziele.

Die Behandlung von Menopause, Anämie, Schilddrüsenerkrankung, Schlafapnoe, entzündlichen Erkrankungen und nicht kardialem Schmerz kann die Gesamtbelastung reduzieren. Eine Hormontherapie wird nicht begonnen, um ANOCA zu behandeln oder koronare Ereignisse zu verhindern. Schlaf und psychische Gesundheit beeinflussen Symptome und Erholung. Psychologische Interventionen sind ergänzend und nicht ersetzend, wenn ein ischämischer Mechanismus nachgewiesen ist.
Die Verlaufskontrolle erfasst Symptomhäufigkeit, SAQ, Leistungsfähigkeit, Blutdruck, Nebenwirkungen und persönliche Ziele. Wiederholte Tests erfolgen nicht automatisch, sondern wenn eine klinische Veränderung Diagnose oder Therapie beeinflussen kann. Das therapeutische Ansprechen bestätigt eine unsichere Diagnose nicht rückwirkend. Spontane Besserung, Placeboeffekte und Änderungen der Exposition müssen berücksichtigt werden, ohne den wahrgenommenen Nutzen zu negieren.

Die durchschnittliche Prognose ist ungünstiger als bei Populationen ohne Koronarerkrankung, variiert jedoch erheblich. Atherosklerose, verminderte CFR, Ventrikelfunktion, Diabetes und Nierenerkrankung erhöhen das Risiko; Spasmus mit Arrhythmien oder prolongierten Episoden erfordert besondere Aufmerksamkeit. Das Fehlen von Obstruktionen erlaubt keine absolute Entwarnung. Eine ausgewogene Kommunikation vermeidet sowohl Alarmismus als auch Verharmlosung.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation ist die Persistenz der Symptome mit Einschränkung, Arbeitsausfällen und verminderter sozialer Teilhabe. Eine fehlende Erkennung kann zu wiederholten Konsultationen, Strahlen- und Kontrastmittelexposition sowie fragmentierter Versorgung führen. Ein definierter diagnostischer Pfad reduziert Unsicherheit, ohne die vollständige Beseitigung des Schmerzes zu versprechen. Eine feste klinische Ansprechperson erleichtert Titration und Einordnung neuer Episoden.
Ischämie und nicht obstruktive Atherosklerose können mit Infarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod assoziiert sein, wobei das Risiko vom Phänotyp abhängt. Diese Ereignisse sind nicht unvermeidlich, und Prozentwerte einer Kohorte dürfen nicht automatisch auf den Einzelnen übertragen werden. Die prognostische Stratifizierung integriert Funktion, Plaque, Physiologie und Komorbiditäten. Die Prävention wird intensiviert, wenn der erwartete Nutzen das Risiko überwiegt.

Vasospasmus kann Infarkt, atrioventrikuläre Blockierungen, ventrikuläre Tachyarrhythmien, Synkope und plötzlichen Tod verursachen. Ein höheres Risiko ist mit Mehrgefäßspasmus, vorausgegangenem Herzstillstand und persistierenden Anfällen trotz Therapie verbunden. Das Arrhythmie-Monitoring wird entsprechend Symptomen und Dokumentation gewählt. Ein Defibrillator ersetzt die Spasmuskontrolle nicht und wird nur in ausgewählten Situationen erwogen.
CMD ist in einigen Kohorten mit verminderter Leistungsfähigkeit, diastolischer Dysfunktion und einem Risiko für Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion verbunden. Eine Assoziation bedeutet nicht, dass jede CMD zur Herzinsuffizienz fortschreitet oder dass die Normalisierung eines Index deren Auftreten sicher verhindert. Das Auftreten einer progredienten Dyspnoe erfordert eine angemessene echokardiographische und hämodynamische Beurteilung. Stauung, Blutdruck und Rhythmus werden entsprechend den jeweiligen Leitlinien behandelt.

Nicht zielgerichtete Behandlungen können Bradykardie, Hypotonie, Ödeme, Kopfschmerzen, Nitrattoleranz und QT-Verlängerung verursachen. Mehrfachkombinationen vermindern die Adhärenz und können Symptome hervorrufen, die fälschlich der Erkrankung zugeschrieben werden. Die Medikationsabstimmung prüft bei jedem Besuch Indikation, Nutzen und Interaktionen. Die maximal verträgliche Therapie ist nicht gleichbedeutend mit der maximalen Zahl an Medikamenten.
Invasive Tests bergen Risiken für Arrhythmie, prolongierten Spasmus, Dissektion, Blutung und Nierenschädigung, die in erfahrenen Zentren im Allgemeinen gering, aber nicht null sind. Die Auswahl vermeidet Eingriffe bei Patienten, deren Ergebnis die Behandlung nicht ändern würde. Die prozedurale Sicherheit erfordert Protokolle, Monitoring sowie die sofortige Verfügbarkeit von Nitraten und Reanimation. Die Aufklärung unterscheidet die Risiken des Katheterverfahrens von den spezifischen Risiken der Provokation.

Eine unvollständige Diagnose kann zwei gegensätzliche Fehler erzeugen: jedes Symptom der Ischämie zuzuschreiben oder es als nicht kardial zu erklären, weil keine Obstruktionen bestehen. Beides kann angemessene Behandlung verzögern und Angst verstärken. Die kritische Neubewertung berücksichtigt neue Daten, ohne die bisherige Arbeit zu verwerfen. Die Sprache unterscheidet Sicherheit, Wahrscheinlichkeit und noch zu prüfende Hypothesen.
Die psychische Belastung kann Angst vor körperlicher Anstrengung, Depression und Vertrauensverlust umfassen. Screening und Behandlung der psychischen Gesundheit verbessern die Gesamtversorgung, dürfen aber nicht dazu verwendet werden, eine dokumentierte vasomotorische Störung zu entwerten. Die klinische Kommunikation ist Teil der Sicherheit. Die Erklärung von Mechanismus, Evidenzgrenzen und einem Plan für Rezidive reduziert das Risiko von Therapieabbruch oder unangemessener Inanspruchnahme von Notfalldiensten.

Neue Symptome oder eine deutliche Veränderung erfordern eine Neubewertung auf akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie, Aortenerkrankung und andere Notfälle. Eine frühere Koronarangiographie schützt nicht vor späteren Ereignissen und schließt eine Progression nicht aus. Der Patient erhält Anweisungen zu Warnzeichen und zur Anwendung von Nitrat. Die Versorgungskontinuität muss ermöglichen, das gewohnte Muster von einer tatsächlich neuen Präsentation zu unterscheiden.