Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) bei Depression

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die kognitive Verhaltenstherapie, allgemein mit CBT abgekürzt, gehört zu den am besten untersuchten Psychotherapien bei Major Depression. Sie ist keine einzelne Technik, sondern eine Familie von Interventionen, die eine explizite Fallformulierung, die Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut, überprüfbare Ziele und den systematischen Einsatz kognitiver und verhaltenstherapeutischer Strategien verbindet. Bei Depression soll CBT Prozesse unterbrechen, die die Episode aufrechterhalten, darunter Aktivitätsreduktion, Vermeidung, Verlust von Verstärkern, negative automatische Gedanken, rigide Überzeugungen und Interpretationsweisen, die Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit verstärken. Die Intervention zielt sowohl auf die Besserung der aktuellen Episode als auch auf den Erwerb von Kompetenzen, die nach Abschluss der Therapie weiter genutzt werden können.

Die moderne CBT geht weitgehend aus der kognitiven Therapie nach Beck und der verhaltenstherapeutischen Tradition hervor. Deshalb darf die Unterscheidung zwischen „kognitiver Therapie“ und „CBT“ nicht zu einer künstlichen Trennung zweier Behandlungen gemacht werden, die sich in Wirklichkeit stark überschneiden. Viele Depressionsprotokolle kombinieren Verhaltensaktivierung, Problemlösung, Verhaltensexperimente und die Arbeit an Gedanken und Überzeugungen. Der relative Anteil jedes Elements wird an die individuelle Fallformulierung angepasst.

Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell der Depression

Im kognitiven Modell werden Erfahrungen durch im Verlauf des Lebens entwickelte Bedeutungsstrukturen interpretiert. Während einer depressiven Episode können negative automatische Gedanken über die eigene Person, die Welt und die Zukunft besonders leicht zugänglich werden. Die sogenannte kognitive Triade nach Beck beschreibt diese Tendenz, darf aber weder als Biomarker noch als einzige notwendige Ursache einer Depression verstanden werden. Kognitive Inhalte interagieren mit biologischer Vulnerabilität, Lebensereignissen, Beziehungen, Schlaf, Verhalten, körperlichem Zustand und anderen Determinanten der Störung.

Eine Person, die einen Fehler als Beweis globaler Unfähigkeit interpretiert, kann ihr Engagement reduzieren, bewertende Situationen vermeiden und sich aus zuvor bedeutsamen Aktivitäten zurückziehen. Der Rückzug vermindert Gelegenheiten für Freude, Bewältigung und Korrektur negativer Erwartungen. Die Abnahme der Aktivität kann so die Überzeugung bestätigen, nicht mehr leistungsfähig zu sein, und Anhedonie, Schuldgefühle und Hilflosigkeit verstärken. CBT beschreibt solche Kreisläufe als veränderbare Aufrechterhaltungsprozesse und nicht als vollständige Erklärung der Ätiologie depressiver Störungen.

Die verhaltenstherapeutische Komponente berücksichtigt außerdem die Funktion der Vermeidung. Im Bett zu bleiben, Aufgaben aufzuschieben, soziale Kontakte abzubrechen oder anstrengende Aktivitäten aufzugeben kann Müdigkeit, Angst oder die Konfrontation mit möglichen Misserfolgen kurzfristig reduzieren. Diese unmittelbare Erleichterung verstärkt die Vermeidung, während mittelfristig Isolation, Inaktivität und der Verlust korrigierender Erfahrungen zunehmen. Die Analyse dieser Sequenz ermöglicht Interventionen, die die Beziehung zwischen Verhalten und Kontext schrittweise verändern.

Auf kognitiver Ebene werden auch Verzerrungen oder Bias wie Übergeneralisierung, selektive Beachtung negativer Informationen, dichotomes Denken, durch Daten unzureichend gestützte Schlussfolgerungen sowie globale und stabile Zuschreibungen von Misserfolgen berücksichtigt. Die Therapie nimmt nicht an, dass jeder pessimistische Gedanke falsch ist. Ziel ist es, Genauigkeit, Nützlichkeit und Flexibilität zu beurteilen und reale Probleme, Vorhersagen, Interpretationen und übermäßig rigide persönliche Regeln voneinander zu unterscheiden. Dadurch unterscheidet sich kognitive Arbeit vom bloßen Ersetzen negativer Gedanken durch positive Aussagen.

Das Modell ist reziprok und nicht linear. Eine Verhaltensänderung kann Verstärkungsmöglichkeiten und Überzeugungen verändern, während eine neue Interpretation die Bereitschaft zum Handeln erhöhen kann. Auch biologische Faktoren, Schlaf, körperliche Erkrankungen, Medikamente und soziale Bedingungen können Teil desselben Kreislaufs sein. CBT behauptet daher nicht, Depression werde „durch negative Gedanken verursacht“: Sie nutzt kognitive und verhaltenstherapeutische Prozesse als veränderbare Zielgrößen innerhalb einer breiteren Fallformulierung.

Beurteilung, Fallformulierung und Ziele

CBT beginnt mit einer vollständigen klinischen Beurteilung und nicht mit der sofortigen Anwendung eines Arbeitsblatts. Neben Diagnose und Schweregrad der Episode müssen Suizidrisiko, Vorgeschichte von Manie oder Hypomanie, psychotische Symptome, Substanzgebrauch, Komorbiditäten, körperliche Erkrankungen, aktuelle Medikamente und frühere Behandlungen geprüft werden. Diese Elemente bestimmen, ob Psychotherapie ambulant als Hauptintervention durchgeführt werden kann oder in ein intensiveres Management eingebettet werden muss.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Fallformulierung ordnet die Informationen zu einem individualisierten Modell. Auslösende Situationen, Gedanken, Emotionen, körperliche Empfindungen, Verhaltensweisen und Konsequenzen werden rekonstruiert, zusammen mit stabileren Überzeugungen, die bestimmte Situationen besonders bedeutsam machen können. Eine nützliche Formulierung muss aktuelle Probleme erklären und konkrete Ansatzpunkte für Interventionen aufzeigen. Sie ist kein unveränderliches theoretisches Etikett, sondern wird aktualisiert, wenn neue klinische Daten den ursprünglichen Hypothesen widersprechen.

Ziele werden beobachtbar und klinisch relevant formuliert. Die Reduktion eines Skalenwerts kann für das Monitoring hilfreich sein, ersetzt aber keine Ziele wie die Wiederaufnahme der Arbeit, die Wiederherstellung regelmäßigen Schlafs, den erneuten Kontakt mit wichtigen Personen, die Verringerung der mit Grübeln verbrachten Zeit oder die Auseinandersetzung mit vermiedenen Aktivitäten. Gemeinsam definierte Ziele ermöglichen zu prüfen, ob die Therapie neben den Symptomen auch das Funktionsniveau verbessert.

Das Monitoring kann validierte Skalen wie PHQ-9, BDI-II oder andere geeignete Instrumente, Aktivitätsprotokolle und Funktionsbeurteilungen umfassen. Scores müssen im klinischen Kontext interpretiert werden und stellen für sich allein weder Diagnose noch Remission oder Indikation für eine bestimmte Therapie dar. Unzureichendes Ansprechen erfordert eine erneute Prüfung von Fallformulierung, Adhärenz, Dosis, Komorbiditäten sowie der Notwendigkeit von Pharmakotherapie oder einer anderen Versorgungsstufe.

Die Ziele werden in beobachtbare Indikatoren übersetzt und nach Priorität geordnet. Die Reduktion eines Depressionsscores ist wichtig, aber nicht ausreichend: Rückkehr zur Arbeit, Regelmäßigkeit des Schlafs, Selbstversorgung, Beziehungen und bedeutsame Aktivitäten können ebenfalls überwacht werden. Die Fallformulierung muss zudem den kulturellen und sozialen Kontext berücksichtigen, weil Überzeugungen und Verhaltensweisen je nach Normen, Rollen, Diskriminierung und verfügbaren Ressourcen unterschiedliche Bedeutungen haben. Dadurch wird vermieden, verständliche Reaktionen auf reale Umstände zu pathologisieren.

Verhaltenstherapeutische und kognitive Techniken

In frühen Behandlungsphasen wird häufig Verhaltensaktivierung eingesetzt, insbesondere wenn die Depression zu ausgeprägtem Antriebsmangel und Rückzug geführt hat. Patient und Therapeut beobachten den Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung, identifizieren Vermeidungsmuster und planen schrittweise Handlungen mit persönlicher Bedeutung oder potenziellem Erleben von Bewältigung. Ziel ist nicht, die Person zu Aktivität zu zwingen oder pauschal körperliche Bewegung zu verordnen, sondern neue Erfahrungen zu erzeugen, die den Kreislauf zwischen Passivität und Stimmungsverschlechterung unterbrechen.

Die Arbeit an automatischen Gedanken verwendet die Aufzeichnung von Situationen, die Identifikation von Interpretationen und die Beurteilung dafür und dagegen sprechender Evidenz. Der sokratische Dialog besteht aus Fragen, die eine eigenständige Prüfung fördern, nicht aus einem Streit, in dem der Therapeut den Patienten davon überzeugen möchte, dass er „falsch denkt“. Wann immer möglich werden Hypothesen durch Verhaltensexperimente in der realen Welt überprüft. Ein Patient, der überzeugt ist, jede Bitte um Hilfe werde abgelehnt, kann eine konkrete Vorhersage formulieren, ein Verhalten erproben und das Ergebnis mit der ursprünglichen Erwartung vergleichen.

Die Behandlung kann von situationsbezogenen Kognitionen zu intermediären Überzeugungen wie konditionalen Regeln und rigiden Standards sowie zu allgemeineren Schemata fortschreiten. Perfektionismus, starkes Bedürfnis nach Anerkennung oder die Interpretation eines Fehlers als persönliches Versagen werden nicht durch eine einmalige verbale Widerlegung verändert. CBT verwendet wiederholte Experimente, fortlaufende Datensammlung und die Entwicklung flexiblerer Regeln, die im Alltag erprobt werden können.

Weitere Instrumente umfassen Problemlösung, gegebenenfalls Fertigkeitentraining, Planung von Schlaf und Routinen, Strategien gegen Rumination, Exposition gegenüber vermiedenen Situationen und Arbeit an Selbstmitgefühl oder Selbstkritik in Protokollen, die solche Komponenten integrieren. Nicht jede Technik gehört zu jedem Protokoll und sie dürfen nicht als Standardliste angewendet werden. Die Auswahl hängt von den in der Fallformulierung identifizierten Mechanismen ab.

Die Auswahl der Techniken folgt einer experimentellen Logik. Ist Rückzug das dominierende Problem, kann Aktivierung einer differenzierteren kognitiven Arbeit vorausgehen; vermeidet die Person Situationen aufgrund spezifischer Vorhersagen, kann ein Verhaltensexperiment wirksamere Informationen liefern als eine abstrakte Diskussion. Problemlösung, Exposition oder Fertigkeitentraining werden integriert, wenn sie mit Fallformulierung und möglichen Komorbiditäten vereinbar sind, ohne die Sitzung in eine unkoordinierte Sammlung von Übungen zu verwandeln.

Sitzungsstruktur und Anpassung der Behandlung

CBT ist im Allgemeinen strukturiert, doch Struktur bedeutet keine Starrheit. Typische Sitzungen umfassen klinisches Update, Festlegung der Agenda, Überprüfung der Arbeit zwischen den Sitzungen, Vertiefung prioritärer Probleme, Anwendung von Techniken und Vereinbarung der nächsten Schritte. Diese Organisation macht den Behandlungsweg transparent und fördert die aktive Beteiligung des Patienten.

Übungen zwischen den Sitzungen erweitern die Behandlung in den Alltag. Sie können Monitoring, geplante Aktivitäten, Lektüre, Experimente oder die Anwendung vereinbarter Strategien umfassen. Sie müssen konkret und realistisch genug sein, um auch bei reduzierter Energie und Motivation durchgeführt werden zu können. Das Ausbleiben der Durchführung darf nicht als Ungehorsam behandelt werden, sondern sollte analysiert werden, um Hindernisse, Erwartungen, Organisation und Schwierigkeitsgrad zu verstehen.

Es gibt keine universelle Anzahl von Sitzungen, die für jede CBT bei Depression gilt. Klassische Protokolle sind häufig zeitlich begrenzt, die Dauer variiert jedoch mit Schweregrad, Chronizität, Komorbiditäten, Ansprechen und Setting. CBT pauschal eine starre Dauer von 12-20 Sitzungen zuzuschreiben ist daher eine Vereinfachung. Die Therapie muss intensiv genug sein, um einen messbaren Nutzen zu erzielen, und ein geplantes Ende haben, mit der Möglichkeit einer Verlängerung, wenn dies klinisch begründet ist.

Anpassungen sind für ältere Menschen, Personen mit chronischen Erkrankungen, leichten kognitiven Defiziten, unterschiedlichen Alphabetisierungsgraden, verschiedene kulturelle Kontexte oder digitale Durchführung möglich. Sie können Sprache, Tempo, schriftliche Hilfsmittel, gegebenenfalls Einbezug von Bezugspersonen und eine stärkere Betonung verhaltenstherapeutischer Interventionen betreffen. Dabei müssen die aktiven Prinzipien der Behandlung erhalten bleiben; CBT darf nicht in unstrukturierte Beratung überführt werden.

Struktur darf nicht zu Starrheit werden. Agenda, Rückblick, zentrale Arbeit und Zusammenfassung sollen die Behandlung transparent machen, können aber angepasst werden, wenn klinisch dringliche Ereignisse auftreten. Schriftliche Materialien sollten bei niedriger Lese- und Schreibkompetenz, Sehproblemen oder kognitiven Defiziten verändert werden; Sitzungen und Aufgaben können kürzer sein, wenn Müdigkeit oder körperliche Erkrankungen die Belastbarkeit einschränken. Modelltreue bei CBT betrifft Prinzipien und Fallformulierung und nicht die identische Reproduktion eines Ablaufschemas.

Klinische Wirksamkeit und Stellung in Leitlinien

CBT wird durch Hunderte Studien und zahlreiche Metaanalysen gestützt. Die breitesten Synthesen bestätigen einen Nutzen gegenüber Kontrollbedingungen und eine mittlere Wirksamkeit, die mit anderen strukturierten Psychotherapien vergleichbar ist. Die Effektgrößen fallen kleiner aus, wenn methodisch hochwertigere Studien und aktive Kontrollen berücksichtigt werden; dies ist wichtig, um eine übermäßig optimistische Darstellung zu vermeiden.

Klassische Studien bei mittelgradiger oder schwerer Depression haben gezeigt, dass eine von erfahrenen Therapeuten durchgeführte kognitive Therapie in bestimmten Forschungspopulationen in der Akutphase mit Pharmakotherapie vergleichbare Ergebnisse erzielen kann. Diese Befunde belegen nicht, dass jeder Patient mit schwerer Depression sicher ausschließlich mit CBT behandelt werden kann. Suizidrisiko, Psychose, Katatonie, schwere Ernährungsbeeinträchtigung oder die Notwendigkeit eines sehr raschen Ansprechens können intensivere medizinische Interventionen erforderlich machen.

NICE, CANMAT, VA/DoD und APA führen CBT als evidenzbasierte Option bei Depression auf. Die Empfehlungen unterscheiden sich nach Schweregrad, Format und Population, stimmen jedoch darin überein, dass die Auswahl individualisiert werden muss. Es ist daher falsch, CBT bei allen schwereren Formen zwingend an Medikamente zu koppeln oder sie umgekehrt ausschließlich leichten Depressionen vorzubehalten.

Der direkte Vergleich mit Verhaltensaktivierung in der COBRA-Studie zeigte im untersuchten Kontext die Nichtunterlegenheit von BA gegenüber CBT und geringere Interventionskosten. Dies stützt die Verfügbarkeit mehrerer wirksamer Psychotherapien, belegt aber weder eine Überlegenheit der BA noch macht es CBT überflüssig. Die Auswahl kann vom klinischen Profil, der Akzeptanz und den Ressourcen des Versorgungssystems abhängen.

Die breite Literatur ermöglicht die Untersuchung individueller, gruppenbasierter, angeleiteter und digitaler CBT, doch diese Formate dürfen nicht automatisch als gleichwertig betrachtet werden. Unterstützung durch den Therapeuten, Schweregrad der Stichprobe und klinische Komplexität beeinflussen die Ergebnisse. Leitlinien unterscheiden daher tendenziell Intensität und Format nach Bedarf, und eine in einer Studie wirksame digitale CBT bedeutet nicht, dass eine unbeaufsichtigte App für eine schwere Depression angemessen ist.

Medikamente, Fortsetzungsphase und Rückfallprävention

Psychotherapie und Antidepressiva können alternativ oder kombiniert eingesetzt werden. Metaanalysen zeigen, dass eine kombinierte Behandlung bei vielen Patienten mit Depression gegenüber Pharmakotherapie allein einen Vorteil bieten kann, während der Vergleich von Psychotherapie und Medikamenten allein häufig nur geringe mittlere Unterschiede zeigt. Die Entscheidung muss Präferenzen, Schweregrad, Vorgeschichte des Ansprechens, Nebenwirkungen, Komorbiditäten und die Notwendigkeit langfristiger Prävention berücksichtigen.

Ein klinisch wichtiges Merkmal kognitiver Therapie und CBT ist die Möglichkeit eines anhaltenden Effekts nach Ende der Akutphase. In Studien von Hollon und Mitarbeitern zeigten Patienten, die auf kognitive Therapie angesprochen hatten, nach Abschluss der Behandlung einen Rückfallschutz, der in diesem spezifischen Studiendesign mit der Fortführung der Pharmakotherapie vergleichbar war. Dies ist keine Garantie für Immunität gegen Rezidive: rezidivierende Depression, Residualsymptome und Risikofaktoren können weitere Behandlung erforderlich machen.

Die Rückfallprävention wird vor Abschluss der Therapie vorbereitet. Patient und Therapeut rekonstruieren frühe Warnzeichen, Hochrisikosituationen, wirksame Strategien und Möglichkeiten eines raschen Zugangs zu erneuter Behandlung. Es kann hilfreich sein, ein kurzes Dokument mit der persönlichen Fallformulierung, erworbenen Instrumenten und einem Plan für anhaltende Veränderungen von Schlaf, Aktivität, Rumination oder Stimmung zu erstellen.

Bei rezidivierender Depression kann auch die mindfulness-based cognitive therapy erwogen werden, die über eine spezifische Evidenzbasis zur Rückfallprävention verfügt. MBCT darf jedoch nicht mit einer einfachen Meditationspraxis verwechselt werden und ist ein von der Standard-CBT der Akutphase getrenntes Protokoll.

Wenn CBT und Antidepressiva kombiniert werden, muss das Monitoring Ansprechen, Remission und Residualsymptome unterscheiden und festlegen, welcher Bestandteil des Plans nach der Akutphase fortgeführt wird. Ein pharmakologisches Absetzen erfordert, wenn es angemessen ist, eine mit dem Verordner abgestimmte Dosisreduktion und Aufmerksamkeit für Absetzsymptome, die mit einem Rückfall verwechselt werden können. CBT kann Präventionsinstrumente vermitteln, macht aber eine Vorgeschichte rezidivierender oder schwerer Episoden nicht klinisch irrelevant.

Grenzen, mögliche Schwierigkeiten und Sicherheit

CBT wirkt nicht bei jedem Patienten, und es gibt kein Persönlichkeitsprofil, das ihre Wirksamkeit garantiert. Eine anfänglich geringe Motivation ist bei Depression häufig und stellt keine automatische Kontraindikation dar; oft schafft gerade die schrittweise Aktivierung die Voraussetzungen für stärkere Beteiligung. Wichtiger sind eine ausreichende Kontinuität der Teilnahme, die Fähigkeit des Therapeuten zur Anpassung der Behandlung und das Fehlen unversorgter dringlicher klinischer Bedürfnisse.

Die Therapie kann vorübergehend Belastung verursachen, wenn der Patient vermiedene Aktivitäten aufnimmt, schmerzhafte Überzeugungen untersucht oder neue Verhaltensweisen erprobt. Anhaltende Verschlechterung, zunehmendes Suizidrisiko oder das Auftreten manischer oder psychotischer Symptome erfordern eine sofortige Neubewertung und dürfen nicht pauschal damit erklärt werden, dass „die Therapie wirkt“.

Eine praktische Grenze ist die Variabilität der therapeutischen Kompetenz. Die Evidenz bezieht sich auf Protokolle, die mit angemessener Ausbildung und Supervision durchgeführt wurden; die Bezeichnung CBT garantiert nicht, dass eine Behandlung die untersuchten Interventionen reproduziert. Modelltreue muss mit individualisierter Fallformulierung vereinbar sein und sowohl eine mechanische Abfolge von Arbeitsblättern als auch eine strukturlose Therapie vermeiden.

Insgesamt bleibt CBT eine der empirisch am besten gestützten Optionen bei Depression. Ihr Wert liegt in der Kombination aus einem überprüfbaren Modell, kognitiven und verhaltenstherapeutischen Strategien, Monitoring des Ansprechens und Übertragung der Fähigkeiten in den Alltag. Die besten Ergebnisse sind zu erwarten, wenn sie für den geeigneten Patienten ausgewählt, von kompetenten Fachpersonen durchgeführt und mit den weiteren Versorgungsebenen integriert wird, die der klinische Schweregrad erfordert.

CBT kann auch vorübergehende Schwierigkeiten verursachen: vermiedene Aktivitäten aufzunehmen, Gedanken zu protokollieren oder Expositionen durchzuführen kann Distress vorübergehend erhöhen. Dies belegt kein Therapieversagen, erfordert aber Einwilligung, Dosierung und Monitoring. Eine anhaltende Verschlechterung muss dagegen zu einer erneuten Prüfung von Diagnose, therapeutischer Allianz, Intensität und Angemessenheit des Protokolls führen. Die Verantwortung darf nicht dem Patienten als „mangelnde Motivation“ zugeschrieben werden, ohne reale Hindernisse zu analysieren.

Literatur
1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222. 2022; last reviewed 2026.
2. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry. 69(9), 2024, 641-687.
3. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0. Washington, DC, 2022.
4. American Psychological Association. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression Across Three Age Cohorts. Washington, DC: American Psychological Association, 2019.
5. Cuijpers P et al. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry. 20(2), 2021, 283-293.
6. Cuijpers P et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry. 22(1), 2023, 105-115.
7. Cuijpers P et al. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Annals of Family Medicine. 19(3), 2021, 262-270.
8. Cuijpers P et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry. 13(1), 2014, 56-67.
9. Barth J et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Medicine. 10(5), 2013, e1001454.
10. Beck AT et al. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979.
11. Beck JS. Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2020.
12. DeRubeis RJ et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry. 62(4), 2005, 409-416.
13. Hollon SD et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry. 62(4), 2005, 417-422.
14. Dimidjian S et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 74(4), 2006, 658-670.
15. Richards DA et al. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 388(10047), 2016, 871-880.