Paravalvuläres Leck

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Ein paravalvuläres Leck ist eine Regurgitation, die durch einen Spalt zwischen Prothese und Verankerungsgewebe verläuft, statt durch die normale Klappenöffnung. Es kann nach chirurgischem Klappenersatz oder Transkatheterimplantation auftreten und ein sehr breites klinisches Spektrum aufweisen, vom minimalen echokardiographischen Befund bis zu Herzinsuffizienz, transfusionsabhängiger Hämolyse oder hämodynamischer Instabilität. Entscheidend für seine Definition ist daher vor allem der Ursprung des Jets und nicht allein das Vorliegen einer Regurgitation.

Die Abgrenzung von intraprothetischer Regurgitation ist wesentlich, da mechanische Klappen physiologische Waschjets aufweisen und Bioprothesen einen minimalen zentralen Jet zeigen können. Entspringt der Fluss dagegen außerhalb des Rings, weist der Befund auf einen Abdichtungsdefekt oder eine Dehiszenz hin. Artefakte und Schallschatten können diese Unterscheidung besonders in Mitralposition erschweren, sodass häufig eine dreidimensionale transösophageale Echokardiographie erforderlich ist.

Die klinische Bedeutung des Lecks hängt von Regurgitationsvolumen, Defektgeometrie und hämodynamischen Folgen ab. Eine große Öffnung verursacht vor allem Volumenbelastung, während ein kleiner unregelmäßiger Kanal trotz quantitativ geringer Insuffizienz hohe Scherkräfte und schwere Hämolyse erzeugen kann. Deshalb darf die Beurteilung nicht allein auf der Farbdopplerfläche beruhen, sondern muss Hämodynamik, kardiales Remodeling, Laborbefunde und Symptome integrieren.

Die Therapie richtet sich nach Mechanismus und Anatomie. Ein leichter stabiler Defekt kann lediglich überwacht werden, während Endokarditis, Anulusinstabilität oder ausgedehnte Dehiszenz für eine Operation sprechen; bei ausgewählten Patienten kann ein perkutaner Verschluss dagegen eine Reoperation vermeiden. Der eigentliche klinische Erfolg besteht nicht nur in der Platzierung eines Devices, sondern in der Beseitigung des ursächlichen Jets ohne Beeinträchtigung der Prothesenfunktion.

Ätiologie, Anatomie und Pathophysiologie

Nach einer Operation entsteht ein frühes Leck durch unvollständige Apposition zwischen Nahtring und Gewebe, ungleichmäßige Nahtverteilung, Verkalkung, Gewebefragilität oder technische Schwierigkeiten. Mitralanulusverkalkung, vorausgegangene Endokarditis und Reoperation erhöhen das Risiko. Kleine Defekte können intraoperativ erkannt werden; ob sie akzeptabel sind, hängt von Schweregrad, Stabilität und der Möglichkeit einer sicheren Korrektur ab.

Ein spätes Leck spricht für Lockerung oder Ruptur von Nähten, Fortschreiten der Verkalkung, Gewebefragilität oder Endokarditis mit Dehiszenz. Eine neu auftretende paravalvuläre Regurgitation nach einer stabilen Phase muss bis zu einer angemessenen Abklärung als potenziell infektiös betrachtet werden, auch ohne Fieber. Abszess und Pseudoaneurysma können sich über den Anulus hinaus ausbreiten und einen einfachen Verschluss unzureichend machen.

Nach TAVI ist der vorherrschende Mechanismus eine unvollständige Apposition des Frames an die verkalkte native Klappe: Kalkknoten, elliptischer Anulus, Dimensionierung, Implantationstiefe und Unterexpansion können Kanäle zwischen Skirt und Gewebe erzeugen. Neuere Generationen haben durch wirksamere Abdichtungssysteme und bessere CT-Planung moderate oder schwere Regurgitation reduziert, jedoch nicht vollständig beseitigt; ein minimales Leck kann sich zudem im Verlauf durch Frameexpansion und Remodeling verändern.

Die Lokalisation des Defekts muss anhand gemeinsam verwendeter anatomischer Referenzpunkte beschrieben werden. In Mitralposition orientiert die dreidimensionale chirurgische Ansicht beispielsweise die Aorta nach kranial und das linke Vorhofohr nach lateral, während in Aortenposition Taschen und Koronararterien als Referenzen dienen; da sich „Uhrpositionen“ mit der Perspektive ändern, muss der Befund die verwendete Orientierung immer ausdrücklich angeben. Die anatomische Karte dient der Planung von Zugang und Trajektorie und nicht nur der Benennung der Leckposition.

Der Kanal kann rund, halbmondförmig, serpiginös, verkalkt oder multipel sein; seine atriale und ventrikuläre Öffnung können unterschiedlich groß sein. Die Device-Auswahl darf daher nicht allein auf der maximalen Breite beruhen, sondern muss auch Tunnellänge, verfügbaren Rand und Abstand zu den Okkludern berücksichtigen; bei mechanischen Prothesen können wenige Millimeter ausreichen, um ein Scheibenimpingement zu verursachen.

Die Hämolyse entsteht durch Flussbeschleunigung, Turbulenz und Kollision der Erythrozyten innerhalb des Jets. Zellfragmente werden fortlaufend entfernt und der Organismus steigert die Retikulozytose, solange Eisen- und Folsäurereserven sowie Knochenmarkskapazität kompensieren können; Niereninsuffizienz und Hämoglobinverlust verschlechtern den Zustand. Das Ausmaß der mechanischen Hämolyse hängt daher stärker von der verbleibenden Scherbelastung als vom gesamten Regurgitationsvolumen ab.

Die hämodynamischen Folgen hängen von der Defektposition ab. Ein mitrales Leck führt Volumen in den linken Vorhof zurück, erhöht den pulmonalen Druck und fördert die Ventrikeldilatation, während ein aortales Leck eine diastolische Regurgitation in den linken Ventrikel verursacht; nach TAVI kann selbst eine moderate Regurgitation einen bereits hypertrophen und wenig complianten Ventrikel stärker belasten. Bei rechtsseitigen Prothesen überwiegen dagegen systemische Stauung und vermindertes Herzzeitvolumen.

Klinische Präsentation, Hämolyse und Infektionsverdacht

Die häufigste Manifestation ist Belastungsdyspnoe, die mit Ödemen, Orthopnoe und fortschreitender Einschränkung der Leistungsfähigkeit einhergehen kann. Da Patienten ihre Aktivität häufig spontan reduzieren, kann der Schweregrad langsam zunehmen, ohne sofort erkannt zu werden; verursacht eine Dehiszenz dagegen eine akute Insuffizienz, können Lungenödem, Hypotonie oder Schock auftreten. Auch das Herzgeräusch kann wenig ausgeprägt sein, insbesondere bei exzentrischen Jets oder rascher Druckangleichung.

Klinische Hämolyse äußert sich durch Asthenie, Blässe, Ikterus, dunklen Urin und durch die Anämie verstärkte Dyspnoe. Im Labor finden sich typischerweise vermindertes Hämoglobin, erhöhte Laktatdehydrogenase, niedriges Haptoglobin, indirektes Bilirubin und Retikulozytose; Schistozyten stützen den mechanischen Mechanismus. Eisen- oder Folsäuremangel können jedoch die Retikulozytenantwort abschwächen und die gesteigerte Erythrozytenproduktion maskieren.

Eine subklinische kompensierte Hämolyse stellt für sich allein keine prozedurale Indikation dar. Eine Korrektur wird dagegen relevant, wenn die Hämolyse Symptome, Nierenfunktionsverschlechterung oder Transfusionsbedarf verursacht oder trotz unterstützender Therapie fortbesteht; ebenso darf ein echokardiographisch kleiner Defekt nicht bagatellisiert werden, wenn er die Anämie aufrechterhält. Das eigentliche Therapieziel ist der Jet mit hoher Scherbelastung, sodass selbst ein minimales Residuum die Normalisierung verhindern kann.

Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsverlust, Embolien oder ein neu aufgetretener Reizleitungsblock erhöhen den Verdacht auf Endokarditis und erfordern, sofern es die klinische Stabilität zulässt, mehrere Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie. Auch ein neues oder progredientes spätes Leck ist für sich genommen ein Hinweis auf eine mögliche infektiöse Dehiszenz; das Fehlen von Vegetationen in der ersten Echokardiographie reicht daher nicht aus, um eine Prothesenendokarditis auszuschließen.

Die Beurteilung muss Herzinsuffizienz, Rhythmus, Ventrikelfunktion, pulmonalen Druck und den Zustand der übrigen Klappen einschließen, ohne vorauszusetzen, dass das Leck das gesamte klinische Bild erklärt. Eine Anämie kann beispielsweise gastrointestinale, renale oder knochenmarkbedingte Ursachen haben, und eine mögliche autoimmune Hämolyse muss durch geeignete Tests abgegrenzt werden. Die Korrektur des Defekts ist daher gerechtfertigt, wenn der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Leck, Symptomen und Folgen überzeugend ist.

Nach TAVI ist mindestens moderate paravalvuläre Regurgitation mit einer schlechteren Prognose assoziiert, während die Bedeutung leichter Formen von Definition, Device und Population abhängt. Die Bildgebung sollte daher aktuelle und ausreichend differenzierte Schweregradklassen verwenden, ohne Daten früherer Generationen automatisch auf heutige Technologien zu übertragen; der zeitliche Verlauf muss zusammen mit dem Ausgangsschweregrad berücksichtigt werden.

Hämodynamische Instabilität, therapierefraktäre Stauung, rasch progrediente Hämolyse und Dehiszenz mit Prothesenbewegung sind Notfallsituationen und erfordern die Verlegung in ein Zentrum mit Herzchirurgie und struktureller Intervention. Diuretika, Vasodilatatoren und Transfusionsunterstützung können zur Stabilisierung notwendig sein, dürfen die definitive Kontrolle des Defekts jedoch nicht verzögern.

Echokardiographie und multimodale Quantifizierung

Die transthorakale Echokardiographie ist die erste Untersuchung zur Identifikation des Jets, Beurteilung des Schweregrads und Messung seiner Folgen, doch Artefakte können die Genauigkeit deutlich einschränken. In Mitralposition kann der Jet durch die Prothese verdeckt werden, während in Aortenposition mehrere Schallfenster untersucht werden müssen; ein Fluss außerhalb des Anulus zusammen mit Flusskonvergenz und Vena contracta hilft, den Ursprung festzulegen. Die Quantifizierung bleibt dennoch multiparametrisch.

Bei der aortalen Beurteilung kann der prozentuale Umfangsanteil des Jets zur Graduierung beitragen, setzt jedoch eine relativ regelmäßige Geometrie voraus und verliert bei multiplen oder exzentrischen Lecks an Zuverlässigkeit. Auch die Farbdopplerfläche hängt von Nyquist-Grenze, Gain und Druck ab; deshalb müssen diastolischer Rückfluss in der Aorta, Dopplerdichte, Dezelerationszeiten und ventrikuläres Remodeling integriert werden, ohne einem einzelnen Parameter entscheidendes Gewicht zu geben.

In Mitralposition werden Vena contracta, Flusskonvergenz, kontinuierliches Dopplersignal, Verhalten der Pulmonalvenen und Ventrikelvolumen integriert, wobei PISA bei halbmondförmigen Öffnungen und nicht planaren Flächen wenig zuverlässig ist. Eine Prothese kann zudem mehrere Lecks und gleichzeitig eine intraprothetische Regurgitation aufweisen; stimmen Echokardiographie und klinisches Bild nicht überein, kann die volumetrische Quantifizierung mittels CMR ergänzende Informationen liefern.

Die dreidimensionale transösophageale Echokardiographie bietet eine En-face-Ansicht zur Bestimmung von Anzahl, Form und Verlauf der Defekte; 3D-Farbdoppler erleichtert die Kartierung und biplane Bildgebung führt die Passage beim Verschluss. Da zeitliche Auflösung und Blooming die scheinbaren Abmessungen verändern können, müssen Messungen in mehreren Ebenen bestätigt werden. Der Eingriff erfordert daher eine gemeinsame räumliche Sprache zwischen Echokardiographen und Interventionalisten.

Die kardiale CT definiert Verkalkungen, Dehiszenz, Kanalmorphologie sowie Beziehungen zu Koronararterien und Okkludern und kann zum Nachweis von Abszessen beitragen; multiplanare Rekonstruktionen sind besonders bei komplexen Tunneln und für die Zugangsplanung hilfreich. Metallartefakte und schnelle Herzfrequenz können die Qualität mindern, und die Kontrastmittelgabe muss gegen die Nierenfunktion abgewogen werden, die durch die Hämolyse häufig bereits beeinträchtigt ist.

Bei Verdacht auf infektiöse Ursache liefern PET/CT und CT gegenüber der alleinigen transösophagealen Echokardiographie zusätzliche Informationen über periprothetische Aktivität und anatomische Ausdehnung. Postoperative Anreicherung kann jedoch sterile Entzündung widerspiegeln und muss anhand erfahrener Protokolle interpretiert werden; die Endokarditisdiagnose bleibt das Ergebnis der Integration von Mikrobiologie, Bildgebung und klinischen Kriterien. Einen infizierten Defekt mit einem Device zu verschließen, ohne die Infektionsquelle kontrolliert zu haben, birgt das Risiko, die Infektion einzuschließen und den Eingriff scheitern zu lassen.

Vor der Behandlung muss das Team genau festlegen, welches Leck das Ziel darstellt und welches Ergebnis als klinisch wirksam gelten kann. Eine Reduktion der Regurgitation von schwer auf moderat kann die Herzinsuffizienz bessern, ohne die Hämolyse zwingend zu beseitigen; ebenso kann der Verschluss des größten Defekts einen kleinen Hochgeschwindigkeitsjet hinterlassen, der den Transfusionsbedarf aufrechterhält. Die intraprozedurale Bildgebung überprüft daher nicht nur den Restfluss, sondern auch Segelbewegung, Devicestabilität und einen möglichen Erguss.

Medikamentöse Therapie und perkutaner Verschluss

Die medikamentöse Therapie hat vor allem eine unterstützende Funktion: Diuretika und Herzinsuffizienztherapie reduzieren die Stauung, während Eisen, Folsäure und Transfusionen die hämatologischen Folgen behandeln und die Nierenfunktion geschützt werden muss. Betablocker können in ausgewählten Fällen die Scherbelastung reduzieren, die Evidenz ist jedoch begrenzt; kein Medikament verschließt eine Dehiszenz, und unterstützende Therapie darf bei einem behandelbaren Patienten nicht zum dauerhaften Ersatz einer Korrektur werden.

Ein perkutaner Verschluss wird bei klinisch relevanter Regurgitation oder Hämolyse bei Patienten mit hohem Operationsrisiko oder günstigem prozeduralem Nutzen-Risiko-Verhältnis erwogen. Nicht alle Devices wurden speziell für Lecks entwickelt; ihre Verwendung hängt von Anatomie und Verfügbarkeit ab. Kleine runde Kanäle, halbmondförmige Defekte und multiple Lecks erfordern unterschiedliche Konfigurationen, mitunter mehrere Devices.

Der Zugang zu einem Mitralleck kann transseptal, retrograd oder in ausgewählten Situationen transapikal erfolgen, während ein Aortenleck häufiger retrograd erreicht wird. Die Trajektorie muss die Passage des Defekts ermöglichen, ohne Gewebe zu verletzen oder Material einzuklemmen; deshalb werden Drähte und Katheter gleichzeitig echokardiographisch und fluoroskopisch kontrolliert. Bei mechanischer Prothese wird die freie Beweglichkeit der Scheiben vor der endgültigen Freisetzung wiederholt überprüft.

Bei der Device-Auswahl werden minimaler und maximaler Durchmesser, Tunnellänge, Form und Auflagerand berücksichtigt. Übermäßiges Oversizing kann den Anulus deformieren, mit der Prothese interferieren oder eine Embolisation begünstigen, während ein zu kleines Device einen Restshunt hinterlässt. Der perkutane Erfolg wird daher als Reduktion des Lecks auf leicht oder nicht vorhanden ohne Tod, Embolisation, Klappeninterferenz oder dringliche Operation definiert; der tatsächliche Nutzen muss jedoch auch im klinischen Verlauf bestätigt werden.

Zu den Komplikationen zählen Blutung, Tamponade, Schlaganfall, Embolisation, Interferenz mit der Prothese, neue oder persistierende Hämolyse und Restleck. Ein Restfluss durch das Devicegeflecht kann anfangs Scherkräfte erzeugen und später durch Thrombosierung abnehmen; eine sich verschlechternde Anämie erfordert jedoch eine rasche Neubewertung. Daher müssen die Möglichkeit einer Devicebergung und chirurgische Unterstützung bereits in der Planung berücksichtigt werden.

Beobachtungsserien und Register zeigen in erfahrenen Zentren eine hohe Durchführbarkeit und eine Besserung von Symptomen oder Transfusionsbedarf bei wirksamem Verschluss. Der Vergleich mit der Operation bleibt jedoch durch Patientenselektion beeinflusst und entspricht keiner generalisierbaren randomisierten Evidenz; in diesem Bereich können Erfahrung des Operateurs und Qualität der Bildgebung das Ergebnis stärker beeinflussen als das konkrete verwendete Devicemodell.

Nach dem Verschluss werden Echokardiographie, Blutbild und Hämolysemarker kontrolliert; das antithrombotische Regime richtet sich nach der vorhandenen Prothese, dem Rhythmus und dem Device, und eine mechanische Klappe erfordert weiterhin VKA. In der Nachsorge werden Migration, Residuum und ventrikuläre Erholung überprüft, wobei die Wiederauffüllung der Eisenspeicher auch nach Beseitigung des Jets Zeit benötigen kann.

Chirurgie, Wahl des Eingriffs und Prognose

Die Operation wird bei aktiver Endokarditis, Abszess, ausgedehnter Dehiszenz, Protheseninstabilität, nicht verschließbarer Anatomie oder notwendiger Korrektur weiterer Läsionen bevorzugt. Sie ermöglicht Prothesenentfernung, Débridement und Anulusrekonstruktion. Wegen Verkalkung und vorausgegangener Operationen kann sie technisch anspruchsvoll sein, behandelt den Mechanismus jedoch vollständig, wenn ein fokaler Verschluss unzureichend wäre.

Die Wahl zwischen Redo-Operation und perkutaner Behandlung sollte im Heart Team erfolgen und Operationsrisiko, Frailty, Lebenserwartung, Position, Größe und Anzahl der Lecks, Infektion sowie die Notwendigkeit eines Bypass oder anderer Klappeneingriffe berücksichtigen. Ein hohes Operationsrisiko spricht nur dann für den Transkatheteransatz, wenn die Anatomie eine realistische Wahrscheinlichkeit bietet, den Jet zu beseitigen; ein weniger invasiver Eingriff, der voraussichtlich eine Hämolyse hinterlässt, ist im Gesamtergebnis nicht zwangsläufig weniger belastend.

Ein leichtes asymptomatisches Leck kann mit einer Ausgangsuntersuchung und seriellen Kontrollen verfolgt werden; eine Zunahme der Regurgitation, neue Dilatation, Anämie oder Symptome führen jedoch zu einer erneuten Therapieentscheidung. Nach TAVI kann der Schweregrad mit Blutdruck und Remodeling variieren und sollte daher unter ähnlichen hämodynamischen Bedingungen verglichen werden; nach Operation erfordert ein zunehmendes spätes Leck dagegen erneut den Ausschluss einer Endokarditis.

Die Prognose hängt von Schweregrad der Regurgitation, Ausmaß der Herzinsuffizienz, Hämolyse, Infektion und Erfolg der Korrektur ab. Eine relevante paravalvuläre Regurgitation nach TAVI und eine symptomatische chirurgische Dehiszenz sind mit ungünstigen Ergebnissen verbunden, während ein wirksamer Verschluss Hospitalisierungen und Transfusionen reduzieren kann; bei einem bedeutenden Residuum bleibt das Risiko bestehen. Die Mortalität hängt jedoch nicht allein vom Leck ab, da diese Patienten häufig relevante Komorbiditäten aufweisen.

Die Prävention umfasst Zahngesundheit und Endokarditisprophylaxe, sofern indiziert, sorgfältige Technik, Bildgebung vor der Implantation und intraoperative Kontrolle. Eine Anulusverkalkung muss vor dem Eingriff erkannt werden, um die Strategie zu wählen und das Risiko zu besprechen; nach der Implantation erfordern Fieber und neue Dyspnoe eine rasche Abklärung, da die Zeit zwischen Dehiszenz und Diagnose die Reparaturmöglichkeit beeinflussen kann.

Ein paravalvuläres Leck erfordert letztlich eine dreidimensionale Betrachtung des Problems: Die Anatomie bestimmt den Jet, der Jet erklärt Hämolyse oder Volumenbelastung, und die klinischen Folgen bestimmen die Behandlungsindikation. Diese Kette verhindert sowohl Eingriffe wegen eines harmlosen Bildbefunds als auch die Unterschätzung eines kleinen Kanals, der eine systemische Erkrankung verursacht. Das optimale Management entsteht daher aus der Integration von Bildgebung, klinischer Hämatologie, interventioneller Therapie und Chirurgie.

Die Graduierung nach TAVI verwendet detailliertere Klassen als die traditionelle Einteilung in leicht, moderat und schwer, weil Übergänge zwischen kleinen Defekten häufig und die Geometrien vielfältig sind. Berücksichtigt werden Anzahl der Jets, zirkumferenzielle Ausdehnung, Breite der Vena contracta, diastolischer Aortenfluss und Volumen. Eine Zwischenklasse darf jedoch keine Scheingenauigkeit erzeugen: Bildqualität und Übereinstimmung der Parameter sollten angegeben werden, insbesondere wenn eine erneute Intervention erwogen wird.

Beim Verschluss eines Mitrallecks beeinflusst die Defektposition direkt die Wahl der transseptalen Punktion. Ein mediales und ein laterales Leck erfordern unterschiedliche Höhe und Orientierung, und eine ungünstige Trajektorie kann sowohl die Tunnelpassage als auch die Devicestabilisierung erschweren; in manchen Fällen bieten arteriovenöse Loops mehr Unterstützung, allerdings bei höherer Komplexität und zusätzlichem Risiko. Die dreidimensionale Planung reduziert Manipulationen in der Nähe von Scheiben, Aorta und Vorhofwand.

Bei chirurgischen Aortenlecks bestimmen die Nähe zu Koronararterien und Reizleitungssystem Größe und Freisetzungsstrategie des Devices. Nach TAVI kann eine Postdilatation dagegen die Abdichtung bei unterexpandiertem Frame verbessern, während ein Plug eher für persistierende fokale und zugängliche Kanäle geeignet ist; in ausgewählten Fällen kann eine zweite Klappe eine Fehlposition korrigieren, fügt jedoch einen weiteren Frame hinzu und kann die Koronararterien beeinträchtigen. Die Lösung muss daher aus dem Mechanismus und nicht allein aus dem Regurgitationsgrad abgeleitet werden.

Das Transfusionsmanagement soll sowohl Unterbehandlung als auch chronische Abhängigkeit vermeiden. Intravenöses Eisen kann erforderlich sein, wenn der funktionelle Verlust die Resorption übersteigt; Folsäure unterstützt die Erythropoese; Transfusionen werden an Symptome, Ischämie und Instabilität angepasst und nicht an einen universellen Schwellenwert. Der fortlaufende Verbrauch von Reserven und Nierenschädigung sind bereits vor einer extremen Anämie klinische Folgen und können die Indikation zur Korrektur verstärken.

Persistiert nach dem ersten Versuch ein Leck, muss zunächst geklärt werden, ob der Restfluss neben dem Device, durch dessen Geflecht oder durch einen zweiten unbehandelten Kanal verläuft. Der Zeitpunkt einer möglichen erneuten Intervention hängt von möglicher Thrombosierung, Hämolyseverlauf und klinischer Stabilität ab; weitere Devices ohne Rekonstruktion der neuen Anatomie können die Interferenz verstärken, ohne das eigentliche Ziel zu verschließen. Eine erneute Beurteilung mit dreidimensionaler TEE und CT sollte daher der Entscheidung vorausgehen.

Mechanische Prothesen bringen eine spezifische antithrombotische Komplexität mit sich, da VKA nicht ohne Strategie unterbrochen werden können, während Gefäßzugänge, transseptale Punktion und Devices das Blutungsrisiko erhöhen. Therapeutisches Ziel, mögliches Bridging und Wiederaufnahme der Antikoagulation werden nach Position und Risiko abgestimmt; während der Freisetzung müssen Fluoroskopie und Echokardiographie zudem bestätigen, dass keine Scheibe mit dem Plug in Kontakt kommt. Hämostatische Sicherheit und freie Okkluderbewegung sind somit gleichzeitige Ziele, und eine Veränderung des Klickgeräuschs oder Gradienten nach dem Eingriff erfordert eine sofortige Kontrolle.

Lebensqualität und Behandlungsabhängigkeit ergänzen traditionelle Endpunkte, da weniger Transfusionen, wiedergewonnene Belastbarkeit und weniger Hospitalisierungen auch bei leichter Restregurgitation einen wesentlichen Nutzen darstellen können. Ein scheinbar optimales echokardiographisches Ergebnis ohne funktionelle Besserung erfordert dagegen die Suche nach persistierender Anämie, Ventrikeldysfunktion oder Lungenerkrankung. Die Verlaufskontrolle ermöglicht somit die Unterscheidung zwischen anatomischem Erfolg und dem vom Patienten tatsächlich wahrgenommenen Nutzen.

Eine geplante klinische Kontrolle überprüft zudem Adhärenz, antithrombotische Verträglichkeit und Rehabilitationsbedarf und ergänzt damit die instrumentelle Ergebnismessung.