Übersichtstabelle somatischer Neuromodulationsverfahren bei Depression

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Somatische Therapien bei Depression unterscheiden sich hinsichtlich Invasivität, Wirkungsgeschwindigkeit, Evidenzniveau, Notwendigkeit einer Anästhesie, Risiken und der Patientengruppen, bei denen ihr Einsatz besonders sinnvoll ist. Sie als einfache austauschbare Alternativen auf eine Ebene zu stellen, ist irreführend: EKT, rTMS, tDCS, VNS und DBS nehmen in klinischer Praxis und Forschung sehr unterschiedliche Positionen ein.

Die Tabelle fasst die wesentlichen Unterschiede zusammen. Der angegebene regulatorische Status muss notwendigerweise im Kontext betrachtet werden: Gerätegenehmigungen und Indikationen können sich zwischen den Vereinigten Staaten, der Europäischen Union und einzelnen Gesundheitssystemen unterscheiden. Insbesondere betrifft die FDA-Zulassung von 2025 das spezifische tDCS-Gerät Flow FL-100 und nicht tDCS als gesamte Kategorie.

Klinischer Vergleich

Therapie	Invasivität und Verfahren	Rolle bei Depression	Geschwindigkeit	Wichtigste Grenzen und Risiken
EKT	Allgemeinanästhesie und Muskelrelaxation; kontrollierte Auslösung eines generalisierten Krampfanfalls.	Etablierte Behandlung mit besonderer Bedeutung bei schwerer, psychotischer, katatoner, hochriskanter oder therapieresistenter Depression.	Gehört zu den Strategien mit der höchsten Geschwindigkeit und akuten Wirksamkeit; die Besserung entwickelt sich während der Behandlungsserie.	Kognitive und mnestische Nebenwirkungen, postiktale Verwirrtheit, anästhesiologische und kardiovaskuläre Risiken; erfordert eine spezialisierte Einrichtung.
rTMS/iTBS	Nichtinvasiv; Magnetspule auf der Kopfhaut, ohne Anästhesie.	Etablierte Behandlung der Major Depression, besonders nach unzureichendem Ansprechen auf Medikamente; mehrere validierte Protokolle.	In der Regel mehrere über Wochen verteilte Sitzungen; beschleunigte Protokolle sind ein spezialisiertes Anwendungsfeld.	Beschwerden an der Kopfhaut, Kopfschmerzen, seltenes Anfallsrisiko; bei psychotischen oder extrem schweren Formen ist eine geringere erwartbare Wirksamkeit als bei EKT anzunehmen.
tDCS	Nichtinvasiv; schwacher Gleichstrom über Elektroden auf der Kopfhaut. Kontrollierte Heimprotokolle sind möglich.	Wachsende antidepressive Evidenz. In den USA besteht seit 2025 eine spezifische FDA-Zulassung des Geräts Flow FL-100 für eine definierte Population.	Die Wirkung wird über wiederholte Behandlungszyklen beurteilt; keine Notfalltherapie.	Heterogenität der Protokolle, Hautreaktionen, größere Unsicherheit bei hochgradig therapieresistenter Depression; Selbstbehandlung vermeiden.
VNS	Extrakranieller chirurgischer Eingriff; thorakaler Generator und Elektrode am linken zervikalen Vagusnerv.	Langfristige Zusatzstrategie bei hochgradig therapieresistenter chronischer oder rezidivierender Depression; US-amerikanische FDA-Indikation seit 2005.	Langsam: Der Nutzen kann sich über Monate aufbauen.	Heiserkeit, Husten, Dysphagie, Dyspnoe sowie chirurgische und Hardware-Risiken; ungeeignet, wenn ein sofortiges Ansprechen erforderlich ist.
DBS	Intrakranielle Neurochirurgie mit tiefen Elektroden und implantiertem Generator.	Experimentell bei extrem therapieresistenter Depression; multiple Zielregionen und konnektomische Forschung.	Variabel und häufig allmählich.	Blutung, Infektion, Hardware-Revisionen, neuropsychiatrische Nebenwirkungen; shamkontrollierte Studien haben eine routinemäßige Wirksamkeit noch nicht etabliert.

Wie die Unterschiede zu verstehen sind

EKT und rTMS sind beide etablierte somatische Therapien, erfüllen jedoch unterschiedliche Bedürfnisse. EKT hat eine zentrale Rolle, wenn die Depression sehr schwer ist und rasches Ansprechen Priorität hat; rTMS bietet eine nichtinvasive Behandlung ohne Anästhesie mit im Allgemeinen günstigem kognitivem Profil und ist besonders für nichtpsychotische Depression geeignet, die medikamentenresistent ist oder bei der Medikamente nicht vertragen werden.

tDCS ist instrumentell das am wenigsten intensive Verfahren. Das günstige Verträglichkeitsprofil und die Möglichkeit beaufsichtigter Heimprotokolle sind attraktiv, doch mittlere Wirksamkeit und Evidenzstärke sind nicht in jeder Population mit rTMS oder EKT gleichwertig. Die US-amerikanische Zulassung des FL-100 hat den regulatorischen Status einer spezifischen Anwendung verändert, ohne jeden Gleichstromstimulator in ein validiertes Therapiegerät zu verwandeln.

VNS und DBS erfordern ein Implantat. VNS ist extrakraniell und besitzt in den Vereinigten Staaten seit Langem eine regulatorische Indikation für hochgradig therapieresistente Depression; wenn ein Nutzen eintritt, entwickelt er sich meist langsam und kann anhaltend sein. DBS ist intrakraniell und bleibt bei Depression trotz ermutigender Ergebnisse in einigen Kohorten experimentell.

Auswahl der Strategie

Es gibt keine für jeden Patienten identische obligatorische Abfolge. In die Entscheidung fließen Diagnose, Schweregrad, Dringlichkeit, Anzahl und Qualität erfolgloser Behandlungen, früheres Ansprechen auf somatische Therapien, neurologische und kardiovaskuläre Komorbiditäten, Begleitmedikation, Präferenzen und Zugang zu spezialisierten Zentren ein. Ein katatoner Patient oder ein Patient mit rascher körperlicher Verschlechterung hat nicht dasselbe klinische Problem wie ein stabiler Patient mit langjähriger therapieresistenter Depression.

Auch der Begriff therapieresistent muss präzise verwendet werden. Vor dem Übergang zu invasiveren Verfahren ist zu prüfen, ob die bisherigen Behandlungen angemessen waren und ob Pseudoresistenz, eine unvollständige Diagnose, eine nicht erkannte bipolare Störung, Substanzgebrauch, Schlafstörungen oder körperliche Komorbiditäten vorliegen, die die Symptome aufrechterhalten.

Schließlich ist das akute Ansprechen nur ein Teil des Ergebnisses. Nach EKT oder rTMS muss eine Rückfallprävention geplant werden; VNS und DBS sind ihrem Wesen nach chronische Behandlungen, die Programmierung und Gerätemanagement erfordern; auch tDCS braucht einen Fortführungsplan, der mit dem Protokoll und der Gesamttherapie übereinstimmt.

Die Reihenfolge ist nicht starr. Früheres Ansprechen auf ein Verfahren, Präferenzen, lokale Verfügbarkeit, Notwendigkeit einer Anästhesie, vorhandene implantierbare Geräte und die Fähigkeit, einen ambulanten Behandlungszyklus einzuhalten, können die Wahl verändern. Auch „Therapieresistenz“ ist keine einheitliche Kategorie: Anzahl und Angemessenheit erfolgloser Behandlungen, Episodendauer und Komorbiditäten verändern sowohl Prognose als auch Nutzen-Risiko-Verhältnis. Die Tabelle ist daher als Instrument zur vergleichenden Orientierung und nicht als automatischer Verschreibungsalgorithmus zu lesen; die endgültige Indikation erfordert eine fachärztliche Beurteilung und eine explizite Definition des klinischen Ziels.

Literatur
1. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 69(9), 2024: 641-687.
2. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 361(9360), 2003: 799-808.
3. Hussain S et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58(8), 2024: 641-655.
4. Lefaucheur JP et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation: an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131(2), 2020: 474-528.
5. Ren C et al. Transcranial Electrical Stimulation in Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 8(6), 2025: e2516459.
6. Woodham RD et al. Home-based transcranial direct current stimulation treatment for major depressive disorder: a fully remote phase 2 randomized sham-controlled trial. Nat Med. 31(1), 2025: 87-95.
7. Bikson M et al. US FDA approves home-delivered tDCS for treating depression. Brain Stimul. 19(1), 2026: 103021.
8. Conway CR et al. Vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: A one-year, randomized, sham-controlled trial. Brain Stimul. 18(3), 2025: 676-689.
9. Aaronson ST et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual. Am J Psychiatry. 174(7), 2017: 640-648.
10. Reddy S et al. Efficacy of Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 9(12), 2024: 1239-1248.
11. Giacobbe P et al. Deep Brain Stimulation to the Subgenual Cingulate Gyrus for Treatment-Resistant Depression: A Randomized Controlled Trial and 2-Year Long-Term Follow-Up. Can J Psychiatry. 71(4), 2026: 266-276.
12. Mutz J et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults. BMJ. 364, 2019: l1079.