Elektrokrampftherapie (EKT)

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Die Elektrokrampftherapie, kurz EKT, umgangssprachlich gelegentlich als Elektroschock bezeichnet, ist eine biologische Behandlung der Depression, bei der ein kontrollierter elektrischer Reiz in Allgemeinanästhesie und nach Muskelrelaxation gezielt einen generalisierten therapeutischen epileptischen Anfall auslöst. Die moderne EKT unterscheidet sich erheblich von historischen Darstellungen des Verfahrens: Sie wird in entsprechend ausgestatteten medizinischen Einrichtungen unter anästhesiologischem Monitoring, Sauerstoffbeatmung, Kontrolle der elektroenzephalographischen und motorischen Anfallsaktivität sowie serieller klinischer und kognitiver Beurteilung durchgeführt.

Bei Major Depression gehört die EKT zu den Optionen mit besonders hoher Akutwirksamkeit, vor allem wenn die Episode schwer ist, psychotische oder katatone Symptome aufweist, mit hohem Suizidrisiko, Verweigerung von Nahrung oder Flüssigkeit oder körperlicher Verschlechterung einhergeht oder wenn mehrere angemessene pharmakologische und psychotherapeutische Behandlungen keinen ausreichenden Nutzen erbracht haben. Ihr Einsatz darf jedoch nicht auf eine bloße „letzte Option“ reduziert werden: Aktuelle Leitlinien erlauben einen früheren Einsatz, wenn Schnelligkeit und Wahrscheinlichkeit des Ansprechens klinisch vorrangig sind.

Beim Vergleich mit anderen Verfahren der Neuromodulation bei Depression müssen Akutwirksamkeit, kognitive Verträglichkeit, Invasivität und Anästhesiebedarf getrennt betrachtet werden. Die rTMS beispielsweise erfordert keine Anästhesie und löst nicht gezielt einen Anfall aus, bei besonders schweren depressiven Formen behält die EKT jedoch eine eigenständige klinische Rolle.

Neurobiologische Rationale und Wirkmechanismen

Die antidepressive Wirkung der EKT lässt sich nicht durch einen einzelnen biochemischen Signalweg erklären. Der therapeutische Anfall verändert vorübergehend die Erregbarkeit kortikaler und subkortikaler Netzwerke, die funktionelle Konnektivität, monoaminerge und glutamaterge Transmission, neuroendokrine Regulation und verschiedene Prozesse synaptischer Plastizität. Neuroimaging- und Biomarkerstudien zeigen Veränderungen in präfrontalen, limbischen, hippocampalen und cingulären Schaltkreisen, doch keine dieser Veränderungen stellt für sich allein einen beim Menschen bewiesenen kausalen Mechanismus dar.

Ein zentraler Bestandteil des Verfahrens ist die Beziehung zwischen elektrischer Dosis, Krampfschwelle und Anfallsqualität. Die Schwelle unterscheidet sich stark zwischen einzelnen Personen und kann sich im Verlauf der Sitzungen verändern; deshalb muss die Reizdosierung individualisiert werden. Intensität und Form des Impulses, Elektrodenposition und Sitzungsfrequenz beeinflussen sowohl Wirksamkeit als auch kognitive Belastung. Ziel ist nicht einfach ein „längerer“ Anfall, sondern ein therapeutisch adäquater Anfall im Kontext einer dosierten Stimulation und eines fortlaufend beurteilten klinischen Ansprechens.

Während des Anfalls treten typische autonome Reaktionen auf. Auf eine initiale parasympathische Phase kann eine ausgeprägte sympathische Aktivierung mit vorübergehendem Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck folgen. Dies erklärt, weshalb bei der präprozeduralen Beurteilung insbesondere instabile Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Zustände, bei denen abrupte hämodynamische Veränderungen das Risiko erhöhen könnten, sowie Wechselwirkungen mit Anästhetika oder Medikamenten, die Krampfschwelle und Hämodynamik beeinflussen, berücksichtigt werden müssen.

Indikationen, Patientenauswahl und prä-EKT-Beurteilung

Die Entscheidung für eine EKT ergibt sich aus Schweregrad des Krankheitsbildes, erforderlicher Schnelligkeit des Ansprechens, Therapievorgeschichte, Risikoprofil und informierten Präferenzen des Patienten. Bei unipolarer und bipolarer Depression gehören psychotische Depression, Katatonie, hohes Suizidrisiko, somatische Beeinträchtigung durch Nahrungsverweigerung oder Immobilität, früheres günstiges Ansprechen auf EKT und therapieresistente Depression zu den Situationen, die eine Indikation besonders häufig stützen. Eine Vorgeschichte erfolgloser Pharmakotherapien kann die Remissionswahrscheinlichkeit im Mittel etwas vermindern, schließt ein klinisch relevantes Ansprechen aber nicht aus.

• Hohe klinische Priorität: sehr schwere Depression mit unmittelbarer Gefährdung von Leben, Ernährung, Flüssigkeitszufuhr oder Sicherheit; Katatonie; ausgeprägte psychotische Symptome.
• Therapieresistenz: fehlendes Ansprechen auf angemessene Interventionen unter Berücksichtigung von Diagnose, Dosis, Dauer, Adhärenz und Komorbiditäten.
• Früheres Ansprechen: ein gutes Ansprechen auf einen früheren EKT-Zyklus ist ein günstiger Faktor bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung.
• Besondere Situationen: Schwangerschaft oder andere Zustände, in denen das Verhältnis zwischen Depressionsrisiko und pharmakologischem Risiko eine rasche multidisziplinäre Strategie erfordert.

Die prä-EKT-Beurteilung umfasst medizinische und psychiatrische Anamnese, Überprüfung der Medikamente, körperliche Untersuchung, anästhesiologische Beurteilung und auf das individuelle Risiko ausgerichtete Untersuchungen. Es gibt kein universelles, für alle identisches Untersuchungspanel: EKG, Laboruntersuchungen und weitere Diagnostik werden anhand von Alter, Komorbiditäten und anästhesiologischer Indikation ausgewählt. Intrakranielle Erkrankungen, erhöhter intrakranieller Druck, Aneurysmen oder Gefäßmalformationen, kürzlich erlittener Myokardinfarkt oder Schlaganfall sowie schwere kardiovaskuläre Instabilität dürfen nicht mit absoluten Pauschalregeln behandelt werden, sondern erfordern eine fachärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung und gegebenenfalls Verfahrensanpassungen oder Aufschub.

Die informierte Einwilligung muss erwartete Wirksamkeit, Alternativen, Anästhesiebedarf, unerwünschte Ereignisse, mögliche Gedächtniseffekte, Rückfallwahrscheinlichkeit nach einem Ansprechen und die Notwendigkeit einer Fortsetzungsbehandlung umfassen. Bei Patienten ohne Entscheidungsfähigkeit richten sich rechtliche und verfahrensbezogene Aspekte nach der anwendbaren Rechtslage und der klinischen Situation; Dringlichkeit und Schweregrad heben Schutzpflichten nicht auf.

Durchführung: Technik, Elektrodenposition und Behandlungszyklus

Jede Sitzung erfolgt entsprechend den anästhesiologischen Vorgaben nüchtern, mit venösem Zugang, elektrokardiographischem Monitoring, nichtinvasiver Blutdruckmessung sowie Kontrolle von Sauerstoffsättigung und Oxygenierung. Nach Einleitung der Anästhesie wird ein Muskelrelaxans, üblicherweise ein kurz wirksamer neuromuskulärer Blocker, gegeben und die Beatmung sichergestellt. Die Stimulationselektroden werden entsprechend der gewählten Konfiguration angebracht; die EEG-Aufzeichnung unterstützt die Charakterisierung des ausgelösten Anfalls und der postiktalen Erholung.

Die am häufigsten verwendeten Konfigurationen sind rechts unilateral, bitemporal und bifrontal. Rechts unilaterale EKT, insbesondere mit ultrakurzen Impulsen, vermindert im Mittel tendenziell bestimmte kognitive Nebenwirkungen, erfordert jedoch ein angemessenes Verhältnis zwischen Dosis und Krampfschwelle und ist nicht in jeder Situation automatisch einer bilateralen Stimulation gleichwertig. Eine bitemporale Platzierung kann gewählt werden, wenn ein besonders rasches Ansprechen erforderlich ist oder andere Konfigurationen nicht ausreichen; der mögliche Preis ist eine stärkere kognitive Belastung. Die Wahl ist daher nicht ideologisch, sondern hängt von Dringlichkeit, Schweregrad, Ansprechen, Verträglichkeit und Prioritäten des Patienten ab.

Die Gesamtzahl der Sitzungen wird nicht im Voraus festgelegt. In der Praxis wird ein akuter Behandlungszyklus mit wiederholten Sitzungen durchgeführt, wobei nach jeder Phase Veränderungen der Symptome, kognitive Auswirkungen und unerwünschte Ereignisse beurteilt werden. Die wöchentliche Frequenz variiert zwischen Gesundheitssystemen und Protokollen. Die Behandlung wird beendet, wenn ein zufriedenstellender Nutzen erreicht ist, sich das Ansprechen ohne weitere Besserung stabilisiert oder unerwünschte Wirkungen eine Fortsetzung ungünstig machen. Ein fehlendes frühes Ansprechen kann Anlass geben, Elektrodenposition, Reizdosis, Begleitmedikation und klinische Diagnose neu zu prüfen.

Klinische Wirksamkeit, prognostische Faktoren und Rezidivprävention

Systematische Übersichtsarbeiten bestätigen eine ausgeprägte Akutwirksamkeit der EKT bei Depression, wobei zu beachten ist, dass ein Teil der historischen randomisierten Literatur älter ist und sich die moderne Technik weiterentwickelt hat. Episoden mit psychotischen Symptomen, höherem Alter und ausgeprägtem Schweregrad zeigen in zahlreichen Kohorten hohe Ansprechraten; dagegen sind lange Episodendauer und ausgeprägte Pharmakoresistenz im Mittel mit ungünstigeren Ergebnissen verbunden, ohne den Nutzen beim einzelnen Patienten auszuschließen.

Akutes Ansprechen entspricht nicht einer langfristigen Heilung. Nach einem erfolgreichen Zyklus ist das Rückfallrisiko insbesondere in den ersten Monaten relevant, wenn keine Fortsetzungsstrategie geplant wird. Zu den Optionen gehören antidepressive Pharmakotherapie, häufig mit Augmentationsstrategien bei entsprechender Indikation, oder Fortsetzungs-EKT und anschließend Erhaltungs-EKT bei ausgewählten Patienten. Die Frequenz der Fortsetzungssitzungen wird schrittweise reduziert und an die klinische Stabilität angepasst; ein einheitlicher Zeitplan für alle existiert nicht.

Die Planung sollte bereits vor Abschluss des akuten Zyklus beginnen. Festzulegen sind pharmakologische Behandlung, Umgang mit Rückfallfaktoren, Follow-up, gegebenenfalls Psychotherapie und frühe Warnzeichen einer Verschlechterung. Bei Patienten mit rezidivierenden Episoden und deutlichem EKT-Ansprechen kann eine Erhaltungsstrategie gegenüber wiederholten späten Behandlungszyklen nach vollständigen Rückfällen vorzuziehen sein.

Nebenwirkungen, Gedächtnis, Sicherheit und Monitoring

Zu den häufigsten unmittelbaren Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, Übelkeit, Muskelschmerzen, Müdigkeit und postiktale Verwirrtheit. Die meisten sind vorübergehend und behandelbar, Dauer und Intensität variieren jedoch mit Alter, Technik, Anästhesie und individueller Vulnerabilität. Länger anhaltendes postiktales Delir, relevante Arrhythmien, respiratorische Komplikationen, Zahn- oder muskuloskelettale Verletzungen und prolongierte Anfälle sind seltener und erfordern ein spezifisches klinisches Management.

Für viele Patienten ist die Kognition das wichtigste Thema. Unmittelbar nach der Behandlung können Desorientierung und eine vorübergehend verminderte Fähigkeit zum Erlernen neuer Informationen auftreten. Objektive kognitive Leistungen erholen sich im Allgemeinen nach Abschluss des Zyklus, die retrograde autobiographische Erinnerung an Ereignisse in zeitlicher Nähe zur Behandlung kann jedoch beeinträchtigt sein, und bei manchen Patienten kann ein subjektiv bedeutsamer Gedächtnisverlust fortbestehen. Standardisierte neuropsychologische Messungen und das autobiographische Erleben sind nicht vollständig deckungsgleich; deshalb darf sich die Überwachung nicht auf eine einzige Skala beschränken.

Das kognitive Risiko wird durch bilaterale Elektrodenplatzierung, Impulsbreite, Dosis im Verhältnis zur Schwelle, Sitzungsfrequenz, Gesamtzahl der Behandlungen und individuelle Merkmale beeinflusst. Wenn sich das Gedächtnis klinisch bedeutsam verschlechtert, können eine Reduktion der Frequenz, eine Änderung von Wellenform oder Elektrodenposition oder eine Pause erwogen werden, stets unter Abwägung gegen das Risiko einer unbehandelten schweren Depression.

Die direkt mit moderner EKT verbundene Mortalität ist niedrig, das Verfahren darf jedoch nicht als risikofrei beschrieben werden. Anästhesie, autonome Veränderungen und die medizinischen Begleiterkrankungen des Patienten bestimmen das tatsächliche Sicherheitsprofil. Die Qualität des Angebots hängt daher ebenso von korrekter psychiatrischer Indikation wie von Anästhesie, Monitoring, Notfallprotokollen, technischer Kompetenz und Ergebnisaudit ab.

EKT in besonderen Populationen und Verhältnis zu Alternativen

In der Schwangerschaft kann EKT bei schwerer Depression, Psychose oder Katatonie erwogen werden, wenn das Krankheitsrisiko hoch ist oder ein rasches Ansprechen erforderlich ist. Das Management sollte Psychiatrie, Anästhesie und Geburtshilfe einbeziehen und die mütterliche und fetale Beurteilung an das Gestationsalter anpassen. Bei älteren Menschen ist EKT häufig wirksam, Delir, kognitive Vulnerabilität und kardiovaskuläre Komorbiditäten erfordern jedoch eine sorgfältige Dosierung und engmaschigeres Monitoring.

Bei Patienten mit bipolarer Störung kann EKT bei depressiven Episoden und bestimmten schweren manischen oder gemischten Verläufen wirksam sein, der anschließende Plan muss jedoch die Prävention zukünftiger Stimmungspolaritäten berücksichtigen. Bei Depression mit Katatonie wird die Dringlichkeit zusätzlich durch das Risiko katatoniebedingter Komplikationen wie Dehydratation, Thromboembolie, Rhabdomyolyse und autonome Instabilität bestimmt.

Die Wahl zwischen EKT, repetitiver transkranieller Magnetstimulation, Ketamin oder Esketamin und anderen Strategien beruht nicht auf einer abstrakten Rangliste. EKT besitzt einen besonderen Vorteil, wenn bei sehr schweren Episoden hohe Wirksamkeit und Schnelligkeit benötigt werden; Alternativen können bevorzugt werden, wenn eine Anästhesie vermieden werden soll, das kognitive Profil Priorität hat oder der Schweregrad eine weniger intensive Behandlung erlaubt. Die beste Entscheidung integriert Evidenz, Dringlichkeit, bisheriges Ansprechen und Präferenzen des Patienten.