Tiergestützte Therapie und tiergestützte Interventionen bei Depression

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Der umgangssprachliche Begriff Pet Therapy umfasst sehr unterschiedliche Interventionen; im italienischen Gesundheitswesen ist die offizielle Bezeichnung Interventi Assistiti con gli Animali (IAA, tiergestützte Interventionen) vorzuziehen. Die mit der Vereinbarung zwischen Staat und Regionen vom 25. März 2015 verabschiedeten nationalen Leitlinien unterscheiden Terapia Assistita con gli Animali (TAA, tiergestützte Therapie), Educazione Assistita con gli Animali (EAA, tiergestützte Pädagogik) und Attività Assistita con gli Animali (AAA, tiergestützte Aktivität). Nur die TAA ist eine therapeutische Intervention mit definierten klinischen Zielen, die in ein individualisiertes Projekt eingebettet und von einem multiprofessionellen Team durchgeführt wird; die bloße Anwesenheit eines Tieres, der Besitz eines Haustiers oder ein Freizeitbesuch sind nicht gleichbedeutend mit Therapie.

Bei Depression konzentriert sich die Evidenz vor allem auf ältere Menschen, institutionalisierte Personen, Patienten mit Demenz oder anderen psychiatrischen Störungen sowie kurz dauernde Programme. Neuere Metaanalysen deuten in einigen Populationen auf eine Verringerung depressiver Symptome hin, die Qualität und Übertragbarkeit der Evidenz sind jedoch durch kleine Stichproben, eine hohe Heterogenität der Interventionen, Schwierigkeiten bei der Verblindung und uneinheitliche Ergebnisse eingeschränkt. IAA können daher in ausgewählten Kontexten als komplementäre Interventionen betrachtet werden, nicht als allgemeiner Ersatz für Psychotherapie, Pharmakotherapie oder andere validierte Behandlungen.

TAA, EAA und AAA: wesentliche klinische Unterschiede

Die Terapia Assistita con gli Animali hat therapeutische und rehabilitative Ziele, erfordert eine Verordnung oder Indikation, die mit dem Behandlungsweg vereinbar ist, und sieht messbare Ziele vor. Das Tier ist Teil eines klinischen Settings, in dem Gesundheitsfachkräfte und auf die Beziehung zur jeweiligen Tierart spezialisierte Fachpersonen tätig sind. Das Projekt muss Indikation, Modalitäten, Dauer, Outcomes, Verantwortlichkeiten und Abbruchkriterien festlegen.

Die Educazione Assistita con gli Animali verfolgt pädagogische Ziele und kann Beziehungskompetenzen, Autonomie oder Inklusion fördern, darf jedoch nicht als Behandlung einer depressiven Episode dargestellt werden. Die Attività Assistita con gli Animali verfolgen überwiegend Freizeit-, soziale oder Wohlbefindensziele und können in gesundheitlichen, sozialen oder gemeinschaftlichen Kontexten organisiert werden. Selbst wenn sie Distress verringern oder die Stimmung verbessern, bleibt die Art der Intervention von einer Therapie verschieden.

Die Terminologie internationaler Studien deckt sich nicht immer mit der italienischen Klassifikation. Begriffe wie animal-assisted therapy, animal-assisted intervention, animal-assisted activity oder dog-assisted intervention wurden mit unterschiedlichen Definitionen verwendet. Diese terminologische Unsicherheit trägt zur Heterogenität von Metaanalysen bei und macht es erforderlich, stets zu prüfen, wer die Intervention durchführte, welches Tier beteiligt war, welche Aktivitäten stattfanden und welche Outcomes vorab definiert waren.

Rationale und mögliche Mechanismen

Strukturierter Kontakt mit einem Tier kann soziale Einbindung, Motivation, körperliche Aktivität und Kommunikationsgelegenheiten erhöhen. Für eine depressive Person kann die Interaktion mit einem Tier einen konkreten und nicht wertenden Reiz bieten, den Ausstieg aus der Isolation erleichtern und eine Routine aus einfachen Aufgaben schaffen. In diesem Sinne kann sich ein Teil der Wirkung mit Mechanismen der Verhaltensaktivierung, der Beziehungsunterstützung und der Verringerung von Einsamkeit überschneiden.

Auch psychophysiologische Mechanismen wurden vorgeschlagen, darunter eine Modulation des autonomen Nervensystems, Stressreduktion und Veränderungen von Oxytocin oder Cortisol. Diese Beobachtungen sind interessant, belegen jedoch keinen spezifischen antidepressiven Signalweg. Hormonelle Reaktionen hängen von Kontext und Beziehung ab und sind keine Biomarker, die zur Patientenselektion oder Messung der klinischen Wirksamkeit eingesetzt werden können.

Bei älteren Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen kann das Tier als multisensorischer Reiz wirken und Gespräch, Orientierung in der Umgebung und Teilnahme an motorischen Aufgaben fördern. Depression bei Demenz, Apathie, Agitiertheit und Lebensqualität sind jedoch unterschiedliche Domänen: Eine Verbesserung in einer davon darf nicht automatisch als Wirksamkeit in den anderen interpretiert werden.

Ein großer Teil der beobachteten Wirkung kann zudem auf unspezifische, aber klinisch wichtige Komponenten zurückgehen: mehr Aktivität, Strukturierung des Tages, Kontakt mit Betreuungspersonen, sensorische Stimulation, Kompetenzerleben und Gelegenheiten zu sozialer Interaktion. Diese Elemente erschweren es in Studien, eine spezifische Wirkung des Tieres zu isolieren, und erklären, weshalb Vergleichsbedingungen Zeit, Aufmerksamkeit und Aktivität kontrollieren sollten. Die Hypothese einer Verringerung von Isolation und verhaltensbezogener Anhedonie ist insbesondere in institutionellen Kontexten plausibel, es gibt jedoch weder einen einzigen biologischen Mechanismus noch einen Biomarker, der vorhersagen kann, wer ansprechen wird. Die Rationale bleibt daher biopsychosozial und kontextabhängig.

Evidenz bei Depression

Frühere systematische Reviews fanden insgesamt günstige, methodisch jedoch fragile Ergebnisse. Die Metaanalyse von Souter und Miller deutete auf einen Effekt bei Depressionsmaßen hin, während spätere Reviews die Notwendigkeit hervorhoben, Definitionen und Protokolle zu standardisieren. Der Review randomisierter Studien von Kamioka und Mitarbeitern zeigte, dass das Feld sehr unterschiedliche Populationen und Interventionen umfasste, was einfache Schlussfolgerungen zur Effektgröße verhinderte.

Bei älteren Menschen beobachtete eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 einen moderaten Effekt tiergestützter Interventionen auf die Verringerung depressiver Symptome, wobei die Ergebnisse für einige Formen hundegestützter Interventionen konsistenter waren als für robotische Interventionen. Dieser Befund ist klinisch interessant, betrifft jedoch überwiegend ältere Populationen und belegt keine gleichwertige Wirksamkeit bei Major Depression jüngerer oder mittelalter Erwachsener.

Bei Patienten mit Demenz sind die Ergebnisse widersprüchlicher. Studien in stationären Einrichtungen, darunter diejenigen von Majić und Olsen, berichteten Verbesserungen bei einigen depressiven oder verhaltensbezogenen Outcomes, der Cochrane-Review bewertete die Evidenz für zahlreiche Outcomes jedoch als unzureichend oder von niedriger Sicherheit. Der natürliche Verlauf der Demenz, die Heterogenität der Skalen, das Vorliegen von Verhaltenssymptomen und die Schwierigkeit, Depression, Apathie und emotionale Reaktivität voneinander zu unterscheiden, erschweren die Interpretation.

Das Gesamtbild unterstützt die Möglichkeit eines symptomatischen und relationalen Nutzens, insbesondere in geriatrischen und institutionellen Kontexten, erlaubt es jedoch nicht, IAA als antidepressive Erstlinienbehandlung zu definieren. Erfüllt die Depression diagnostische Kriterien einer Major Depression, muss die spezifische Therapie entsprechend Schweregrad, Komorbiditäten und Leitlinien geplant werden, wobei IAA gegebenenfalls als zusätzliche Komponente eingesetzt werden.

Patientenauswahl und Planung

Die Indikation muss von der klinischen Beurteilung ausgehen. Es ist festzulegen, ob das Ziel darin besteht, Isolation zu verringern, Aktivität zu erhöhen, Teilhabe zu verbessern, Kommunikation zu erleichtern, Rehabilitation zu unterstützen oder ein messbares depressives Outcome zu verändern. Eine positive Einstellung zu Tieren ist relevant, aber nicht ausreichend: frühere Erfahrungen, Ängste, Allergien, kulturelle oder religiöse Überzeugungen, kognitive Fähigkeiten, Sturzrisiko, Impulsivität und die Fähigkeit, das Tier zu respektieren, müssen berücksichtigt werden.

Das Projekt muss Tierart und individuelles Tier nach dem Ziel und nicht nach Verfügbarkeit auswählen. Der Hund ist in vielen Programmen die am besten untersuchte Tierart, aber nicht universell geeignet. Interventionen mit Pferden, Kleintieren oder anderen Arten weisen unterschiedliche Eigenschaften und Risiken auf. Das Tier muss für den Kontext ausgewählt und vorbereitet, veterinärmedizinisch und verhaltensbezogen beurteilt und vor Arbeitsbelastungen und Interaktionen geschützt werden, die sein Wohlbefinden beeinträchtigen.

Die Outcomes müssen vor der Intervention definiert und mit geeigneten Instrumenten gemessen werden. Eine „angenehme“ Sitzung ist nicht gleichbedeutend mit einem antidepressiven Ansprechen. Bei TAA gegen Depression kann es sinnvoll sein, Symptomskalen durch Maße zu Funktionsniveau, Teilhabe, sozialer Isolation, Lebensqualität und Verhaltensbeobachtungen zu ergänzen und den unmittelbaren Effekt von einer möglichen Aufrechterhaltung im Zeitverlauf zu unterscheiden.

Sicherheit für den Patienten

IAA sind mit spezifischen körperlichen und infektiologischen Risiken verbunden. Allergien und Asthma können durch Fell, Hautschuppen oder andere Allergene verschlimmert werden; Bisse und Kratzer lassen sich auch in gut geführten Programmen nicht vollständig ausschließen; größere Tiere können zu Stürzen oder Verletzungen beitragen. Zoonosen stellen ein vermeidbares, aber reales Risiko dar, das bei immunsupprimierten, sehr gebrechlichen Patienten oder Personen mit invasiven Medizinprodukten besonders relevant ist.

Zur Prävention gehören Händehygiene, veterinärmedizinische Kontrollen, Protokolle für Reinigung und Zugang zu klinischen Bereichen, der vorübergehende Ausschluss von Tieren mit Krankheitszeichen, die Beurteilung von Hautläsionen des Patienten sowie Aufmerksamkeit gegenüber multiresistenten Mikroorganismen im Gesundheitswesen. Nicht jede Station eignet sich für dieselbe Art von Intervention, und lokale Regelungen müssen dem Infektionsrisiko entsprechen.

Auch psychische Risiken bestehen. Phobien, Trauer um ein früheres Tier, traumatische Erfahrungen, Ekel oder sozialer Druck können die Interaktion negativ machen. Die Einwilligung muss tatsächlich freiwillig sein, und der Patient muss die Aktivität ohne Konsequenzen ablehnen oder abbrechen können. Bei Patienten mit schwerer Agitiertheit, unvorhersehbarem Verhalten oder ausgeprägten Schwierigkeiten bei der Impulskontrolle muss die Sicherheit des Tieres und der Behandelnden denselben Stellenwert haben wie der mögliche therapeutische Nutzen.

Tierwohl und professionelle Qualität

Eine ethisch korrekte IAA ist eine Intervention mit doppelter Schutzpflicht: Der Nutzen für den Menschen rechtfertigt weder Stress noch Leiden des Tieres. Verhaltenszeichen von Stress, Vermeidung, Angst oder Ermüdung müssen von den Behandelnden erkannt werden; Dauer und Häufigkeit der Sitzungen müssen mit den individuellen Eigenschaften des Tieres vereinbar sein. Die Auswahl darf nicht allein auf Gehorsam beruhen, sondern muss Temperament, Erholungsfähigkeit, Gesundheit und Reaktion auf das klinische Umfeld berücksichtigen.

• Das Tier muss einer geeigneten veterinärmedizinischen und verhaltensbezogenen Beurteilung unterzogen werden.
• Für den Patienten müssen eine Indikation und Ziele vorliegen, die mit der jeweiligen IAA-Form übereinstimmen.
• Allergien, Zoonosen, Stürze, Bisse, Kratzer und Phobien müssen vor der Intervention beurteilt werden.
• Die Sitzung muss beendet werden, wenn beim Patienten erheblicher Distress oder beim Tier Stresszeichen auftreten.

Zur Qualität einer IAA gehört auch der Schutz des Tieres als an der Intervention beteiligtes Lebewesen. Auswahl, gesundheitliche und verhaltensbezogene Eignung, Arbeitszeiten, Pausen, die Möglichkeit, sich zurückzuziehen, und das Erkennen von Stresszeichen müssen von kompetenten Fachpersonen unter veterinärmedizinischer Aufsicht gemäß dem in den nationalen Leitlinien vorgesehenen Modell gesteuert werden. Ein müdes, verängstigtes oder zur Interaktion gezwungenes Tier vermindert die klinische Qualität und erhöht das Unfallrisiko. Das Tierwohl ist daher kein Zusatzaspekt, sondern eine Voraussetzung für Sicherheit und Angemessenheit, ebenso wie Hygiene, Rückverfolgbarkeit, Ausbildung des Teams und Dokumentation der therapeutischen Ziele.

Rolle bei Depression und Grenzen

Tiergestützte Interventionen können als komplementäre Komponente der Versorgung wertvoll sein, insbesondere wenn das Ziel darin besteht, Isolation zu verringern, Teilhabe zu erhöhen oder ältere und gebrechliche Menschen zu unterstützen. Die Evidenz zur Verringerung depressiver Symptome ist vielversprechend, aber nicht ausreichend einheitlich, um sie etablierten antidepressiven Behandlungen gleichzustellen.

Die Entscheidung muss individuell getroffen und der Nutzen im Zeitverlauf überprüft werden. Es gibt keinen Grund, IAA Personen anzubieten, die keinen Tierkontakt wünschen, oder die Popularität der „Pet Therapy“ als wissenschaftliche Rechtfertigung zu verwenden. Die Qualität hängt von der korrekten Klassifikation der Intervention, der Kompetenz des Teams, dem Schutz des Tieres, dem Risikomanagement und der Messung klinisch relevanter Outcomes ab.

Wird TAA eingesetzt, sollte sie mit dem Projekt übereinstimmende Endpunkte haben: Verringerung der Symptome, Zunahme der Teilhabe, Verringerung der Isolation oder Verbesserung spezifischer Funktionen, bewertet mit geeigneten klinischen und beobachtungsbezogenen Instrumenten. Der Nutzen muss im Kontext der Gesamttherapie und des natürlichen Verlaufs der Depression interpretiert werden. Es gibt keine Daten, die es erlauben, IAA bei Major Depression validierten Psychotherapien, Antidepressiva oder Neuromodulationsverfahren gleichzustellen. Ihr Wert liegt vor allem in einer individualisierten komplementären Intervention, die für ausgewählte Patienten und Settings potenziell nützlich ist, aber nicht auf jeden Menschen übertragbar ist, der Tiere mag.

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