Major-depressive Episode

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die major-depressive Episode ist ein psychopathologisches Syndrom, das durch das Auftreten einer über einen ausreichend langen Zeitraum bestehenden Kombination von Veränderungen der Stimmung, der Fähigkeit Freude zu empfinden, der kognitiven Funktionen, der Psychomotorik und der neurovegetativen Funktionen mit klinisch bedeutsamen Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit der betroffenen Person definiert ist. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen der Episode und der Störung, in deren Rahmen sie auftritt: Eine major-depressive Episode stellt für sich allein keine Diagnose einer Major Depression dar, weil derselbe depressive Phänotyp auch im Verlauf einer bipolaren Störung auftreten kann. Die korrekte Klassifikation erfordert daher eine longitudinale Rekonstruktion der gesamten psychopathologischen Vorgeschichte und nicht nur die Beobachtung der zum Untersuchungszeitpunkt vorhandenen Symptome.

Im DSM-5-TR der American Psychiatric Association besteht der diagnostische Kern der Episode darin, dass während desselben Zeitraums von mindestens zwei Wochen fünf oder mehr der neun vorgesehenen Symptomdomänen vorliegen, wobei mindestens eines der beiden Kernsymptome depressive Stimmung oder deutlicher Interessen- oder Freudeverlust sein muss. Die Symptome müssen eine Veränderung gegenüber dem früheren Funktionsniveau darstellen und klinisch bedeutsames Leiden oder eine funktionelle Beeinträchtigung verursachen. Die ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation verwendet eine sehr ähnliche, aber nicht identische Konstruktion: Sie berücksichtigt zehn Symptomdomänen, indem sie Hoffnungslosigkeit ausdrücklich einschließt, und verlangt ebenfalls ein mindestens zwei Wochen anhaltendes Krankheitsbild mit mindestens einem der beiden Kernsymptome depressive Stimmung oder vermindertes Interesse beziehungsweise verminderte Freude.

Die Unterscheidung zwischen Episode und Erkrankung ist klinisch entscheidend. Bei einer Major Depression können eine oder mehrere major-depressive Episoden auftreten, ohne dass eine Vorgeschichte von Manie oder Hypomanie vorliegt, die auf eine bipolare Störung hinweist. Bei einer bipolaren Störung Typ I kann eine major-depressive Episode bei einer Person auftreten, die mindestens eine manische Episode erlebt hat, während die Vorgeschichte bei einer bipolaren Störung Typ II mindestens eine hypomanische und mindestens eine major-depressive Episode ohne frühere manische Episode umfasst. Die Phänomenologie der depressiven Episode kann bei unipolaren und bipolaren Formen sehr ähnlich sein, und kein einzelnes Symptom kann beide mit Sicherheit voneinander unterscheiden.

Auch epidemiologisch dürfen major-depressive Episode und Major Depression nicht automatisch gleichgesetzt werden. Die Schätzungen hängen vom diagnostischen System, vom verwendeten Instrument, vom Beobachtungszeitraum und von der untersuchten Population ab. In den World Mental Health Surveys, die in 18 Ländern nach DSM-IV-Kriterien durchgeführt wurden, lag die durchschnittliche Lebenszeitprävalenz einer major-depressiven Episode in Ländern mit hohem Einkommen bei 14,6% und in Ländern mit niedrigem oder mittlerem Einkommen bei 11,1%, während die Zwölfmonatsprävalenz 5,5% beziehungsweise 5,9% betrug. Diese Daten belegen sowohl die hohe Häufigkeit des Phänomens als auch die erhebliche geografische und methodische Variabilität der Schätzungen.

Neuere Überwachungsdaten bestätigen, dass die major-depressive Episode weiterhin außerordentlich häufig ist. In der US-amerikanischen National Survey on Drug Use and Health von 2024, die auf einer an den DSM-5-Kriterien ausgerichteten Definition beruhte, berichteten etwa 8,2% der Erwachsenen über eine major-depressive Episode im vorausgegangenen Jahr. Dieser Wert lässt sich nicht unmittelbar auf die italienische Bevölkerung übertragen, verdeutlicht jedoch die Größenordnung des Problems in einer großen aktuellen Bevölkerungsstudie.

Die Episode kann in jedem Lebensalter auftreten, ihre Phänomenologie verändert sich jedoch über die Lebensspanne. Bei Kindern und Jugendlichen kann Reizbarkeit die depressive Stimmung als vorherrschende affektive Manifestation ersetzen, während bei älteren Menschen Verlangsamung, somatische Symptome und kognitive Schwierigkeiten im Vordergrund stehen können, mit möglicher klinischer Überschneidung mit neurologischen Erkrankungen oder neurokognitiven Störungen. Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt sind außerdem Phasen, in denen das Auftreten depressiver Symptome besonders frühzeitig erkannt und nach Hinweisen auf Bipolarität oder eine postpartale Psychose gesucht werden sollte.

Die klinische Bedeutung der Episode hängt nicht allein von der Anzahl der Symptome ab. Krankheitsbilder, die formal dieselbe diagnostische Schwelle erfüllen, können sich hinsichtlich Intensität, Dauer, Beeinträchtigung, Suizidrisiko, Psychose, gemischten Merkmalen oder Katatonie erheblich unterscheiden. Deshalb muss die kategoriale Diagnose durch eine dimensionale Beurteilung des Schweregrads, der Behinderung und der Sicherheit des Patienten ergänzt werden.

Ätiologie, Risikofaktoren, Pathogenese und Pathophysiologie

Es gibt keine einzelne ätiologische Ursache, die alle major-depressiven Episoden erklären könnte. Die Episode ist ein heterogener klinischer Phänotyp, der aus dem Zusammenwirken biologischer Vulnerabilitäten, Umweltbedingungen und psychologischer Prozesse hervorgeht und im Rahmen unterschiedlicher nosologischer Entitäten auftreten kann. Diese Heterogenität macht die Vorstellung wissenschaftlich unzureichend, Depression sei lediglich die Folge eines Mangels an Serotonin, Noradrenalin oder einem anderen einzelnen Neurotransmitter.

Bei der Major Depression lässt sich im Allgemeinen keine notwendige und hinreichende Ursache identifizieren. Das Risiko verteilt sich vielmehr auf zahlreiche genetische und umweltbedingte Determinanten mit kleinem oder moderatem Effekt. Große aktuelle Genomanalysen bestätigen eine hochgradig polygene Architektur: Eine 2025 veröffentlichte transethnische Studie mit Hunderttausenden Fällen von Major Depression und Millionen Kontrollpersonen identifizierte Hunderte genetische Assoziationen, die über zahlreiche Loci verteilt waren. Keine einzelne Variante besitzt einen ausreichenden diagnostischen oder prädiktiven Wert für den individuellen Patienten.

Eine familiäre Belastung mit depressiven oder bipolaren Störungen erhöht das Risiko, die klinische Ausprägung hängt jedoch von der Wechselwirkung zwischen genetischer Ausstattung und Umweltexpositionen ab. Die genetische Vulnerabilität betrifft zahlreiche neuronale und synaptische Prozesse und folgt keinem einfachen mendelschen Vererbungsmuster. Auch das Fehlen einer bekannten familiären Belastung verringert nicht wesentlich die Notwendigkeit, bei einem kompatiblen klinischen Bild eine depressive Diagnose zu erwägen.

Zu den Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko verbunden sind, gehören frühe belastende Erfahrungen, Kindesmisshandlung, anhaltender psychosozialer Stress, negative Lebensereignisse, soziale Isolation, bestimmte ungünstige sozioökonomische Bedingungen, Schlafstörungen, chronische Schmerzen und zahlreiche körperliche Erkrankungen. Diese Zusammenhänge sind probabilistisch und dürfen nicht als deterministische Kausalbeziehungen verstanden werden: Viele exponierte Personen entwickeln keine Depression, und viele depressive Patienten weisen keinen einzelnen identifizierbaren Auslöser auf.

Belastende Ereignisse können über die Aktivierung neuroendokriner und autonomer Systeme, Veränderungen von Schlaf und zirkadianer Regulation, kognitive und verhaltensbezogene Prozesse sowie Veränderungen der Verarbeitung von Belohnung und Bedrohung zum Beginn beitragen. Das relative Gewicht dieser Mechanismen variiert erheblich zwischen einzelnen Personen und zwischen aufeinanderfolgenden Episoden derselben Person.

Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse gehört zu den am intensivsten untersuchten Systemen. Bei Untergruppen von Patienten wurden Veränderungen der Cortisolregulation und der Feedbackmechanismen der Stressantwort nachgewiesen, diese Befunde sind jedoch nicht einheitlich vorhanden und können nicht als diagnostische Tests verwendet werden. Vergleichbare neuroendokrine Veränderungen können zudem bei anderen psychiatrischen oder medizinischen Erkrankungen auftreten.

Auch das Immunsystem wurde umfassend untersucht. Bei einem Teil der Patienten mit Major Depression lassen sich im Mittel erhöhte periphere Entzündungsmarker, einschließlich C-reaktivem Protein und bestimmter Zytokine, beobachten, zugleich besteht jedoch eine erhebliche Überlappung mit der nicht depressiven Bevölkerung. Entzündung stellt daher einen potenziell relevanten Mechanismus für bestimmte Untergruppen dar und keine universelle Ursache oder einen diagnostischen Biomarker der Depression.

Serotonerge, noradrenerge und dopaminerge monoaminerge Systeme sind an der Regulation von Stimmung, Motivation, Belohnung, Arousal und verschiedenen kognitiven Funktionen beteiligt. Die Wirksamkeit von Medikamenten, die diese Systeme modulieren, belegt ihre therapeutische Bedeutung, bedeutet jedoch nicht, dass die Erkrankung einfach aus einer globalen Verminderung der Monoamine entsteht. Die Verzögerung zwischen pharmakologischen Veränderungen der monoaminergen Transmission und dem klinischen Ansprechen spricht für die Beteiligung komplexerer rezeptorbezogener, transkriptioneller, synaptischer und Netzwerkadaptationen.

Der glutamatergen Transmission und der synaptischen Plastizität wird eine zunehmende Bedeutung zugeschrieben. Die raschen antidepressiven Effekte, die bei funktionellem NMDA-Rezeptor-Antagonismus durch Ketamin und Esketamin beobachtet werden, haben das Interesse an Plastizitätsmechanismen und intrazellulären Signalwegen verstärkt, welche Bildung und Umbau von Synapsen regulieren. Auch hier ist jedoch kein einzelner glutamaterger Defekt bei allen Patienten nachgewiesen.

Neurotrophine wie BDNF und intrazelluläre Signalwege, die an der neuronalen Plastizität beteiligt sind, wurden mit Depression und Therapieansprechen in Verbindung gebracht. Anhaltender Stress, endokrine Veränderungen und Entzündungsprozesse können diese Systeme beeinflussen, die verfügbaren Daten beschreiben jedoch interagierende Netzwerke und keine einheitliche pathogenetische Sequenz.

Strukturelle Neuroimaging-Studien an großen Stichproben zeigen im Mittel nur sehr kleine Unterschiede zwischen Gruppen von Patienten mit Major Depression und Kontrollpersonen. Das ENIGMA-Konsortium dokumentierte unter anderem eine durchschnittliche Verringerung des Hippocampusvolumens vor allem bei Patienten mit rezidivierenden oder früh einsetzenden Episoden sowie verteilte kortikale Veränderungen. Diese Ergebnisse sind für das Verständnis der Neurobiologie auf Populationsebene bedeutsam, weisen jedoch eine große Überlappung zwischen den Gruppen auf und ermöglichen keine Diagnose der Depression mittels Magnetresonanztomographie.

Auch funktionelle Studien beschreiben mittlere Veränderungen in Netzwerken, die an emotionaler Verarbeitung, Belohnung, kognitiver Kontrolle, Selbstreferenzialität und Salienz beteiligt sind. Präfrontaler Kortex, anteriorer cingulärer Kortex, Amygdala, Striatum, Hippocampus und weitere Regionen interagieren in verteilten Netzwerken; von einem einzelnen „Depressionszentrum“ zu sprechen, ist daher biologisch falsch.

Der Schlaf stellt eine weitere relevante pathophysiologische Ebene dar. Bei depressiven Patienten wurden auf Gruppenebene eine verminderte Schlafkontinuität, Veränderungen des tiefen NREM-Schlafs, ein früheres Auftreten des REM-Schlafs und ein erhöhter REM-Druck in den ersten Nachtabschnitten beschrieben. Diese Befunde sind variabel und unspezifisch und rechtfertigen keinen routinemäßigen Einsatz der Polysomnographie zu diagnostischen Zwecken.

Zirkadiane Veränderungen können zu tageszeitlichen Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen und bestimmten saisonalen Mustern beitragen. Zirkadiane Systeme interagieren mit Melatonin, Cortisol, Körpertemperatur, Schlaf, Stoffwechsel und Belohnungsnetzwerken des Gehirns. Ihr Beitrag variiert jedoch erheblich zwischen unterschiedlichen depressiven Phänotypen.

Bei Depression im höheren Lebensalter ist die bidirektionale Beziehung zu zerebrovaskulären Erkrankungen von besonderer Bedeutung. Läsionen der weißen Substanz, Erkrankungen der kleinen Gefäße und Veränderungen frontostriataler Netzwerke sind bei einigen Patienten mit spät einsetzender Depression häufiger. Das Konzept der vaskulären Depression beschreibt diese mögliche klinisch-biologische Assoziation, stellt jedoch keine universelle Erklärung der Altersdepression dar.

Körperliche Erkrankungen können über unterschiedliche Mechanismen zum Auftreten oder zur Verschlechterung depressiver Symptome beitragen. Neurologische, endokrinologische, entzündliche, onkologische und systemische Erkrankungen können die Hirnfunktion direkt verändern oder Schmerzen, Behinderung, Schlafstörungen und psychischen Stress verursachen. Wenn Hinweise dafür bestehen, dass die Stimmungsveränderung eine direkte pathophysiologische Folge einer medizinischen Erkrankung darstellt, muss dies in der diagnostischen Klassifikation berücksichtigt werden, statt das Krankheitsbild automatisch einer primären Major Depression zuzuschreiben.

Ebenso können Medikamente und Substanzen depressive Symptome auslösen oder verschlechtern. Eine kausale Zuordnung erfordert eine plausible zeitliche Beziehung zwischen Exposition, Dosisänderung, Intoxikation oder Absetzen und dem Auftreten der Symptome sowie die Prüfung alternativer Erklärungen. Es ist nicht korrekt, ganze Arzneimittelklassen aufgrund uneinheitlicher Assoziationen als sichere Ursachen einer Depression anzusehen.

Aus psychologischer Sicht können negative kognitive Verzerrungen, Rumination, verminderte positive Verstärkung, Vermeidung und der Verlust belohnender Aktivitäten zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen. Diese Mechanismen bilden die rationale Grundlage für Behandlungen wie kognitive Verhaltenstherapie und Verhaltensaktivierung, stellen jedoch keine ausschließliche ätiologische Erklärung dar.

Die mit dem heutigen Kenntnisstand am besten vereinbare Synthese ist daher die einer Störung der Regulationssysteme der Stimmung, die aus Wechselwirkungen zwischen Genetik, Umwelt, Stress, Lernen, Neurotransmission, Plastizität, endokrinen und immunologischen Systemen sowie Hirnnetzwerken entsteht. Keine der beschriebenen Veränderungen ist derzeit beim einzelnen Menschen notwendig oder hinreichend, um eine major-depressive Episode zu identifizieren, weshalb die Diagnose klinisch bleibt.

Klinische Manifestationen

Die klinische Beurteilung beginnt mit der Anamnese. Der Patient kann sich aus eigenem Antrieb wegen Traurigkeit, Interessenverlust oder fehlender Fähigkeit Freude zu empfinden vorstellen, nicht selten besteht der ursprüngliche Konsultationsgrund jedoch in Insomnie, Müdigkeit, verminderter Konzentrationsfähigkeit, Schmerzen, gastrointestinalen Beschwerden, Gewichtsverlust oder anderen somatischen Beschwerden. Der Arzt muss daher Vorliegen, Intensität, Dauer und zeitlichen Verlauf affektiver, kognitiver, psychomotorischer und neurovegetativer Symptome aktiv rekonstruieren.

Die depressive Stimmung kann als Traurigkeit, Leere, Hoffnungslosigkeit, Niedergeschlagenheit oder Unfähigkeit beschrieben werden, sich eine zukünftige Besserung vorzustellen. Manche Patienten verwenden spontan nicht den Begriff Depression, sondern berichten, sie fühlten sich „ausgeschaltet“, „kraftlos“ oder emotional wie betäubt. Bei Kindern und Jugendlichen kann anhaltende Reizbarkeit die vorherrschende affektive Manifestation darstellen.

Das andere Kardinalsymptom ist die deutlich verminderte Fähigkeit zu Interesse oder Freude. Anhedonie kann Hobbys, soziale Beziehungen, Sexualität, Arbeit, Essen oder zuvor belohnende Aktivitäten betreffen. Sie ist von einer bloßen Verminderung der Gelegenheit zur Ausübung bestimmter Aktivitäten zu unterscheiden: Klinisch bedeutsam ist der Verlust der Motivation oder der Fähigkeit, daraus Freude zu ziehen, im Vergleich zum üblichen Funktionsniveau.

Der Patient kann sich zunehmend aus Beziehungen zurückziehen, persönliche und familiäre Aktivitäten aufgeben und die schulische oder berufliche Teilnahme reduzieren. Das Nachlassen der Initiative kann vom Umfeld fälschlich als Faulheit oder absichtliches Desinteresse interpretiert werden, während es bei schwereren Verläufen eine tiefgreifende motivationale und psychomotorische Beeinträchtigung widerspiegelt.

Veränderungen des Appetits können in beide Richtungen auftreten. Häufiger berichten Patienten über vermindertes Interesse an Nahrung, reduzierte Nahrungsaufnahme und Gewichtsverlust, einige Phänotypen sind jedoch durch gesteigerten Appetit, Hyperphagie oder Gewichtszunahme gekennzeichnet. Bei Kindern kann sich eine ernährungsbezogene Beeinträchtigung auch durch ein Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme zeigen.

Schlafveränderungen umfassen Insomnie und Hypersomnie. Die Insomnie kann initial sein, wenn vor allem Einschlafstörungen bestehen, mittig, wenn der Schlaf durch häufige oder länger dauernde Wachphasen fragmentiert ist, oder terminal, wenn der Patient früh erwacht und nicht wieder einschlafen kann. Hypersomnie kann in verlängertem Nachtschlaf, Tagesschlaf oder ausgeprägten Schwierigkeiten bestehen, wach zu bleiben.

Die reine Zahl der Schlafstunden definiert das Symptom nicht. Zu beurteilen sind die Veränderung gegenüber dem gewohnten Rhythmus, die Schlafqualität, mögliche schlafbezogene Atmungsstörungen, Restless-Legs-Syndrom, Schichtarbeit, Substanzen, Medikamente und andere Erkrankungen, welche die Veränderung erklären könnten.

Veränderungen der Psychomotorik gewinnen besonders dann klinische Bedeutung, wenn sie auch von anderen beobachtet werden können. Eine Verlangsamung kann sich durch verminderte Mimik, starre Körperhaltung, verlangsamtes Sprechen, verlängerte Antwortlatenz, verminderte Spontanbewegungen und Schwierigkeiten beim Einleiten von Aktivitäten äußern. Unruhe kann dagegen zu Rastlosigkeit, Unfähigkeit sitzen zu bleiben, ständigem Manipulieren der Hände oder Kleidung und wiederholtem Umhergehen führen.

Müdigkeit und Energieverlust können ausgeprägt sein. Alltägliche Tätigkeiten, die zuvor automatisch abliefen, wie Aufstehen, Waschen, Ankleiden, Kochen oder der Weg zur Arbeit, können unverhältnismäßig große Anstrengung erfordern. In schweren Fällen verbringt der Patient einen Großteil des Tages bewegungslos oder im Bett.

Gefühle von Wertlosigkeit, Selbstabwertung oder pathologischer Schuld müssen von normaler Selbstkritik unterschieden werden. Der Patient kann sich in unverhältnismäßiger Weise für familiäre, finanzielle oder berufliche Probleme verantwortlich machen, neutrale Ereignisse rückblickend als Belege seiner eigenen Unfähigkeit deuten oder überzeugt sein, für andere eine unerträgliche Belastung darzustellen.

Bei schwereren Verläufen kann die Schuld wahnhafte Intensität erreichen. Der Patient kann unerschütterlich davon überzeugt sein, nicht begangene Verfehlungen begangen, Katastrophen verursacht zu haben oder Bestrafung zu verdienen. Das Vorliegen von Wahn oder Halluzinationen verändert Schweregrad und therapeutisches Vorgehen und muss gezielt erfragt werden.

Die kognitive Beeinträchtigung umfasst Schwierigkeiten der Konzentration, verminderte Aufmerksamkeit, Unentschlossenheit, Denkverlangsamung und subjektive Gedächtnisbeschwerden. Der Patient kann für einfache Entscheidungen sehr viel Zeit benötigen, in Gesprächen den Faden verlieren oder nicht mehr wie früher lesen, arbeiten oder Fernsehsendungen verfolgen können.

Bei älteren Menschen kann die kognitive Beeinträchtigung besonders ausgeprägt sein und sich mit einer neurokognitiven Störung überschneiden. Das Vorliegen einer Depression erlaubt weder automatisch den Schluss, dass das Defizit reversibel ist, noch schließt es eine gleichzeitig bestehende neurodegenerative Erkrankung aus. Der longitudinale Verlauf und, sofern indiziert, neuropsychologische und neurologische Untersuchungen sind entscheidend.

Todesgedanken umfassen ein Spektrum von der Vorstellung, es wäre besser nicht mehr aufzuwachen, bis hin zu aktiven Suizidgedanken mit Absicht, Planung und Vorbereitung. Die Beurteilung muss das Vorliegen suizidaler Gedanken, ihre Häufigkeit, Dauer und Kontrollierbarkeit, die Handlungsabsicht, mögliche Pläne, den Zugang zu Mitteln, vorbereitende Handlungen, frühere Versuche und Schutzfaktoren direkt erfassen.

Es ist wissenschaftlich nicht korrekt, das zukünftige Risiko aus einem einzelnen Merkmal wie dem Vorliegen oder Fehlen eines Plans abzuleiten. Ein konkreter Plan, unmittelbarer Zugang zu letalen Mitteln, frühere Versuche, Agitiertheit, Substanzkonsum, Hoffnungslosigkeit, psychotische Symptome und aktuelle klinische Veränderungen können die Besorgnis erhöhen, Suizid lässt sich jedoch weder mit einer Skala noch durch einfaches Addieren von Risikofaktoren mit Sicherheit vorhersagen.

Einige Patienten weisen ausgeprägte Angst, Anspannung, Rumination, Reizbarkeit oder die Befürchtung auf, dass etwas Schreckliches geschehen könnte. Angst kann einen Spezifizierer des depressiven Krankheitsbildes, ein dimensionales Merkmal oder eine komorbide Angststörung darstellen. Beide Erkrankungen können gleichzeitig bestehen und dürfen nicht als gegenseitig ausschließend betrachtet werden.

Somatische Symptome sind häufig und können Kopfschmerzen, diffuse Schmerzen, gastrointestinale Beschwerden, ein Gefühl körperlicher Schwere, verminderte Libido und zahlreiche weitere Manifestationen umfassen. Ihr Vorliegen erlaubt keine Unterscheidung zwischen einer „psychischen“ Depression und einer körperlichen Erkrankung und darf eine organische Abklärung nicht verhindern, wenn Anamnese und körperliche Untersuchung diese angemessen erscheinen lassen.

Bei Krankheitsbildern mit melancholischen Merkmalen können eine ausgeprägte Anhedonie, fehlende Reaktivität auf positive Ereignisse, morgendliche Verschlechterung, frühes Erwachen, psychomotorische Veränderungen, Appetit- oder Gewichtsverlust und intensive Schuld dominieren. Der melancholische Phänotyp ist nicht gleichbedeutend mit bloßer Schwere, da er durch eine spezifische Kombination klinischer Merkmale definiert ist.

Bei Krankheitsbildern mit atypischen Merkmalen bleibt eine gewisse Stimmungsreaktivität auf positive Ereignisse erhalten; zugleich können Hypersomnie, gesteigerter Appetit oder Gewichtszunahme, ein Gefühl der Schwere in den Gliedmaßen und eine anhaltende interpersonelle Zurückweisungsempfindlichkeit auftreten. Der Begriff „atypisch“ ist historisch und bedeutet nicht, dass diese Manifestationen außergewöhnlich sind.

Wenn gleichzeitig mit der Depression manische oder hypomanische Symptome auftreten, müssen gemischte Merkmale erfasst und vor allem die Möglichkeit einer bipolaren Störung erneut geprüft werden. Gehobene oder expansive Stimmung, Grandiosität, vermehrtes Sprechen, Ideenflucht, gesteigerte Energie oder zielgerichtete Aktivität, vermindertes Schlafbedürfnis und risikoreiches Verhalten sind besonders relevant.

Psychose während einer depressiven Episode kann sich durch Wahnvorstellungen oder Halluzinationen äußern. Die Inhalte können stimmungskongruent sein, etwa Schuld, Verarmung, Krankheit, Nihilismus oder verdiente Bestrafung, oder nicht stimmungskongruent. Entscheidend ist die zeitliche Beziehung zwischen Psychose und Stimmungsveränderung, weil psychotische Symptome, die auch außerhalb affektiver Episoden fortbestehen, die Differenzialdiagnose grundlegend verändern.

Katatonie ist ein eigenständiges psychomotorisches Syndrom, das affektive Störungen, psychotische Störungen und zahlreiche medizinische Erkrankungen begleiten kann. Stupor, Mutismus, Negativismus, Haltungsverharren, Katalepsie, wächserne Biegsamkeit, Stereotypien, Manierismen, von äußeren Reizen unbeeinflusste Agitiertheit, Grimassieren, Echolalie und Echopraxie müssen zu einer gezielten Beurteilung führen, da Katatonie mit schweren medizinischen Komplikationen verbunden sein und eine dringliche Behandlung erfordern kann.

Die Episode kann innerhalb weniger Tage rasch beginnen oder sich über Wochen allmählich entwickeln. Veränderungen des Schlafs, Angst, Reizbarkeit, Energieverlust, Konzentrationsschwierigkeiten und zunehmender Rückzug von Aktivitäten können vorausgehen. Die zeitliche Rekonstruktion ermöglicht es, den eigentlichen Beginn der Episode von Prodromalsymptomen zu unterscheiden und mögliche auslösende Faktoren zu identifizieren.

Bei der psychopathologischen Untersuchung beurteilt der Arzt Erscheinungsbild, Verhalten, Kontakt, Kooperation, Psychomotorik, Sprache, subjektive Stimmung, beobachteten Affekt, Denkablauf und Denkinhalt, Wahrnehmung, kognitive Funktionen, Krankheitseinsicht und Urteilsfähigkeit. Keiner dieser Befunde ist für sich allein pathognomonisch, das Gesamtbild trägt jedoch zur Beurteilung des Schweregrads und zur Differenzialdiagnose bei.

Die funktionelle Beeinträchtigung muss konkret untersucht werden, indem erfragt wird, was sich in Schule oder Studium, Beruf, Haushaltsführung, Beziehungen und Selbstfürsorge verändert hat. Manche Menschen halten durch außergewöhnliche Anstrengung scheinbar ein hohes Funktionsniveau aufrecht; bei anderen ist die Beeinträchtigung unmittelbar erkennbar und kann bis zur vollständigen Unfähigkeit reichen, Ernährung, Hygiene oder alltägliche Bedürfnisse selbst sicherzustellen.

Die gesamte klinische Beurteilung muss schließlich in den longitudinalen Verlauf eingeordnet werden. Anzahl und Dauer früherer Episoden, Erholung zwischen den Episoden, mögliche Phasen pathologisch gesteigerter Energie und Aktivität, Saisonalität, Zusammenhang mit Schwangerschaft oder Postpartum, Ansprechen auf frühere Behandlungen sowie familiäre Belastung mit Depression, Bipolarität und Suizid sind unverzichtbare Informationen für die korrekte Interpretation des aktuellen Krankheitsbildes.

Untersuchungen und Diagnose

Die Diagnose einer major-depressiven Episode ist im Wesentlichen klinisch. Derzeit existiert keine Blutuntersuchung, kein genetischer, neuroendokriner oder elektrophysiologischer Test und kein Neuroimaging-Verfahren mit ausreichender Sensitivität und Spezifität, um die Episode beim einzelnen Patienten zu bestätigen oder auszuschließen. Der diagnostische Prozess muss daher mit einem ausführlichen Gespräch beginnen und einer rationalen Abfolge folgen, die zunächst das Vorliegen des depressiven Syndroms und anschließend die Störung bestimmt, in deren Rahmen es auftritt.

Die erste Ebene besteht in der systematischen Rekonstruktion der in den vergangenen Wochen vorhandenen Symptomatik. Es muss geklärt werden, wann die Symptome begonnen haben, ob sie täglich oder fast täglich auftreten, wie lange sie im Tagesverlauf anhalten, ob sie eine Veränderung gegenüber dem üblichen Funktionsniveau darstellen und welche Auswirkungen sie auf das persönliche, soziale, schulische oder berufliche Leben haben.

Nach DSM-5-TR müssen für das Erkennen einer major-depressiven Episode präzise klinische Bedingungen erfüllt sein. Die folgenden neun Domänen werden paraphrasiert wiedergegeben, um ihre diagnostische Bedeutung beizubehalten, ohne die Terminologie von DSM und ICD unangemessen miteinander zu vermischen.

Zur Erfüllung der DSM-5-TR-Symptomschwelle müssen während desselben Zeitraums von mindestens zwei Wochen mindestens fünf der folgenden neun Domänen vorliegen; mindestens eine davon muss depressive Stimmung oder Interessen- beziehungsweise Freudeverlust sein.

• Depressive Stimmung während des größten Teils des Tages, fast jeden Tag; bei Kindern und Jugendlichen kann sie sich überwiegend als Reizbarkeit äußern.
• Deutlicher Interessen- oder Freudeverlust an allen oder fast allen Aktivitäten, während des größten Teils des Tages und fast jeden Tag.
• Gewicht oder Appetit sind gegenüber dem Üblichen deutlich verändert, mit Zu- oder Abnahme; bei Kindern kann ein Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme relevant sein.
• Insomnie oder Hypersomnie fast jeden Tag.
• Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung fast täglich und auch von außen beobachtbar, nicht nur als subjektives Empfinden.
• Müdigkeit oder Energieverlust fast jeden Tag.
• Wertlosigkeit oder pathologische Schuld, übermäßig oder unangemessen, die in schweren Fällen wahnhafte Intensität erreichen kann.
• Kognitive Schwierigkeiten in Form verminderter Denk- oder Konzentrationsfähigkeit oder ausgeprägter Unentschlossenheit, fast jeden Tag.
• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Suizid, Suizidgedanken, Suizidplanung oder Suizidversuch.

Das bloße Zählen der Symptome reicht nicht aus. Das Krankheitsbild muss eine klinisch bedeutsame Veränderung gegenüber dem früheren Funktionsniveau darstellen und erhebliches Leiden oder eine soziale, berufliche beziehungsweise sonstige wichtige funktionelle Beeinträchtigung verursachen. Darüber hinaus darf das Syndrom nicht besser durch die physiologischen Wirkungen einer Substanz oder einer anderen medizinischen Erkrankung erklärt werden.

Diese Anforderungen an die Episode müssen von den Kriterien unterschieden werden, die für die Diagnose einer Major Depression verwendet werden. Letztere setzt voraus, dass das Krankheitsbild nicht besser durch bestimmte schizophreniforme oder psychotische Störungen erklärt wird und vor allem, dass niemals eine manische oder hypomanische Episode aufgetreten ist, die nicht auf Substanzen oder andere physiologische Ursachen zurückzuführen war. Das Vorliegen einer manischen Episode kennzeichnet eine bipolare Störung Typ I, während eine Vorgeschichte von Hypomanie in Verbindung mit einer major-depressiven Episode auf eine bipolare Störung Typ II hinweist.

Die Suche nach Manie und Hypomanie darf sich nicht auf die allgemeine Frage beschränken, ob der Patient jemals Phasen erlebt habe, in denen es ihm „sehr gut ging“. Es müssen abgegrenzte Episoden gehobener, expansiver oder anhaltend reizbarer Stimmung in Verbindung mit ungewöhnlich gesteigerter Energie oder Aktivität, vermindertem Schlafbedürfnis, vermehrtem Sprechen, beschleunigtem Denken, Grandiosität, vermehrter zielgerichteter Aktivität oder impulsivem und riskantem Verhalten erfragt werden.

Besondere Aufmerksamkeit ist bei sehr frühem Beginn der Depression, hoher Rezidivhäufigkeit, familiärer Belastung mit bipolarer Störung, psychotischen Symptomen, gemischten Merkmalen, Hypersomnie und Hyperphagie, postpartaler Depression oder früherem Stimmungsumschlag unter antidepressiver Behandlung erforderlich. Diese Merkmale diagnostizieren keine bipolare Störung, erhöhen jedoch die Notwendigkeit einer gründlichen longitudinalen Anamnese.

Screeningfragebögen für Bipolarität können dazu beitragen, Patienten zu erkennen, bei denen eine weitere Abklärung angezeigt ist, können eine Diagnose aber nicht selbstständig bestätigen. CANMAT weist darauf hin, dass Instrumente wie der Mood Disorder Questionnaire hinsichtlich Sensitivität und Spezifität begrenzt sind und im Kontext des klinischen Interviews interpretiert werden müssen.

Die ICD-11 weist gegenüber dem DSM-5-TR einige Unterschiede auf, die bekannt sein müssen, um unangemessene Gleichsetzungen zu vermeiden. In der ICD-11-Definition der depressiven Episode werden zehn Domänen berücksichtigt, da Hoffnungslosigkeit zusätzlich zu den übrigen affektiven, kognitiven, psychomotorischen und neurovegetativen Domänen als eigenes Symptom behandelt wird. Auch die ICD-11 verlangt mindestens fünf Symptome sowie mindestens eines der beiden Kernsymptome depressive Stimmung oder vermindertes Interesse beziehungsweise verminderte Freude, die während des größten Teils des Tages, fast jeden Tag, über mindestens zwei Wochen vorliegen.

Die ICD-11 verwendet die depressive Episode außerdem zur Charakterisierung der depressiven Störung mit einzelner Episode, der rezidivierenden depressiven Störung und depressiver Phasen bipolarer Störungen. ICD-11-Kategorien und -Qualifikatoren dürfen nicht automatisch in DSM-5-TR-Spezifizierer übertragen werden, weil beide Systeme trotz der Harmonisierung in zahlreichen Aspekten nicht identisch sind.

Nach Erkennen des Syndroms besteht die zweite diagnostische Ebene darin, Schweregrad, Sicherheit und Begleitmerkmale zu bestimmen. Psychotische Symptome, gemischte Merkmale, Katatonie, Beeinträchtigung von Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Unfähigkeit zur Selbstfürsorge und wesentliche kognitive Veränderungen müssen gezielt erfasst werden.

Die Beurteilung des Suizidrisikos ist obligat. Das Gespräch muss passive und aktive Suizidgedanken, Absicht, Planung, Zugang zu Mitteln, vorbereitende Verhaltensweisen, frühere Versuche, eine aktuelle Eskalation der Symptome, Alkohol- oder sonstigen Substanzkonsum, Agitiertheit, Impulsivität, Psychose, Hoffnungslosigkeit und Schutzfaktoren erfassen. Informationen von Angehörigen oder anderen Personen können besonders wichtig sein, wenn der Patient schwer beeinträchtigt, psychotisch, kataton oder wenig kooperativ ist.

Risikoskalen dürfen weder zur sicheren Vorhersage verwendet werden, wer einen Suizid begehen wird, noch als einziges Kriterium für Entlassung, stationäre Aufnahme oder Versorgungsintensität dienen. Die Entscheidung muss aus einer individualisierten klinischen Risikoeinschätzung hervorgehen, die den Kontext, die Möglichkeit zur Verringerung veränderbarer Faktoren und die Fähigkeit berücksichtigt, Sicherheit und Follow-up zu gewährleisten.

Skalen wie PHQ-9, Hamilton Depression Rating Scale und Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale können für Screening, Quantifizierung des Schweregrads oder Monitoring des Ansprechens nützlich sein, sind aber keine pathognomonischen Tests. Ein hoher Wert erhöht die Wahrscheinlichkeit eines depressiven Syndroms und erfordert eine klinische Beurteilung, während ein isolierter Wert weder die Diagnose noch die unipolare oder bipolare Natur der Episode festlegt.

Die dritte Ebene besteht in der Beurteilung möglicher sekundärer Ursachen und Komorbiditäten. In der medizinischen Anamnese müssen endokrine, neurologische, onkologische, entzündliche und systemische Erkrankungen, chronische Schmerzen, Schlafstörungen und aktuelle Veränderungen des Allgemeinzustands erfragt werden. Sämtliche Arzneimitteltherapien, rezeptfreie Präparate, psychoaktive Substanzen und der Alkoholkonsum müssen erfasst werden.

Die allgemeine körperliche und neurologische Untersuchung soll sich an der klinischen Vorgeschichte orientieren. CANMAT empfiehlt eine gezielte medizinische Abklärung und weist darauf hin, dass Blutbild und TSH kostengünstige Untersuchungen darstellen, mit denen Anämie beziehungsweise Schilddrüsenfunktionsstörungen erkannt werden können, die zu Symptomen wie Müdigkeit und Energieverlust beitragen. Weitere Untersuchungen sind anhand des klinischen Verdachts auszuwählen und nicht undifferenziert bei allen Patienten durchzuführen.

Je nach Kontext können Elektrolyte, Nieren- und Leberfunktion, Glukose, Vitamin B12, Folat, Schwangerschaftstest, Toxikologie oder andere Untersuchungen angezeigt sein, zur Diagnose einer major-depressiven Episode ist jedoch kein universelles Untersuchungsprofil erforderlich. Die Auswahl muss sich aus Anamnese, Alter, Komorbiditäten, körperlichem Befund, verwendeten Medikamenten und konkret plausiblen Differenzialdiagnosen ableiten.

Elektroenzephalogramm, zerebrales Neuroimaging und Elektrokardiogramm gehören nicht zur Routinediagnostik einer depressiven Episode. Eine Magnetresonanztomographie oder andere neurologische Untersuchungen können bei fokal-neurologischen Zeichen, neu aufgetretener persistierender kognitiver Verschlechterung, plötzlichen Veränderungen von Persönlichkeit oder Verhalten, atypischem Beginn oder anderen Hinweisen auf eine zerebrale Erkrankung angemessen werden.

Die Differenzialdiagnose zur Trauer erfordert Vorsicht. Trauer schließt eine major-depressive Episode nicht automatisch aus, und im DSM existiert keine zeitliche Regel mehr, die eine Diagnose in den Wochen nach einem Verlust verhindert. Bei unkomplizierter Trauer treten emotionale Zustände häufig wellenförmig in Verbindung mit Erinnerungen an die verstorbene Person auf, der Selbstwert ist im Allgemeinen erhalten und die Gedanken konzentrieren sich auf den Verlust; dennoch besteht eine erhebliche Überschneidung, und die Beurteilung muss sich auf das gesamte klinische Bild stützen.

Eine Anpassungsstörung kann im Zusammenhang mit einem identifizierbaren Stressor eine depressive Stimmung verursachen, wenn jedoch die Kriterien einer anderen Störung vollständig erfüllt sind, muss die Klassifikation erneut geprüft werden. Das bloße Vorliegen eines Stressors macht eine Depression nicht zu einer einfachen Anpassungsstörung.

Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung, Zwangsstörung und andere Erkrankungen können Insomnie, Müdigkeit, kognitive Schwierigkeiten und sozialen Rückzug verursachen. Die Diagnose hängt von der Identifikation des vorherrschenden Syndroms und dem möglichen gleichzeitigen Vorliegen mehrerer Störungen ab, da Komorbidität häufig ist.

Bei psychotischen Störungen muss die zeitliche Beziehung zwischen affektiven Symptomen und Psychose rekonstruiert werden. Wenn Wahn oder Halluzinationen ausschließlich während der depressiven Episode auftreten, können sie mit einer Depression mit psychotischen Merkmalen vereinbar sein; bedeutsame Zeiträume einer von der Stimmungsveränderung unabhängigen Psychose sprechen dagegen für andere Diagnosen, darunter die schizoaffektive Störung.

Bei älteren Patienten oder Patienten mit kognitiven Defiziten müssen neurodegenerative Erkrankungen, Delir und andere neurologische Erkrankungen berücksichtigt werden. Depression und neurokognitive Störung können gleichzeitig bestehen, und die Besserung affektiver Symptome garantiert nicht notwendigerweise eine vollständige Normalisierung der kognitiven Funktionen.

Die endgültige Diagnose ist somit das Ergebnis einer Abfolge: Identifikation des depressiven Syndroms, Beurteilung von Schweregrad und Risiko, Rekonstruktion des longitudinalen Verlaufs, Suche nach Manie oder Hypomanie, begründeter Ausschluss von Substanzen und medizinischen Erkrankungen sowie Abgrenzung von anderen psychiatrischen Störungen. Es gibt keinen einzelnen pathognomonischen Test, der diesen Prozess ersetzen kann.

Klinische Spezifizierer

Nach Identifikation der depressiven Episode beschreibt die bloße diagnostische Bezeichnung das klinische Bild nicht ausreichend. Das DSM-5-TR verwendet mehrere Spezifizierer, um Symptome, Schweregrad und Verlauf näher zu charakterisieren. Diese Merkmale können Prognose, Risiko und Therapieentscheidung beeinflussen, dürfen aber nicht mit eigenständigen Erkrankungen verwechselt werden.

Der Schweregrad wird unter Einbeziehung von Symptomanzahl, Intensität und funktioneller Beeinträchtigung bestimmt. Eine leichte Episode weist relativ wenige Symptome über der diagnostischen Schwelle, eine beherrschbare Intensität und begrenzte Beeinträchtigung auf; eine mittelgradige Episode nimmt eine Zwischenstellung ein; eine schwere Episode ist durch zahlreiche und intensive Symptome sowie ausgeprägtes Leiden oder erhebliche Behinderung gekennzeichnet. Das Vorliegen einer Psychose wird gesondert spezifiziert und ist nicht einfach gleichbedeutend mit einem quantitativen Schweregrad.

Im Follow-up kann eine partielle Remission angegeben werden, wenn nicht mehr alle Kriterien der Episode erfüllt sind, aber klinisch relevante Symptome fortbestehen, oder wenn erst eine noch unzureichend lange Zeit ohne bedeutsame Symptome vergangen ist. Vollständige Remission bedeutet dagegen das Fehlen bedeutsamer Zeichen oder Symptome der Episode über den vom diagnostischen System vorgesehenen Zeitraum. Remission bedeutet nicht notwendigerweise eine endgültige Heilung der zugrunde liegenden Störung.

Der Spezifizierer mit ängstlichem Distress beschreibt das Vorliegen von mindestens zwei Merkmalen während der Episode, darunter Anspannung, ungewöhnliche Unruhe, Konzentrationsschwierigkeiten aufgrund von Sorgen, die Angst, dass etwas Schreckliches geschehen könnte, oder das Gefühl, die Kontrolle verlieren zu können. Anzahl und Intensität der Symptome ermöglichen eine weitere Graduierung der ängstlichen Komponente.

Diese Komponente ist klinisch bedeutsam, weil ausgeprägte Angst mit stärkerem Leiden, schlechterer Funktionsfähigkeit und höherer therapeutischer Komplexität verbunden sein kann. Sie ersetzt jedoch nicht die Diagnose einer möglichen komorbiden Angststörung, die gesondert gestellt werden muss, wenn deren Kriterien erfüllt sind.

Der Spezifizierer mit gemischten Merkmalen wird verwendet, wenn während der meisten Tage der depressiven Episode mindestens drei manische oder hypomanische Symptome vorliegen, die sich nicht vollständig mit der depressiven Symptomatik überschneiden. Dazu gehören gehobene oder expansive Stimmung, grandioses Selbstwertgefühl, gesteigerte Gesprächigkeit, Gedankenrasen, gesteigerte Energie oder zielgerichtete Aktivität, vermehrte Beteiligung an potenziell schädlichen Aktivitäten und vermindertes Schlafbedürfnis.

Gemischte Merkmale verdienen besondere Aufmerksamkeit, weil sie auf eine größere phänotypische Nähe zum bipolaren Spektrum hinweisen können und prognostische sowie therapeutische Implikationen besitzen. Wenn die Kriterien einer manischen oder hypomanischen Episode vollständig erfüllt sind, darf die Klassifikation nicht künstlich als einfache unipolare Depression mit gemischten Merkmalen beibehalten werden.

Melancholische Merkmale setzen einen nahezu vollständigen Freudeverlust an allen oder fast allen Aktivitäten oder eine fehlende Reaktivität auf gewöhnlich angenehme Reize voraus, zusammen mit mindestens drei weiteren Merkmalen aus besonderer Qualität der depressiven Stimmung, morgendlicher Verschlechterung, frühem Erwachen, ausgeprägter psychomotorischer Veränderung, Anorexie oder Gewichtsverlust und intensiver beziehungsweise unangemessener Schuld.

Melancholie ist häufig mit einer stärkeren Ausprägung neurovegetativer und psychomotorischer Veränderungen verbunden, darf aber nicht zu einer gesicherten biologischen Kategorie umgedeutet werden. Es gibt keinen endokrinen, polysomnographischen oder neurobildgebenden Test, der beim einzelnen Patienten den melancholischen Spezifizierer bestätigen könnte.

Atypische Merkmale werden zunächst durch Stimmungsreaktivität definiert, also die Fähigkeit der Stimmung, sich als Reaktion auf tatsächlich oder potenziell positive Ereignisse zu bessern. Hinzukommen müssen mindestens zwei der folgenden Merkmale: deutliche Appetit- oder Gewichtszunahme, Hypersomnie, bleiernes Schweregefühl in den Gliedmaßen und ein anhaltendes Muster ausgeprägter Empfindlichkeit gegenüber interpersoneller Zurückweisung mit funktionellen Folgen.

Der Begriff atypisch bedeutet weder, dass das Krankheitsbild selten ist, noch dass bei allen Patienten gleichzeitig Hypersomnie und Hyperphagie vorliegen müssen. Das Erkennen dieses Phänotyps kann auch deshalb hilfreich sein, weil bestimmte Merkmale, insbesondere in Verbindung mit frühem Beginn und Rezidiven, die Aufmerksamkeit auf eine mögliche Bipolarität lenken sollten.

Psychotische Merkmale umfassen Wahn oder Halluzinationen während der depressiven Episode. Die Inhalte können stimmungskongruent sein, etwa Schuld, Verarmung, Nihilismus, Tod oder verdiente Bestrafung, oder nicht stimmungskongruent. Eine psychotische Depression ist ein klinisch schweres Krankheitsbild, das eine fachärztliche Beurteilung erfordert und die Behandlung wesentlich verändert.

Psychose darf nicht als „Komplikation“ eingestuft werden, die notwendigerweise erst nach der Episode hinzukommt: Sie kann ein integraler Bestandteil des Phänotyps der Episode selbst sein. Ebenso muss eine Psychose anhand der zeitlichen Beziehung zwischen psychotischen Symptomen und Stimmungsveränderung von einer eigenständigen psychotischen Störung abgegrenzt werden.

Der Spezifizierer mit Katatonie erfordert mindestens drei Zeichen des katatonen Syndroms. Das DSM-5-TR berücksichtigt Stupor, Katalepsie, wächserne Biegsamkeit, Mutismus, Negativismus, Haltungsverharren, Manierismen, Stereotypien, durch äußere Reize unbeeinflusste Agitiertheit, Grimassieren, Echolalie und Echopraxie.

Katatonie muss rasch erkannt werden, weil sie zu langanhaltender Immobilität, Dehydratation, Mangelernährung, Thromboembolien, Druckulzera, Infektionen und autonomer Instabilität führen kann. Die Diagnose erfordert außerdem den Ausschluss medizinischer und neurologischer Ursachen sowie verwandter Syndrome.

Der DSM-5-TR-Spezifizierer mit Beginn im Peripartum gilt, wenn die Episode während der Schwangerschaft oder innerhalb der ersten vier Wochen nach der Geburt beginnt. Dieses Zeitfenster ist enger als das klinische und versorgungsbezogene Konzept der perinatalen Depression, das in vielen Leitlinien einen längeren postpartalen Zeitraum, häufig bis zu zwölf Monate, umfasst.

Dieser terminologische Unterschied ist wichtig. Eine Episode, die mehrere Monate nach der Geburt beginnt, kann nach Leitlinien und Studien klinisch als postpartale oder perinatale Depression betrachtet werden, ohne den DSM-Spezifizierer für den Beginn im Peripartum zu erfüllen. Beide Definitionen dürfen daher nicht als gleichbedeutend angesehen werden.

In der Perinatalzeit ist es besonders wichtig, manische, hypomanische oder psychotische Symptome zu erfassen, weil ein Teil der zunächst als unipolare Depression interpretierten Krankheitsbilder zum bipolaren Spektrum gehört. Postpartale Psychose, ausgeprägte Agitiertheit, Verwirrtheit oder rasche Stimmungswechsel erfordern eine dringliche Beurteilung.

Das saisonale Muster beschreibt nicht einfach das Auftreten einer einzelnen Episode im Winter. Im DSM wird es auf den Verlauf einer rezidivierenden Major Depression oder bipolarer Störungen angewandt, wenn eine regelmäßige zeitliche Beziehung zwischen Episoden und bestimmten Jahreszeiten besteht und auch Remissionen oder Polaritätswechsel an die Jahreszeit gebunden sind.

Zur Identifikation eines saisonalen Musters muss diese zeitliche Beziehung während der letzten zwei Jahre bestanden haben, ohne nicht saisonale Episoden im selben Zeitraum, und über den gesamten Verlauf müssen die saisonalen Episoden die nicht saisonalen deutlich überwiegen. Psychosoziale Ereignisse, die regelmäßig in derselben Jahreszeit wiederkehren, können eine alternative Erklärung darstellen und müssen berücksichtigt werden.

Die Charakterisierung durch Spezifizierer muss stets nach der Definition der zugrunde liegenden Störung erfolgen. Die Aussage, eine Episode habe melancholische, psychotische oder gemischte Merkmale, beschreibt ihren Phänotyp; die Einordnung einer Störung als Major Depression, bipolare Störung Typ I oder bipolare Störung Typ II erfordert dagegen longitudinale Informationen, die über die aktuelle Episode hinausgehen.

Unterschiedliche Spezifizierer können außerdem gleichzeitig vorliegen, wenn die jeweiligen Voraussetzungen erfüllt sind. Eine Episode kann beispielsweise schwer sein und zugleich ängstliche sowie psychotische Merkmale aufweisen. Die vollständige Beschreibung ermöglicht eine präzisere Kommunikation des klinischen Bildes und die Identifikation von Merkmalen, die spezifische Interventionen erfordern.

Ihr Nutzen bleibt jedoch vor allem klinisch und deskriptiv. Spezifizierer entsprechen nicht notwendigerweise unabhängigen ätiologischen Entitäten und besitzen keine ausreichend validierten individuellen Biomarker. Die Beurteilung muss daher weiterhin an Phänomenologie, Verlauf und Therapieansprechen ausgerichtet bleiben.

Behandlung und Prognose

Es gibt keine einheitliche Behandlung einer major-depressiven Episode unabhängig vom diagnostischen Kontext. Die erste therapeutische Entscheidung besteht darin festzustellen, ob die Episode im Rahmen einer Major Depression, einer bipolaren Störung oder einer anderen Erkrankung auftritt, da bei unipolarer Depression angemessene Strategien bei bipolarer Depression ungeeignet sein können. Schweregrad, Suizidrisiko, Psychose, Katatonie, Komorbiditäten, frühere Therapieerfahrungen, Präferenzen des Patienten und Verfügbarkeit der Behandlungen müssen in die Entscheidung einbezogen werden.

Vor jedem pharmakologischen Algorithmus muss die Sicherheit gewährleistet sein. Suizidgedanken mit erheblicher Handlungsabsicht, Unfähigkeit die eigene Sicherheit zu gewährleisten, schwere Selbstvernachlässigung, Verweigerung von Nahrung oder Flüssigkeit, Katatonie, schwere Psychose oder rasche klinische Verschlechterung können eine dringliche Beurteilung, Intensivierung der Versorgung oder stationäre Aufnahme erforderlich machen. Die Entscheidung muss individualisiert werden und darf nicht ausschließlich aus einem Risikoscore abgeleitet werden.

Ein Sicherheitsplan kann die Erkennung von Warnzeichen einer Verschlechterung, Bewältigungsstrategien, zu kontaktierende Personen und Dienste, die Verringerung des Zugangs zu letalen Mitteln und die Planung eines engmaschigen Follow-up umfassen. Die Versorgungskontinuität ist besonders bei Übergängen zwischen Diensten und nach einer stationären Entlassung wichtig.

Bei Major Depression empfehlen aktuelle Leitlinien eine gemeinsame Entscheidung zwischen psychologischen und pharmakologischen Interventionen auf Grundlage des Schweregrads und individueller Merkmale. NICE unterscheidet pragmatisch zwischen weniger schweren und schwereren Formen und empfiehlt, bei weniger schweren Formen nicht routinemäßig ein Antidepressivum als Erstbehandlung anzubieten, sofern der Patient dies nicht ausdrücklich bevorzugt.

Bei weniger schweren Episoden können strukturierte psychologische Interventionen angemessen sein, darunter angeleitete Selbsthilfeprogramme auf evidenzbasierter Grundlage, Verhaltensaktivierung, kognitive Verhaltenstherapie und andere validierte Psychotherapien. Auswahl, Verfügbarkeit, Präferenzen, frühere Behandlungen und klinische Merkmale sollen die Entscheidung bestimmen.

Die kognitive Verhaltenstherapie gehört zu den am intensivsten untersuchten Interventionen. Sie setzt an dysfunktionalen kognitiven Schemata, Rumination, Vermeidung und Verhaltensweisen an, die zur Aufrechterhaltung der Depression beitragen. Große Metaanalysen randomisierter Studien bestätigen ihre Wirksamkeit bei Depression im Erwachsenenalter, zeigen zugleich jedoch eine erhebliche Heterogenität der Effekte und die Bedeutung der methodischen Qualität der Studien.

Die Verhaltensaktivierung zielt darauf ab, schrittweise bedeutsame Aktivitäten und Quellen positiver Verstärkung wiederherzustellen und Vermeidung sowie Inaktivität entgegenzuwirken. Die interpersonelle Therapie setzt dagegen an Beziehungsproblemen und Rollenveränderungen an, die mit der Episode verbunden sind. Für beide Verfahren liegen klinische Evidenzen vor, und sie gehören zu den von wichtigen Leitlinien empfohlenen Psychotherapien.

Bei mittelgradigen oder schweren Episoden und generell bei relevanter Beeinträchtigung kann eine antidepressive Pharmakotherapie allein oder in Kombination mit Psychotherapie angezeigt sein. Die Kombination aus Antidepressivum und Psychotherapie gehört zu den initial erwogenen Strategien bei schwererer Depression und kann insbesondere bei zahlreichen Symptomen, erheblicher Beeinträchtigung oder unvollständigem Ansprechen auf eine einzelne Behandlungsmodalität Vorteile bieten.

Zu den bei Major Depression häufig als Erstlinienbehandlung eingesetzten Medikamenten zählen SSRI, SNRI sowie verschiedene Antidepressiva der zweiten Generation, darunter nach CANMAT Bupropion, Mirtazapin und Vortioxetin. Die Auswahl des einzelnen Wirkstoffs muss frühere Therapieerfahrungen, Nebenwirkungsprofil, Komorbiditäten, Interaktionen, vorherrschende Symptome, Präferenzen und das Risiko bei Überdosierung berücksichtigen.

Das Ansprechen auf Antidepressiva tritt nicht unmittelbar ein und muss im Verlauf unter Prüfung von Adhärenz, Verträglichkeit, angemessener Dosis und Behandlungsdauer beurteilt werden. Das anfängliche Monitoring muss eine mögliche Verschlechterung von Agitiertheit, Veränderungen von Suizidgedanken, Nebenwirkungen und das Auftreten manischer oder hypomanischer Symptome einschließen.

Bei unzureichendem Ansprechen müssen vor der Einstufung der Behandlung als unwirksam die diagnostische Richtigkeit, Adhärenz, Dosis, Dauer, Substanzkonsum, Komorbiditäten und psychosoziale Faktoren überprüft werden. Eine scheinbar therapieresistente Depression kann eine nicht erkannte Bipolarität, eine Begleiterkrankung, eine unzureichende Arzneimittelexposition oder andere veränderbare Faktoren widerspiegeln.

Bei fehlendem oder partiellem Ansprechen können eine Optimierung der laufenden Therapie, der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum, die Kombination mit Psychotherapie oder Augmentationsstrategien erwogen werden. CANMAT zählt Aripiprazol und Brexpiprazol zu den wichtigsten evidenzgestützten zusätzlichen pharmakologischen Optionen bei Major Depression mit unzureichendem Ansprechen auf ein Antidepressivum, während andere Strategien unterschiedliche Evidenz- und Verträglichkeitsprofile aufweisen.

Lithium, bestimmte Antipsychotika der zweiten Generation, Schilddrüsenhormon in ausgewählten Situationen und weitere Strategien können bei schwierig zu behandelnder Depression eingesetzt werden, erfordern jedoch spezifische Beurteilungen von Wirksamkeit, Sicherheit und Monitoring. Eine Polypharmakotherapie darf nicht automatisch immer weiter ergänzt werden: Für jedes Medikament muss ein nachvollziehbarer klinischer Grund bestehen bleiben.

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation ist ein nicht invasives Neuromodulationsverfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit und wird insbesondere eingesetzt, wenn eine oder mehrere pharmakologische Behandlungen kein ausreichendes Ansprechen erbracht haben. Technik, kortikales Zielgebiet und Stimulationsprotokoll müssen im spezialisierten Setting ausgewählt werden.

Die Elektrokrampftherapie bleibt eine der wirksamsten Behandlungen für bestimmte schwere Depressionsformen. NICE empfiehlt ihre Erwägung, wenn ein rasches Ansprechen erforderlich ist, wenn andere Behandlungen nicht wirksam waren oder wenn der ausreichend informierte Patient sie im Kontext einer schweren Depression bevorzugt. Sie ist besonders relevant bei psychotischen oder katatonen Krankheitsbildern, schwerer Beeinträchtigung der Ernährung oder hohem klinischem Risiko.

Die Entscheidung für eine EKT muss eine anästhesiologische und medizinische Beurteilung, die Aufklärung über Nutzen und Risiken, die Einwilligung entsprechend dem klinischen und rechtlichen Rahmen sowie das Monitoring kognitiver Wirkungen umfassen. Nach einem akuten Ansprechen muss eine Fortsetzungsstrategie geplant werden, da ohne nachfolgende Behandlung ein hohes Rückfallrisiko bestehen kann.

Intranasales Esketamin stellt nach den jeweils geltenden regulatorischen Indikationen eine spezialisierte Therapieoption für Erwachsene mit therapieresistenter Major Depression dar. In der Europäischen Union wird das Arzneimittel in Kombination mit einer oralen antidepressiven Therapie eingesetzt und erfordert wegen Wirkungen wie Sedierung, Dissoziation und Blutdruckveränderungen die Anwendung und Überwachung in einer medizinischen Einrichtung.

Intravenöses racemisches Ketamin besitzt Evidenz für eine rasche antidepressive Wirksamkeit in spezialisierten Kontexten, Verfügbarkeit, regulatorische Indikationen und Protokolle unterscheiden sich jedoch von denen des zugelassenen Esketamins. Beide Strategien dürfen weder pharmakologisch noch regulatorisch als austauschbar betrachtet werden.

Bei psychotischer Depression unterstützen Leitlinien die Kombination aus Antidepressivum und Antipsychotikum oder, wenn klinisch angezeigt, EKT. Ein Antidepressivum allein kann für die Behandlung der psychotischen Komponente unzureichend sein. Bei der Auswahl müssen Schweregrad, Risiko, Verträglichkeit und die Notwendigkeit eines raschen Ansprechens berücksichtigt werden.

Bei vorliegender Katatonie reicht die Behandlung der Depression allein nicht aus. Die Leitlinien der British Association for Psychopharmacology nennen Benzodiazepine, insbesondere Lorazepam, und die EKT als zentrale Behandlungen des katatonen Syndroms. Dehydratation, Mangelernährung, langanhaltende Immobilität, autonome Instabilität oder maligne Katatonie erhöhen die Dringlichkeit der Intervention.

Gehört die depressive Episode zu einer bipolaren Störung, ändert sich der therapeutische Algorithmus wesentlich. Die CANMAT/ISBD-Leitlinien führen unter den Erstlinienoptionen für die bipolare Depression Typ I Medikamente wie Quetiapin, Lithium, Lamotrigin und Lurasidon in spezifischen Anwendungsschemata auf. Antidepressiva dürfen nicht automatisch als Monotherapie verordnet werden, als läge eine unipolare Depression vor, insbesondere nicht bei gemischten Merkmalen oder Umschlagrisiko.

Die Erkennung einer Bipolarität ist daher einer der wichtigsten therapeutischen Schritte. Ein ungewöhnlich aktivierendes Ansprechen auf Antidepressiva, eine Hypomanie in der Vorgeschichte, bipolare Familienanamnese oder gemischte Merkmale sollten dazu führen, die Diagnose erneut zu prüfen, bevor die antidepressive Pharmakotherapie lediglich intensiviert wird.

Während Schwangerschaft und Postpartum muss die Beurteilung die Risiken der unbehandelten Erkrankung gegen die spezifischen Risiken der verfügbaren Interventionen abwägen. Die ACOG-Leitlinien betonen, dass wirksame Behandlungen nicht allein aufgrund von Schwangerschaft oder Stillzeit automatisch abgesetzt werden sollen; bei der Entscheidung sind klinische Vorgeschichte, Schweregrad, früheres Ansprechen, pharmakologisches Profil und Präferenzen der Patientin zu berücksichtigen.

Lebensstilmaßnahmen, regelmäßige körperliche Aktivität, Stabilisierung des Schlafrhythmus, Verringerung des Alkohol- und Substanzkonsums sowie Behandlung von Komorbiditäten können zur Gesamtbehandlung beitragen, dürfen bei mittelgradigen oder schweren Krankheitsbildern jedoch nicht als automatischer Ersatz für psychologische oder pharmakologische Behandlungen mit nachgewiesener Wirksamkeit dargestellt werden.

Nach Erreichen einer Remission darf die Behandlung nicht unmittelbar beendet werden. Die Fortsetzungsphase dient der Stabilisierung des Ansprechens und der Verhinderung eines Rückfalls derselben Episode. Ihre Dauer muss anhand der Anzahl früherer Episoden, des Schweregrads, von Residualsymptomen, Suizidrisiko, Komorbiditäten und Rezidivwahrscheinlichkeit individualisiert werden.

Bei Patienten mit rezidivierenden Episoden, hohem Schweregrad oder fortbestehenden Risikofaktoren kann eine längerfristige Erhaltungstherapie angezeigt sein. Diese Entscheidung muss regelmäßig neu bewertet und von einem Monitoring der Nebenwirkungen sowie der Präferenzen des Patienten begleitet werden.

Die Prognose einer major-depressiven Episode ist sehr variabel. Einige Patienten erreichen nach einer einzelnen Behandlung vollständige Remission, andere benötigen mehrere aufeinanderfolgende Strategien, während ein Teil persistierende Residualsymptome oder einen rezidivierenden Verlauf entwickelt. Die STAR*D-Studie zeigte in einer großen pragmatischen Stichprobe, dass die Remissionswahrscheinlichkeit mit zunehmender Zahl erforderlicher aufeinanderfolgender Behandlungsschritte progressiv abnimmt.

Residualsymptome besitzen besondere prognostische Bedeutung, weil sie mit fortbestehender Beeinträchtigung und höherem Rückfallrisiko verbunden sind. Die Beurteilung des Therapieansprechens sollte sich daher nicht auf die prozentuale Verringerung eines Skalenwertes beschränken, sondern wenn möglich auf klinische Remission und funktionelle Erholung zielen.

Frühere Episoden, früher Erkrankungsbeginn, hoher Schweregrad, Psychose, psychiatrische oder medizinische Komorbidität, fortbestehender psychosozialer Stress, Residualsymptome und unvollständiges Therapieansprechen sind mit einem ungünstigeren Verlauf verbunden. Keines dieser Merkmale ermöglicht jedoch eine sichere Vorhersage für den einzelnen Patienten.

Eine günstige Prognose hängt von der korrekten Diagnose, der Identifikation einer vorhandenen Bipolarität, der raschen Behandlung schwerer Formen, Adhärenz, Versorgungskontinuität und der Verfügbarkeit weiterer Strategien ab, wenn die erste Intervention keine Remission erzielt. Das Monitoring muss auch nach Besserung der akuten Episode fortgeführt werden.

Komplikationen

Die schwerwiegendste klinische Folge im Zusammenhang mit einer major-depressiven Episode ist suizidales Verhalten. Major Depression gehört zu den wichtigsten psychiatrischen Störungen, die mit Suizidgedanken, Suizidversuchen und Suizidtod assoziiert sind, das Risiko ist jedoch stark heterogen. Frühere Versuche, aktuelle Suizidgedanken mit Handlungsabsicht, Hoffnungslosigkeit, Substanzkonsum, Agitiertheit, Impulsivität, Psychose und Komorbiditäten können zur Risikoeinschätzung beitragen.

Suizid darf weder als unvermeidlicher Ausgang einer schweren Episode betrachtet werden, noch lässt er sich mithilfe einer Skala sicher vorhersagen. Prävention erfordert wiederholte Beurteilungen, Interventionen an veränderbaren Faktoren, eine wirksame Behandlung der Grunderkrankung, soweit möglich eine Begrenzung des Zugangs zu letalen Mitteln und ein Versorgungsnetz, das auf klinische Veränderungen reagieren kann.

Bei schwereren Krankheitsbildern kann eine ausgeprägte Selbstvernachlässigung auftreten. Energieverlust, Apathie, psychomotorische Verlangsamung, Hoffnungslosigkeit und Entscheidungsdefizite können den Patienten daran hindern, ausreichend zu essen und zu trinken, notwendige Medikamente korrekt einzunehmen oder eine normale Körperhygiene aufrechtzuerhalten.

Eine deutliche Verminderung der Nahrungsaufnahme kann zu Gewichtsverlust, Mangelernährung, Elektrolytstörungen und Dehydratation führen. Diese Risiken sind bei älteren, gebrechlichen, psychotischen oder katatonen Patienten besonders relevant und können unabhängig von der subjektiven Intensität der Traurigkeit eine stationäre Behandlung erforderlich machen.

Eine Katatonie kann als Begleitsyndrom der Episode infolge von Immobilität und verminderter Nahrungsaufnahme Komplikationen wie venöse Thromboembolien, Infektionen, Druckläsionen, Kontrakturen, Dehydratation und Stoffwechselstörungen verursachen. Formen mit autonomer Instabilität können zu medizinischen Notfällen werden.

Die funktionelle Beeinträchtigung kann jeden Lebensbereich betreffen. Fehlzeiten, verminderte Produktivität, schulische Schwierigkeiten, Arbeitsplatzverlust, Unfähigkeit zur angemessenen Verwaltung finanzieller Ressourcen und verminderte soziale Teilhabe können aus der Kombination von Anhedonie, Müdigkeit, Unentschlossenheit und Aufmerksamkeitsdefiziten entstehen.

Familiäre und partnerschaftliche Beziehungen können sich durch Rückzug, Reizbarkeit, verminderte Libido, Initiativverlust und negative Überzeugungen über sich selbst und andere verschlechtern. Die interpersonelle Beeinträchtigung kann wiederum die soziale Unterstützung vermindern und zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen, sodass ein Kreislauf gegenseitiger Verstärkung entsteht.

Problematischer Alkohol- oder sonstiger Substanzkonsum kann als Komorbidität auftreten oder vom Patienten im Versuch eingesetzt werden, Insomnie, Angst oder emotionale Belastung zu beeinflussen. Dieses Verhalten kann die Stimmung verschlechtern, den Schlaf beeinträchtigen, die Therapieadhärenz vermindern, Impulsivität und Suizidrisiko erhöhen und die Diagnose erschweren.

Zwischen Depression und körperlichen Erkrankungen bestehen bidirektionale Beziehungen. Depressive Symptome können körperliche Aktivität, Therapieadhärenz und Selbstfürsorge vermindern, während chronische Erkrankungen, Schmerzen und Behinderung die Depression verschlimmern können. Auf Populationsebene ist Major Depression mit höherer Morbidität und Mortalität verbunden, diese Assoziationen entstehen jedoch durch zahlreiche biologische, verhaltensbezogene und soziale Mechanismen und lassen sich keiner einzelnen Ursache zuschreiben.

Kognitive Residualsymptome können auch nach einer Besserung der Stimmung fortbestehen und die Rückkehr an den Arbeitsplatz oder in Ausbildung und Studium beeinträchtigen. Bei älteren Patienten erfordert die Persistenz kognitiver Defizite außerdem eine erneute Prüfung auf eine begleitende neurokognitive Erkrankung.

Eine weitere mögliche Entwicklung ist das Ausbleiben einer vollständigen Remission. Persistierende unterschwellige Symptome können eine erhebliche Behinderung aufrechterhalten und die Vulnerabilität für eine spätere erneute Exazerbation erhöhen. Das Therapieziel sollte daher nicht nur in einer Verringerung des Schweregrads der Episode bestehen, sondern in einer möglichst vollständigen symptomatischen und funktionellen Erholung.

Das Rezidiv gehört zu den wichtigsten langfristigen Problemen. Eine Person, die eine major-depressive Episode erlebt hat, kann weitere Episoden entwickeln, besonders wenn bereits mehrere Episoden, Residualsymptome oder persistierende Vulnerabilitätsfaktoren vorliegen. Die Wahrscheinlichkeit variiert stark zwischen einzelnen Patienten und darf nicht durch einen universellen Prozentsatz ausgedrückt werden, der unterschiedslos auf den individuellen Fall übertragen wird.

Wiederkehrende scheinbar depressive Episoden machen es außerdem erforderlich, die Vorgeschichte regelmäßig erneut auf Hypomanie oder Manie zu überprüfen. Ein Teil der zunächst als unipolar depressiv klassifizierten Patienten kann später ausreichende Merkmale für eine bipolare Diagnose entwickeln.

Bei Formen mit psychotischen Merkmalen kann die Beeinträchtigung besonders tiefgreifend sein. Schuld-, Verarmungs- oder nihilistische Wahnideen können die Ablehnung von Behandlung, Nahrung oder Flüssigkeit verstärken und zum Suizidrisiko beitragen. Die Behandlung der psychotischen Komponente ist daher integraler Bestandteil der Prävention medizinischer und verhaltensbezogener Folgen.

Im Postpartum kann eine schwere Episode die Fähigkeit der Mutter beeinträchtigen, für sich selbst und das Neugeborene zu sorgen. Bei Psychose, Verwirrtheit, Manie, ausgeprägter Agitiertheit oder Gedanken, sich selbst oder dem Kind zu schaden, ist eine dringliche Beurteilung erforderlich, weil das Krankheitsbild zu einer Hochrisikokonstellation gehören kann, die eine sofortige spezialisierte Behandlung verlangt.

Eine langanhaltende Episode kann zu einem fortschreitenden Verlust alltäglicher Routinen, einer Verringerung von Beziehungen und Schwierigkeiten bei der sozialen Wiedereingliederung führen, selbst nachdem sich die auffälligsten Symptome gebessert haben. Funktionelle Rehabilitation und die Wiederaufnahme bedeutsamer Aktivitäten müssen daher die rein symptomorientierte Beurteilung begleiten.

Iatrogene Komplikationen müssen durch eine angemessene Therapieauswahl verhindert werden. Metabolische, sexuelle, gastrointestinale, kardiovaskuläre, neurologische oder kognitive Wirkungen hängen von der gewählten Behandlung und den Eigenschaften des Patienten ab. Ein angemessenes Monitoring verringert das Risiko, dass Nebenwirkungen zu Absetzen, geringer Adhärenz oder einer Verschlechterung der Lebensqualität führen.

Besondere Aufmerksamkeit ist beim Absetzen von Antidepressiva erforderlich, das bei manchen Patienten ein Absetzsyndrom hervorrufen kann. Das Auftreten von Symptomen nach Dosisreduktion oder Beendigung des Medikaments darf nicht automatisch als depressives Rezidiv interpretiert werden; zeitlicher Zusammenhang, Art der Symptome und Verlauf in Bezug auf Dosisänderungen helfen bei der Unterscheidung.

Ebenso erfordert das Auftreten von Manie oder Hypomanie während der Behandlung eine erneute diagnostische Bewertung. Das Phänomen kann Ausdruck einer bipolaren Vulnerabilität sein und verändert die weitere therapeutische Strategie. Eine automatische weitere Steigerung der antidepressiven Therapie, ohne das Krankheitsbild neu zu beurteilen, kann unangemessen sein.

Die Prävention von Komplikationen hängt somit von der frühen Erkennung der Episode, der korrekten Diagnose der zugrunde liegenden Störung, einer systematischen Risikobeurteilung, einer dem Schweregrad angemessenen Behandlung und einem Follow-up auch nach Remission ab. Eine major-depressive Episode ist als potenziell schweres, aber behandelbares Syndrom zu betrachten, dessen Entwicklung sich nur verstehen lässt, wenn aktuelle Phänomenologie und longitudinaler Verlauf gemeinsam berücksichtigt werden.

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