Athérosclérose coronarienne

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L’athérosclérose coronarienne est une maladie chronique, progressive et systémique de la paroi des artères coronaires épicardiques, caractérisée par la formation dans l’intima de lésions fibroathéromateuses résultant de l’accumulation et de la rétention de lipoprotéines contenant l’apolipoprotéine B, de l’activation de réponses immunitaires innées et adaptatives, de la modification phénotypique des cellules musculaires lisses vasculaires, du dépôt de matrice extracellulaire, de la mort cellulaire, de la formation d’un noyau nécrotique et, aux stades avancés, de la calcification et du remodelage de la paroi artérielle. La maladie peut rester subclinique pendant des décennies, entraîner une réduction progressive de la réserve de débit coronaire ou se compliquer brutalement d’une thrombose surajoutée à la plaque, à l’origine des syndromes coronariens aigus.

L’athérosclérose coronarienne ne doit pas être simplement assimilée à la présence d’une sténose angiographique. Aux stades initiaux et intermédiaires, l’augmentation progressive du volume de la plaque peut être compensée par un remodelage positif de la paroi, avec maintien relatif du calibre luminal malgré une charge athéroscléreuse déjà importante. Une proportion considérable de la maladie est donc non obstructive et peut ne pas être détectable par la seule coronarographie conventionnelle, qui constitue essentiellement une luminographie. L’angiographie coronaire par tomodensitométrie, l’échographie intravasculaire et la tomographie par cohérence optique ont profondément modifié cette conception, en permettant d’évaluer directement, avec des capacités différentes, la paroi artérielle, la charge de plaque et les caractéristiques morphologiques de la lésion.

La relation entre athérosclérose, ischémie myocardique et syndromes coronariens n’est en outre pas biunivoque. Une plaque athéroscléreuse peut être présente sans produire d’ischémie ; une sténose anatomique intermédiaire peut ne pas être hémodynamiquement significative ; une maladie diffuse peut réduire la capacité vasodilatatrice coronaire même en l’absence d’une sténose critique unique ; et l’ischémie peut survenir en l’absence d’athérosclérose coronarienne obstructive par dysfonction microvasculaire ou vasospasme. De même, un syndrome coronarien aigu peut provenir d’une plaque qui, avant l’événement, déterminait une sténose modeste, lorsqu’une thrombose provoquée par une rupture, une érosion superficielle ou, plus rarement, un nodule calcifié éruptif se surajoute à la lésion préexistante.

La conception contemporaine de la maladie a donc dépassé le modèle purement sténotique. Le risque clinique dépend de l’interaction entre charge athéroscléreuse globale, composition et activité biologique des plaques, anatomie coronaire, conditions hémodynamiques locales, inflammation systémique et locale, capacité de cicatrisation de la paroi, activité plaquettaire et coagulante, caractéristiques du sang circulant et quantité de myocarde dépendant de la lésion. Même le concept traditionnel de « plaque vulnérable » unique a été progressivement remplacé par celui, plus large, de plaque à haut risque et, surtout, de patient à haut risque.

Sur le plan épidémiologique, la prévalence anatomique de l’athérosclérose coronarienne ne coïncide pas avec celle de la cardiopathie ischémique, car une part importante de la maladie reste subclinique. La cardiopathie ischémique constitue toutefois la principale manifestation clinique de l’athérosclérose coronarienne et en représente l’indicateur épidémiologique global le plus utile. Selon le Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks 2023, en 2023 environ 239 millions de personnes dans le monde étaient atteintes de cardiopathie ischémique, avec environ 8,91 millions de décès et 193 millions de disability-adjusted life years attribués à la maladie. La cardiopathie ischémique demeure la principale cause cardiovasculaire mondiale de perte d’années de vie en bonne santé.

L’histoire naturelle de l’athérosclérose est fortement influencée par l’exposition cumulative aux facteurs causaux au cours de la vie. Pour les lipoprotéines athérogènes, en particulier, l’effet dépend à la fois de la concentration et de la durée d’exposition : toutes choses égales par ailleurs, une concentration durablement élevée de particules contenant l’apoB entraîne au fil du temps une probabilité accrue de rétention des particules dans la paroi et donc une croissance plus importante de la plaque ; ce principe explique l’apparition extrêmement précoce de la maladie dans l’hypercholestérolémie familiale et, inversement, le bénéfice cardiovasculaire majeur associé à une exposition durablement faible aux LDL dès les premières périodes de la vie.

La maladie est aujourd’hui potentiellement modifiable dans une mesure substantielle. Le contrôle intensif de l’exposition aux lipoprotéines athérogènes, du tabagisme, de la pression artérielle, du diabète et des autres déterminants cardiovasculaires peut ralentir ou arrêter la progression des lésions, modifier favorablement leur composition et réduire considérablement le risque d’événements athérothrombotiques. La revascularisation, lorsqu’elle est indiquée, corrige en revanche les conséquences hémodynamiques de lésions spécifiques et n’élimine pas le processus athéroscléreux sous-jacent, qui continue à nécessiter un traitement systémique permanent.

Étiologie, facteurs de risque, pathogenèse et physiopathologie

L’athérosclérose coronarienne est une maladie multifactorielle et ne possède pas une cause unique suffisante pour la déterminer chez chaque individu. Il est toutefois possible de distinguer les expositions pour lesquelles les preuves de causalité sont particulièrement robustes des facteurs qui modifient la probabilité, la vitesse de progression ou la propension de la plaque à se compliquer. Parmi les composantes causales les mieux démontrées figure l’exposition de la paroi artérielle aux lipoprotéines contenant l’apoB, avec des données concordantes issues de la génétique mendélienne, de l’épidémiologie prospective, des études expérimentales et des essais randomisés de réduction lipidique.

Les LDL représentent quantitativement la principale population de particules athérogènes chez la majorité des individus. Le cholestérol LDL mesuré dans le plasma indique la masse de cholestérol transportée par les LDL, tandis que l’apoB fournit une approximation du nombre total de particules athérogènes, puisque chaque particule athérogène contient une molécule d’apoB. En présence de diabète, d’insulinorésistance, d’hypertriglycéridémie ou d’autres situations dans lesquelles la quantité de cholestérol par particule peut varier, le LDL-C et le nombre de particules peuvent être discordants et l’apoB peut mieux refléter la charge lipoprotéique athérogène.
La relation entre LDL et maladie est cumulative. Les variants génétiques qui entraînent des concentrations de LDL durablement élevées dès la naissance produisent une augmentation du risque beaucoup plus importante qu’une élévation analogue débutant tardivement, tandis que les variants qui réduisent tout au long de la vie l’exposition aux LDL confèrent une protection cardiovasculaire particulièrement marquée ; ce comportement est cohérent avec un processus dans lequel chaque intervalle temporel d’exposition offre de nouvelles possibilités aux particules circulantes de pénétrer dans la paroi artérielle et d’y demeurer.

L’hypercholestérolémie familiale en constitue l’exemple clinique le plus évident. Des variants pathogènes de LDLR, plus rarement d’APOB ou des variants gain-of-function de PCSK9, réduisent la clairance des LDL ou en altèrent l’interaction avec le récepteur, provoquant une exposition nettement accrue dès la naissance. Dans les formes hétérozygotes, l’athérosclérose coronarienne peut se manifester prématurément ; dans les formes homozygotes ou compound heterozygous particulièrement sévères, la charge athérogène peut devenir extrême dès l’enfance ou l’adolescence. À la composante monogénique s’ajoute une variabilité polygénique importante qui contribue au risque dans la population générale.

Les lipoprotéines riches en triglycérides et surtout leurs remnants participent également de manière causale à l’athérogenèse. Le triglycéride contenu dans les particules ne doit pas être interprété comme l’unique agent athérogène : les particules remnant dérivées des VLDL et des chylomicrons contiennent du cholestérol, peuvent pénétrer dans l’intima lorsque leur taille est compatible et peuvent y être retenues, contribuant au dépôt de cholestérol et à l’inflammation. L’hypertriglycéridémie est donc dans une large mesure un indicateur d’un métabolisme altéré des lipoprotéines riches en triglycérides et d’un nombre accru ou d’une persistance accrue des remnants athérogènes.

La lipoprotéine(a) est constituée d’une particule semblable aux LDL contenant de l’apoB100 liée de manière covalente à l’apolipoprotéine(a). Sa concentration est principalement déterminée génétiquement par le locus LPA et varie énormément entre les individus. Les études génétiques, épidémiologiques et mécanistiques soutiennent un rôle causal dans l’athérosclérose. Outre le cholestérol transporté par la particule, la Lp(a) véhicule des phospholipides oxydés et possède des propriétés biologiques susceptibles de favoriser l’inflammation et l’athérothrombose. Le risque augmente de façon continue avec l’élévation de la concentration, tandis que les seuils utilisés dans les recommandations ont surtout une fonction pratique de stratification.

L’événement initial principal dans la paroi artérielle est la rétention sous-endothéliale de particules contenant l’apoB. Les lipoprotéines traversent l’endothélium et peuvent interagir avec les protéoglycanes de la matrice extracellulaire intimale. La liaison entre des composants de la surface lipoprotéique et les chaînes de glycosaminoglycanes ralentit leur sortie de la paroi, augmentant la persistance locale des particules. La théorie de la response-to-retention identifie cette rétention comme une étape fondamentale qui précède et alimente la réponse inflammatoire athéroscléreuse.
La distribution des lésions n’est pas aléatoire. Les plaques tendent à se développer dans les régions où la géométrie vasculaire génère des profils hémodynamiques perturbés, tels que les bifurcations et les segments courbes. Un flux laminaire stable et une contrainte de cisaillement physiologique favorisent un phénotype endothélial anti-inflammatoire et antithrombotique, associé notamment à l’expression de facteurs tels que KLF2, à la production d’oxyde nitrique et au maintien de la fonction de barrière. Les flux oscillatoires ou perturbés favorisent au contraire un phénotype endothélial pro-athérogène.

La dysfonction endothéliale comprend une réduction de la biodisponibilité de l’oxyde nitrique, une augmentation du stress oxydatif, une altération de la perméabilité, l’expression de molécules d’adhésion leucocytaire et une modification de l’équilibre entre médiateurs vasodilatateurs, vasoconstricteurs, antithrombotiques et prothrombotiques. Elle ne constitue pas simplement une conséquence terminale de la plaque, mais participe aux premières phases de la maladie et peut persister même dans des segments où la sténose anatomique est modeste.
Les lipoprotéines retenues peuvent subir des modifications oxydatives, enzymatiques et agrégatives. Les lipides modifiés et d’autres produits de lésion activent les cellules endothéliales et immunitaires par l’intermédiaire de pattern-recognition receptors et de voies intracellulaires pro-inflammatoires. L’endothélium augmente l’expression des molécules d’adhésion, tandis que des chimiokines telles que CCL2 contribuent au recrutement des monocytes circulants. L’athérogenèse résulte donc de l’interaction entre des lipides extracellulaires retenus et une réponse immunitaire locale progressivement auto-entretenue.

Les monocytes adhérents traversent l’endothélium et mûrissent dans l’intima en macrophages présentant des états fonctionnels hétérogènes ; ces cellules internalisent les lipoprotéines modifiées par l’intermédiaire de récepteurs scavenger, notamment CD36 et SR-A, dont l’activité n’est pas régulée de la même manière que celle du récepteur physiologique des LDL. L’accumulation intracellulaire d’esters de cholestérol entraîne la formation des classiques cellules spumeuses. Des cellules musculaires lisses ayant subi une modification phénotypique peuvent elles aussi accumuler des lipides et acquérir des caractéristiques foam-cell-like, de sorte qu’une partie des cellules spumeuses des plaques humaines avancées ne dérive pas des monocytes.

Le métabolisme intracellulaire du cholestérol constitue un important point de régulation. L’excès de cholestérol libre est cytotoxique et est estérifié ou dirigé vers des voies d’efflux impliquant notamment ABCA1 et ABCG1. L’efficacité de l’efflux et du transport inverse du cholestérol peut moduler le contenu lipidique cellulaire, mais cela ne signifie pas que la simple concentration plasmatique de HDL-C constitue une cible thérapeutique causale équivalente aux LDL. Les études d’intervention ont en effet montré qu’une augmentation pharmacologique du HDL-C ne garantit pas, à elle seule, une réduction des événements cardiovasculaires.

Les cristaux de cholestérol, les lipoprotéines modifiées et les signaux de lésion activent des composantes de l’immunité innée. L’inflammasome NLRP3 peut favoriser la maturation de l’interleukine-1β et de l’interleukine-18, avec propagation de la réponse inflammatoire. L’IL-1β stimule à son tour des médiateurs en aval, dont l’IL-6, contribuant à une réponse hépatique de phase aiguë détectable par des biomarqueurs tels que la protéine C-réactive ultrasensible. La démonstration clinique que l’inhibition sélective de l’IL-1β peut réduire les événements cardiovasculaires a apporté une preuve directe de l’importance causale de l’inflammation dans la phase clinique de l’athérosclérose.
À l’immunité innée s’ajoute l’immunité adaptative. Des lymphocytes T sont présents dans les plaques humaines et reconnaissent des antigènes liés au processus athéroscléreux. Les réponses T helper 1 et l’interféron-γ peuvent favoriser l’activation macrophagique et interférer avec la synthèse de matrice par les cellules musculaires lisses, tandis que des populations régulatrices peuvent exercer des effets protecteurs. La composition immunitaire de la plaque est hautement dynamique et ne peut être réduite à une simple dichotomie entre cellules « pro » et « anti » athérogènes.

Les cellules musculaires lisses vasculaires jouent un rôle central et ambivalent. Dans la média artérielle, elles maintiennent un phénotype principalement contractile ; au cours de l’athérogenèse, des signaux dérivés des lipides, du PDGF, des cytokines, du stress mécanique et de la matrice induisent une modulation phénotypique, une migration dans l’intima et une prolifération. La réduction du programme SRF-myocardin et l’activation de programmes régulés, entre autres, par KLF4 accompagnent l’apparition de phénotypes synthétiques, inflammatoires, ostéogéniques ou présentant des caractéristiques macrophage-like.
La fonction des cellules musculaires lisses n’est pas exclusivement pathogène. Leur capacité à synthétiser du collagène et d’autres composants de la matrice extracellulaire est fondamentale pour construire la chape fibreuse qui sépare le noyau hautement thrombogène du sang circulant. Une plaque dont la chape est riche en matrice, relativement épaisse et structurellement intacte peut être cliniquement plus stable qu’une lésion moins sténosante mais caractérisée par un grand noyau nécrotique, une inflammation intense et une chape mince.

Avec la progression de la lésion, la mort cellulaire augmente et la capacité d’éliminer efficacement les débris diminue. Aux stades initiaux, l’efferocytose permet aux phagocytes d’éliminer les cellules apoptotiques tout en préservant l’homéostasie. Dans les plaques avancées, l’efferocytose devient inefficace ; les cellules apoptotiques subissent une nécrose secondaire, libérant des lipides, des membranes et des signaux pro-inflammatoires. La confluence progressive des débris extracellulaires génère le noyau nécrotique, caractéristique du fibroathérome avancé.
L’expansion du noyau et l’inflammation peuvent fragiliser la chape. Les macrophages et d’autres cellules produisent des métalloprotéinases et des protéases capables de dégrader le collagène et la matrice, tandis que les médiateurs inflammatoires peuvent réduire la synthèse de collagène par les cellules musculaires lisses. Le risque de rupture résulte de l’interaction entre les propriétés mécaniques du tissu, l’épaisseur de la chape, la taille du noyau, l’infiltration inflammatoire et la distribution locale des contraintes. Il n’existe donc aucun paramètre unique déterminant inévitablement la rupture.

La néovascularisation représente une autre caractéristique des plaques avancées. Des microvaisseaux provenant surtout des vasa vasorum peuvent pénétrer dans la lésion ; leur immaturité structurelle les rend perméables et susceptibles de se rompre. L’hémorragie intraplaque introduit dans le tissu des érythrocytes, des membranes riches en cholestérol, de l’hémoglobine, de l’hème et du fer, contribuant à l’expansion du noyau, au stress oxydatif et à la progression de la lésion.
La calcification n’est pas un simple dépôt passif de calcium. Les cellules musculaires lisses peuvent acquérir un phénotype ostéogénique et libérer des vésicules extracellulaires qui servent de noyaux de minéralisation. L’inflammation, la mort cellulaire, le stress oxydatif et, dans la maladie rénale, les altérations du métabolisme minéral favorisent ce processus. Les conséquences mécaniques dépendent de la géométrie de la calcification : des agrégats microscopiques situés dans des zones soumises à des contraintes peuvent augmenter localement la concentration des forces, tandis que des calcifications confluentes et denses peuvent accompagner des phases plus chroniques et fibreuses de la plaque.

L’hypertension artérielle accélère l’athérogenèse par de multiples mécanismes : augmentation du stress mécanique sur la paroi, altération de la fonction endothéliale, stress oxydatif, activation neurohormonale et promotion du remodelage vasculaire. L’effet n’est pas simplement additif à celui de la dyslipidémie. Un environnement hémodynamique défavorable peut accroître la susceptibilité de segments artériels spécifiques à la rétention lipidique et influencer ensuite les contraintes exercées sur les plaques déjà formées.
Le tabagisme augmente le risque par l’exposition à de nombreux composés oxydants et toxiques, la réduction de la biodisponibilité de l’oxyde nitrique, l’activation endothéliale, l’inflammation, des altérations plaquettaires et de la coagulation ainsi que des modifications du métabolisme lipoprotéique. Le tabagisme favorise donc à la fois la croissance de l’athérome et la transition athérothrombotique à l’origine des événements aigus. Le sevrage réduit progressivement le risque, même si le risque résiduel dépend de la charge athéroscléreuse accumulée et de la durée de l’exposition antérieure.

Dans le diabète sucré, interviennent l’hyperglycémie, l’insulinorésistance, la dyslipidémie athérogène, le stress oxydatif, les produits terminaux de glycation avancée, la dysfonction endothéliale, l’activation inflammatoire et un état prothrombotique. La dyslipidémie diabétique est fréquemment caractérisée par une augmentation des lipoprotéines riches en triglycérides et des remnants, une diminution du HDL-C et des particules LDL relativement plus petites et pauvres en cholestérol, situation dans laquelle le LDL-C peut sous-estimer le nombre de particules contenant l’apoB.
La maladie rénale chronique augmente le risque coronarien par l’hypertension, les anomalies lipoprotéiques, l’inflammation persistante, le stress oxydatif, la dysfonction endothéliale, les toxines urémiques et les altérations du métabolisme phosphocalcique susceptibles d’accélérer la calcification vasculaire. Aux stades avancés, la composante calcifiée peut être particulièrement importante et les lésions coronaires peuvent être diffuses et techniquement complexes à traiter.

L’adiposité viscérale et l’insulinorésistance contribuent au risque par des altérations métaboliques, l’inflammation et la production d’adipokines. Un rôle spécifique est joué par le tissu adipeux périvasculaire coronaire, qui communique de manière bidirectionnelle avec la paroi par des signaux paracrines. L’inflammation vasculaire peut modifier la biologie de la graisse environnante et, réciproquement, un tissu adipeux dysfonctionnel peut influencer l’endothélium et la média ; cette interaction est à la base du développement de biomarqueurs d’imagerie dérivés de l’atténuation de la graisse péricoronaire.

L’âge représente l’un des déterminants les plus puissants du risque, car il intègre la durée des expositions, les modifications de la paroi, l’immunosénescence et l’accumulation d’altérations biologiques. Parmi ces dernières a émergé l’hématopoïèse clonale liée à l’âge. Des mutations somatiques de gènes drivers tels que TET2, JAK2 et DNMT3A peuvent entraîner l’expansion de clones hématopoïétiques ; certaines de ces altérations, notamment celles dotées d’une activité pro-inflammatoire marquée, sont associées à un risque athéroscléreux accru. Les modèles expérimentaux soutiennent un rôle causal pour certaines mutations, mais le dépistage cardiovasculaire systématique de l’hématopoïèse clonale et les traitements spécifiquement ciblés sur ce mécanisme ne font pas encore partie de la pratique clinique courante.

Le sexe biologique modifie l’âge d’apparition, le profil des facteurs de risque et certaines caractéristiques de la maladie, mais ne modifie pas la nature fondamentale des mécanismes athérogènes. Les femmes tendent en moyenne à développer des manifestations cliniques plus tardivement que les hommes, mais le risque augmente considérablement avec l’âge et en présence de diabète, de tabagisme, d’hypertension, de dyslipidémie ou d’affections inflammatoires. La sous-estimation du risque chez les femmes peut contribuer à des retards diagnostiques et thérapeutiques.
Des antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée peuvent refléter des variants génétiques rares, une charge polygénique, une Lp(a) élevée, une agrégation familiale des facteurs de risque et des composantes environnementales partagées. Le risque génétique ne se limite donc pas à l’hypercholestérolémie familiale. De nombreux variants communs influencent le métabolisme lipidique, l’inflammation, la thrombose, la pression artérielle et la biologie vasculaire, produisant un continuum de susceptibilité génétique dans la population.

Les maladies inflammatoires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique et le psoriasis, ainsi que l’infection par le VIH, sont associées à une augmentation du risque cardiovasculaire par différentes combinaisons d’inflammation, d’altérations métaboliques et, dans certains cas, d’effets des traitements ; ces affections peuvent accroître le risque par rapport à celui estimé à partir des seuls facteurs conventionnels ; cela n’implique toutefois pas que l’athérosclérose soit une maladie auto-immune au sens classique du terme : le processus résulte de l’interaction entre expositions athérogènes et réponses immunitaires de la paroi.
L’inactivité physique, une alimentation défavorable, l’obésité, un sommeil insuffisant et certains déterminants psychosociaux contribuent au risque par leurs effets sur la pression artérielle, le métabolisme glucidique et lipidique, l’adiposité, la fonction endothéliale et l’inflammation. La pollution atmosphérique, en particulier l’exposition chronique aux particules fines, est également reconnue comme un déterminant cardiovasculaire par le stress oxydatif, l’inflammation systémique, la dysfonction autonome et vasculaire ; ces facteurs agissent en grande partie en modulant des voies biologiques convergeant avec celles des facteurs de risque traditionnels.

À l’inverse, certaines associations épidémiologiques historiquement considérées comme des causes potentielles ne se sont pas traduites par des cibles thérapeutiques efficaces. L’augmentation pharmacologique du HDL-C, la réduction de l’homocystéine par des vitamines dans des populations non sélectionnées ou l’utilisation d’antibiotiques contre des agents infectieux chroniques supposés n’ont pas démontré une prévention fiable des événements athéroscléreux suffisante pour en faire des stratégies spécifiques de la maladie coronarienne ; cette distinction entre corrélation épidémiologique et causalité est essentielle dans l’évaluation des facteurs de risque.
Avec l’expansion progressive de la plaque, le vaisseau peut initialement augmenter son diamètre externe par un remodelage positif, préservant ainsi la lumière. Lorsque la capacité de compensation est dépassée, ou lorsque le remodelage devient constrictif, la sténose luminale augmente ; cette dynamique explique pourquoi un patient peut présenter un volume athéroscléreux élevé avant que l’angiographie ne mette en évidence une sténose sévère et pourquoi la charge de plaque a une signification pronostique indépendante du seul pourcentage de sténose.

La signification physiopathologique de la sténose dépend de sa capacité à limiter l’augmentation du débit lors de l’accroissement de la demande myocardique. Au repos, les mécanismes autorégulateurs peuvent préserver le débit distal même en présence de rétrécissements importants ; pendant l’exercice ou le stress, la vasodilatation artériolaire atteint progressivement sa limite et la réserve coronaire diminue. Il en résulte un déséquilibre entre demande et apport en oxygène qui produit une ischémie, des altérations métaboliques, une dysfonction diastolique et systolique transitoire, des modifications électrocardiographiques et, enfin, des symptômes.
La relation entre sténose anatomique et ischémie reste toutefois imparfaite. La longueur de la lésion, le diamètre du vaisseau, la présence d’une maladie diffuse, la pression aortique, les résistances microvasculaires et la circulation collatérale influencent le gradient de pression et le débit ; ainsi, une sténose visuellement intermédiaire peut être physiologiquement pertinente ou non pertinente, tandis qu’une maladie diffuse sans rétrécissements focaux extrêmes peut entraîner une importante perte de pression le long du vaisseau. La physiologie coronaire invasive a précisément été développée pour mesurer cette composante fonctionnelle.

L’endothélium athéroscléreux perd une partie de sa capacité normale à moduler le tonus vasculaire, tandis qu’une dysfonction microvasculaire peut coexister avec la maladie épicardique. Le rétrécissement fixe de l’artère coronaire ne représente donc qu’une composante du déficit de perfusion. La vasoconstriction dynamique, les altérations de la microcirculation et l’augmentation de la demande peuvent contribuer à l’apparition des symptômes, expliquant la variabilité du seuil ischémique chez un même patient.
La phase la plus dangereuse de la maladie survient lorsque la surface de la plaque perd son intégrité et que le sang entre en contact avec un matériel hautement thrombogène ou avec une surface endothéliale dénudée. L’exposition du tissue factor, du collagène et d’autres constituants induit l’adhésion, l’activation et l’agrégation plaquettaires et active la coagulation avec production de thrombine et de fibrine. La taille du thrombus, la vitesse de la fibrinolyse endogène, le tonus vasculaire et la géométrie de la lésion déterminent si l’événement restera silencieux, entraînera une progression de la sténose ou produira un syndrome coronarien aigu.

Anatomopathologie, évolution et phénotypes de la plaque coronaire

La paroi coronaire normale est constituée de l’intima, de la média et de l’adventice. L’athérosclérose touche principalement l’intima mais, avec sa progression, modifie profondément l’ensemble de l’architecture vasculaire, influençant la média, la lame élastique externe, les vasa vasorum, l’adventice et le tissu adipeux périvasculaire. L’athérome coronarien est généralement excentrique et la section transversale du vaisseau peut contenir simultanément des régions de composition tissulaire différente.
Les modifications initiales peuvent apparaître bien avant les manifestations cliniques. Des accumulations de cellules spumeuses intimales constituent les stries lipidiques dites « fatty streaks », qui ne doivent toutefois pas être considérées automatiquement comme des précurseurs inévitables de plaques cliniquement pertinentes. La progression vers des lésions avancées nécessite la persistance de l’exposition athérogène, la rétention lipidique et le développement de modifications structurelles plus complexes.

Une étape importante est l’accumulation extracellulaire de lipides au sein d’une intima épaissie riche en protéoglycanes, appelée en anatomopathologie contemporaine pathological intimal thickening. La confluence des dépôts lipidiques, de la mort cellulaire et de l’expansion des débris conduit ensuite à la formation du noyau nécrotique, déterminant la transition vers le fibroathérome.
Le fibroathérome contient un noyau lipidique-nécrotique recouvert d’une chape constituée principalement de collagène, de cellules musculaires lisses et de matrice extracellulaire. La proportion relative de ces composants varie considérablement. Une chape épaisse et riche en collagène tend à offrir une plus grande résistance mécanique, tandis qu’une chape mince, avec une importante infiltration macrophagique et une composante musculaire lisse réduite, présente des caractéristiques associées à la rupture.

Le thin-cap fibroatheroma, ou TCFA, est la lésion histologique classique considérée comme précurseur de la rupture. Dans la définition anatomopathologique traditionnelle, il présente un large noyau nécrotique recouvert d’une chape fibreuse d’une épaisseur inférieure à 65 µm, infiltrée de macrophages, sans thrombus luminal surajouté ; ce seuil provient d’études histopathologiques et ne doit pas être interprété comme une frontière biologique absolue.
Les plaques responsables d’événements ne sont pas uniformément réparties le long de l’arbre coronaire. Les lésions à haut risque et les ruptures sont fréquemment localisées dans les segments proximaux et moyens des principales artères épicardiques, régions où la géométrie, les bifurcations et les profils de contrainte de cisaillement peuvent favoriser l’athérogenèse et la déstabilisation. La localisation est également importante sur le plan clinique, car une thrombose proximale peut compromettre une quantité plus importante de myocarde.

Au cours de la croissance initiale, l’augmentation du volume de la plaque peut s’accompagner d’une expansion de la membrane élastique externe ; ce remodelage expansif permet d’accommoder une quantité considérable de tissu athéroscléreux sans réduction proportionnelle de la lumière. Par conséquent, une coronarographie apparemment peu altérée n’exclut pas nécessairement une maladie significative de la paroi.
Le remodelage peut ensuite devenir insuffisant ou prendre un caractère constrictif, entraînant un rétrécissement progressif. Les lésions fibreuses chroniques peuvent présenter une lumière fortement réduite, tandis que d’autres plaques biologiquement actives restent relativement peu sténosantes. La sévérité de la sténose et le risque de thrombose constituent donc des propriétés seulement partiellement corrélées.

La calcification s’étend sur un spectre allant de dépôts microscopiques à de grandes plaques confluentes. Les microcalcifications situées au sein d’une chape mince peuvent créer une hétérogénéité des propriétés élastiques et concentrer localement le stress mécanique. La macrocalcification dense traduit fréquemment une maladie plus chronique et peut accompagner des processus de cicatrisation et de stabilisation, tout en constituant un indicateur d’une charge athéroscléreuse globale élevée.
Cette distinction explique un phénomène apparemment paradoxal observable au cours de traitements hypolipémiants efficaces : le risque clinique peut diminuer alors que certaines plaques deviennent plus densément calcifiées. L’augmentation de la densité calcifique n’équivaut donc pas nécessairement à une progression biologique dangereuse. En revanche, le score calcique coronaire total conserve une forte valeur pronostique car il reflète la quantité cumulative d’athérosclérose calcifiée développée par le patient.

La rupture de plaque survient lorsqu’une solution de continuité traverse la chape fibreuse et met le sang en communication avec le noyau nécrotique. Le matériel lipidique, le tissue factor et la matrice exposée induisent rapidement la formation d’un thrombus. Le thrombus peut être non occlusif, intermittent ou totalement occlusif et son extension, davantage que la morphologie isolée de la plaque, détermine la présentation clinique immédiate.
La rupture tend à survenir dans des régions où la chape est amincie et inflammatoire, souvent au niveau des épaules de la plaque, où la géométrie et les discontinuités mécaniques peuvent augmenter les contraintes. Les macrophages, la dégradation de la matrice et la diminution de la synthèse du collagène contribuent à la fragilité tissulaire. La rupture n’est toutefois pas l’issue inévitable de tout TCFA : de nombreuses lésions à haut risque restent silencieuses, évoluent, régressent partiellement ou cicatrisent.

L’érosion superficielle constitue un mécanisme distinct. Histologiquement, elle est caractérisée par la présence d’un thrombus sur une plaque dont la chape fibreuse est intacte mais dépourvue du revêtement endothélial normal dans la zone concernée. La lésion sous-jacente tend à être relativement riche en cellules musculaires lisses et en protéoglycanes et peut présenter un noyau lipidique moins proéminent que les plaques classiques rompues.
La pathogenèse de l’érosion comprend des interactions entre altérations du flux, lésion ou desquamation endothéliale, matrice riche en acide hyaluronique, activation de pattern-recognition receptors, neutrophiles et formation de neutrophil extracellular traps. La surface dénudée favorise l’adhésion plaquettaire et la formation d’un thrombus souvent riche en plaquettes. L’érosion représente aujourd’hui approximativement un tiers des syndromes coronariens aigus dans les séries contemporaines, avec une variabilité selon les populations et les méthodes utilisées.

In vivo, l’OCT ne visualise pas directement la couche endothéliale avec fiabilité ; le diagnostic intracoronaire d’érosion est donc inférentiel et repose principalement sur la présence d’un thrombus au-dessus d’une plaque à fibrous cap intact et sur l’absence de preuve de rupture. La « plaque erosion » identifiée par OCT doit donc être distinguée de la définition histologique rigoureuse obtenue sur une pièce anatomopathologique.
Un autre phénotype récemment redéfini avec davantage de précision est la fissuration de la plaque. La fissure est une déchirure latérale qui traverse une chape fibreuse relativement épaisse d’une lésion excentrique et se termine dans un petit noyau nécrotique. Elle est associée à une thrombose intraplaque et généralement à une thrombose luminale faible ou absente, se distinguant de la rupture classique qui produit une communication plus large entre le sang et le noyau nécrotique.

Le nodule calcifié éruptif constitue un substrat moins fréquent de thrombose coronaire. Il est caractérisé par des fragments de calcium dense faisant protrusion vers la lumière, interrompant la chape et le revêtement endothélial et s’associant à un dépôt de fibrine et à un thrombus. Il est important de le distinguer d’une simple calcification nodulaire recouverte d’une chape et d’un endothélium intacts, qui ne constitue pas en elle-même une lésion thrombotique.
Les nodules calcifiés sont particulièrement pertinents sur le plan clinique dans les segments fortement calcifiés et soumis à des déformations mécaniques répétées. L’âge avancé, la maladie rénale chronique et le diabète sont fréquemment associés à une charge calcifiée coronaire plus importante. Les lésions nodulaires peuvent en outre représenter un problème technique lors des interventions percutanées en raison de la rigidité du calcium, de la difficulté d’expansion du stent et de la possibilité d’une protrusion calcifiée.

Les événements thrombotiques non occlusifs peuvent passer inaperçus. Un thrombus formé sur une rupture ou une érosion peut être progressivement organisé, incorporé dans la paroi et remplacé par de la matrice. Des épisodes répétés de cicatrisation de la plaque produisent des couches successives de tissu fibreux et peuvent entraîner une augmentation graduelle, « en marches d’escalier », du volume de la lésion sans aucun épisode clinique reconnu.
La présence de stratifications à l’intérieur de la plaque, documentée histologiquement et par imagerie intracoronaire, témoigne de cette histoire de lésion et de réparation. Le processus de cicatrisation est protecteur car il évite la persistance de l’exposition thrombogène, mais il peut simultanément contribuer à l’augmentation de la sténose. L’athérosclérose avancée doit donc être considérée comme un équilibre dynamique entre dépôt lipidique, inflammation, lésion de surface, thrombose et réparation.

L’hémorragie intraplaque peut provoquer une expansion rapide du volume de l’athérome même en l’absence de thrombose luminale. Les érythrocytes introduits dans la lésion apportent des membranes riches en cholestérol, tandis que l’hème et le fer peuvent amplifier le stress oxydatif et l’inflammation. La présence d’une hémorragie intraplaque est donc associée à des caractéristiques de progression et d’instabilité.
La néoangiogenèse constitue le substrat structurel de nombreuses hémorragies intraplaques. Les microvaisseaux de la plaque sont fragiles, dépourvus de la maturité structurelle normale et perméables aux cellules et aux protéines plasmatiques. L’augmentation de la charge inflammatoire et des besoins métaboliques de la plaque peut favoriser davantage l’angiogenèse, créant un circuit dans lequel croissance, hypoxie tissulaire, néovaisseaux et hémorragie s’entretiennent mutuellement.

Le tissu inflammatoire n’est pas réparti uniformément. Les macrophages et les lymphocytes peuvent se concentrer dans la chape et les épaules de la lésion, tandis que d’autres régions deviennent principalement fibreuses ou calcifiées ; ainsi, une même plaque peut contenir simultanément des tissus lipidiques, fibreux et calcifiés présentant des propriétés biologiques et mécaniques différentes.
L’évaluation contemporaine de la plaque à haut risque prend donc en compte de nombreux attributs : charge de plaque élevée, noyau lipidique-nécrotique, chape mince, inflammation macrophagique, lésion endothéliale, remodelage positif, hémorragie intraplaque, néovascularisation, cristaux de cholestérol, microcalcifications, nodules calcifiés superficiels et conditions hémodynamiques locales défavorables ; ces caractéristiques augmentent le risque de manière probabiliste mais ne permettent pas de prédire avec certitude le devenir d’une lésion individuelle.

La position scientifique la plus récente souligne en effet que le terme « plaque vulnérable », traditionnellement presque synonyme de TCFA susceptible de se rompre, est trop restrictif. Les syndromes coronariens aigus peuvent résulter d’une rupture, d’une érosion ou d’un nodule calcifié, qui possèdent des précurseurs différents. L’évaluation du risque doit donc englober toutes les principales voies conduisant à la thrombose et les intégrer aux facteurs propres au patient.
Le risque d’événement attribuable à une plaque individuelle à haut risque est en outre inférieur à ce que suggéraient initialement les premiers modèles conceptuels. De nombreuses lésions identifiées prospectivement ne provoquent aucun événement au cours du suivi, tandis que le risque augmente en présence d’une charge athéroscléreuse globale élevée ; cela déplace l’attention thérapeutique de la recherche d’une lésion unique « destinée » à se rompre vers le traitement systémique de l’ensemble du patient athéroscléreux.

Les plaques coronaires d’un même individu peuvent se trouver simultanément à des stades différents. Une artère coronaire peut contenir des lésions fibreuses stables, des TCFA, des segments calcifiés, des plaques cicatrisées et des zones de maladie minime. La nature multifocale et temporellement dynamique de la pathologie explique pourquoi la revascularisation d’une sténose ne protège pas des futures complications d’autres plaques et pourquoi le traitement systémique des facteurs causaux demeure indispensable même après une PCI ou un pontage techniquement parfaits.
Un traitement hypolipémiant intensif peut modifier ce paysage. La réduction marquée des lipoprotéines athérogènes diminue l’afflux de nouveau cholestérol vers la paroi, réduit progressivement les composantes lipidique et inflammatoire, peut favoriser l’augmentation relative de la composante fibreuse et, dans certaines études d’imagerie, entraîne une modeste régression volumétrique des plaques. Le bénéfice clinique découle donc non seulement de la réduction de la sténose, qui peut être minime, mais surtout de la modification de la biologie de l’ensemble de l’arbre coronaire.

La calcification observée pendant le traitement doit être interprétée dans le même contexte. Une densité calcifique plus élevée peut accompagner la transformation d’une lésion lipidique et inflammatoire en une structure plus fibreuse et minéralisée ; pour cette raison, la progression du score calcique ne constitue pas une méthode fiable pour juger de l’échec du traitement par statine chez un patient donné et le serial testing du CAC ne doit pas être utilisé comme équivalent de l’évaluation biologique de la réponse thérapeutique.
Enfin, l’interaction entre la paroi, le sang et le myocarde sous-jacent détermine la pertinence clinique de chaque lésion. Une petite thrombose peut rester cliniquement silencieuse si elle est rapidement lysée ; une thrombose sur le même type de plaque peut provoquer un infarctus étendu si elle occlut une grosse branche proximale ; une sténose sévère peut produire une ischémie sans thrombose ; une plaque peu sténosante peut provoquer brutalement un événement fatal ; cette hétérogénéité constitue le fondement anatomopathologique de la grande variabilité clinique de l’athérosclérose coronarienne.

Manifestations cliniques

Pendant une grande partie de son histoire naturelle, l’athérosclérose coronarienne est asymptomatique. La présence d’une plaque ne provoque pas de douleur en elle-même et le remodelage artériel peut maintenir une lumière suffisante pendant de nombreuses années. La maladie est donc fréquemment découverte fortuitement par des calcifications coronaires visibles sur une TDM réalisée pour d’autres raisons, par calcium scoring ou par CCTA effectuée dans le cadre de la stratification diagnostique de symptômes qui n’ont pas encore été attribués avec certitude au cœur.
Lorsque le patient devient symptomatique, l’anamnèse doit commencer par une caractérisation précise du trouble. Les recommandations contemporaines privilégient une description directe des symptômes par rapport à la classification traditionnelle rigide en douleur « typique » ou « atypique ». Il faut identifier la localisation, la qualité, la durée, les facteurs déclenchants, le seuil d’apparition, le mode de résolution, l’irradiation, les symptômes associés, l’évolution dans le temps et la relation avec l’activité physique, le stress émotionnel, l’exposition au froid et les repas.

La manifestation chronique classique est une gêne thoracique rétrosternale décrite comme une pression, une pesanteur, une constriction ou une oppression, provoquée de manière relativement reproductible par l’augmentation de la demande myocardique et disparaissant au repos ou après administration d’un dérivé nitré sublingual. L’irradiation peut concerner un bras ou les deux bras, les épaules, le cou, la mâchoire, le dos ou l’épigastre. La durée est habituellement de quelques minutes ; une douleur extrêmement brève, punctiforme et instantanée ou une douleur continue inchangée pendant de nombreuses heures ont une probabilité plus faible d’être dues à une ischémie myocardique, sans toutefois permettre à elles seules de l’exclure.
Le seuil ischémique dépend de la relation entre la demande et la capacité à augmenter le débit coronaire. Les efforts physiques, la tachycardie, l’élévation de la pression artérielle, le froid et le stress adrénergique augmentent la consommation d’oxygène et peuvent déclencher les symptômes. En présence de sténoses hémodynamiquement significatives, le débit au repos peut rester adéquat, tandis que l’augmentation requise pendant l’exercice ne peut plus être atteinte.

La dyspnée d’effort peut constituer un équivalent angineux. L’ischémie transitoire peut augmenter les pressions de remplissage du ventricule gauche par dysfonction diastolique et, lorsqu’elle est plus étendue, par réduction de la fonction systolique. Le patient peut donc ressentir principalement une dyspnée, une diminution de la tolérance à l’effort, une fatigabilité ou une sensation de faiblesse plutôt qu’une douleur thoracique.
Les présentations moins classiques revêtent une importance particulière chez les personnes âgées, les patients diabétiques, les femmes et les sujets présentant des comorbidités qui modifient la perception ou l’expression du symptôme. Nausées, sueurs, dyspnée, fatigue, douleur épigastrique ou gêne mandibulaire peuvent accompagner ou remplacer la douleur thoracique. Aucune de ces présentations n’est toutefois spécifique et le diagnostic doit résulter de l’intégration entre le tableau clinique et les examens.

La stabilité des symptômes dans le temps est fondamentale. Un tableau à l’effort relativement reproductible et inchangé dans le temps évoque un syndrome coronarien chronique, tandis qu’une nouvelle douleur au repos, une augmentation marquée de la fréquence ou de l’intensité des épisodes, un abaissement du seuil d’apparition ou une douleur prolongée doivent faire suspecter un syndrome coronarien aigu et imposent une évaluation immédiate par ECG et dosage de la troponine cardiaque de haute sensibilité.
Une thrombose aiguë sur une plaque peut provoquer un spectre allant d’une ischémie transitoire sans nécrose à un infarctus du myocarde avec ou sans sus-décalage persistant du segment ST. STEMI, NSTEMI et angor instable décrivent la présentation clinico-électrocardiographique ainsi que la présence ou l’absence de nécrose, et non le mécanisme morphologique de la plaque. Rupture et érosion peuvent toutes deux déterminer différents phénotypes cliniques selon l’importance, la persistance et le siège de la thrombose.

Dans l’infarctus aigu, la douleur est fréquemment plus intense et plus prolongée que dans l’angor chronique et peut apparaître au repos. Des sueurs, des nausées, des vomissements, une dyspnée, une agitation, une sensation de mort imminente ou une syncope peuvent s’y associer. L’absence de douleur n’exclut pas l’infarctus, notamment chez les patients âgés, diabétiques ou gravement atteints.
Une partie des infarctus est silencieuse ou paucisymptomatique et est reconnue ultérieurement par des anomalies électrocardiographiques, des troubles de la cinétique régionale, une cicatrice documentée par résonance magnétique ou des conséquences fonctionnelles. La neuropathie autonome diabétique peut réduire la perception de la douleur ischémique, mais une ischémie silencieuse est également possible chez les personnes non diabétiques.

La mort subite cardiaque peut constituer la première manifestation de la maladie. L’ischémie aiguë et l’infarctus peuvent créer une importante instabilité électrique et provoquer une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire. Chez d’autres patients, la mort subite résulte de cicatrices d’infarctus antérieurs qui constituent le substrat anatomique de circuits de réentrée ventriculaire.
Une sténose progressivement sévère peut conduire à une ischémie chronique et au développement d’une circulation collatérale. Les collatérales peuvent atténuer la gravité de l’ischémie et modifier les symptômes, mais elles n’indiquent pas une normalisation de la perfusion et n’éliminent pas le risque associé à la maladie diffuse. Une occlusion totale chronique peut être étonnamment paucisymptomatique lorsque la circulation collatérale est bien développée, ou au contraire entraîner un angor invalidant et une ischémie étendue.

La perte myocardique consécutive à des infarctus répétés ou étendus peut évoluer vers une cardiomyopathie ischémique. À ce stade, le patient peut présenter principalement une dyspnée, une orthopnée, une diminution de la tolérance à l’effort, des œdèmes, une asthénie ou des hospitalisations répétées pour insuffisance cardiaque, tandis que l’angor peut être absent. Des antécédents de syndromes coronariens, de revascularisations ou de facteurs de risque peuvent orienter vers l’étiologie ischémique.
Au cours de l’anamnèse, les déterminants de la probabilité de maladie et du pronostic doivent être systématiquement recherchés : âge, tabagisme actuel ou antérieur, hypertension, diabète, dyslipidémie, maladie rénale, obésité, activité physique, événements cardiovasculaires antérieurs, artériopathie périphérique, événements cérébrovasculaires, maladies inflammatoires chroniques et antécédents familiaux de coronaropathie prématurée.

Le traitement déjà reçu fournit des informations essentielles. Le traitement hypolipémiant et l’observance, les antiagrégants ou anticoagulants, les antihypertenseurs, les antiangineux ainsi que les médicaments du diabète et de l’insuffisance cardiaque doivent être documentés. L’apparition de symptômes malgré un traitement apparemment adéquat impose de distinguer progression de la maladie, mauvaise observance, non-atteinte des cibles, mécanismes ischémiques non épicardiques et diagnostics alternatifs.
Des antécédents personnels ou familiaux de LDL très élevé, des événements coronariens très précoces ou la présence de xanthomes tendineux doivent faire suspecter une hypercholestérolémie familiale. Une Lp(a) élevée peut expliquer une partie du risque résiduel ou une forte agrégation familiale même lorsque le LDL-C n’est pas exceptionnellement élevé.

L’examen clinique peut être totalement normal chez un patient présentant une athérosclérose coronarienne, même avancée. Il n’existe aucun signe physique spécifique capable de confirmer ou d’exclure la présence d’une plaque. L’examen sert plutôt à identifier une instabilité hémodynamique, les conséquences cardiaques de la maladie, des pathologies concomitantes, des signes d’athérosclérose dans d’autres territoires et des manifestations d’affections prédisposantes.
L’évaluation débute par l’état général et les paramètres vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation lorsqu’elle est indiquée et signes d’hypoperfusion ou de détresse respiratoire. Une hypotension, une tachycardie persistante, une altération de l’état mental, une peau froide, une oligurie ou une hypoxémie dans le contexte d’un syndrome ischémique peuvent indiquer une atteinte hémodynamique et nécessitent une prise en charge urgente.

L’examen cardiaque recherche un troisième ou un quatrième bruit, de nouveaux souffles, des modifications de l’intensité des bruits du cœur et des signes de congestion. Un nouveau souffle systolique après un infarctus peut signaler une insuffisance mitrale ischémique ou une complication mécanique. Des crépitants pulmonaires, une pression veineuse jugulaire élevée, des œdèmes et d’autres signes de congestion documentent en revanche les conséquences hémodynamiques de l’insuffisance cardiaque.
La palpation des pouls périphériques et la recherche de signes d’artériopathie périphérique permettent d’identifier un phénotype polyvasculaire, associé à un risque particulièrement élevé. Des souffles vasculaires peuvent suggérer une maladie dans d’autres territoires, mais leur absence n’exclut pas une athérosclérose systémique.

Les xanthomes tendineux, notamment au niveau du tendon d’Achille et des extenseurs des mains, constituent une constatation importante en cas de suspicion d’hypercholestérolémie familiale. Les xanthélasmas et l’arc cornéen ont une spécificité beaucoup plus faible, surtout avec l’avancée en âge, mais un arc cornéen très précoce peut contribuer à la suspicion clinique dans le contexte approprié.
Chez le patient présentant une douleur thoracique aiguë, l’examen doit simultanément rechercher des diagnostics alternatifs potentiellement mortels. Des différences de pouls ou de pression artérielle, des déficits neurologiques ou un souffle d’insuffisance aortique peuvent orienter vers une dissection aortique ; une tachycardie, une hypoxie et des signes de thrombose veineuse peuvent suggérer une embolie pulmonaire ; un frottement péricardique et une douleur positionnelle orientent vers une péricardite. L’évaluation coronaire ne doit donc pas être menée indépendamment du contexte d’urgence.

La relation entre symptômes et anatomie peut être complexe. Des patients présentant des plaques non obstructives peuvent avoir un angor par dysfonction endothéliale, vasospasme ou dysfonction microvasculaire, tandis que certains patients ayant des sténoses sévères sont paucisymptomatiques en raison d’une faible activité, d’une neuropathie, d’une adaptation progressive ou d’une circulation collatérale. L’intensité de la douleur ne constitue donc pas une mesure fiable de la charge athéroscléreuse.
L’apparition de symptômes après une revascularisation antérieure nécessite une nouvelle analyse de l’ensemble du système coronaire. Les possibilités comprennent la progression de plaques natives, une resténose, une thrombose de stent, la dégénérescence d’un greffon, une ischémie liée à une maladie diffuse, une dysfonction microvasculaire et des causes non cardiaques. Une PCI antérieure ne rend donc pas improbable une nouvelle manifestation athéroscléreuse.

L’évaluation clinique doit enfin déterminer non seulement si les symptômes peuvent être ischémiques, mais également leur gravité fonctionnelle. La fréquence des épisodes, l’activité nécessaire pour les provoquer, la limitation des activités habituelles, la réponse au traitement et l’impact sur la qualité de vie sont fondamentaux pour décider de l’intensité du traitement antiangineux et de l’opportunité d’examens supplémentaires ou d’une revascularisation.

Examens et diagnostic

L’athérosclérose coronarienne au sens anatomopathologique ne dispose pas de critères diagnostiques officiels internationaux uniques analogues à ceux existant pour certaines autres pathologies. Le diagnostic repose sur la mise en évidence anatomique d’une plaque coronaire ou sur la démonstration d’une coronaropathie athéroscléreuse dans le contexte clinique approprié. Trois questions doivent en outre être distinguées : présence d’athérosclérose, présence d’une sténose obstructive et présence d’une ischémie provoquée par la lésion.
Selon les recommandations ESC 2024 sur les syndromes coronariens chroniques, l’évaluation du patient symptomatique suit une séquence progressive. Dans un premier temps sont définis les symptômes, l’état général, les facteurs de risque et d’éventuelles caractéristiques d’instabilité ; un ECG, des examens biologiques appropriés et une échocardiographie lorsqu’elle est indiquée sont ensuite réalisés ; puis la probabilité clinique de coronaropathie obstructive est estimée et l’examen anatomique ou fonctionnel le plus adapté est sélectionné.

Toute suspicion de syndrome coronarien aigu interrompt l’algorithme électif. Une douleur au repos récente ou persistante, une instabilité hémodynamique, des anomalies ischémiques à l’ECG ou d’autres signes d’alarme imposent une prise en charge urgente fondée sur un ECG 12 dérivations, la troponine cardiaque ultrasensible et la stratification du risque, avec un accès rapide à la coronarographie invasive lorsqu’elle est indiquée.
Dans l’évaluation chronique, l’ECG de repos peut être normal même en présence d’une coronaropathie significative. Des ondes Q peuvent suggérer un infarctus antérieur ; des anomalies du segment ST ou de l’onde T peuvent traduire une ischémie ou d’autres situations ; des troubles de conduction, une hypertrophie et des arythmies modifient l’évaluation globale et peuvent influencer le choix de l’examen suivant. Aucune anomalie électrocardiographique au repos n’est spécifique d’une plaque athéroscléreuse.

Les examens biologiques initiaux ont des finalités diagnostiques et pronostiques différentes. Le bilan lipidique, la glycémie et l’HbA1c, l’hémogramme, la créatinine avec estimation de la fonction rénale et d’autres examens sélectionnés permettent de caractériser les facteurs de risque et les comorbidités. Une anémie, une dysfonction thyroïdienne ou d’autres affections peuvent en outre aggraver les symptômes ischémiques en modifiant la demande ou le transport d’oxygène.
Le bilan lipidique doit comprendre au minimum le cholestérol total, le HDL-C, les triglycérides et une estimation ou une mesure du LDL-C. Le non-HDL-C représente la quantité totale de cholestérol contenue dans les particules athérogènes et est particulièrement utile lorsque les triglycérides sont élevés. L’apoB peut apporter une information supplémentaire lorsqu’une discordance entre le LDL-C et le nombre de particules est suspectée, notamment dans le diabète, l’hypertriglycéridémie et lorsque des valeurs très basses de LDL-C ont été atteintes.

Les recommandations américaines 2026 préconisent de mesurer la Lp(a) au moins une fois chez l’adulte pour l’évaluation du risque. Une concentration d’au moins 125 nmol/L ou 50 mg/dL est utilisée comme seuil de risque accru, tout en reconnaissant que la relation avec le risque est continue et que la conversion entre unités molaires et unités de masse ne peut pas être effectuée au moyen d’un facteur universel unique en raison de la variabilité des isoformes de l’apo(a).
La protéine C-réactive ultrasensible peut contribuer à caractériser le risque inflammatoire résiduel, mais ne diagnostique pas l’athérosclérose coronarienne. De même, aucun biomarqueur inflammatoire circulant ne permet d’identifier avec une spécificité suffisante une plaque coronaire instable chez un patient donné.

La troponine cardiaque est un biomarqueur de lésion myocardique, et non d’athérosclérose. Une augmentation et/ou une diminution dynamique de la troponine cardiaque, avec au moins une valeur supérieure au quatre-vingt-dix-neuvième percentile spécifique du sexe, associée à un ou plusieurs signes cliniques, électrocardiographiques ou d’imagerie d’ischémie myocardique aiguë, permet, dans le contexte approprié, de poser le diagnostic d’infarctus du myocarde selon la définition universelle. Une troponine normale n’exclut pas une athérosclérose coronaire, même étendue.
L’échocardiographie transthoracique évalue la fonction ventriculaire globale et régionale, les valves et les diagnostics alternatifs. Une diminution régionale de la contractilité peut indiquer une ischémie ou un infarctus antérieur, mais ne localise pas nécessairement avec précision la plaque responsable. La fraction d’éjection ventriculaire gauche possède en outre une importante valeur pronostique dans la coronaropathie connue.

Chez le patient présentant des symptômes compatibles avec un syndrome coronarien chronique, l’ESC 2024 recommande d’estimer la risk factor-weighted clinical likelihood de coronaropathie épicardique obstructive en intégrant l’âge, le sexe, les caractéristiques des symptômes et les principaux facteurs de risque. Le modèle doit être davantage ajusté en présence de constatations cliniques, électrocardiographiques, échocardiographiques ou d’imagerie modifiant substantiellement la probabilité.
Une probabilité très faible, inférieure ou égale à 5 %, permet généralement d’envisager de différer d’autres examens s’il n’existe pas d’autres raisons cliniques. Dans la tranche basse supérieure à 5 % et jusqu’à 15 %, l’utilité des examens doit être individualisée et le score calcique peut aider à la reclassification. Au-delà de 15 % et jusqu’à 50 %, la probabilité est modérée, au-delà de 50 % et jusqu’à 85 % elle est élevée, et au-delà de 85 % elle est très élevée, catégories dans lesquelles l’indication à l’imagerie fonctionnelle ou à la coronarographie invasive augmente progressivement selon le contexte.

Le coronary artery calcium score par TDM sans contraste quantifie la calcification coronaire, généralement au moyen du score d’Agatston. La présence de calcium coronaire constitue une preuve d’athérosclérose coronarienne calcifiée et la charge calcique possède une forte valeur pronostique. Cet examen est particulièrement utile pour la stratification préventive de personnes sélectionnées chez lesquelles la décision thérapeutique demeure incertaine.
Un CAC égal à zéro identifie une population présentant généralement un faible risque, mais ne démontre pas l’absence absolue d’athérosclérose. Des plaques non calcifiées peuvent être présentes notamment chez les sujets plus jeunes, les patients symptomatiques ou dans certaines situations à haut risque. Le CAC ne doit donc pas être utilisé comme seule méthode pour exclure une coronaropathie chez un patient ayant une suspicion clinique significative.

La CCTA est la principale méthode non invasive permettant de documenter directement la plaque coronaire et l’anatomie de la lumière. Elle permet d’identifier des lésions calcifiées, non calcifiées et mixtes, d’estimer la sévérité de la sténose, d’évaluer la distribution et la charge de la maladie et d’identifier des anatomies à haut risque. Dans les recommandations ESC 2024, elle est particulièrement indiquée comme examen initial chez les patients présentant une probabilité faible à modérée de coronaropathie obstructive.
Le principal avantage conceptuel de la CCTA par rapport à la luminographie est la visualisation de la paroi coronaire. Une plaque non obstructive acquiert ainsi une pertinence diagnostique et pronostique, permettant de reconnaître une maladie qui pourrait être sous-estimée par des examens exclusivement centrés sur l’ischémie ou par la coronarographie en présence d’un remodelage positif.

Parmi les caractéristiques en CCTA associées aux plaques à haut risque ont été décrits une faible atténuation, un remodelage positif, des calcifications ponctiformes et le napkin-ring sign ; ces constatations augmentent le risque statistique d’événements et peuvent contribuer à la stratification, mais ne sont pas pathognomoniques et n’identifient pas avec certitude quelle plaque provoquera un futur syndrome coronarien aigu.
Le pourcentage de sténose anatomique ne doit pas être automatiquement assimilé à la signification hémodynamique. En particulier, dans les sténoses intermédiaires, la CCTA peut être complétée par une imagerie fonctionnelle ou, dans certains contextes sélectionnés, par des méthodes computationnelles d’estimation de la physiologie coronaire. Le choix dépend de la qualité de l’examen, de la probabilité clinique, de la disponibilité locale et de la nécessité éventuelle de procéder à une coronarographie invasive.

L’imagerie fonctionnelle comprend l’échocardiographie de stress, la tomographie d’émission monophotonique, la PET et la résonance magnétique cardiaque de stress ; ces méthodes ne diagnostiquent pas directement la plaque mais déterminent si la maladie compromet la perfusion ou la fonction myocardique. La distribution et l’étendue de l’ischémie fournissent des informations pronostiques importantes et peuvent orienter la revascularisation.
La PET présente l’avantage de pouvoir quantifier le débit myocardique absolu et la réserve de débit, fournissant des informations sur la maladie épicardique diffuse et la fonction microvasculaire. La résonance magnétique permet simultanément d’évaluer la perfusion, la fonction ventriculaire et la caractérisation tissulaire, y compris l’identification d’une cicatrice myocardique par late gadolinium enhancement.

L’épreuve d’effort électrocardiographique conserve une utilité dans certains contextes mais possède une précision diagnostique inférieure à celle des méthodes modernes d’imagerie et n’identifie pas la plaque. Dans les recommandations contemporaines, l’imagerie anatomique ou fonctionnelle est généralement préférée lorsqu’elle est disponible et appropriée, en particulier lorsque l’objectif est de définir avec précision l’anatomie, l’ischémie et le risque.
La coronarographie invasive est indiquée lorsque la probabilité de maladie obstructive est très élevée, en présence de symptômes sévères ou réfractaires, de constatations non invasives à haut risque, d’un syndrome coronarien aigu ou lorsqu’il est prévu que la connaissance anatomique puisse conduire directement à une revascularisation. Elle offre une excellente résolution temporelle et spatiale de la lumière mais, sans imagerie intracoronaire, fournit des informations limitées sur la composition de la paroi.

Les sténoses angiographiques intermédiaires doivent être évaluées physiologiquement lorsque leur signification n’est pas déjà clarifiée par des données non invasives. La fractional flow reserve mesure le rapport de pression distale pendant l’hyperémie maximale et une valeur ≤0,80 identifie conventionnellement une lésion hémodynamiquement significative. L’iFR et d’autres indices non hyperémiques permettent une évaluation analogue sans induction pharmacologique de l’hyperémie ; pour l’iFR, le seuil conventionnel utilisé dans les études et en pratique est ≤0,89.
La physiologie intracoronaire répond à la question de savoir si une sténose réduit significativement le débit, mais ne décrit pas la composition de la plaque. Une lésion FFR négative peut contenir une quantité importante d’athérome et conserver une signification pronostique à long terme ; inversement, la décision de revasculariser une sténose stable doit reposer principalement sur son impact hémodynamique, les symptômes et le contexte anatomique, et non sur le seul pourcentage visuel.

L’IVUS utilise des ultrasons intravasculaires et permet de mesurer les dimensions du vaisseau, l’aire luminale, la charge de plaque, le remodelage et la distribution du calcium, avec une pénétration tissulaire supérieure à celle de l’OCT. Il est particulièrement utile pour la planification et l’optimisation de la PCI, dans les lésions du tronc commun et les anatomies complexes, et a également fourni une grande partie des connaissances sur la progression et la régression volumétriques de l’athérome.
L’OCT utilise une lumière proche infrarouge et possède une résolution nettement supérieure à celle de l’IVUS, permettant une évaluation détaillée de la chape fibreuse, du thrombus, des discontinuités superficielles et des structures calcifiées. Sa profondeur de pénétration moindre limite en revanche sa capacité à mesurer le volume total des grandes plaques. Il s’agit de la méthode invasive la plus adaptée pour distinguer in vivo une rupture d’une plaque dont la chape paraît intacte dans le contexte d’un syndrome coronarien aigu.

D’autres méthodes intracoronaires, telles que la near-infrared spectroscopy intégrée à l’IVUS, peuvent identifier des tissus riches en lipides et quantifier le lipid core burden ; ces outils ont une grande valeur pour la recherche et peuvent fournir des informations supplémentaires dans des contextes sélectionnés, mais la caractérisation d’une plaque à haut risque n’entraîne pas automatiquement l’indication d’un traitement focal préventif.
L’analyse du tissu adipeux péricoronaire par CCTA peut fournir des biomarqueurs indirects de l’inflammation coronaire. Le fat attenuation index et les méthodes apparentées exploitent les modifications du phénotype adipocytaire induites par les signaux inflammatoires provenant de la paroi ; ces outils sont prometteurs pour la stratification du risque et la médecine de précision, mais ne constituent pas un critère diagnostique autonome nécessaire pour reconnaître l’athérosclérose en pratique courante.

L’imagerie moléculaire de la plaque reste elle aussi principalement spécialisée ou expérimentale. La PET avec différents traceurs et, en particulier, l’utilisation du fluorure de sodium 18F pour identifier l’activité de microcalcification ont permis d’importantes études sur la biologie des lésions, mais ne font pas partie du parcours diagnostique standard de la majorité des patients présentant une suspicion de coronaropathie.
Une fois l’athérosclérose documentée, son profil pronostique doit être défini : nombre de vaisseaux atteints, présence d’une atteinte du tronc commun ou d’une maladie proximale, charge globale de plaque, sévérité et signification physiologique des sténoses, fonction ventriculaire gauche, étendue de l’ischémie, infarctus antérieurs, diabète, fonction rénale, risque hémorragique et présence d’une maladie athéroscléreuse dans d’autres territoires.

Le diagnostic différentiel doit inclure les causes cardiovasculaires et non cardiovasculaires des symptômes. Parmi les principales affections cardiaques figurent le vasospasme épicardique, l’angor microvasculaire, la dissection coronaire spontanée, l’embolie coronaire, les anomalies coronaires, la myocardite, la péricardite, les cardiomyopathies et les valvulopathies. Parmi les urgences extracoronaires doivent être envisagées la dissection aortique et l’embolie pulmonaire ; les causes gastro-intestinales, musculosquelettiques et pulmonaires constituent d’autres diagnostics fréquents.
Lorsque la CCTA ou la coronarographie excluent des sténoses épicardiques obstructives mais que persistent des symptômes compatibles avec une ischémie, l’évaluation ne doit pas s’arrêter automatiquement. Les recommandations ESC reconnaissent le spectre ANOCA/INOCA et recommandent, chez les patients appropriés, d’envisager une dysfonction microvasculaire et un vasospasme au moyen d’examens fonctionnels non invasifs ou invasifs. La présence de ces mécanismes peut coexister avec une athérosclérose non obstructive.

Le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale doit être envisagé chez les patients présentant un LDL très élevé, une maladie prématurée ou des antécédents familiaux évocateurs. Dans ces cas, l’évaluation peut comprendre des critères cliniques validés, un test génétique lorsqu’il est approprié et un cascade screening des apparentés ; cela ne constitue pas un critère diagnostique de l’athérosclérose coronarienne, mais permet d’identifier l’une de ses causes les plus importantes.
Enfin, il n’est pas recommandé d’utiliser les variations sérielles du CAC comme substitut direct de la réponse biologique au traitement. Les statines peuvent augmenter la densité calcifique tout en réduisant les événements. Le suivi doit donc se concentrer sur le contrôle des facteurs causaux, l’atteinte des cibles thérapeutiques, les symptômes, la fonction ventriculaire et les nouveaux éléments cliniques, en réservant la répétition de l’imagerie aux questions susceptibles de modifier concrètement la prise en charge.

Traitement et pronostic

Le traitement de l’athérosclérose coronarienne poursuit deux objectifs distincts mais complémentaires : modifier l’histoire naturelle de la maladie en réduisant sa progression et l’athérothrombose, et contrôler les conséquences hémodynamiques des lésions déjà présentes. Le premier objectif nécessite un traitement systémique permanent ; le second comprend les médicaments antiangineux et, chez les patients appropriés, une revascularisation par PCI ou pontage aorto-coronarien.
À tous les stades, la prise en charge doit débuter par l’arrêt du tabac, une alimentation cardioprotectrice, une activité physique adaptée, le contrôle de l’adiposité, de la pression artérielle, du métabolisme glucidique et des lipoprotéines athérogènes ; ces interventions ne doivent pas être considérées comme accessoires à la pharmacothérapie : elles agissent simultanément sur de multiples mécanismes causaux et réduisent le risque d’événements cardiovasculaires et d’autres maladies chroniques.

Le sevrage tabagique est l’une des mesures ayant le plus grand impact pronostique. La dépendance à la nicotine, l’exposition passive et le risque de rechute doivent être pris en charge par un accompagnement et, lorsqu’il est indiqué, un traitement pharmacologique fondé sur les preuves. La simple réduction du nombre de cigarettes ne procure pas la même protection que l’abstinence complète.
Le modèle alimentaire doit privilégier les légumes, les fruits, les légumineuses, les céréales complètes, les fruits à coque, le poisson et les sources de graisses insaturées, tout en limitant les acides gras trans, l’excès de graisses saturées, les viandes transformées, les aliments ultratransformés, les sucres ajoutés et l’excès de sodium. Un régime de type méditerranéen est l’un des modèles bénéficiant du plus grand soutien pour la prévention cardiovasculaire. Le remplacement des graisses saturées par des graisses insaturées est métaboliquement différent de leur remplacement par des glucides raffinés.

Une activité physique aérobie régulière améliore la capacité fonctionnelle, la pression artérielle, la sensibilité à l’insuline, le contrôle pondéral et le pronostic. Chez les patients cliniquement stables, au moins 150 à 300 minutes par semaine d’activité aérobie modérée ou 75 à 150 minutes d’activité intense sont généralement recommandées, en y associant des exercices de renforcement musculaire certains jours et en adaptant l’intensité et la prescription à la situation clinique. Après un syndrome coronarien ou une revascularisation, une réadaptation cardiaque structurée apporte des bénéfices pronostiques et fonctionnels.
La réduction des lipoprotéines athérogènes constitue le principal traitement directement dirigé contre le substrat biologique de la maladie. En Europe, un patient présentant une maladie coronarienne athéroscléreuse cliniquement documentée appartient généralement à la catégorie de risque cardiovasculaire très élevé et la cible ESC/EAS reste une réduction du LDL-C d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale et un LDL-C inférieur à 55 mg/dL, soit 1,4 mmol/L.

Les recommandations ACC/AHA 2026 convergent vers un objectif inférieur à 55 mg/dL et un non-HDL-C inférieur à 85 mg/dL chez les patients présentant une ASCVD à très haut risque. Chez les patients ayant une ASCVD clinique non classés comme very high risk, elles indiquent au minimum une réduction du LDL-C ≥50 % et une cible inférieure à 70 mg/dL, tout en reconnaissant comme raisonnable, chez certains patients sélectionnés, une intensification supplémentaire vers des valeurs inférieures à 55 mg/dL. Les différences reflètent des systèmes de classification différents davantage qu’une interprétation différente de la causalité des LDL.
Le traitement de première intention est une statine de forte intensité à la dose maximale tolérée, typiquement atorvastatine 40-80 mg ou rosuvastatine 20-40 mg lorsqu’elles sont appropriées. L’inhibition de la HMG-CoA réductase réduit le cholestérol hépatique, augmente l’expression des récepteurs LDL et accélère l’élimination plasmatique des particules contenant l’apoB. La réduction des événements est principalement proportionnelle à la diminution absolue et persistante de l’exposition aux LDL.

Les statines modifient également la composition des plaques, en réduisant leur contenu lipidique et leur activité inflammatoire et en favorisant des caractéristiques structurelles plus stables. L’expression « stabilisation de la plaque » décrit donc un ensemble de transformations biologiques plus large que la simple variation du pourcentage de sténose. Le bénéfice clinique peut être important même lorsque le diamètre luminal varie peu.
Lorsque la statine à la dose maximale tolérée ne permet pas d’atteindre la cible, l’ézétimibe constitue l’un des principaux traitements additionnels. En inhibant NPC1L1 au niveau intestinal, il réduit l’absorption du cholestérol et entraîne une up-regulation supplémentaire des récepteurs LDL. Le bénéfice cardiovasculaire de son ajout à une statine a été démontré après un syndrome coronarien aigu, confirmant qu’une réduction supplémentaire des LDL obtenue par un mécanisme non statinique entraîne une réduction supplémentaire des événements.

Les anticorps monoclonaux dirigés contre PCSK9, évolocumab et alirocumab, empêchent la dégradation des récepteurs LDL et peuvent produire des réductions très importantes du LDL-C. Des essais randomisés ont démontré une réduction des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une ASCVD déjà traités par une stratégie hypolipémiante optimisée. Les données les plus récentes avec l’évolocumab ont en outre étendu les preuves de bénéfice à des populations à haut risque présentant une athérosclérose ou un diabète sans antécédent d’infarctus ni d’accident vasculaire cérébral.
L’acide bempédoïque inhibe l’ATP-citrate lyase en amont de la HMG-CoA réductase et est activé principalement dans le foie. Il réduit le LDL-C et a démontré une réduction des événements cardiovasculaires chez les patients intolérants aux statines ou incapables d’en recevoir les doses recommandées. Il peut être utilisé seul ou en association avec l’ézétimibe et est particulièrement utile lorsque des diminutions supplémentaires du LDL-C sont nécessaires et qu’une statine de forte intensité n’est pas envisageable.

L’inclisiran est un petit ARN interférent dirigé contre la synthèse hépatique de PCSK9 ; il produit une réduction prolongée du LDL-C grâce à des administrations espacées. Les recommandations de 2026 reconnaissent son efficacité hypolipémiante dans certains contextes sélectionnés ; au moment de la présente révision, les essais portant spécifiquement sur les événements cardiovasculaires majeurs n’ont toutefois pas encore fourni le même niveau de preuve que celui disponible pour les anticorps monoclonaux anti-PCSK9. Lorsque la priorité est donnée à un traitement dont le bénéfice sur les événements est déjà directement démontré, cette différence de niveau de preuve doit être prise en compte.
Le choix entre les médicaments ne doit pas nécessairement suivre une longue succession d’échecs. Chez un patient très éloigné de la cible, notamment après un syndrome coronarien aigu, il est prévisible qu’une statine seule ne soit pas suffisante. Les recommandations les plus récentes encouragent donc un recours plus précoce à la thérapie combinée, y compris l’association d’une statine de forte intensité et de l’ézétimibe dès l’hospitalisation pour ACS lorsque l’atteinte de la cible paraît improbable sous monothérapie.

Chez les patients présentant une athérosclérose subclinique, la charge calcique peut modifier l’intensité du traitement. Les recommandations ACC/AHA de 2026 proposent des objectifs progressivement plus stricts à mesure que le score calcique coronaire augmente : un score de 1 à 99 et inférieur au 75e percentile oriente généralement vers une statine d’intensité modérée et un LDL-C inférieur à 100 mg/dL ; un score de 100 à 299 ou au moins égal au 75e percentile vers un LDL-C inférieur à 70 mg/dL ; un score de 300 à 999 exige au moins une réduction de 50 % et un LDL-C inférieur à 70 mg/dL, une intensification supplémentaire vers un LDL-C inférieur à 55 mg/dL étant raisonnable, tandis qu’un score ≥ 1 000 indique une charge très élevée pour laquelle il est recommandé de viser une réduction ≥ 50 % et un LDL-C inférieur à 55 mg/dL.
Une Lp(a) élevée impose un contrôle particulièrement agressif de tous les facteurs modifiables. Son taux est peu influencé par le mode de vie et les statines ne le réduisent pas, bien qu’elles restent fondamentales pour abaisser le LDL-C et le risque global. Les anticorps anti-PCSK9 produisent une réduction modérée de la Lp(a) en plus de celle du LDL-C. Dans des situations hautement sélectionnées et selon le contexte réglementaire, une lipoprotéine-aphérèse peut être utilisée.

Au 26 août 2026, il n’existe pas encore de démonstration randomisée concluante qu’une réduction pharmacologique sélective de la Lp(a) diminue les événements cardiovasculaires. Le pelacarsen, l’olpasiran, le lepodisiran et d’autres approches antisens ou siRNA ont produit des réductions très importantes de la concentration, mais leurs essais d’outcomes respectifs sont terminés ou en cours sans résultat cardiovasculaire définitif publié pour la première grande étude d’issue ; ces traitements doivent donc être considérés comme des perspectives de grand intérêt et non comme des substituts déjà validés de la prévention standard.
Chez les patients à haut ou très haut risque présentant des triglycérides durablement élevés malgré une statine, l’icosapent éthyl à la dose de 2 g deux fois par jour peut être envisagé dans le cadre prévu par les recommandations européennes lorsque les triglycérides à jeun se situent approximativement entre 135 et 499 mg/dL. Le bénéfice documenté de ce produit spécifique ne doit pas être automatiquement extrapolé aux compléments génériques d’huile de poisson ni à tout mélange d’acides gras oméga-3.

Le contrôle de la pression artérielle réduit les événements coronariens, les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine sont particulièrement indiqués en présence d’hypertension, de diabète, de maladie rénale, de dysfonction ventriculaire ou d’autres indications spécifiques. La cible doit être individualisée en tenant compte de l’âge, de la tolérance, du risque d’hypotension, de la perfusion et des comorbidités, en visant généralement un contrôle intensif lorsqu’il est bien toléré.
Dans le diabète de type 2 associé à une coronaropathie, le traitement ne peut pas se limiter à l’HbA1c. Les inhibiteurs de SGLT2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 ayant un bénéfice cardiovasculaire démontré doivent être sélectionnés selon le profil du patient, les indications et les comorbidités. Les effets favorables de ces classes comprennent des mécanismes métaboliques, hémodynamiques, rénaux et, pour certains médicaments, une réduction substantielle du poids corporel.

Chez les patients en surpoids ou obèses présentant une maladie cardiovasculaire établie, la prise en charge de l’adiposité est devenue une partie intégrante de la prévention secondaire. L’essai SELECT a montré que le sémaglutide 2,4 mg une fois par semaine réduit les événements cardiovasculaires majeurs chez les adultes en surpoids ou obèses ayant une maladie cardiovasculaire préexistante sans diabète, donnée qui a fait évoluer la conception de l’obésité d’un simple facteur associé vers une cible thérapeutique cardiovasculaire.
Le traitement antiagrégant plaquettaire doit être distingué entre prévention primaire et maladie cliniquement documentée. L’aspirine n’est pas indiquée en routine chez tous les individus présentant des facteurs de risque ou une calcification subclinique minime, car le bénéfice ischémique doit être mis en balance avec le risque hémorragique. En revanche, dans la coronaropathie athéroscléreuse obstructive cliniquement significative et en prévention secondaire, le traitement antiagrégant possède un rôle bien établi.

Chez les patients ayant un antécédent d’infarctus ou une PCI ancienne, l’ESC recommande généralement l’aspirine 75-100 mg par jour à long terme après la période de double antiagrégation ; le clopidogrel 75 mg par jour constitue une alternative efficace. Même chez les patients sans antécédent d’infarctus ni de revascularisation mais présentant une coronaropathie obstructive significative, l’aspirine à faible dose est recommandée en l’absence de contre-indications importantes.
Après une PCI élective pour syndrome coronarien chronique, une phase de DAPT est utilisée, généralement avec aspirine et clopidogrel, dont la durée est adaptée au rapport entre risque ischémique et risque hémorragique et se situe couramment entre un et six mois dans les algorithmes modernes. Le traitement antithrombotique ultérieur doit être individualisé selon les caractéristiques du patient, de la procédure, du stent et du risque de saignement.

Après un syndrome coronarien aigu, en l’absence de risque hémorragique élevé ou d’autres raisons de modifier le schéma, les recommandations contemporaines maintiennent comme stratégie de référence environ 12 mois de DAPT avec aspirine et un inhibiteur de P2Y12, en privilégiant le ticagrélor ou le prasugrel par rapport au clopidogrel chez les patients appropriés soumis à une PCI. Des stratégies abrégées, une de-escalation ou une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 peuvent être utilisées chez des patients sélectionnés afin de réduire le risque hémorragique.
Chez les patients présentant un risque ischémique durablement élevé et un faible risque hémorragique, une intensification du traitement antithrombotique au-delà de la phase standard peut être envisagée. Les possibilités validées comprennent, dans des contextes sélectionnés, l’aspirine associée au ticagrélor 60 mg deux fois par jour après un infarctus antérieur, ou l’aspirine associée au rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour dans la coronaropathie ou la maladie polyvasculaire à haut risque. Le bénéfice ischémique doit toujours être mis en balance avec l’augmentation des hémorragies majeures.

La démonstration que l’inflammation constitue un risque résiduel modifiable a introduit le traitement anti-inflammatoire dans la prévention coronarienne. CANTOS a montré que l’inhibition de l’IL-1β par le canakinumab peut réduire les événements indépendamment de la réduction lipidique, mais le médicament n’est pas devenu un traitement de routine de l’athérosclérose en raison de son profil global de risque, de son coût et de ses indications réglementaires.
La colchicine à faible dose a en revanche démontré une réduction des événements tant après un infarctus que dans la maladie coronarienne chronique. Les recommandations ESC 2024 indiquent que la colchicine 0,5 mg/jour devrait être envisagée chez les patients présentant un syndrome coronarien chronique et une athérosclérose afin de réduire l’infarctus, l’accident vasculaire cérébral et le besoin de revascularisation, en évaluant la fonction rénale et hépatique, la tolérance et les interactions médicamenteuses possibles.

Les médicaments antiangineux réduisent les symptômes mais ne doivent pas être confondus avec le traitement qui modifie le processus athéroscléreux. Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques constituent des choix fréquents, sélectionnés selon la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fonction ventriculaire et les comorbidités. Les dérivés nitrés de longue durée d’action, la ranolazine et d’autres agents peuvent être ajoutés ou substitués lorsque cela est nécessaire. Le dérivé nitré sublingual reste utile pour contrôler rapidement un épisode angineux.
Le bénéfice pronostique des bêtabloquants dépend du contexte. Ils sont fondamentaux dans de nombreuses situations comportant une dysfonction ventriculaire, une insuffisance cardiaque ou d’autres indications spécifiques ; en revanche, un bénéfice préventif indéfini ne doit pas être automatiquement attribué à tous les patients présentant une coronaropathie stable et une fonction ventriculaire normale au seul motif qu’ils ont une athérosclérose.

La revascularisation est indiquée pour améliorer les symptômes lorsque l’ischémie due à des sténoses significatives persiste malgré un traitement médical adéquat, ainsi que dans certaines anatomies ou situations dans lesquelles elle peut améliorer le pronostic. La décision doit intégrer l’anatomie, la physiologie, la fonction ventriculaire, le diabète, la complexité de la maladie, le risque opératoire, la possibilité d’obtenir une revascularisation complète et les préférences éclairées du patient.
Dans l’atteinte du tronc commun et les formes multivasculaires complexes, le pontage conserve un rôle fondamental. Chez les patients présentant une anatomie complexe, un diabète et une maladie multivasculaire, le CABG peut offrir des avantages par rapport à la PCI, tandis que dans des anatomies moins complexes la PCI peut constituer une alternative appropriée. La comparaison doit être réalisée au sein d’une Heart Team lorsque le choix n’est pas évident.

Dans la maladie chronique sans atteinte significative du tronc commun et avec fonction ventriculaire préservée, la revascularisation ne doit pas être présentée comme un « traitement curatif de l’athérosclérose ». Les études contemporaines ont montré qu’une stratégie invasive initiale ne procure pas automatiquement un bénéfice de survie par rapport au traitement médical optimal chez tous les patients stables, tout en offrant un meilleur contrôle de l’angor chez les sujets symptomatiques et en ayant une indication pronostique dans certains sous-groupes anatomiques.
Dans le syndrome coronarien aigu, la revascularisation poursuit un objectif différent : rétablir rapidement la perfusion d’un vaisseau atteint par une thrombose aiguë et prévenir une nécrose supplémentaire. Chez les patients présentant un STEMI, la PCI primaire constitue la stratégie de reperfusion préférée lorsqu’elle peut être réalisée dans les délais recommandés ; dans les NSTE-ACS, l’urgence de l’approche invasive dépend du profil de risque clinique et hémodynamique.

L’imagerie intracoronaire améliore la compréhension de la lésion et l’optimisation de la PCI dans les anatomies complexes. L’OCT peut identifier des mécanismes tels que rupture, érosion, calcium et complications du stent ; l’IVUS est particulièrement utile pour définir les dimensions vasculaires, la charge de plaque et optimiser les interventions complexes. L’imaging guidance ne remplace toutefois pas la nécessité d’une indication correcte à la revascularisation.
Le traitement préventif focal d’une plaque non coupable à haut risque, par exemple au moyen d’un stenting préventif, fait l’objet d’intenses recherches. Des études récentes ont montré que cette approche est techniquement possible dans des populations sélectionnées, mais l’identification d’une plaque présentant des caractéristiques à haut risque ne constitue actuellement pas une indication généralisée à l’implantation prophylactique d’un stent. Le traitement systémique reste la norme pour la grande majorité des plaques non responsables d’événements.

Le suivi doit vérifier l’atteinte et le maintien des cibles lipidiques et tensionnelles, le contrôle glycémique, l’arrêt du tabac, l’activité physique, le poids corporel, l’observance et la tolérance. La mauvaise observance constitue l’une des principales causes d’un risque résiduel apparemment « résistant » au traitement. Avant de considérer un traitement comme inefficace, il est donc nécessaire de vérifier la dose effectivement prise, la persistance thérapeutique et les interactions.
Le pronostic dépend beaucoup plus de la charge globale de risque que de la simple présence d’une sténose unique. Une maladie multivasculaire, une atteinte du tronc commun, une charge de plaque élevée, un infarctus antérieur, une dysfonction ventriculaire, le diabète, la maladie rénale, l’artériopathie périphérique, une Lp(a) élevée et une exposition persistante aux LDL ou au tabagisme identifient les patients présentant un risque supérieur.

Une CCTA montrant une athérosclérose non obstructive ne doit pas être interprétée comme des « coronaires normales ». Le risque est inférieur à celui associé à une maladie obstructive étendue mais supérieur à celui des individus dépourvus de plaque, et il augmente avec la charge globale. La reconnaissance précoce de la maladie non obstructive crée donc une possibilité de prévention avant l’apparition d’une ischémie ou d’une thrombose cliniquement manifeste.
Une réduction très intense et persistante du LDL peut entraîner une stabilisation et, chez certains patients, une modeste régression du volume athéromateux ; elle n’élimine toutefois pas instantanément le risque accumulé pendant des décennies d’exposition antérieure ; cela explique le risque résiduel observé même dans les essais modernes : au risque lipidique résiduel peuvent s’ajouter l’inflammation, la Lp(a), les remnants, la thrombogénicité, le diabète, la maladie rénale et une charge de plaque élevée déjà structurée.

La prévention la plus efficace reste donc celle qui est commencée précocement. La relation cumulative entre l’exposition aux particules apoB et l’athérosclérose implique qu’une réduction du LDL avant l’apparition d’une charge de plaque élevée peut produire, au cours de la vie, un bénéfice supérieur à celui obtenu lorsque la même réduction est instaurée après des décennies d’exposition. Le traitement du patient ayant une maladie déjà manifeste reste essentiel, mais la prévention primordiale et primaire possède un potentiel encore plus important pour réduire la charge globale de maladie.

Complications

La complication la plus fréquente de la progression chronique est l’augmentation de la charge athéroscléreuse jusqu’à la formation d’une sténose hémodynamiquement significative. La réduction de la réserve coronaire produit une ischémie lors de l’augmentation de la demande myocardique, entraînant angor, dyspnée d’effort et limitation fonctionnelle. La progression peut être lente et continue ou évoluer par paliers à travers des épisodes subcliniques de thrombose et de cicatrisation.
La maladie diffuse peut compromettre la perfusion même en l’absence d’une sténose critique unique. La perte progressive de pression le long de segments diffusément athéroscléreux et la dysfonction endothéliale concomitante réduisent la capacité de l’arbre coronaire à augmenter le débit pendant un stress ; cette forme peut être particulièrement difficile à reconnaître par la seule évaluation angiographique visuelle.

La complication la plus importante sur le plan pronostique est l’athérothrombose coronarienne. Une rupture, une érosion ou un nodule calcifié éruptif peuvent provoquer une accumulation rapide de plaquettes et de fibrine. Un thrombus partiellement occlusif peut entraîner une ischémie instable ou un NSTEMI ; une occlusion persistante d’une artère épicardique peut provoquer un infarctus étendu et, selon le territoire, un STEMI.
La thrombose peut être transitoire et se lyser spontanément. Dans ces cas, le patient peut présenter un bref épisode ischémique ou ne ressentir aucun symptôme. Le thrombus résiduel peut s’organiser dans la paroi, contribuant à la croissance de la plaque et créant le substrat d’une sténose ultérieure plus importante. La même biologie qui produit les événements aigus peut donc contribuer à la progression apparemment « chronique » de la maladie.

Lorsqu’une athérothrombose coronaire aiguë provoque une ischémie et une nécrose myocardique, un infarctus du myocarde primaire se développe. L’étendue de la nécrose dépend de la localisation et de la durée de l’occlusion, du territoire à risque, des circulations collatérales, d’un éventuel préconditionnement, des besoins métaboliques et de la rapidité de la reperfusion. La lésion peut aller de petits infarctus sous-endocardiques à de vastes nécroses transmurales.
L’infarctus peut provoquer une insuffisance ventriculaire gauche aiguë. La perte d’une quantité critique de myocarde contractile réduit le débit cardiaque et augmente les pressions de remplissage, entraînant une congestion pulmonaire pouvant aller jusqu’à l’œdème pulmonaire. Dans les cas les plus sévères se développe un choc cardiogénique, caractérisé par une hypoperfusion systémique et une mortalité élevée.

L’ischémie aiguë altère profondément l’électrophysiologie myocardique. Des différences régionales de potentiel, de vitesse de conduction et de réfractarité peuvent provoquer des extrasystoles, une tachycardie ventriculaire et une fibrillation ventriculaire ; ces arythmies constituent l’un des principaux mécanismes de mort subite au cours des premières phases de l’infarctus.
Après la cicatrisation, la cicatrice fibreuse peut devenir un substrat permanent pour des circuits de réentrée. Des tachycardies ventriculaires monomorphes peuvent ainsi apparaître des mois ou des années après un infarctus, notamment chez les patients ayant une fonction ventriculaire réduite. La stratification du risque rythmique et l’éventuelle indication à un défibrillateur implantable dépendent du tableau clinique et de la fonction ventriculaire, et non de la plaque coronaire prise isolément.

Une nécrose myocardique étendue peut entraîner un remodelage ventriculaire, une dilatation et une réduction progressive de la fonction systolique. L’augmentation de la contrainte pariétale et l’activation neurohormonale favorisent une dilatation et une dysfonction supplémentaires, jusqu’à la cardiomyopathie ischémique et l’insuffisance cardiaque chronique.
Les infarctus qui touchent les muscles papillaires ou modifient la géométrie ventriculaire peuvent provoquer une insuffisance mitrale ischémique. À la phase aiguë, une rupture, le plus souvent celle du muscle papillaire postéromédial après un infarctus inférieur, peut entraîner une insuffisance mitrale aiguë sévère, un œdème pulmonaire et un choc ; elle constitue une urgence de chirurgie cardiaque.

Une nécrose transmurale peut provoquer une rupture du septum interventriculaire avec shunt gauche-droite aigu. La surcharge consécutive du ventricule droit et la réduction du débit systémique peuvent conduire rapidement au choc. La rupture septale est aujourd’hui moins fréquente grâce à la reperfusion précoce mais demeure une complication d’une extrême gravité.
La rupture de la paroi libre ventriculaire peut entraîner un hémopéricarde et une tamponnade cardiaque, souvent avec détérioration hémodynamique brutale ou décès. Les formes contenues peuvent évoluer vers un pseudo-anévrisme ventriculaire, structure dépourvue de la paroi myocardique normale et exposée à un risque de rupture ultérieure.

Le remodelage après infarctus peut produire un véritable anévrisme ventriculaire, constitué d’une paroi cicatricielle amincie. L’anévrisme peut entraîner une insuffisance cardiaque, des arythmies ventriculaires et une stase sanguine. La diminution de la contractilité régionale, notamment à l’apex, favorise la formation d’un thrombus ventriculaire gauche.
Un thrombus ventriculaire peut emboliser dans la circulation systémique et provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique ou des embolies périphériques ; ce mécanisme est distinct de l’athérothrombose coronarienne mais constitue une conséquence indirecte d’un infarctus athérothrombotique étendu. Le risque dépend du siège de l’infarctus, de la sévérité de l’akinésie, de la morphologie du thrombus et d’autres états prothrombotiques.

Une inflammation péricardique peut apparaître dans les jours suivant un infarctus transmural par extension de l’inflammation à la surface épicardique. Un syndrome péricardique auto-immun tardif post-infarctus est aujourd’hui beaucoup moins fréquent ; ces complications doivent être différenciées d’une nouvelle ischémie lorsque le patient se plaint à nouveau de douleur thoracique après l’événement.
Des infarctus répétés, même de petite taille, peuvent entraîner une perte progressive de myocarde viable. Le résultat final peut être une cardiomyopathie ischémique avec insuffisance cardiaque chronique, arythmies, insuffisance mitrale fonctionnelle et réduction substantielle de la survie. La prévention de nouveaux événements est donc fondamentale même après une revascularisation réussie.

Une plaque ou un thrombus peuvent générer une microembolisation distale de matériel athérothrombotique, avec obstruction de la microcirculation et petits foyers de nécrose. Au cours des syndromes coronariens aigus et des interventions sur des lésions riches en thrombus ou en athérome, ce phénomène peut contribuer à la microvascular obstruction et à l’absence de récupération complète du débit tissulaire malgré la réouverture angiographique de l’artère épicardique.
Le phénomène de no-reflow après PCI résulte d’un ensemble associant microembolisation, lésion d’ischémie-reperfusion, œdème, dysfonction endothéliale et vasoconstriction microvasculaire. Il est associé à une plus grande étendue de l’infarctus et à un pronostic moins favorable. Il ne représente pas une simple persistance de l’obstruction épicardique, puisque le vaisseau traité peut apparaître perméable alors que la perfusion tissulaire reste gravement compromise.

La progression peut aboutir à une occlusion coronaire totale chronique. En aval, l’artère peut être perfusée par des collatérales, mais la réserve de débit reste souvent limitée. Les patients peuvent présenter un angor, une ischémie, une diminution de la fonction ventriculaire ou aucun symptôme évident. Le traitement dépend des symptômes, de l’ischémie, de la viabilité, de l’anatomie et de la probabilité de succès de la procédure.
Une calcification sévère n’augmente pas seulement la charge pronostique, mais rend également la revascularisation plus complexe. Le calcium peut empêcher une expansion adéquate du stent, augmenter le risque de dissection ou d’autres complications procédurales et nécessiter des techniques spécifiques de modification de la plaque. La planification par imagerie intracoronaire revêt une importance particulière dans ces lésions.

L’athérosclérose coronarienne représente en outre fréquemment l’expression d’une maladie polyvasculaire. L’athérosclérose carotidienne, aortique et périphérique n’est pas une conséquence directe de la plaque coronaire, mais partage les mêmes expositions causales. Leur coexistence identifie un phénotype présentant une charge systémique élevée et un risque particulièrement important d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral et de décès cardiovasculaire.
Un syndrome coronarien aigu n’élimine pas le risque après la cicatrisation de la lésion coupable. De nombreuses plaques non coupables demeurent dans l’arbre coronaire et peuvent progresser ou se déstabiliser. Le risque d’événements récurrents est particulièrement élevé dans la période suivant l’ACS et persiste à long terme, surtout lorsque les LDL, la pression artérielle, le diabète, le tabagisme, l’inflammation ou d’autres déterminants ne sont pas contrôlés de manière intensive.

Même après une PCI, il existe des complications spécifiques du traitement, notamment la thrombose de stent et la resténose, qui doivent être distinguées de la progression de l’athérosclérose native. La thrombose de stent est un événement athérothrombotique/procédural potentiellement catastrophique ; la resténose résulte principalement de la réponse proliférative et, à des stades très tardifs, peut s’associer à une néoathérosclérose à l’intérieur du stent.
Après un pontage aorto-coronarien, la maladie native continue de progresser et les greffons peuvent développer leurs propres pathologies. Les greffons veineux sont exposés à l’hyperplasie intimale puis à une athérosclérose accélérée, avec possibles sténoses, dégénérescence et thrombose. La revascularisation chirurgicale ne réduit donc pas la nécessité d’une prévention lipidique et cardiovasculaire intensive.

L’issue terminale des complications peut être le décès cardiovasculaire par infarctus étendu, choc, arythmie ventriculaire, complication mécanique ou insuffisance cardiaque progressive. Le risque individuel n’est pas déterminé par une caractéristique unique de la plaque, mais par l’intégration entre charge anatomique, activité biologique, fonction ventriculaire, comorbidités, efficacité de la prévention et rapidité du traitement des événements aigus.
La disponibilité de traitements hypolipémiants puissants, d’antiagrégants plaquettaires, de stratégies anti-inflammatoires sélectionnées, d’une revascularisation moderne et d’un contrôle intensif des facteurs de risque a profondément modifié le pronostic de la maladie. Toutefois, l’immense charge mondiale de la cardiopathie ischémique montre que la principale complication de l’athérosclérose coronarienne reste sa capacité à progresser silencieusement pendant des décennies avant de se manifester. L’identification et le traitement précoces de l’exposition causale constituent donc la stratégie ayant le plus grand potentiel pour en réduire durablement la morbidité et la mortalité.