Thrombose einer Herzklappenprothese

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine Prothesenthrombose besteht in der Ablagerung thrombotischen Materials auf einer künstlichen Herzklappe und kann einen mechanischen Okkluder behindern, biologische Segel verdicken, Regurgitation verursachen oder embolisieren. Das klinische Spektrum ist sehr breit und reicht von der akuten Immobilität eines Diskus mit Schock bis zum asymptomatischen CT-Befund einer hypoattenuierten Segelverdickung nach TAVI; unter derselben Definition werden somit Zustände mit sehr unterschiedlicher Prognose und Behandlung zusammengefasst.

Bei mechanischen Prothesen hängt die Thrombose vor allem vom Gleichgewicht zwischen Thrombogenität des Implantats, Klappenposition und Intensität der Antikoagulation ab. Bioprothesen, die lange als nahezu immun galten, können dagegen sowohl früh als auch spät thrombosieren und eine Degeneration vortäuschen. Die Erkennung des Mechanismus ist entscheidend, da sich eine thrombotische Läsion einer Bioprothese unter Therapie zurückbilden kann, während Verkalkung und strukturelle Einrisse nicht auf Antikoagulation ansprechen.

Der diagnostische Weg integriert zeitlichen Verlauf, INR beziehungsweise antithrombotische Therapie, Veränderungen der Gradienten und anatomische Bildgebung. Echokardiographie, Fluoroskopie und CT sind keine konkurrierenden Methoden, da sie jeweils hämodynamische Folgen, Okkluderkinematik und Morphologie des Materials beschreiben; beim instabilen Patienten muss diese Integration so rasch erfolgen, dass Operation oder Fibrinolyse nicht verzögert werden.

Prävention bleibt die wirksamste Behandlung. Bei mechanischen Prothesen verhindern eine kontinuierliche VKA-Therapie und ein kompetentes Management von Unterbrechungen viele Ereignisse, während bei Bioprothesen ein klarer antithrombotischer Plan nach Implantation wesentlich ist. Tritt eine Thrombose auf, muss jede Entscheidung das unmittelbare Risiko von Tod oder Embolie gegen das Blutungsrisiko und die Wahrscheinlichkeit abwägen, dass das beobachtete Gewebe tatsächlich thrombotisch ist.

Pathogenese, Risikofaktoren und Prävention

Der Kontakt von Blut mit künstlichen Oberflächen aktiviert Plasmaproteine, Thrombozyten und Gerinnungskaskade, während Rezirkulationszonen, nicht physiologische Scherkräfte und Stase das Thrombuswachstum begünstigen. Moderne Doppelflügelklappen haben die Hämodynamik verbessert, die Thrombogenität jedoch nicht beseitigt; kleine Spüljets helfen, die Scharniere freizuhalten. Nimmt die Bewegung ab, steigt die Stase und verstärkt den thrombotischen Prozess weiter.

Die Klappenposition verändert das Risiko wesentlich. Mitral- und insbesondere Trikuspidalprothesen arbeiten mit niedrigeren Geschwindigkeiten und Drücken als Aortenprothesen und sind deshalb stärker der Stase ausgesetzt; Vorhofflimmern, dilatierter linker Vorhof, Ventrikeldysfunktion, niedriges Herzzeitvolumen, frühere Embolie und prothrombotische Zustände erhöhen das Risiko zusätzlich. Schwangerschaft, Malignom, Antiphospholipid-Syndrom und Infektion erfordern ein noch stärker individualisiertes Management.

Bei mechanischen Prothesen ist der wichtigste modifizierbare Faktor eine unzureichende oder instabile Antikoagulation. Das INR-Ziel hängt von Modell, Position und Patientenmerkmalen ab; ein universeller Zielwert existiert daher nicht. Entscheidend sind vor allem die Zeit im therapeutischen Bereich und die Kontinuität der Therapie, da wiederholte Schwankungen zwischen Unter- und Überdosierung gleichzeitig Thrombose und Blutung fördern. Schwankende Ernährung, Wechselwirkungen, Erbrechen, Malabsorption und mangelnde Adhärenz müssen systematisch und ohne Wertung erfragt werden.

Mechanische Prothesen erfordern lebenslang einen Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien dürfen nicht als austauschbar angesehen werden. Die RE-ALIGN-Studie mit Dabigatran wurde wegen eines Überschusses thromboembolischer und hämorrhagischer Ereignisse abgebrochen; auch eine Faktor-Xa-Hemmung hat in diesem Kontext keinen sicheren Ersatz für VKA gezeigt. Im Therapieplan ist die allgemeine Angabe „orales Antikoagulans“ daher gefährlich mehrdeutig.

Unterbrechungen für Eingriffe erfordern eine individuelle Risikobeurteilung, weder ein automatisches Bridging noch ein einheitliches Absetzen. Viele kleinere Eingriffe können unter fortgesetzter VKA-Therapie im therapeutischen Bereich durchgeführt werden; ist eine Unterbrechung erforderlich, bestimmen Position, Modell und thrombotische Risikofaktoren den möglichen Einsatz von Heparin. Ein nicht indiziertes Bridging erhöht das Blutungsrisiko, ein zu langes ungeschütztes Intervall kann jedoch katastrophale Folgen haben.

Bei Bioprothesen hängt das Thromboserisiko von noch nicht endothelialisierter Oberfläche, Segelgeometrie, Expansionsgrad, Stase in den Neo-Sinus und dem Flusszustand ab. Der frühe antithrombotische Plan variiert daher je nach chirurgischer Position, TAVI, Sinusrhythmus und gegebenenfalls unabhängigen Indikationen zur Antikoagulation; ein Regime von der transkathetergestützten Aortenklappe darf deshalb nicht automatisch auf eine Mitralbioprothese übertragen werden.

Nach TAVI hat eine systematische Antikoagulation ohne weitere Indikation keinen eindeutigen klinischen Nutzen gezeigt. In GALILEO erhöhte eine Rivaroxaban-basierte Strategie Tod oder thromboembolische Ereignisse sowie Blutungen gegenüber einer antithrombozytären Strategie und zeigte damit, dass die Verringerung tomographischer Befunde keine Behandlung rechtfertigt, die klinische Ergebnisse verschlechtern kann. Antikoagulation muss daher einer klaren Indikation folgen und nicht dem Ziel, jedes Bild „zu sterilisieren“.

Die Patientenschulung umfasst ein schriftlich festgelegtes INR-Ziel, eine Kontaktmöglichkeit bei Werten außerhalb des Bereichs, Kenntnisse über Arzneimittelinteraktionen, das Erkennen von Dyspnoe oder Embolie und das Verbot, die Therapie eigenmächtig abzusetzen. Bei ausgewählten Patienten kann Selbstmessung die Kontrolle verbessern; nach Therapieänderungen, akuten Erkrankungen oder Antibiotikagabe müssen die Kontrollen intensiviert werden. Prävention entspricht daher nicht einer einzelnen Verordnung, sondern einem System, das lange subtherapeutische Phasen verhindert.

Thrombose mechanischer Prothesen: Klinik und Diagnose

Der Beginn kann abrupt mit Dyspnoe, Lungenödem, Hypotonie oder Schock sein oder eher subakut mit zunehmend verminderter Belastbarkeit. Eine zerebrale oder periphere Embolie kann den hämodynamischen Symptomen vorausgehen; manche Patienten berichten über abgeschwächte oder unregelmäßige Klicks, andere bemerken keine Veränderung. Ein bei Vorstellung im therapeutischen Bereich liegender INR schließt eine vorausgegangene subtherapeutische Phase nicht aus und beweist allein nicht, dass eine Raumforderung Pannus ist.

Die transthorakale Echokardiographie erfasst den Anstieg von Geschwindigkeit und Gradient, die Signalform, ventrikuläre Folgen und den pulmonalen Druck; in Mitralposition müssen auch Herzfrequenz und Herzzeitvolumen angegeben werden. Ein einzelner Gradient reicht nicht aus: Vergleich mit dem Ausgangsbefund, DVI, Akzelerationszeit und Öffnungsfläche bestimmen gemeinsam die diagnostische Wahrscheinlichkeit. Bleibt ein Okkluder in offener Position blockiert, kann zudem die Regurgitation dominieren, ohne dass der Gradient besonders hoch ist.

Die transösophageale Echokardiographie ermöglicht die Beurteilung von Vorhandensein, Beweglichkeit, Lokalisation und Größe von Raumforderungen sowie die Suche nach Vorhofthromben oder infektiösen Komplikationen. Prothesenartefakte können jedoch Teile der Läsion verdecken; obwohl eine weiche, kürzlich entstandene Masse eher für Thrombus und eine dichte, fixe Formation eher für Pannus spricht, ist die Unterscheidung nicht absolut. Thrombusgröße und frühere Embolien beeinflussen zudem das Fibrinolyserisiko und die Therapiewahl.

Die Fluoroskopie dokumentiert den Öffnungswinkel der Disks mit hoher Genauigkeit im Vergleich zu den für das Modell erwarteten Werten und ist besonders nützlich, wenn die Echokardiographie die Okkluder schlecht darstellt. Sie kann einen immobilen oder hypomobilen Diskus rasch bestätigen, unterscheidet jedoch Thrombus nicht von Pannus und sagt allein die Wirksamkeit einer Fibrinolyse nicht voraus; sofern ohne gefährliche Verzögerung möglich, sollte sie daher durch morphologische Informationen ergänzt werden.

Die EKG-synchronisierte CT zeigt periokkluderes Material und misst dessen Attenuation. Sehr dichtes, kleines, an der ventrikulären Seite des Aortenrings anliegendes Gewebe ist eher mit Pannus vereinbar, während weniger attenuierendes und voluminöseres Material für Thrombus spricht; Mischläsionen sind jedoch häufig und Schwellenwerte in Hounsfield-Einheiten hängen vom Protokoll ab. Der Befund muss daher von erfahrenen Untersuchern unter Berücksichtigung von Metallartefakten interpretiert werden.

Die Differenzialdiagnose umfasst Prothesen-Patienten-Mismatch, High-Flow-Zustände, Dopplerfehler, Endokarditis und nicht strukturelle Dysfunktion. Ein Mismatch ist bereits im Ausgangsbefund bei erhaltener Beweglichkeit vorhanden, während eine Thrombose eine neue Veränderung verursacht; Fieber und Dehiszenz sprechen für Infektion, wobei Thrombus und Vegetation gleichzeitig vorkommen können. Ist eine Endokarditis plausibel, müssen Blutkulturen jeder Fibrinolyse vorausgehen.

Die Unterscheidung zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Thrombose beruht auf den hämodynamischen Folgen und nicht allein auf dem Vorhandensein einer Masse, da auch eine mobile nicht obstruktive Läsion embolisieren kann. Linksseitige Position, Größe, Wachstum unter Therapie und frühere Ereignisse tragen zur Risikobestimmung bei; Funktionsklasse und hämodynamische Stabilität bestimmen die Dringlichkeit, können sich jedoch rasch verändern.

Bioprothesenthrombose, HALT und klinische Bedeutung

Eine Thrombose einer Bioprothese kann sich durch erhöhte Gradienten, Segelverdickung, Dyspnoe oder Embolie äußern und sowohl in den ersten Monaten als auch viele Jahre nach Implantation bei chirurgischen, transkathetergestützten oder Valve-in-Valve-Klappen auftreten. Mitralposition, niedriges Herzzeitvolumen und eine frühere Thrombose erhöhen den Verdacht; gehen die Gradienten unter Antikoagulation zurück, stützt die therapeutische Reaktion retrospektiv die Diagnose.

Die 4D-CT hat die Beschreibung der hypoattenuierten Segelverdickung ermöglicht, als HALT bezeichnet und häufig mit eingeschränkter Segelbewegung verbunden. Der Befund kann ein oder mehrere Segel betreffen, ohne den Gradienten wesentlich zu verändern, und wird als subklinisch bezeichnet, wenn keine Manifestationen auftreten; er entspricht jedoch keinem Klappenversagen und beweist nicht, dass jeder Fall neurologische Ereignisse verursacht. Die Prävalenz hängt auch von Zeitpunkt und Protokoll der Untersuchung ab.

Die Echokardiographie kann bei subklinischen Formen normal bleiben, weil eine partielle Bewegungseinschränkung den Gesamtfluss noch nicht verändert. Steigt der Gradient, müssen DVI, Öffnungsfläche und Ausgangsbefund verglichen und eine Thrombose von struktureller Degeneration unterschieden werden: Verkalkung und Einriss sprechen eher für Letztere, während nicht verkalkte Verdickung und eingeschränkte Bewegung stärker für Thrombose sprechen. Beide Zustände können jedoch gleichzeitig bestehen.

Die prognostische Bedeutung eines isolierten HALT ist unsicherer als die einer klinischen Thrombose. Einige Beobachtungsstudien haben den Befund mit neurologischen Ereignissen oder Degeneration in Verbindung gebracht, randomisierte Analysen haben jedoch nicht gezeigt, dass eine routinemäßige Antikoagulation die klinische Gesamtbilanz verbessert; der Bildbefund muss daher zusammen mit Symptomen, Embolien, Gradient, Ausdehnung und Blutungsrisiko interpretiert werden.

Die CT ist nicht als undifferenziertes serielles Screening aller TAVI indiziert, sondern wird bei einer konkreten Fragestellung eingesetzt, etwa bei unerklärtem Gradientenanstieg, eingeschränkter Bewegung, embolischem Ereignis oder klinischem Verdacht. Strahlenexposition, Kontrastmittel und Zufallsbefunde verursachen Kosten und Risiken; die Hauptüberwachung bleibt daher echokardiographisch, mit gezielter CT zur anatomischen Klärung.

Valve-in-Valve erzeugt eine Geometrie mit Neo-Sinus, die Stase begünstigen kann; der Fluss hängt zudem von der Kommissurenausrichtung und der Rahmenexpansion ab. Daraus folgt jedoch keine automatische Indikation zur dauerhaften Antikoagulation: Die Strategie muss Position, Rhythmus, frühere Thrombosen, Blutungsrisiko und weitere Indikationen berücksichtigen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern adressiert die Antikoagulation zudem ein von der Prothese unabhängiges Embolierisiko.

Die therapeutische Reaktion muss bildgebend nachgewiesen und darf nicht nur angenommen werden. Nach einem angemessenen Intervall werden Echokardiographie und gegebenenfalls CT wiederholt, um eine Abnahme der Verdickung, die Wiederherstellung der Beweglichkeit und eine Normalisierung der Gradienten zu dokumentieren; bei unvollständiger Reaktion müssen Diagnose, Adhärenz und eine mögliche begleitende Degeneration erneut geprüft werden, bevor eine blutungsbelastete Therapie unbegrenzt fortgeführt wird.

Behandlung der Thrombose mechanischer Prothesen

Eine obstruktive Thrombose einer linksseitigen mechanischen Prothese mit Instabilität erfordert eine sofortige Entscheidung zwischen Operation und Fibrinolyse. Europäische Leitlinien bevorzugen beim kritisch kranken Patienten eine dringliche Operation, wenn sie ohne Verzögerung und mit akzeptablem Risiko durchführbar ist; lokale Erfahrung, Kontraindikationen, Position, Pannuswahrscheinlichkeit und tatsächliche Verfügbarkeit können die Wahl jedoch verändern. Ein zu langer Transport eines Patienten im Schock kann den theoretischen Vorteil der chirurgischen Option aufheben.

Die Operation ermöglicht die Entfernung von Thrombus und Pannus, die Freilegung oder den Ersatz der Prothese sowie die gleichzeitige Behandlung einer Endokarditis oder anderer Läsionen. Sie ist besonders angezeigt, wenn Pannus oder Infektion wahrscheinlich sind, der Thrombus groß ist, eine Fibrinolyse kontraindiziert ist oder eine weitere Korrektur erforderlich wird; das Operationsrisiko steigt bei Schock und Reoperationen, weshalb die Beurteilung parallel zur Stabilisierung und nicht erst nach einem langen erfolglosen medikamentösen Versuch erfolgen muss.

Eine Fibrinolyse kann die Beweglichkeit der Prothese ohne Reintervention wiederherstellen, birgt jedoch Risiken für Blutung, Embolisation und Therapieversagen, insbesondere bei großer Masse oder wenn das Gewebe nicht tatsächlich thrombotisch ist. Niedrigdosisprotokolle mit langsamer oder ultraslow Infusion unter echokardiographischer Führung haben in erfahrenen Zentren und bei ausgewählten Patienten günstige Ergebnisse erzielt, stellen aber kein universelles Schema dar und erfordern den Ausschluss von Kontraindikationen sowie chirurgische Rückfallebene.

Die Therapiewahl integriert Funktionsstatus, Größe und Beweglichkeit des Thrombus, Schlaganfallanamnese, Schwangerschaft, Blutungsrisiko, frühere Eingriffe und Expertise des Zentrums. Der Verdacht auf Endokarditis ist ein starkes Argument gegen Fibrinolyse; wenn es die Zeit erlaubt, sollte die dringliche Entscheidung interdisziplinär dokumentiert werden, mit dem Hinweis, dass beide Strategien erhebliche Risiken tragen, ein Verzicht auf Behandlung jedoch häufig die gefährlichste Option ist.

Bei nicht obstruktiver Thrombose können eine Optimierung der VKA-Therapie und eine kurze Heparinbehandlung bei kleinen Thromben ohne Embolie angemessen sein, sofern die Bildgebung zeitnah wiederholt wird. Eine große, mobile, trotz Therapie persistierende oder mit embolischen Ereignissen verbundene Masse kann dagegen eine Operation erfordern; Größe, Position und Morphologie müssen gemeinsam betrachtet werden, da der Übergang von einer nicht obstruktiven zu einer obstruktiven Form rasch erfolgen kann.

Nach erfolgreicher Behandlung muss geklärt werden, warum die Thrombose aufgetreten ist. Ungeeignetes Ziel, zu weit auseinanderliegende Kontrollen, Interaktionen, Therapieunterbrechungen, Malabsorption oder prothrombotische Zustände müssen korrigiert werden; eine undifferenzierte Erhöhung der INR über die Zielwerte hinaus erhöht das Blutungsrisiko, und die zusätzliche Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern erfolgt nicht automatisch. Der neue Plan muss ein explizites Ziel, das Management von Eingriffen und eine frühe Kontrolle von Beweglichkeit und Gradienten enthalten.

Während der Therapie werden neurologische Zeichen, Blutungen, Hämodynamik und Klappenreaktion überwacht; die Rückkehr des Klickgeräuschs kann die Bildgebung nicht ersetzen. Wenn die Fibrinolyse versagt oder die Prothese dysfunktional bleibt, können wiederholte Zyklen ohne erneute mechanistische Beurteilung eine notwendige Operation verzögern; Pannus, organisierter Thrombus und Mischläsionen erklären einen Teil der Therapieversager.

Behandlung von Bioprothesen und Nachsorge

Bei klinisch relevanter Bioprothesenthrombose ist ein Vitamin-K-Antagonist im Allgemeinen die Antikoagulation der ersten Wahl, bevor eine Reintervention erwogen wird, sofern keine fortschreitende akute Herzinsuffizienz oder hämodynamische Instabilität eine dringliche Strategie erfordert. Wahl und Dauer hängen von Position, Schweregrad, Begleitindikationen und Blutungsrisiko ab; Ziel ist nicht nur die Senkung des Gradienten, sondern die Wiederherstellung der Segelbeweglichkeit und die Verhinderung eines Rezidivs.

Eine schwere obstruktive Form mit Schock oder eine durch Thrombus verursachte akute Regurgitation lässt möglicherweise keine Zeit, die Reaktion auf Antikoagulation abzuwarten. Operation oder Transkatheterverfahren werden daher abhängig von Bioprothesentyp, Anatomie und Risiko diskutiert; Valve-in-Valve kann bei einer ausgewählten versagenden Klappe hilfreich sein, aber die Implantation eines zweiten Implantats bei ungeklärter Thrombose riskiert das Einschließen von Material, persistierende Gradienten und den Verlust einer potenziell reversiblen Diagnose.

Ein zufällig festgestelltes HALT ohne Symptome, signifikanten Gradientenanstieg oder Embolie begründet nicht automatisch eine Indikation zur Antikoagulation. Zunächst werden mögliche unabhängige Indikationen geprüft und das Blutungsrisiko beurteilt; wird eine Behandlung beschlossen, muss die anatomische oder hämodynamische Kontrolle im Voraus geplant werden, damit keine unbefristete Verordnung auf einem Befund beruht, der sich zurückbilden oder klinisch irrelevant bleiben könnte.

Die Überwachung erfasst Geschwindigkeit, mittleren Gradienten, DVI, Öffnungsfläche, Regurgitation und Ventrikelfunktion unter vergleichbaren Bedingungen; die CT wird wiederholt, wenn die Dokumentation der Beweglichkeit Dauer oder Art der Therapie verändern kann. Eine Normalisierung des Gradienten zusammen mit wieder beweglichen Segeln bestätigt das Ansprechen, während eine fortschreitende Verkalkung darauf hindeutet, dass die Prothesendysfunktion eine andere Komponente umfasst.

Ein Rezidiv erfordert eine erneute Beurteilung von Adhärenz, Malignomen, ausgewählten Thrombophilien, Vorhofflimmern, niedrigem Herzzeitvolumen und Prothesengeometrie. Nicht jeder Patient benötigt eine umfangreiche Thrombophiliediagnostik: Alter, Eigen- und Familienanamnese sowie Umstände des Ereignisses bestimmen die weiteren Untersuchungen. In manchen Fällen kann eine dauerhafte Therapie sinnvoll sein, muss jedoch stets gegen das Blutungsrisiko abgewogen und im Verlauf neu bewertet werden.

Vor der Entlassung muss der Patient klare Angaben zu Name und Dosis des Medikaments, Zielwert und Dauer, Kontrollplan, Umgang mit vergessenen Dosen und Ansprechpartnern vor Eingriffen erhalten. Plötzliche Dyspnoe, neurologisches Defizit, akute Extremitätenschmerzen oder Veränderungen des Klicks erfordern eine dringliche medizinische Abklärung. Strukturierte Kommunikation wird so Teil der Sekundärprävention und verringert das Risiko, dass ein zunächst behandelbares Ereignis zu einer katastrophalen Komplikation fortschreitet.

Die Prognose ist besser, wenn Diagnose und Behandlung hämodynamischer Instabilität und Organschäden vorausgehen. Bei mechanischen Prothesen ist die Stabilität der Antikoagulation der wichtigste modifizierbare Faktor; bei biologischen Prothesen ermöglicht der serielle Vergleich die Erkennung einer reversiblen Komponente, bevor sie als Degeneration bezeichnet wird. In beiden Fällen ist Thrombose nicht nur ein Bildbefund oder ein INR-Wert, sondern das Ergebnis der Interaktion zwischen Implantat, Blutfluss und Patientenmerkmalen.

Eine Schwangerschaft erfordert einen speziellen Betreuungspfad. Bei Frauen mit mechanischer Prothese ist das Thromboserisiko erhöht, und kein Regime beseitigt gleichzeitig mütterliche und fetale Risiken: VKA schützen die Klappe wirksam, passieren jedoch die Plazenta, während niedermolekulares Heparin eine korrekte Dosierung und strenge Anti-Xa-Überwachung erfordert. Therapieumstellungen zu Beginn der Schwangerschaft und in der Nähe der Entbindung sind besonders vulnerable Phasen und müssen bereits vor der Empfängnis durch ein Pregnancy Heart Team geplant werden.

Wenn eine Thrombose mit einem neurologischen Ereignis einhergeht, muss das Management mit Neurologie und zerebraler Bildgebung koordiniert werden. Die Dringlichkeit der Wiederherstellung der Klappenfunktion ist gegen das Risiko einer hämorrhagischen Transformation abzuwägen, die eine Fibrinolyse kontraindizieren oder verzögern und das chirurgische Timing verändern kann; Infarktgröße, Vorliegen einer Blutung, Stabilität der Prothese und Risiko einer erneuten Embolie müssen seriell neu bewertet werden. Regeln für eine Thrombose ohne Schlaganfall können auf dieses Szenario nicht automatisch übertragen werden.

Die Sicherheit der VKA-Therapie wird auch anhand der Zeit im therapeutischen Bereich und nicht nur anhand des letzten INR-Werts beurteilt. Ein Tagebuch mit Dosen, Werten und Begleitmedikation macht Schwankungen und Interaktionen sichtbar; bleibt die Kontrolle instabil, sind intensive Schulung, geeignetes Selbstmonitoring und Überprüfung der Begleittherapie episodischen Korrekturen vorzuziehen. Ziel ist die gleichzeitige Reduktion von Thromboserezidiven und Blutungen, die beide durch lange Zeiten außerhalb des therapeutischen Bereichs begünstigt werden.