Трикуспидальная недостаточность, связанная с устройством

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Трикуспидальная недостаточность, связанная с устройством, — это новая или усугубившаяся регургитация, при которой кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор или другая имплантируемая электронная кардиальная система действительно способствует нарушению коаптации. Она не тождественна самому факту наличия электрода в правом желудочке: многие электроды проходят через трёхстворчатый клапан, не ограничивая подвижность его створок, тогда как фибрилляция предсердий, патология левых отделов сердца, лёгочная гипертензия и ремоделирование правых отделов сами по себе могут объяснять регургитацию. Доказательство причинной связи — тот этап, который превращает эхокардиографическую находку в электрофизиологическое и клапанное решение.

Поэтому данное состояние требует отдельной терминологии и диагностико-терапевтического пути по сравнению с трикуспидальной недостаточностью в целом и её вторичной формой, обусловленной дилатацией кольца или желудочка. Электрод может сдавливать септальную створку уже с момента имплантации, с годами фиксироваться к ней спайками, повреждать её во время экстракции либо действовать косвенно через диссинхронию и дисфункцию желудочка. На поздней стадии эти механизмы суммируются, и заболевание может не регрессировать даже после удаления устройства.

Современное ведение требует интеграции трёхмерной визуализации, интеррогации CIED, опыта трансвенозной экстракции и структурных вмешательств. Недостаточно определить выраженность струи: необходимо реконструировать ход электрода, установить, какая структура при необходимости ограничена, знать длительность имплантации и зависимость от pacing и прогнозировать, что произойдёт с системой при пластике или протезировании; на основании такого анализа формируется индивидуальная стратегия — от наблюдения и ранней ревизии электрода до TEER, TTVR или хирургии.

Определение, номенклатура и клиническое значение

Терминология разграничивает CIED-associated TR, при которой устройство и регургитация сосуществуют без доказанной причинной связи, и CIED-related или lead-related TR, при которой временная связь и визуализация доказывают или делают весьма вероятной причинную роль устройства. Термин «lead-induced» уместен при однозначном механическом взаимодействии; «pacing-related» обозначает ухудшение, опосредованное электрической активацией и ремоделированием. Неизбирательное употребление формулировки «от кардиостимулятора» приписывает электроду заболевание, которое в действительности может быть предсердным, желудочковым или лёгочным по происхождению.

Причинная связь считается убедительной, если предыдущее исследование документировало состоятельный клапан, регургитация появилась после имплантации, а эхокардиография выявляет импинджмент, адгезию, перфорацию или запутывание; она становится вероятной, если локализация струи и ограничения движения соответствует ходу электрода даже при отсутствии идеальных изображений. Напротив, причинная связь слаба, если электрод подвижен в комиссуре и удалён от отверстия, а преобладают дилатация кольца, глобальный тетеринг и повышенное лёгочное давление, поскольку одной временной последовательности недостаточно у пациентов с уже высокой распространённостью структурной болезни сердца.

В исследованиях сообщаются весьма различающиеся частоты, отчасти потому, что сравнивают увеличение регургитации на одну степень, новую недостаточность как минимум умеренной выраженности или механически подтверждённый диагноз в разные сроки. В когортах ухудшение после имплантации наблюдается приблизительно у пятой части пациентов, тогда как описанная общая ассоциация варьирует от 7 до 30%. Эти цифры не отражают единую истинную заболеваемость: они зависят от качества исходного исследования, типа устройства, длительности наблюдения и способа учёта конкурирующих причин.

Однако наличие трансклапанного электрода не является прогностически нейтральным, когда оно сочетается со значимой регургитацией. В крупном анализе примерно 18 800 носителей кардиостимуляторов умеренная или тяжёлая регургитация встречалась чаще, чем в контрольной группе, — 23,8% против 7,7%, а сочетание устройства со значимой TR было связано с более высокой скорректированной смертностью. Эта ассоциация не доказывает, что экстракция каждого электрода улучшает выживаемость, но обосновывает наблюдение, этиологическую диагностику и своевременное направление до развития далеко зашедшей правожелудочковой недостаточности.

Естественное течение включает потенциально обратимую раннюю фазу и сложную позднюю фазу. Фокальный контакт создаёт эксцентрическую струю; объёмная перегрузка приводит к дилатации предсердия, кольца и желудочка, увеличивает коаптационный разрыв и формирует тетеринг. На этом этапе электрод может уже не быть единственным определяющим фактором, но остаётся событием, запустившим каскад. Этот переход от механизма к ремоделированию объясняет, почему ранняя ревизия может устранить дефект, тогда как спустя годы изолированная экстракция оставляет самостоятельную вторичную недостаточность.

Симптомы преимущественно отражают системный венозный застой и снижение эффективного сердечного выброса: отёки, увеличение массы тела, вздутие живота, асцит, раннее насыщение, астения и снижение переносимости физической нагрузки. Повышенное яремное венозное давление, волны v, пульсация печени и систолический обратный ток в печёночных венах документируют гемодинамические последствия, но не позволяют различить этиологию; поэтому эффективная диуретическая терапия может уменьшить признаки, не устраняя механический конфликт между электродом и створкой.

Риск распределён неравномерно. Несколько электродов, больший диаметр и жёсткость, избыточный slack, системы ICD, предшествующие процедуры, фибрилляция предсердий, дилатация кольца и желудочка и повышенное лёгочное давление увеличивают вероятность регургитации или усиливают её выраженность. Длительность нахождения электрода способствует фиброзу и адгезии, однако значимый импинджмент может проявиться сразу. Ни апикальное, ни септальное положение кончика сами по себе не гарантируют безопасную траекторию через клапан.

Анатомические механизмы и патофизиология, связанная с pacing

При импинджменте электрод сохраняет подвижность в диастолу, но во время систолы оказывается между створками при их закрытии или отталкивает створку от плоскости коаптации. Септальная створка поражается часто из-за её отношения к перегородке и траектории к желудочку, однако сдавливаться могут также передняя и задняя створки. Эхокардиография показывает диастолическое разделение электрода и ткани, за которым следуют их соприкосновение и систолическое ограничение, со струёй, исходящей из дефекта, созданного контактом.

Фиброзная адгезия отличается от простого контакта. Фиброзная ткань окружает электрод и соединяет его со створкой или подклапанным аппаратом; электрод и структура движутся совместно на протяжении всего сердечного цикла. Фиброз усиливается с длительностью имплантации, эндокардиальными реакциями и повторными вмешательствами, может недооцениваться при эхокардиографии и повышает риск экстракции. Кажущееся незначительным натяжение способно вызвать авульсию ткани или разрыв хорд, если эти взаимоотношения не распознаны до процедуры.

Перфорация проходит через тело створки и создаёт отверстие, отличное от линии коаптации; разрыв формирует flail-край или более крупный дефект. Она может возникнуть во время имплантации, вследствие хронической эрозии либо при манипуляции и экстракции. Цветовой допплер помогает отличить трансклапанную через створку струю от комиссуральной, а трёхмерная реконструкция определяет место прохождения. При эндокардите инфекционную перфорацию и вегетацию следует рассматривать отдельно от стерильного механического повреждения.

При entanglement электрод или его элементы обвиваются вокруг хорд и папиллярных мышц, ограничивают движение нескольких сегментов или деформируют аппарат. Электроды с tines и прямое прохождение через желудочек могут способствовать зацеплению; избыточная петля, так называемый tricuspid kick, также может давить на плоскость клапана. Флюороскопия позволяет оценить slack, но непосредственно не визуализирует хорды и створки: внешне правильная траектория не исключает анатомического запутывания.

К четырём основным механизмам добавляются тромб, вегетации, фиброзные чехлы и несколько электродов, занимающих одно и то же отверстие. Оставленный электрод может взаимодействовать с функционирующим, уменьшать пространство для коаптации или осложнять будущую транскатетерную терапию. Само удаление также является возможным ятрогенным механизмом: экстракционная оболочка или тракция могут вызвать авульсию створки, разрыв хорд и острую недостаточность. Поэтому понятие «lead-related» включает и повреждение, вызванное ведением системы, а не только первоначальной имплантацией.

Устройство может усиливать регургитацию и без видимого препятствия движению створки, поскольку правожелудочковый pacing изменяет последовательность активации, нарушает сокращение свободной стенки и синхронизацию папиллярных мышц и может способствовать дилатации кольца и тетерингу. Высокий процент pacing, утрата атриовентрикулярной синхронии и pacing-индуцированная кардиомиопатия усиливают этот процесс; к нему могут присоединяться дисфункция левого желудочка и повышение лёгочного давления.

Разграничение прямого и косвенного механизма не всегда бинарно. Слегка децентрированный электрод может вызвать небольшое первоначальное ограничение; годы pacing и фибрилляции предсердий расширяют кольцо, превращая этот контакт в широкий разрыв. И наоборот, ранее существовавшая вторичная TR может повысить вероятность прилегания электрода к створке. Оценка должна определять относительный вклад каждого компонента, поскольку экстракция устраняет препятствие, но не обращает вспять уже сформировавшиеся фиброз, тетеринг или желудочковую дисфункцию.

Leadless-кардиостимулятор позволяет избежать постоянного элемента, проходящего через трёхстворчатый клапан, но не гарантирует отсутствия регургитации. Для доставки требуется проведение крупнокалиберного катетера через клапан, а имплантация слишком близко к кольцу может нарушить его функцию; кроме того, желудочковый pacing всё ещё может вызывать диссинхронию. Поэтому преимущество носит главным образом анатомический характер. Аналогично, физиологическая стимуляция уменьшает некоторые электрические эффекты, но должна оцениваться также с учётом физической траектории электрода.

Диагностика причинной связи и мультимодальная визуализация

Полная трансторакальная эхокардиография до имплантации обеспечивает наиболее полезную исходную точку, документируя выраженность регургитации, анатомию створок, диаметр кольца, размеры и функцию правого желудочка, лёгочное давление и патологию левых отделов сердца. Если уже имеется TR как минимум умеренной степени, аномальный клапан или дилатация правых отделов, выбор системы следует обсудить до процедуры; раннее контрольное исследование в последующие недели позволяет выявить изменения, пока электрод ещё относительно недавно имплантирован и в меньшей степени окружён тканями.

Двухмерное исследование количественно оценивает выраженность многопараметрическим методом и ищет новую эксцентрическую струю, фокальное ограничение или нарушение непрерывности створки. Изображения и гемодинамические условия следует сравнивать с исходными, поскольку ритм, объём и лёгочное давление изменяют регургитацию. Отсутствие электрода в одном срезе не доказывает, что он удалён от створки: трёхмерная структура исследуется тонкими плоскостями, а акустический dropout может скрывать точку контакта.

Трёхмерная трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография имеет центральное значение для установления причинной связи. Виды en face со стороны предсердия и желудочка локализуют электрод относительно створок и комиссур, позволяют проследить его подвижность и сопоставить с местом происхождения струи. При импинджменте видны диастолическое разделение и систолическое ограничение; при адгезии электрод и створка остаются сцепленными; при перфорации электрод проходит через ткань; entanglement деформирует хорды и движение. Multiplanar reconstruction позволяет не полагаться на единственное поверхностное изображение.

Чреспищеводная эхокардиография показана при появлении или ухудшении значимой TR, когда трансторакальное исследование не определяет механизм, а также перед экстракцией или вмешательством. Переднее положение трёхстворчатого клапана, акустическая тень от электрода и угол инсонации могут ограничивать исследование, поэтому отсутствие признаков взаимодействия не всегда является окончательным выводом. Опытная лаборатория сочетает среднепищеводные и трансгастральные позиции, 3D и цветовой допплер, явно описывая вовлечённую створку, комиссуру, разрыв, тетеринг и динамические взаимоотношения.

Многофазная КТ сердца с оптимизированным контрастированием правых камер реконструирует взаимоотношения электрода с кольцом, створками и подклапанным аппаратом, когда эхокардиография не даёт однозначного ответа. Она определяет число и ход электродов, slack, кальциноз, венозные стенозы и признаки фиброза, имеющие значение для экстракции; при планировании TTVR измеряет landing zone и место возможного зажатия. Металлические артефакты и blooming могут имитировать контакт или скрывать тонкий слой ткани, поэтому КТ дополняет, а не заменяет динамическую визуализацию.

МРТ сердца количественно оценивает объёмы и фракцию выброса правого желудочка при противоречивых данных эхокардиографии с применением протоколов, совместимых с устройством, и контролем артефактов. Она менее пригодна для выявления тонкого взаимодействия электрод–створка, однако уточняет желудочковый резерв и ремоделирование, что критически важно для оценки обратимости и риска устранения регургитации. Катетеризация правых отделов сердца и измерение лёгочного сосудистого сопротивления дополняют обследование, если расчётное давление вызывает сомнения или предполагается прекапиллярный компонент.

Интеррогация CIED является частью кардиологического обследования, а не вспомогательной проверкой. Необходимо документировать исходное показание, собственный ритм, зависимость от pacing, процент предсердной и желудочковой стимуляции, режим, наличие CRT, пороги, sensing, импеданс, состояние батареи, аритмические эпизоды и предшествующие адекватные терапии ICD. Регистрируются оставленные электроды, венозные доступы, инфекции и предыдущие процедуры. Эти данные определяют, можно ли удалить, заменить или зажать электрод, не лишив пациента жизненно важной функции.

Окончательный диагноз должен содержать градуированное заключение о причинной связи, а не ограничиваться формулировкой «тяжёлая TR с электродом». Полезное описание указывает выраженность, прямой или косвенный механизм, вовлечённую створку и сегмент, подвижность или фиксацию электрода, разрыв и тетеринг, длительность имплантации, функцию правых отделов и конкурирующие причины. Если электрод является innocent bystander, лечение определяется анатомией клапана; если он причинно значим, любая процедура должна предусматривать план lead management до вмешательства на клапане.

Профилактика и ведение электрода

Профилактика начинается до первого венозного доступа. Пациент с аномальным клапаном, значимой TR, расширенным кольцом или вероятной будущей процедурой на трёхстворчатом клапане требует обсуждения между электрофизиологом, специалистом по визуализации и клапанным специалистом. Следует сопоставить показание, предполагаемую длительность pacing, необходимость дефибрилляции и возможность решения без трансклапанного электрода. Избежать ненужного электрода безопаснее, чем извлекать его после многих лет фиброза.

Если эндокардиальный электрод необходим, проведение под флюороскопическим и эхокардиографическим контролем направлено на центральную или комиссуральную траекторию вдали от тела створок, с достаточным, но не избыточным slack. Техника с пролабированием электрода через клапан может уменьшить риск зацепления хорд по сравнению с прямым продвижением, хотя не устраняет его полностью. Число, калибр и жёсткость электродов следует минимизировать. Нет доказательств, что одно лишь апикальное или септальное положение кончика гарантирует защиту.

Если новое значимое взаимодействие обнаружено рано, репозиционирование может сместить электрод к комиссуре, часто заднесептальной или переднезадней в зависимости от индивидуальной анатомии, до формирования адгезии. Манипуляция требует визуализации, подтверждающей освобождение створки, и контроля стабильности, порогов и slack. Ожидание до развития дилатации и сердечной недостаточности снижает вероятность того, что простая ревизия нормализует функцию клапана.

К клапан-сберегающим стратегиям относятся leadless-кардиостимуляторы, эпикардиальный pacing, стимуляция через ветви коронарного синуса и, в отдельных случаях, pacing пучка Гиса со стороны предсердия трёхстворчатого клапана. Для профилактики внезапной смерти можно рассматривать подкожный или экстраваскулярный дефибриллятор, когда не требуется сложный антитахикардический или брадикардический pacing. Каждый вариант имеет ограничения по доступу, порогам, долговечности, синхронизации и возможности экстракции; выбор не является автоматическим следствием доступной технологии.

Pacing области левой ножки пучка Гиса улучшает желудочковую активацию по сравнению с апикальным pacing, однако его электрод обычно проходит через трёхстворчатый клапан и механически не является клапан-сберегающим. Важна дистанция между местом входа в перегородку и кольцом: в наблюдательных исследованиях расстояния более примерно 16–19 мм ассоциировались с меньшим ухудшением TR. Эти данные ориентируют технику, но не устанавливают универсального порога и не заменяют визуализацию хода электрода через створки и комиссуры.

Трансвенозная экстракция не показана только из-за наличия электрода у пациента с TR. Возможную пользу сопоставляют с длительностью и типом электрода, числом электродов, кальцинозом и адгезией, зависимостью от pacing, состоянием венозных доступов, функцией правых отделов, дилатацией кольца, тетерингом и инфекцией. Заранее необходимо определить последующую стратегию pacing и дефибрилляции, поскольку удаление системы с повторной имплантацией электрода по той же траектории воспроизводит проблему.

Улучшение после экстракции более вероятно, когда визуализация демонстрирует подвижный импинджмент, электрод имплантирован относительно недавно, а кольцо и желудочек ещё не претерпели выраженного ремоделирования. В когорте, специально изучавшей зависимую от электрода дисфункцию, улучшение после удаления отмечалось у 35,3%; этот результат нельзя обобщать, поскольку различаются отбор пациентов, определения и длительность процесса. TR, определяемая преимущественно поздним тетерингом или рубцово изменённой перфорацией, может сохраняться и требовать пластики.

Экстракция также может усугубить регургитацию. В современных сериях острое увеличение как минимум на одну степень наблюдалось у 11,5% из 208 пациентов после TLE, тогда как тяжёлое повреждение клапанного аппарата отмечалось примерно в 2,5% в серии более чем из 2600 процедур; более длительный срок имплантации повышает риск. Эти данные требуют выполнения в экспертном центре, интраоперационной эхокардиографии, соответствующей хирургической готовности и информированного согласия, включающего риск авульсии, разрыва хорд и необходимости неотложной коррекции.

При наличии инфекции показание к полной экстракции определяется рекомендациями по CIED и не может быть отменено ради сохранения клапана. Транскатетерный протез, который зажал бы инфицированный электрод, сделал бы адекватный source control невозможным. При отсутствии инфекции профилактическая экстракция перед структурным вмешательством, напротив, является индивидуальным решением: она должна обеспечивать анатомическое преимущество или предотвращать будущий риск, превышающий непосредственный риск экстракции.

Heart Team, вмешательства на трёхстворчатом клапане и прогноз

Решение принимает Heart Team по CIED и клапанной патологии, в который входят электрофизиолог с опытом экстракции, специалист по структурным вмешательствам, специалист по визуализации, кардиохирург, специалист по сердечной недостаточности и анестезиолог; при необходимости привлекаются инфекционист и специалисты по печёночной и почечной патологии. Команда реконструирует причинность, риск экстракции, выполнимость пластики, возможность протезирования и окончательную стратегию pacing. Зависимость от устройства и предшествующие адекватные разряды ICD имеют такой же вес, как анатомия клапана.

Диуретики уменьшают застой и процедурный риск, а терапия сердечной недостаточности, контроль ритма и соответствующая ресинхронизация могут ослабить косвенный компонент. Однако они не освобождают зажатую створку и не закрывают перфорацию. Симптоматическое улучшение не должно откладывать направление до развития рефрактерного асцита, тяжёлой желудочковой дисфункции, прекапиллярной лёгочной гипертензии или печёночно-почечной недостаточности — состояний, при которых даже технически безупречная коррекция может оказаться бесполезной.

Хирургия позволяет непосредственно удалить электрод, выполнить дебридмент, реконструкцию створки и аннулопластику или протезирование, а при показаниях — установить эпикардиальную систему. Она предпочтительна при эндокардите с деструкцией, поражениях, не поддающихся чрескожному лечению, необходимости другой кардиохирургической операции или низком операционном риске. При изолированном позднем заболевании сопутствующая патология и предшествующая стернотомия часто повышают риск; это способствовало развитию транскатетерных решений, но не превратило хирургию в исключительно резервный вариант.

TEER выполнима, если электрод является невовлечённым проходящим элементом, остаётся вне траектории системы и не занимает зону grasping. Если электрод подвижен и участвует в дефекте, катетер или управляемый интродьюсер иногда могут сместить его и зафиксировать в комиссуре или между клипсами при условии отсутствия натяжения или повреждения. Электрод, фиксированный к створке, перфорирующий её или интерпонированный в основном разрыве, может препятствовать эффективному захвату и требовать экстракции, хирургии или протезирования.

В подисследовании TRILUMINATE Pivotal у 98 из 469 пациентов, получавших TEER, имелся трансклапанный электрод, отобранный как совместимый с процедурой. Регургитация была снижена как минимум до умеренной у 88% через 30 дней и у 81% через год, что было сопоставимо с показателями пациентов без электрода, при отсутствии ревизий, связанных с устройством. Эти результаты демонстрируют выполнимость при отобранной анатомии, а не безусловную безопасность при любом механизме lead-induced, исключённом критериями исследования.

TTVR устраняет регургитацию даже при широких коаптационных разрывах, однако ортотопический протез может зажать электрод между каркасом и нативной тканью: lead jailing создаёт риск дислокации, истирания изоляции, перелома проводника, изменений sensing, порога и импеданса, утраты pacing или дефибрилляции и невозможности будущей экстракции. Инфекция зажатой системы может потребовать сложного хирургического вмешательства и вовлечь протез.

Консенсус HRS 2026 рекомендует участие специалиста по lead management и указывает на удаление правожелудочкового электрода перед плановой TTVR, когда это позволяет избежать его зажатия и облегчает процедуру, всегда после индивидуальной оценки риска. Зависимость от pacing, ICD с адекватными предшествующими терапиями, несколько трансклапанных электродов, инфекция в анамнезе, высокое натяжение и существовавшее ранее взаимодействие являются аргументами против незапланированного jailing. Альтернативная система должна быть активна или немедленно доступна.

Клинические данные подтверждают, что зажатие требует специального наблюдения. У 32 пациентов с протезом EVOQUE и зажатым электродом аномалии электрода возникли у 31%, предполагаемое нарушение изоляции — у 13%, а ревизия потребовалась у 3%; более 80% событий произошли в течение 90 дней. В другой серии из 52 зажатых электродов остаточная TR была лёгкой или менее выраженной через 30 дней, однако наблюдались дислокация, два перелома электродов ICD и эндокардит с летальным исходом, а также поздний шум, устранённый перепрограммированием.

До и после TEER или TTVR документируют sensing, пороги, импедансы, зависимость, терапии ICD и флюороскопические изображения электрода. Предпочтителен удалённый мониторинг с тревожными сигналами; при его отсутствии разумны частые контрольные визиты — с интервалом не более примерно трёх месяцев в течение первого года после jailing, поскольку многие аномалии возникают рано. Любое внезапное изменение, шум, неадекватный разряд или утрата захвата требуют сопоставления с исходными значениями и совместной электрофизиологической и структурной оценки.

Успех не сводится только к уменьшению струи. Оценивают выживаемость, госпитализации, функциональный класс, качество жизни, дозу диуретика, ремоделирование и функцию правых отделов, функцию почек и печени, а также целостность системы. Резкое устранение пути регургитации увеличивает эффективную постнагрузку правого желудочка; поэтому выраженно сниженный резерв может проявиться после TTVR. Лёгочное давление, желудочково-артериальное сопряжение и поражение органов учитываются при оценке пользы и бесперспективности вмешательства.

Последовательная стратегия следует механизму: наблюдение и медикаментозная терапия, если электрод является невиновным свидетелем и TR незначима; ранняя ревизия при корректируемом импинджменте; селективная экстракция с клапан-сберегающей реимплантацией, если польза превышает риск; клапанное вмешательство, когда ремоделирование сделало заболевание самостоятельным; комбинированное лечение при одновременном наличии препятствия и структурного повреждения. Прогноз улучшается прежде всего за счёт сохранения временного окна, в котором клапан, желудочек и органы ещё способны восстановиться, а не благодаря применению одной и той же технологии ко всем пациентам.