Zyklothyme Störung

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die zyklothyme Störung, auch Zyklothymie genannt, ist eine chronische Störung des bipolaren Spektrums, bei der sich zahlreiche Phasen mit unterschwelligen hypomanischen Symptomen und zahlreiche Phasen mit unterschwelligen depressiven Symptomen abwechseln. Die Schwankungen müssen anhaltend, wiederkehrend und klinisch bedeutsam sein, erreichen im erforderlichen diagnostischen Zeitraum jedoch nicht die Kriterien vollständiger manischer, hypomanischer oder Major Depressive Episoden.

Zyklothymie entspricht nicht einer normalen temperamentbedingten Variabilität und wird nicht durch einen einfachen Wechsel zwischen „guten und schlechten Tagen“ definiert. Die Diagnose erfordert einen lang anhaltenden Verlauf mit erkennbaren Veränderungen von Stimmung, Energie, Schlaf, Aktivität, Motivation und Verhalten, die mit Leidensdruck oder funktioneller Beeinträchtigung verbunden sind.

Im DSM-5-TR beträgt die Mindestdauer zwei Jahre bei Erwachsenen und ein Jahr bei Kindern und Jugendlichen. Während dieses Zeitraums müssen symptomatische Phasen mindestens die Hälfte der Zeit vorhanden sein, und symptomfreie Intervalle dürfen nicht länger als zwei aufeinanderfolgende Monate dauern. In der ICD-11 wird die zyklothyme Störung unter dem Code 6A62 den bipolaren und verwandten Störungen zugeordnet.

Die Prävalenz ist schwer zu schätzen, weil die Symptome unterschwellig sind, häufig nicht unmittelbar zur Inanspruchnahme medizinischer Hilfe führen und mit Temperamentsmerkmalen oder Persönlichkeitsstörungen verwechselt werden können. Die verfügbaren Schätzungen verorten die Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung im Allgemeinen bei unter 1 %, wobei die Werte je nach Methodik variieren.

Der Beginn liegt häufig in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter und kann schleichend sein. Ein später Beginn zuvor nicht vorhandener affektiver Schwankungen erfordert besondere Aufmerksamkeit für Substanzen, Medikamente, neurologische und endokrine Erkrankungen sowie andere sekundäre Ursachen.

Die klinische Relevanz ergibt sich aus der Chronizität. Auch ohne ausgeprägte Stimmungsepisoden kann der Wechsel zwischen unterschwelliger Aktivierung und Depression Beziehungen, Ausbildung, Beruf, finanzielle Entscheidungen und die Kontinuität von Vorhaben beeinträchtigen. Ein Teil der Patienten kann später vollständige Stimmungsepisoden entwickeln und eine diagnostische Neuklassifikation innerhalb des bipolaren Spektrums benötigen.

Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie

Eine einzelne Ursache der zyklothymen Störung ist nicht bekannt. Die verfügbare Evidenz ist weniger umfangreich als für bipolare Störungen Typ I und II, doch familiäre Häufung und nosologische Einordnung sprechen für eine teilweise mit dem breiteren bipolaren Spektrum geteilte Vulnerabilität.

Eine familiäre Belastung mit bipolarer Störung und anderen affektiven Störungen findet sich bei Menschen mit Zyklothymie häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Dieser Befund stützt eine genetische Komponente, es existiert jedoch kein spezifisches genetisches Profil, das beim einzelnen Menschen zwischen Zyklothymie, bipolarer Störung Typ II und temperamentbedingter Variabilität unterscheiden könnte.

Große genomische Studien zur bipolaren Störung zeigen eine hochgradig polygene Architektur mit zahlreichen Loci und genetischen Überschneidungen mit Major Depression und Schizophrenie. Es ist plausibel, dass ein Teil dieser Vulnerabilität auch zur Zyklothymie beiträgt, die Extrapolation aus Stichproben mit ausgeprägter bipolarer Störung muss jedoch mit Vorsicht erfolgen.

Das in der Literatur beschriebene zyklothyme Temperament ist nicht mit der DSM-5-TR Diagnose einer zyklothymen Störung gleichzusetzen. Ein Temperamentsmerkmal kann eine Vulnerabilität oder einen affektiven Phänotyp darstellen, während die Störung spezifische Kriterien hinsichtlich Dauer, Häufigkeit, Ausschluss und klinischer Beeinträchtigung voraussetzt.

Psychosozialer Stress, belastende Ereignisse und instabiler Schlaf können die Ausprägung der Symptome bei prädisponierten Personen beeinflussen. Sie sind jedoch weder notwendige noch hinreichende Ursachen und dürfen nicht zu Diagnosekriterien gemacht werden.

Die zirkadiane Regulation stellt einen plausiblen biologischen Mechanismus dar. Schlaf, Aktivität, Hormonsekretion und Stimmung sind eng miteinander verknüpft. Unregelmäßigkeiten der täglichen Rhythmen können affektive Schwankungen begleiten und bei manchen Patienten zu deren Destabilisierung beitragen.

Dopaminerge, serotonerge, noradrenerge, glutamaterge und GABAerge Systeme sind an der Regulation von Stimmung und Energie beteiligt. Es gibt jedoch keine Evidenz dafür, dass Zyklothymie auf einen spezifischen Mangel oder Überschuss eines dieser Neurotransmitter zurückzuführen ist.

Die Erkenntnisse aus dem Neuroimaging stammen überwiegend aus Untersuchungen zur bipolaren Störung insgesamt. Durchschnittliche Veränderungen präfrontaler, limbischer und striataler Netzwerke, die an Belohnungsverarbeitung und Emotionsregulation beteiligt sind, sind nicht spezifisch genug, um als Biomarker der Zyklothymie eingesetzt zu werden.

Ebenso haben Studien zu Entzündung, oxidativem Stress, Mitochondrien und dem Regelkreis von Hypothalamus, Hypophyse und Nebenniere keine spezifischen diagnostischen Marker identifiziert. Das Vorliegen von Gruppenunterschieden erlaubt es nicht, einem einzelnen Patienten einen individuellen pathophysiologischen Mechanismus zuzuschreiben.

Funktionell können Phasen unterschwelliger Aktivierung mit gesteigerter Energie, Initiative, Geselligkeit und Impulsivität einhergehen, während depressive Phasen Anhedonie, Müdigkeit, Pessimismus und Rückzug verursachen können. Die Wiederholung dieser Veränderungen kann zu einer Instabilität des Funktionsniveaus führen, auch ohne ausgeprägte Stimmungsepisoden.

Die Pathophysiologie ist daher als Ergebnis einer anhaltenden affektiven Vulnerabilität zu verstehen, die mit Schlaf, Stress und Umwelt interagiert. Die Diagnose bleibt phänomenologisch und longitudinal und ist nicht biologisch definiert.

Klinische Manifestationen

Die Anamnese muss den Stimmungsverlauf über Monate und Jahre rekonstruieren. Der Patient kann berichten, „schon immer schwankend“ gewesen zu sein, doch der Kliniker muss diese allgemeine Beschreibung in eine Chronologie von Phasen mit Veränderungen von Energie, Schlaf, Aktivität, Selbstwertgefühl, Geselligkeit und Motivation überführen.

In Phasen mit unterschwelligen hypomanischen Symptomen können gesteigerte Energie, vermindertes Schlafbedürfnis, vermehrte Gesprächigkeit, gesteigertes Selbstwertgefühl, verstärkte Zielorientierung, Geselligkeit, Ablenkbarkeit oder Impulsivität auftreten. Anzahl, Dauer oder Intensität erreichen jedoch nicht die Kriterien einer vollständigen hypomanischen Episode.

In Phasen mit unterschwelligen depressiven Symptomen können Traurigkeit, Anhedonie, verminderte Energie, kognitive Schwierigkeiten, Insomnie oder Hypersomnie, niedriges Selbstwertgefühl und Pessimismus auftreten. Auch hier erfüllt das klinische Bild nicht die vollständigen Kriterien einer Major Depressive Episode.

Die Schwankungen können als Teil des eigenen Charakters und nicht als Erkrankung wahrgenommen werden. Deshalb können mit Zustimmung des Patienten Informationen von Angehörigen oder Partnern hilfreich sein, insbesondere um die Persistenz des Musters und seine Auswirkungen auf das Funktionsniveau zu verstehen.

Eine Reaktivität auf Ereignisse schließt Zyklothymie nicht aus, doch ausschließlich kurze, durch zwischenmenschliche Konflikte ausgelöste Schwankungen erfordern eine Differentialdiagnose gegenüber Persönlichkeitsstörungen und anderen Erkrankungen. Die Diagnose darf nicht allein aufgrund emotionaler Labilität gestellt werden.

Während Aktivierungsphasen können Geldausgaben, impulsive Entscheidungen, gesteigerte sexuelle Aktivität oder Konflikte auftreten, jedoch ohne den Schweregrad einer Manie. Die konkreten Folgen müssen erfasst werden, da auch unterschwellige Symptome kumulative Schäden verursachen können.

Während depressiver Phasen können sozialer Rückzug, verminderte Produktivität und Motivationsverlust im Vordergrund stehen. Das Suizidrisiko darf nicht allein deshalb außer Acht gelassen werden, weil die Symptome nicht das Ausmaß einer Major Depression erreichen. Es muss anhand der tatsächlichen klinischen Präsentation beurteilt werden.

In der Krankengeschichte muss besonders sorgfältig nach früheren voll ausgeprägten Episoden gesucht werden. Der Nachweis einer tatsächlichen Manie, Hypomanie oder Major Depression verändert die diagnostische Einordnung und kann eine andere Diagnose aus dem bipolaren oder depressiven Spektrum angemessener machen.

Substanzgebrauch, Kortikosteroide, Stimulanzien, Schilddrüsenerkrankungen und andere Zustände, die eine Stimmungsinstabilität verursachen können, müssen untersucht werden. Eine primäre Zyklothymie darf nicht diagnostiziert werden, wenn das Muster den physiologischen Wirkungen einer Substanz oder einer medizinischen Erkrankung zuzuschreiben ist.

Angststörungen, ADHS, Substanzgebrauch und Persönlichkeitsstörungen als Komorbiditäten können die klinische Präsentation komplizieren. Ihr Vorliegen schließt eine zyklothyme Störung nicht automatisch aus, erfordert jedoch die Klärung, welche Symptome zu einem episodischen affektiven Muster gehören und welche anhaltend oder reaktiv sind.

Bei der Untersuchung des psychischen Befundes kann der Patient je nach Zeitpunkt des Besuchs euthym, leicht depressiv oder leicht aktiviert sein. Ein einzelnes Gespräch reicht daher nicht aus, um die Störung abzubilden, die definitionsgemäß eine longitudinale Beurteilung erfordert.

Stimmungstagebücher, Schlafprotokolle und retrospektive Kalender können helfen, das Muster zu dokumentieren, sofern sie im klinischen Kontext interpretiert werden. Es gibt keine pathognomonische Tagebuchkonstellation.

Untersuchungen und Diagnose

Die Diagnose wird klinisch gestellt und beruht auf der longitudinalen Anamnese. Es gibt keine Laboruntersuchungen oder apparativen Untersuchungen, die eine Zyklothymie bestätigen. Vor Anwendung der Kriterien muss geklärt werden, ob jemals vollständige Stimmungsepisoden aufgetreten sind und ob die Symptome besser durch Substanzen, medizinische Erkrankungen oder andere psychische Störungen erklärt werden.

Wesentliche DSM-5-TR Kriterien für die zyklothyme Störung

• Über mindestens zwei Jahre bei Erwachsenen beziehungsweise ein Jahr bei Kindern und Jugendlichen bestehen zahlreiche Phasen mit hypomanischen Symptomen, welche die Kriterien einer hypomanischen Episode nicht erfüllen, sowie zahlreiche Phasen mit depressiven Symptomen, welche die Kriterien einer Major Depressive Episode nicht erfüllen.
• Während des erforderlichen Zeitraums sind hypomanische und depressive Symptome mindestens die Hälfte der Zeit vorhanden, und symptomfreie Intervalle dauern nicht länger als zwei aufeinanderfolgende Monate.
• Die vollständigen Kriterien für eine Major Depressive Episode, manische oder hypomanische Episode wurden niemals erfüllt.
• Die Symptome werden nicht besser durch Störungen des Schizophreniespektrums oder andere psychotische Störungen erklärt.
• Die Symptome sind nicht den physiologischen Wirkungen einer Substanz oder einer anderen medizinischen Erkrankung zuzuschreiben.
• Das klinische Bild verursacht klinisch bedeutsamen Leidensdruck oder Beeinträchtigungen im sozialen, beruflichen oder in anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Die ICD-11 klassifiziert Zyklothymie unter dem Code 6A62 und beschreibt ein anhaltendes Muster von Stimmungsinstabilität mit zahlreichen Phasen hypomanischer und depressiver Symptome, die für vollständige Episoden nicht ausreichen. Die Anforderungen von ICD-11 und DSM-5-TR sind ähnlich, dürfen jedoch nicht als wortwörtlich identisch betrachtet werden.

Die Differentialdiagnose zur bipolaren Störung Typ II hängt vor allem vom Vorliegen vollständiger hypomanischer Episoden und Major Depressive Episoden ab. Zyklothymie umfasst den Bereich chronischer unterschwelliger Schwankungen. Treten voll ausgeprägte Episoden auf, muss das klinische Bild anhand der gesamten Krankengeschichte neu bewertet werden.

Eine Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typ kann eine intensive und rasche affektive Instabilität verursachen. Für die Abgrenzung müssen Identität, Beziehungen, Verlassenheitsangst, Selbstverletzungen, ein überdauerndes Muster und zwischenmenschliche Reaktivität sowie das Vorliegen relativ autonomer affektiver Phasen beurteilt werden.

ADHS mit Impulsivität und emotionaler Variabilität weist typischerweise einen persistierenden neuroentwicklungsbedingten Verlauf auf. Die zyklothyme Störung erfordert dagegen im Zeitverlauf erkennbare affektive Schwankungen. Beide Erkrankungen können gleichzeitig vorliegen, und keine darf automatisch zum Ausschluss der jeweils anderen herangezogen werden.

Persistierende depressive Störungen sind durch eine überwiegend depressive Polarität und nicht durch zahlreiche Phasen hypomanischer Symptome gekennzeichnet. Angststörungen können dagegen Insomnie und Aktivierung verursachen, jedoch ohne das typische zyklothyme Muster.

Laboruntersuchungen werden entsprechend dem klinischen Verdacht ausgewählt. TSH, Blutbild, Elektrolyte, Leberfunktion und Nierenfunktion oder toxikologische Untersuchungen können bei bestimmten Patienten angemessen sein, dienen jedoch der Beurteilung alternativer Diagnosen oder der Therapiesicherheit.

Neuroimaging und EEG sind nicht routinemäßig indiziert und bleiben neurologischen Zeichen, Anfällen, Trauma, kognitivem Abbau oder anderen atypischen Befunden vorbehalten.

Skalen wie die HCL-32 und dimensionale Instrumente zur Stimmung können die Beurteilung unterstützen, ersetzen jedoch nicht die diagnostischen Kriterien. Ihr Einsatz ist besonders hilfreich, um die Anamnese zu strukturieren, nicht um automatisch eine Diagnose zu erzeugen.

Die Diagnose muss schließlich durch eine Beurteilung von Suizidrisiko, Substanzgebrauch, Funktionsniveau, körperlicher Gesundheit, Komorbiditäten und sozialer Unterstützung ergänzt werden. Der klinische Schweregrad hängt nicht allein vom Fehlen voll ausgeprägter Stimmungsepisoden ab.

Behandlung und Prognose

Die spezifische therapeutische Evidenz für Zyklothymie ist begrenzt. Es gibt keine großen Programme randomisierter Studien, die mit denjenigen bei bipolarer Störung Typ I oder Major Depression vergleichbar wären, und kein Arzneimittel ist ausschließlich zur Behandlung der Zyklothymie zugelassen.

Der erste Schritt ist eine individuell zugeschnittene klinische Fallkonzeption. Vorherrschende Symptome, Häufigkeit der Schwankungen, Risiken, Substanzgebrauch, Schlafstörungen und Komorbiditäten müssen erfasst werden. Die Therapie darf nicht allein aufgrund der diagnostischen Bezeichnung ausgewählt werden.

Psychoedukation kann dem Patienten helfen, Phasen der Aktivierung und Depression zu erkennen, Prodromalsymptome zu identifizieren und die Bedeutung eines regelmäßigen Schlafes, der Adhärenz und der Verringerung destabilisierender Substanzen zu verstehen.

Psychotherapeutische Verfahren, die beim bipolaren Spektrum eingesetzt werden, wie kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle und soziale Rhythmustherapie oder auf Emotionsregulation ausgerichtete Interventionen, können entsprechend den individuellen Merkmalen eingesetzt werden. Die direkte Evidenz für Zyklothymie bleibt weniger robust als für ausgeprägte bipolare Störungen.

Bei klinisch relevanter Instabilität setzen manche Kliniker Stimmungsstabilisatoren wie Lithium, Lamotrigin oder Valproat ein, gestützt auf Extrapolationen aus dem bipolaren Spektrum und die individuelle klinische Präsentation. Die Wahl muss vorsichtig erfolgen, da die spezifische Evidenz begrenzt ist und die Arzneimittel Risiken sowie Überwachungsbedarf mit sich bringen.

Antidepressiva erfordern Vorsicht. Bei einer Störung des bipolaren Spektrums können sie bei manchen Patienten Aktivierung oder Destabilisierung begünstigen. Sie dürfen nicht automatisch für jede unterschwellige depressive Phase verordnet werden.

Das Management des Schlafes ist besonders wichtig. Regelmäßige Schlafzeiten, die Verringerung von Schlafentzug und die Behandlung von Insomnie können destabilisierende Faktoren reduzieren, stellen jedoch keine spezifische Behandlung der Störung dar.

Alkohol, Cannabis und Stimulanzien können Labilität, Impulsivität und Schlafstörungen verstärken. Die Reduktion oder Behandlung problematischen Substanzgebrauchs ist daher ein wesentlicher Bestandteil der klinischen Strategie.

Die Prognose ist variabel. Manche Menschen weisen über Jahre ein zyklothymes Muster auf, andere erreichen Phasen der Stabilität, und ein Teil entwickelt später hypomanische, manische oder Major Depressive Episoden in einem Ausmaß, das eine Änderung der Diagnose erforderlich macht.

Es lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, welche Patienten eine bipolare Störung Typ I oder II entwickeln werden. Familiäre Belastung, Schweregrad, früher Beginn und Komorbiditäten können auf eine höhere Vulnerabilität hinweisen, stellen jedoch keine deterministischen Prognoseinstrumente dar.

Eine angemessene Behandlung kann Symptome, Impulsivität und Beeinträchtigung vermindern und die Lebensqualität verbessern. Es ist nicht nachgewiesen, dass eine bestimmte Therapie das spätere Auftreten einer ausgeprägten bipolaren Störung mit Sicherheit verhindert.

Komplikationen

Die wichtigste Folge der Zyklothymie ist die chronische Beeinträchtigung des Funktionsniveaus. Wiederholte Schwankungen können schulische oder berufliche Leistungen, Beziehungen und Vorhaben unstetig machen, auch wenn keine einzelne Phase die Schwelle einer ausgeprägten Stimmungsepisode erreicht.

Impulsivität während Aktivierungsphasen kann zu Ausgaben, Konflikten, Substanzgebrauch oder riskantem Verhalten führen. Der Schweregrad kann geringer als bei einer Manie sein, doch die Wiederholung im Zeitverlauf kann erhebliche Folgen haben.

Depressive Phasen können mit Isolation, Motivationsverlust und Suizidgedanken einhergehen. Das Suizidrisiko muss anhand der tatsächlichen Symptome und Komorbiditäten beurteilt werden und darf nicht allein aus der diagnostischen Kategorie abgeleitet werden.

Angststörungen und Substanzgebrauch können die Instabilität verstärken und das Funktionsniveau verschlechtern. Komorbiditäten müssen integriert behandelt werden.

Eine mögliche Entwicklung ist das Auftreten vollständiger Stimmungsepisoden, das eine Neubewertung der Diagnose hin zu bipolarer Störung Typ I, Typ II oder einer anderen angemessenen Kategorie erforderlich macht. Diese Möglichkeit begründet eine longitudinale Verlaufskontrolle.

Das Risiko einer Fehldiagnose ist relevant. Wird Zyklothymie als bloßes Temperament interpretiert, kann sich die Behandlung verzögern. Wird dagegen bei nicht episodischer affektiver Labilität eine Zyklothymie diagnostiziert, kann dies zu unangemessenen Therapien führen.

Unerwünschte Wirkungen der Behandlung können zu Morbidität führen, wenn stimmungsstabilisierende Medikamente ohne angemessene Indikation oder Überwachung eingesetzt werden. Das Verhältnis zwischen Nutzen und Risiko muss im Zeitverlauf erneut beurteilt werden.

Ein optimales Management erfordert daher Versorgungskontinuität, Verlaufsbeobachtung und Aufmerksamkeit für Funktionsniveau, Sicherheit und Komorbiditäten, ohne eine unterschwellige Diagnose zu einer klinisch vernachlässigbaren Erkrankung zu machen.

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