L'angolo del dottorino
Psychotherapien bei Depression: Vergleichstabelle
Die Tabelle vergleicht die wichtigsten psychologischen Interventionen, die bei Depression eingesetzt werden, und unterscheidet dabei therapeutischen Fokus, klinische Rolle, charakteristische Elemente und Grenzen. Der Vergleich bestimmt keinen absoluten Sieger: Die mittlere Wirksamkeit der am besten untersuchten Ansätze ist häufig vergleichbar, während Qualität und Umfang der Evidenz variieren und zusammen mit dem Schweregrad des Krankheitsbildes, den Präferenzen und der Kompetenz des Therapeuten interpretiert werden müssen.
| Therapie | Hauptfokus | Einsatz bei Depression | Besondere Merkmale | Grenzen und Vorsichtsaspekte |
| CBT | Wechselwirkung zwischen Gedanken, Emotionen, Verhalten und Kontext. | Eine der Psychotherapien mit der breitesten Evidenzbasis; je nach klinischem Bild und Präferenzen allein oder in Kombination mit Medikamenten einsetzbar. | Gemeinsame Fallformulierung, Verhaltensaktivierung, kognitive Techniken, Verhaltensexperimente, Rückfallprävention. | Erfordert fachgerechte Anwendung und Anpassung; weder eine feste Sitzungszahl noch ein bestimmtes kognitives Profil garantiert ein Ansprechen. |
| Verhaltensaktivierung | Vermeidung, Verringerung von Aktivitäten und Verlust des Kontakts zu verstärkenden Umweltbedingungen. | Strukturierte Behandlung mit spezifischer Evidenz für Depression, auch bei klinisch bedeutsamen Ausprägungen. | Aktivitäts und Stimmungsmonitoring, funktionale Analyse, Aktivitätsplanung, Verringerung von Vermeidung. | Nicht gleichbedeutend mit dem einfachen Rat, „mehr zu unternehmen“; Risiken und Komorbiditäten erfordern eine parallele Behandlung. |
| Kognitive Therapie nach Beck | Automatische Gedanken, Annahmen und depressogene kognitive Schemata. | Historisch bedeutsame und gut untersuchte Behandlung; sie bildet einen der Kerne, aus denen die moderne CBT hervorgegangen ist. | Gedankenmonitoring, Prüfung der Evidenz, kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Arbeit an Überzeugungen. | CT und CBT überschneiden sich weitgehend; sie als vollständig getrennte Therapien darzustellen ist irreführend. |
| IPT | Zusammenhang zwischen depressiver Episode und aktuellen interpersonellen Problemen. | Manualisierte Psychotherapie mit solider Evidenz bei Depression; sie kann auch in bestimmten Populationen und in der Erhaltungstherapie eingesetzt werden. | Fokus auf Trauer, Rollenkonflikte, Rollenübergänge und interpersonelle Schwierigkeiten; zeitlich begrenztes Vorgehen. | Sie ist kein allgemeines Training sozialer Fertigkeiten und führt Depression nicht ausschließlich auf Beziehungen zurück. |
| PST | Problemorientierung und Kompetenzen zum Umgang mit veränderbaren Schwierigkeiten. | In mehreren Studien wirksam, mit besonderer Entwicklung in der Primärversorgung und bei Depression im höheren Lebensalter. | Operative Problemdefinition, Zielsetzung, Alternativen, Entscheidung, Umsetzung und Überprüfung. | Nicht alle Determinanten einer Depression sind konkret lösbare Probleme; bei einem Krankheitsbild, das über diesen Fokus hinausgeht, muss die Therapie ergänzt werden. |
| Psychodynamische Kurzzeittherapie | Affekte, Abwehrmechanismen, Konflikte und wiederkehrende Beziehungsmuster. | Metaanalysen unterstützen die Wirksamkeit gegenüber Kontrollbedingungen; die Evidenz ist heterogener als bei CBT oder IPT. | Umschriebener Fokus und Nutzung der therapeutischen Beziehung zum Verständnis aktueller und biografischer Muster. | Sie umfasst unterschiedliche Modelle; Techniken wie das „Konfliktdreieck“ sind nicht für die gesamte psychodynamische Therapiefamilie universell. |
| ACT | Psychologische Flexibilität und Umgang mit belastenden inneren Erfahrungen. | Günstige Metaanalysen bei depressiven Störungen, jedoch eine weniger umfangreiche spezifische Evidenzbasis als bei CBT oder IPT. | Akzeptanz, Defusion, Gegenwartsbezug, Selbst als Kontext, Werte, engagiertes Handeln. | Bedeutet weder Resignation noch die absichtliche Beseitigung von Gedanken; sie sollte nicht als universelle Erstlinientherapie in sämtlichen Leitlinien dargestellt werden. |
| MCT | Überzeugungen über das Denken und kognitiv attentionales Syndrom. | Vielversprechende Ergebnisse bei Depression und Angst; kleinerer und weniger etablierter klinischer Evidenzkörper als bei historisch stärker untersuchten Behandlungen. | Detached Mindfulness, flexible Aufmerksamkeitssteuerung, Veränderung metakognitiver Überzeugungen und Verringerung perseverativer Rumination. | Nicht identisch mit Standard CBT oder Programmen des metakognitiven Trainings; Schlussfolgerungen über eine generelle Überlegenheit sind zu vermeiden. |
| MBCT | Dezentrierung und frühzeitiges Erkennen mentaler Muster, die mit Rückfällen verbunden sind. | Besonders zur Rückfallprävention bei rezidivierender Depression untersucht. | Verbindet Achtsamkeitspraxis und Prinzipien der kognitiven Therapie in einem strukturierten Protokoll. | Nicht gleichbedeutend mit allgemeiner Meditation; die präventive Indikation impliziert keine Überlegenheit bei jeder akuten Episode. |
| Lebensrückblick und Reminiszenz | Autobiografisches Gedächtnis, Integration der Lebensgeschichte, Sinngebung und Kontinuität des Selbst. | Vor allem im höheren Lebensalter eingesetzt; die Lebensrückblicktherapie zeigt in Metaanalysen Effekte auf depressive Symptome. | Strukturierte Erinnerung und, in therapeutischen Formen, Aufarbeitung auch schwieriger Ereignisse und ungelöster Themen. | Einfache Reminiszenz ist nicht mit einer Psychotherapie der Depression gleichzusetzen; die Ergebnisse hängen von Protokoll und Population ab. |
Wie der Vergleich der Psychotherapien zu interpretieren ist
Die in der Tabelle verwendeten Bezeichnungen entsprechen nicht immer voneinander unabhängigen Kategorien. Die kognitive Therapie nach Beck ist beispielsweise ein grundlegender historischer Bestandteil der modernen CBT und teilt mit ihr Struktur, empirische Zusammenarbeit, Verhaltensexperimente und Strategien zur Rückfallprävention. Ebenso wird die Verhaltenstherapie bei Depression heute zu einem großen Teil durch Protokolle der Verhaltensaktivierung repräsentiert, die theoretische Eigenständigkeit und eine spezifische klinische Evidenzbasis entwickelt haben.
Der Begriff „evidenzbasiert“ muss präzise verwendet werden. Er bedeutet, dass eine Intervention durch empirische Wirksamkeitsnachweise gestützt wird, nicht aber, dass sie jeder Alternative überlegen, bei jedem Patienten wirksam oder automatisch in allen Leitlinien gleichermaßen empfohlen ist. Netzwerkmetaanalysen zeigen Nutzen für zahlreiche Psychotherapien, weisen jedoch zugleich auf Heterogenität, Unsicherheitsintervalle und eine variable Studienqualität hin. Daher unterscheidet die Tabelle zwischen Ansätzen mit sehr breiter Evidenzbasis und solchen, bei denen die Ergebnisse günstig sind, die Zahl der Studien oder aktiven Vergleiche jedoch begrenzter ist.
Die Spalte zum klinischen Einsatz ersetzt nicht die Beurteilung des Einzelfalls. Ein Patient mit leichter Depression, aber hohem Suizidrisiko gehört nicht allein aufgrund der Anzahl der Symptome in einen Behandlungspfad „niedriger Intensität“. Umgekehrt begründet ein hoher Wert auf einer Skala nicht automatisch die Notwendigkeit einer Kombination aus Pharmakotherapie und Psychotherapie. Die Behandlung ergibt sich aus der Gesamtbeurteilung von Risiko, Beeinträchtigung, Episodenanamnese, Komorbiditäten, früherem Ansprechen und Präferenzen.
Auch die Dauer wird nicht als feste Zahl angegeben, weil sich die Protokolle unterscheiden und die Behandlungsdosis angepasst wird. Angaben wie „12 bis 20 Sitzungen“ können bestimmte Manuale oder Versorgungsangebote beschreiben, werden jedoch unzutreffend, wenn sie als universelles Merkmal von CBT, IPT oder irgendeiner anderen Therapie dargestellt werden. Entscheidend ist, dass die Behandlung dem Modell hinreichend treu bleibt und anhand von Ansprechen und Funktionsniveau erneut beurteilt wird.
Evidenzniveau, Präferenzen und therapeutische Integration
CBT, kognitive Therapie, Verhaltensaktivierung und IPT gehören zu den Interventionen mit der am besten etablierten Evidenz für Depression bei Erwachsenen. Auch für PST liegt eine bedeutsame randomisierte und metaanalytische Literatur vor, insbesondere in der Primärversorgung und bei älteren Populationen. Psychodynamische Kurzzeitpsychotherapien zeigen Wirksamkeit, umfassen jedoch heterogene Modelle und verfügen über eine weniger einheitliche vergleichende Evidenzbasis. ACT und MCT weisen vielversprechende Ergebnisse auf; die gebotene Zurückhaltung betrifft vor allem den Umfang der spezifischen Literatur und nicht das Fehlen positiver Studien.
Die Präferenz des Patienten ist klinisch relevant, weil sie Akzeptanz, Adhärenz und die Wahrscheinlichkeit beeinflusst, die Behandlung abzuschließen. Sie muss jedoch informiert sein: Der Patient sollte das therapeutische Rational, den erforderlichen Aufwand, wirksame Alternativen, mögliche Vorteile, Unsicherheiten und die Notwendigkeit kennen, bei entsprechendem Risiko oder Schweregrad weitere Interventionen einzubeziehen. Gemeinsame Entscheidungsfindung unterscheidet sich daher davon, die Therapiewahl ohne klinischen Rahmen dem Patienten allein zu überlassen.
Psychotherapie und Pharmakotherapie sind keine gegensätzlichen Kategorien. Sie können in manchen Situationen vernünftige Alternativen und in anderen komplementäre Behandlungen sein. Die Literatur zeigt, dass die Kombination bei verschiedenen Patienten einen Vorteil gegenüber alleiniger Pharmakotherapie bieten kann, rechtfertigt aber nicht die Regel, dass jede mittelschwere oder schwere Depression zwingend beide Behandlungen erhalten muss. Das Ansprechen muss überwacht und die Strategie angepasst werden, wenn Remission und funktionelle Erholung nicht erreicht werden.
Die Tabelle sollte daher als Orientierungshilfe und nicht als präskriptiver Algorithmus verwendet werden. Für die Begründung, die Techniken, die untersuchten Populationen und die Einschränkungen der einzelnen Modelle stehen die vertiefenden Seiten zur Verfügung, die direkt in der ersten Spalte verlinkt sind.
Beim Lesen der Tabelle ist es außerdem hilfreich, zwischen Wirksamkeit, vergleichender Wirksamkeit und Anwendbarkeit zu unterscheiden. Eine Behandlung kann einer Kontrollbedingung überlegen sein und damit nachgewiesene Wirksamkeit besitzen, ohne besser als eine andere aktive Psychotherapie zu sein. Ebenso lässt sich aus einem in einer Studie beobachteten mittleren Ergebnis nicht präzise vorhersagen, welche Behandlung für den einzelnen Patienten am besten sein wird. Schweregrad, Komorbidität, frühere Behandlungsergebnisse, Zugänglichkeit, verfügbares Format und Qualität der Durchführung können die Wahl auch dann verändern, wenn zwei Interventionen in Studien ähnliche mittlere Effekte zeigen.
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