Протезы клапанов сердца

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Клапанный протез заменяет клапан сердца, когда пластика, комиссуротомия или сохраняющее транскатетерное лечение не могут обеспечить адекватную и долговечную функцию. Понятие охватывает механические устройства, хирургические биопротезы, транскатетерно имплантируемые клапаны, клапансодержащие кондуиты и, в отдельных ситуациях, гомографты. Все эти решения восстанавливают однонаправленный кровоток, но различаются материалом, гемодинамикой, тромбогенностью, долговечностью, необходимостью антитромботической терапии и возможностями будущих повторных вмешательств.

Имплантация не завершает историю клапанного заболевания, а открывает другую фазу, в которой протез взаимодействует с кольцом, желудочками, ритмом, системой коагуляции и другими клапанами. Совершенно нормальная функция конкретной модели может выглядеть аномальной при сравнении с нативным клапаном, поэтому наблюдение должно учитывать тип, размер, позицию, дату и технику имплантации, сопоставлять серийные исследования и отличать нормальные протезные феномены от тромбоза, дегенерации, эндокардита, утечки или несоответствия.

Выбор устройства является планированием на весь жизненный цикл. Механический клапан снижает вероятность структурного износа, но требует антагониста витамина K и несёт риск кровотечения или тромбоза, тогда как биопротез часто упрощает ведение хронической антикоагуляции, но может потребовать новой процедуры. Возраст и ожидаемая продолжительность жизни направляют решение, не заменяя предпочтений, планов беременности, доступа к мониторингу, сопутствующих заболеваний и анатомии.

Распространение транскатетерных процедур расширило возможности, не устранив компромиссы. TAVI и valve-in-valve позволяют избежать стернотомии, но создают специфические вопросы коронарного доступа, остаточного градиента, тромбоза створок и планирования последующих процедур. Поэтому лучшая стратегия — не обязательно самое новое или абстрактно наиболее долговечное устройство, а то, которое лучше всего соответствует целям, риску и прогнозируемой последовательности вмешательств.

Механические, биологические и транскатетерные протезы

Современные механические протезы преимущественно двустворчатые: два полудиска из пиролитического углерода вращаются внутри кольца и формируют центральное отверстие и два боковых. Исторические шаровые протезы в клетке или одностворчатые модели сохраняются у некоторых пациентов и имеют иные гемодинамические и тромбогенные профили. Материал устойчив к дегенерации, но искусственные поверхности и вихревые потоки делают эффективную антикоагуляцию обязательной.

Хирургические биопротезы используют обработанную бычью или свиную ткань, установленную на стент, либо бескаркасные конфигурации; гомографты применяются по отдельным показаниям. Ткань обеспечивает более физиологичный поток и меньшую позднюю тромбогенность, но подвержена кальцификации, фиброзу, разрывам или потере коаптации. Долговечность не является фиксированным числом: молодой возраст, минеральный обмен, позиция, модель и градиент влияют на износ.

Транскатетерные аортальные протезы представляют собой биопротезы на баллон-расширяемом или саморасширяющемся каркасе; при TAVI по поводу нативного аортального стеноза их устанавливают внутрь кальцинированного клапана, но они могут использоваться и в других конфигурациях, например valve-in-valve. Супрааннулярное или интрааннулярное положение, высота каркаса, герметизирующая манжета и ориентация комиссур влияют на градиент, утечку и коронарный доступ. Транскатетерные протезы существуют и для других позиций, но доказательная база, анатомия и показания не эквивалентны TAVI.

Механический протез физиологически создаёт звуки открытия и закрытия и небольшие промывающие струи, уменьшающие стаз. Эти внутрипротезные регургитации имеют характерные локализацию, направление и длительность и не должны смешиваться с дегисценцией; биопротезы также могут иметь минимальные центральные струи. Знание нормального вида поэтому необходимо для предотвращения ошибочных диагнозов, хотя новый шум или изменение относительно исходного состояния всегда требуют дополнительной оценки.

Клапанная позиция влияет и на тромбогенность, и на гемодинамику. Более быстрый поток в аортальной позиции снижает риск тромбоза по сравнению с митральной, тогда как механический трикуспидальный протез особенно подвержен низкой скорости потока и применяется с большей осторожностью; кроме того, одинаковый номинальный размер не обязательно означает одинаковую эффективную площадь у разных производителей и моделей. Поэтому заключение должно указывать марку и размер устройства, а не ограничиваться записью «аортальный протез».

Любой протез сохраняет определённое сопротивление потоку, и ни один заменитель не воспроизводит нативный клапан идеально. Умеренный градиент может быть нормальным для небольшого устройства и становиться патологическим, если появляется или увеличивается со временем; эффективная площадь также зависит от правильного измерения выносящего тракта и гемодинамического состояния. Артериальное давление, анемия, беременность, лихорадка, фистулы и регургитации могут увеличивать поток и градиент без истинной обструкции.

Бесшовные и rapid-deployment клапаны предназначены для сокращения времени операции и улучшения гемодинамики при некоторых аортальных протезированиях, но не эквивалентны TAVI и остаются устройствами хирургического маршрута. Аналогично клапансодержащие кондуиты и операции на корне аорты требуют контроля не только протеза, но также анастомозов, коронарных артерий и аорты. Общая категория «клапанный протез» поэтому включает разные анатомические конструкции, требующие специальных протоколов.

Пациенту следует иметь паспорт протеза с указанием позиции, модели, размера, идентификационного номера, даты и центра имплантации, терапии и целевого INR, когда это применимо, а исходные изображения и операционный протокол должны оставаться легко доступными. В неотложной ситуации эти сведения ускоряют различение нормальной гемодинамики и дисфункции и уменьшают риск назначения лечения, несовместимого с устройством.

Совместный выбор и планирование на весь жизненный цикл

Выбор между механическим и биологическим протезом нельзя свести к единственной возрастной границе. Рекомендации используют возрастные диапазоны для выражения относительной вероятности долговечности и повторного вмешательства, однако оставляют широкую зону совместного принятия решения: молодой взрослый с большой ожидаемой продолжительностью жизни может придавать большее значение долговечности, тогда как его ровесник с высоким риском кровотечения или невозможностью контролировать INR может предпочесть отсутствие пожизненной антикоагуляции.

Информированное предпочтение требует представления вероятностей и последствий в понятных терминах: кровотечение и тромбоэмболия при механическом клапане, износ и новая процедура при биопротезе, различия между повторной операцией и valve-in-valve. Называть биопротез «не требующим лекарств», а механический клапан «вечным» вводит в заблуждение, поскольку оба требуют наблюдения и могут осложняться эндокардитом, утечкой и другими проблемами.

Человек, уже принимающий антагонист витамина K по другому показанию, может легче принять механический протез, но это не устраняет геморрагический риск, а показание к антикоагуляции со временем может измениться. Аналогично фибрилляция предсердий не делает биопротез бессмысленным, поскольку тип антикоагулянта, возможность будущей отмены и индивидуальный риск необходимо оценивать отдельно. Поэтому решение нельзя сводить к факту, что пациент «уже принимает антикоагулянты».

У лиц, планирующих беременность, механический протез создаёт маршрут высокого риска, поскольку VKA, гепарины и переходы между схемами подвергают мать и плод различным рискам. Биопротез позволяет избежать пожизненной антикоагуляции, обусловленной только клапаном, но у молодой женщины может быстрее изнашиваться и потребовать повторного вмешательства. Поэтому, когда возможно, протезированию должна предшествовать консультация до зачатия с Pregnancy Heart Team.

Функция почек, нарушения кальций-фосфорного обмена и диализ влияют как на риск кровотечения, так и на кальцификацию биопротеза и не делают автоматически идеальным один материал по сравнению с другим. Онкологические заболевания, болезни печени, необходимость инвазивных процедур и приверженность также изменяют переносимость VKA; у очень хрупких пациентов или при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни теоретическая долговечность сверх ожидаемой пользы теряет значение, а приоритетом становятся восстановление и качество жизни.

Анатомия и позиция могут накладывать реальные ограничения на выбор устройства. Малое аортальное кольцо повышает риск несоответствия протез-пациент и может потребовать расширения, супрааннулярного протеза или транскатетерной стратегии, тогда как выраженная кальцификация митрального кольца, деструктивный эндокардит или инфицированный корень меняют технику и реконструктивные возможности. Предпочтения пациента уважаются в пределах того, что остаётся анатомически и клинически безопасным.

Возможность будущей valve-in-valve сделала биопротезы привлекательнее, но не гарантирует, что следующая процедура будет простой или вообще выполнимой. Малое хирургическое кольцо может оставить тяжёлый градиент после второго устройства, коронарные артерии могут быть перекрыты или стать труднодоступными, а митральный протез может вызвать обструкцию выносящего тракта. Поэтому стратегия lifetime требует планировать первую имплантацию, представляя как минимум следующее вмешательство.

У молодых пациентов с аортопатией, двустворчатым клапаном или дилатацией корня лечение аорты и возможность операции Росса, пластики или композитного протезирования должны входить в то же решение, поскольку изолированная TAVI не корректирует аорту риска. Аналогично в митральной позиции долговечная пластика остаётся предпочтительнее протезирования, когда она выполнима, и обсуждение типа протеза не должно приводить к упущению качественной клапаносохраняющей возможности.

Антитромботическая терапия, эндокардит и повседневная жизнь

Любой механический протез пожизненно требует антагониста витамина K. Целевой INR зависит от модели, позиции и протромботических факторов и должен задаваться как цель с соответствующим терапевтическим диапазоном, а не как значение, которого нужно иногда достигать; стабильность и время в диапазоне столь же важны, как средний уровень. DOAC не заменяют VKA при механических протезах, и их применение создаёт неприемлемый риск тромботических событий.

Обучение по дозам, стабильному рациону, взаимодействиям, острым заболеваниям и графику контроля является неотъемлемой частью терапии. У отобранных и должным образом обученных пациентов самоконтроль и самостоятельное ведение INR могут улучшить качество контроля, тогда как низкий INR не следует корректировать импровизированными правилами, а кровотечение требует оценки баланса между реверсией и тромботическим риском. Поэтому центр должен предоставлять чёткий план также для неотложных ситуаций и процедур.

Мост-терапия гепарином не требуется при каждом прерывании VKA и может повышать риск кровотечения. Стратегия зависит от типа и позиции протеза, тромботических факторов пациента, длительности перерыва и риска процедуры; некоторые небольшие вмешательства можно выполнять при сохранении VKA в терапевтическом диапазоне. Решение следует заранее планировать между назначающим врачом, anticoagulation clinic и оператором, избегая самовольной отмены.

После имплантации хирургического или транскатетерного биопротеза начальная терапия зависит от позиции, ритма, самостоятельных показаний к антикоагуляции и риска кровотечения, причём рекомендации различаются для аортальной и митральной позиции и для хирургии и TAVI. Человек с фибрилляцией предсердий может нуждаться в антикоагуляции независимо от протеза, тогда как добавление антиагрегантов без отдельного показания увеличивает кровотечение. Поэтому план при выписке должен указывать препарат, дозу, длительность и причину.

Стойкая лихорадка, озноб, эмболии, новая сердечная недостаточность или изменение шума должны вызывать подозрение на протезный эндокардит. Если состояние позволяет, посевы крови выполняют до антибиотиков, а визуализация может потребовать чреспищеводной эхокардиографии, КТ или ядерных методов; отрицательная эхокардиограмма на ранней стадии не исключает инфекцию. Гигиена полости рта и лечение очагов инфекции остаются важнее неизбирательного применения антибиотиков.

Антибиотикопрофилактика показана согласно рекомендациям при стоматологических процедурах риска у носителей протезов и должна сопровождаться регулярным уходом за зубами. Она не защищает от обычных повседневных экспозиций и не заменяет чистку зубов и стоматологическое лечение; татуировки, пирсинг и другие инвазивные процедуры требуют прежде всего внимания к стерильности и инфекционному риску. Не каждая активность требует антибиотиков, однако необъяснимая лихорадка всегда заслуживает своевременной оценки.

Физическая активность поощряется после восстановления с адаптацией к функции желудочков, другим заболеваниям сердца и возможной антикоагуляции. Спорт с высоким риском травмы повышает опасность кровотечения при VKA, тогда как звуки механического протеза могут быть слышимы пациенту и обычно требуют лишь разъяснения, если не меняются внезапно. Путешествия также совместимы с обычной жизнью, если пациент имеет достаточный запас лекарств, документацию, доступ к контролю INR и знает о взаимодействиях.

Беременность при механическом протезе следует планировать и вести в экспертном центре ещё до зачатия, поскольку ни одна схема не устраняет одновременно материнский и фетальный риск. Низкомолекулярный гепарин требует строгого контроля anti-Xa, VKA проходит через плаценту, а переходы между схемами около родов являются критическими фазами. Даже значимый или дисфункциональный биопротез требует отдельной гемодинамической оценки: «биологический» не означает автоматически беременность низкого риска.

Исходная эхокардиограмма и мультимодальное наблюдение

После имплантации выполняют референсную трансторакальную эхокардиографию в стабильных гемодинамических условиях, обычно в первые недели или согласно маршруту процедуры. В заключении указывают модель и размер, скорость и градиенты, эффективную площадь отверстия, Doppler velocity index, время ускорения при необходимости, регургитации, размеры камер, функцию желудочков и лёгочное давление. Этот исходный отпечаток полезнее общего сравнения с популяционными значениями.

Градиент следует измерять из нескольких окон и интерпретировать вместе с частотой сердечных сокращений, давлением, гемоглобином и ударным объёмом. Апикальный допплер может недооценить аортальную скорость при эксцентричной струе, а ошибочное измерение выносящего тракта искажает площадь и объём; кроме того, у механических протезов артефакты могут ограничивать визуализацию дисков. Ни одно отдельное число не подтверждает и не исключает дисфункцию во всех позициях.

При наблюдении особенно важна динамика относительно исходного исследования. Стойкое повышение градиента вместе с уменьшением площади или индекса указывает на приобретённую обструкцию, тогда как высокий, но стабильный с момента имплантации градиент ориентирует на небольшое устройство или mismatch; состояния высокого потока могут повышать скорость без снижения подвижности. Поэтому диагноз дисфункции протеза должен уточнять причину, тяжесть и последствия, а не ограничиваться ярлыком «высокий градиент».

Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при митральных протезах, образованиях, утечках и эндокардите, а 3D позволяет локализовать дефекты и анатомические взаимоотношения. Кинофлюороскопия с высокой временной разрешающей способностью измеряет углы открытия механических протезов, не различая ткани, тогда как синхронизированная КТ характеризует подвижность, гипоаттенуированное утолщение, тромб, паннус, кальций и окружающую анатомию. Поэтому три метода отвечают на разные и взаимодополняющие вопросы.

Магнитно-резонансная томография может количественно оценивать объёмы и регургитацию при расхождении эхокардиографических данных и совместимом устройстве, хотя артефакты ограничивают метод; PET/КТ и лейкоцитарная визуализация используются в отдельных случаях подозрения на эндокардит. Каждое исследование должно отвечать на конкретный вопрос — подвижность, образование, регургитация, кальций, инфекция или повреждение камер, поскольку умножение методов без клинического вопроса автоматически не повышает точность.

Клиническое наблюдение должно быть пожизненным. Биопротезы требуют серийной визуализации для выявления износа до повреждения желудочка, тогда как механические протезы повторно оценивают при симптомах, признаках или клинических изменениях, предполагающих осложнение, дополнительно к маршруту центра; митральная позиция, небольшие устройства, новые аритмии или заболевание других клапанов могут обосновывать более частый контроль.

Одышка, обморок, боль в груди, отёк, сердцебиение, лихорадка, эмболия, анемия или изменение щелчков требуют досрочной оценки. Рентгенография, ЭКГ и лабораторные исследования могут соответственно дать сведения о модели и стабильности, ритме и перегрузке, гемолизе или инфекции, однако эхокардиография остаётся первым этапом. Тем не менее «неубедительное» трансторакальное исследование не закрывает вопрос при высокой клинической вероятности.

Наблюдение должно охватывать и другие клапаны, аорту и желудочки, поскольку коррекция одного поражения не предотвращает прогрессирование сопутствующей патологии. Например, трикуспидальная регургитация может прогрессировать даже при нормально работающем левостороннем протезе; поэтому наблюдение, сосредоточенное только на устройстве, рискует упустить физиологию, реально определяющую симптомы и прогноз.

Дисфункции, повторное вмешательство и непрерывность помощи

Осложнения следует классифицировать по механизму. тромбоз протеза может ограничивать движение механического окклюдера или утолщать створки биопротеза, эндокардит разрушает ткань или фиксацию, тогда как структурная дегенерация представляет собой постоянное внутреннее изменение биопротеза. Их различение — не терминологическое упражнение, поскольку обратимость и лечение принципиально различаются.

Неструктурная дисфункция включает внешние или технические проблемы, такие как неправильное положение, недостаточное раскрытие каркаса, интерференция, гемолиз, паравальвулярная утечка и mismatch. Некоторые проявления присутствуют с момента имплантации и остаются стабильными, другие появляются позднее из-за дегисценции или ремоделирования; эта таксономия не позволяет назвать «дегенерировавшим» интактный, но просто слишком маленький клапан.

Биопротез может быть дисфункциональным, ещё не достигнув клинической недостаточности. Международные определения различают морфологический износ, гемодинамическое ухудшение и bioprosthetic valve failure, включающий тяжёлые клинические последствия, повторное вмешательство или смерть, связанную с протезом. Эти стадии полезны для исследований и наблюдения, однако у конкретного пациента решение по-прежнему зависит от симптомов, состояния желудочков, траектории во времени и риска.

Когда требуется повторное вмешательство, варианты могут быть хирургическими или транскатетерными. Хирургия позволяет удалить протез, паннус и инфицированную ткань, расширить кольцо и одновременно лечить другие заболевания, но несёт риск повторной операции; valve-in-valve предлагает альтернативу при отобранных дегенерировавших биопротезах, однако оставляет старое кольцо на месте и может усугубить градиент или препятствовать коронарному кровотоку. Дисфункциональный механический протез не лечат valve-in-valve.

Перед valve-in-valve КТ должна реконструировать реальный внутренний диаметр, высоту коронарных устьев, синусы, каркас и риск обструкции, а в митральной позиции оценить neo-LVOT. Методы вроде фрактуры кольца или защиты коронарных артерий могут применяться в отдельных случаях, но добавляют сложность и риск; поэтому показание должно исходить от Heart Team и опыта центра, а не от одной лишь доступности катетера.

Эндокардит, обширная дегисценция или критический тромбоз механического протеза могут требовать срочной операции, тогда как стабильную бессимптомную дисфункцию можно наблюдать. Отсрочка до шока или необратимого повреждения желудочков увеличивает риск, но вмешательство по поводу изолированной находки без последствий подвергает пациента ненужному риску. Именно серийная траектория связывает диагноз со сроками лечения.

Непрерывность помощи требует кардиологических осмотров, безопасной антитромботической терапии, доступа к стоматологической помощи, обучения симптомам и возможности быстро связаться с центром. Переезды, смена врача и несвязанные информационные системы могут быть столь же опасны, как пропущенное исследование; паспорт протеза и цифровое исходное заключение позволяют быстро восстановить, что является нормой именно для этого пациента.

Правильно выбранный и должным образом наблюдаемый протез способен восстановить функциональные возможности и выживаемость, но требует постоянного союза пациента и системы помощи. Пациент не должен жить как хрупкий носитель устройства и не должен считать себя окончательно излеченным: знание терапии, целевого INR, признаков инфекции или декомпенсации и графика контроля превращает наблюдение из пассивного надзора в активную профилактику осложнений.